Введение к работе
Актуальность проблемы. Множественные переломы длинных костей и сочетанные повреждения, сопровождающиеся шоком и кровопотерей служат предметом постоянного изучения отечественных и зарубежных исследователей. Особую актуальность данная проблема приобретает в период массовых катастроф и военных конфликтов, когда медицинская служба поставлена перед необходимостью оказывать помощь большому числу пострадавших при ограниченной численности медицинского персонала и в сжатые сроки.
Участившиеся автодорожные и железнодорожные аварии, падения с высоты являются основными причинами тяжелых полит-равм, которые в 8-20,5% случаев приводят к летальному исходу и в 12-43,8% - к постоянной инвалидности (Г.Д.Никитин, Э.Г.Грязнухин, 1983; В.В.Кузьменко, Д.И.Сальников, 1986; В.Ф.Трубников, И.Ф.Попов, 1986; Ю.М.Нерянов с соавт., 1988; В.Ф.Пожариский, 1989; Д.И.Фаддеев, 1992; K.M.Chan., 1984).
Если учесть, что подавляющее большинство (до 95%) среди пострадавших с такими травмами, составляют лица наиболее трудоспособного возраста (М.В.Бубенко, 1984; А.Н.Прозоров с соавт., 1986; С.С.Ткаченко с соавт., 1990; Т.А.Ревенко с соавт., 1990; Z.R. Berger, 1981, N.F.Davis et all,1984, E.F.Munoz,1984), то становится очевидной и социальная значимость изучаемого вопроса.
Необходимость изучения проблемы множественных и сочетан-ных переломов у военнослужащих определяется относительной распространенностью этих повреждений, трудностями их лечения, существенными трудопотерями и высоким процентом увольняемое из Вооруженных Сил ( Ф.М. Бакулин, 1969, П.Г.БрюсовД991,С.С.Ткаченко,1990,1992,А.И.Верховский,1992). По данным В.С.Дедушкина (1992), частота множественных переломов длинных костей среди военнослужащих в мирное время достигает 10,3 % от всех переломов костей конечностей.
Неадекватная помощь пострадавшим с множественными и сочетаиными повреждениями на догоспитальном этапе, трудности и неудачи госпитального периода приводят к значительному удлинению сроков лечения, смене методов и способов фиксации отломков (В.А.Соколов с соавт., 1987; С.И.Стаматин с соавт., 1988; Г.А.Илизаров, С.И.Швед, 1989; В.Ф.Пожариский, 1989; В.М.Михайлович с соавт., 1992; H.Roding, 1987).
В литературе нет единого мнения о лечебной тактике при сочетанных и множественных переломах, о рациональных спосо-
бах фиксации костных отломков и времени проведения оперативных вмешательств в зависимости от тяжести повреждения, срока поступления пострадавшего, возможностей лечебного учреждения (П.А.Баубинас с соавт., 1985; И.Ф.Попов, 1987; В.К.Бецишор,1989; Г.В. Бэц, 1994 ; R.N. Meek et all., 1986). До сих пор являются дискуссионными вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами как в многофункциональных специализированных стационарах, так и в небольших районных и городских больницах, с разным уровнем профессиональной подготовки руководителя дежурной бригады, о роли каждого "узкого" специалиста в оказании медицинской помощи (В.В.Кузьменко, С.М.Журавлев, 1987; М.В.Гринев, 1988; В.А.Соколок с соавт., 1989; С.Д.Тумян с соавт., 1990), об объеме и сроках оперативных вмешательств на различных областях тела (В.В.Лебедев с соавт., 1982; Г.Н.Цибуляк, 1986; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1992).
Большая частота (от 23,7 до 51,0%) осложнений (травматический шок, жировая эмболия, тромбэмболические осложнения, местные и общие гнойные процессы) связан с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами, отрывами конечностей (В.И.Первеев, 1984; А.В.Каплан с соавт., 1985; В.К.Бедашор, ..1985; В.А.Соколов с соавт., 1987; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1991; Н.М.Кузнецов с соавт., 1992; З.И.Уразгильдеев с соавт., 1992; C.Chitour et all.,1978; J.Kudela et all., 1982).
Особенно трудную задачу представляет лечение открытых и огнестрельных множественных и сочетанных переломов, которые, как известно, отличаются наиболее тяжелым течением, частыми осложнениями и высоким процентом неудовлетворительных исходов (С.С.Ткаченко с соавт., 1990,1992; А.К.Дулаев, 1992; Ю.В.Немытин, 1993; Э.А.Нечаев с соавт,, 1994; E.M.Ceballos, J.R.Buroni, 1989, и др.).
В условиях современных локальных военных конфликтов, имеющих тенденцию к расширению и углублению, наблюдаются все более тяжелые множественные и сочетанные огнестрельные повреждения, лечение которых требует новых организационных решений, высокого уровня медицинских знаний и значительных усилий ( B.C. Дедушкин с соавт., 1992, А.А.Артемьев, 1992; Ю.В. Немы-тин,1993; В.М.Шаповалов, 1994., Е.М. Ceballos; J. Витопі, 1989). Увеличение числа таких ранений большинство авторов связывают с совершенствованием стрелкового оружия я широким применением взрывных боеприпасов (В.М.Шаповалов, 19S9., А.К.Дулаеь,1992.,
P.Shouler, 1983., P.Cooper et all., 1983). По мнению некоторых специалистов, множественные и сочетанные огнестрельные ранения в современных военных' "конфликтах будут доминировать { Ю.В.Немытин, 1993; П.Г.Брюсов, 1994; K.Zanorak, 1982). Между тем, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе проблема лечения этой категории раненых не получила должного развития и освещения.
Поиски путей улучшения результатов лечения множественных и сочетанных повреждений (как огнестрельного, так и неогнестрельного характера) ведутся в разных направлениях, среди которых необходимо выделить следующие:
дифференцированный подход к выбору метода фиксации отломков (А.А.Корж с соавт., 1977; Г.А.Илизаров с соавт., 1978,1983; С.С.Ткаченко с соавт., 1982; В.К.Бецишор, 1985; В.В.Ковтун, 1991; Д.И.Фаддеев, 1992; Л.Н.Анкил с соавт., 1992; Г.В.Бэц, 1994; Р L.Rross et all., 1987; W.C. Ananta et all, 1987);
разработка новых химиотерапевтическнх препаратов и способов их введения (А.А.Корж с соавт., 1992; M.Rojczyk, 1982; H.Dittmeret all., 1987);
усовершенствование первичной хирургической обработки ран с использованием вакуумирования (В.А.Чернавский с соавт., 1970; В.К.Калнберз с соавт., 1981), ультразвуковой обработки (Е.Г.Локшина с соавт., 1981; Ю.К.Францен с соавт., 1981), наружного промывания антибиотиками, антисептиками, детергентами (К.А.Пальгов с соавт., 1981; М.И.Кузин с соавт., 1982; Ю.Г.Шапошников, 1983; T.Sander, 1983).
По мере накопления опыта более четко определялись пока
зания к применению того или иного вида консервативного и опера
тивного лечения (А.В.Каплан и В.М.Лирцман, 1975;
С.С.Ткаченко с соавт., 1975, 1989; Ю.Г.Шапошников и
С.И.Ильенков, 1975; В.П.Охотский с соавт., 1975; А.В.Каплан с
соавт., 1981, 1988; Б.Г.Апанасенко и М.В.Гринев, 1988;
Д.И.Фаддеев, 1992; J.A.Gordon, 1974; R.Szyszkowitz с соавт.,
1974; Б.Ланджев, 1976; J.Pallesen, 1978; O.Thetter с соавт., 1980, и
др.), выявлялись положительные и отрицательные стороны каждого
из них..
Поиски методов, лишенных недостатков, привели к созданию нового направления в лечении с использованием аппаратов чрескостного остеосинтеза (R.Hoffinann, 1938, 1953, 1954; H.Greifensteiner, 1947; O.Wustmann, 195!; Г.А.Илизаров, 1951, 1973, 1979; О.Н.Гудушаурк, 1958; С.С.Ткаченко, 1974, 1982; В.К.Калнберз ,1976, В.В.Фурдак,1992; Г.В.Бэц, 1994).
Не отрицая его рациональности и целесообразности, следует отметить, что сам метод не решает проблемы в целом и вряд ли кто-либо сейчас рискнет предложить какой-то один, универсальный метод лечения таких повреждений.
В большинстве опубликованных работ, посвященных вопросам лечения переломов длинных костей, в основном, представлены данные о средних сроках консолидации изолированных переломов и лишь в отдельных работах имеются указания о сроках сращения множественных переломов (М.В .Волков с соавт., 1984; В.Ф.Трубников с соавт.,1992; Д.И.Фаддеев,1992; Г.М.Фролов с соавт.,1992). Сведения на шменения иммунного статуса у пострадавших с множественными и сочетанными травмами в доступной литературе скудные и не систематизированы.
Уникальность технического решения строительства Ракетных войск, сложные природно-географическяе условия расположения гарнизонов, малая плотность населения, вероятность возникновения аварий и катастроф поставила нас перед необходимостью поиска новых научно обоснованных форм организации медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями.
Сложные условия возможных современных боевых действий, насыщенность войск боевой и вспомогательной техникой во много раз повышает значение четкой организации работы всех звеньев медицинской службы и особенно ее войскового звена. Это влечет за собой необходимость углубленной разработки таких важных элементов медицины как организация лечебной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами опорно-двигательной системы на месте происшествия, при эвакуации и в госпитале, особенно при их массовом поступлении.
Отсутствие рекомендаций по восстановительному лечению пострадавших и раненых с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы неизбежно ведет к субъективному подходу при проведении экспертизы, которая нередко базируется на личном опыте хирурга, а поэтому вопросы возвращения в строй или увольнения решаются по-разному (Г.М.Миронов,1985; Э.А.Нечаев,1991,1993;И.М.Чиж,1994; А.А.Люфинг,1995). Кроме того, отдаленные результаты лечения множественных и сочетанных травм у военнослужащих в силу различных причин (увольнение из Вооруженных Сил, перевод к новому месту службы и др.) не систематизированы, что не позволяет определять обоснованность вынесенных решений ВВК, оценить качество лечебной помощи этим пострадавшим, определить возможность возвращения в
строй военнослужащих я к трудовой деятельности лиц, перенесших подобную травму.
Таким образом, особая тяжесть множественных и сочетан-ных повреждений опорно-двигательной системы у военнослужащих (как огнестрельных, так и неогнестрельных), чаще всего мно-гооскольчатых и раздробленных, с обширными дефектами костей и мягких тканей, сопутствующие ранения других областей тела, несовершенство системы организации лечебной помощи на догоспитальном этапе и в госпитале, отсутствие единых взглядов о показаниях и противопоказаниях к применению того или иного метода лечения, сроков и очередности их использования, не отработанные сроки оптимального представления на военно-врачебные комиссии (ВВК), отсутствие налаженного механизма взаимодействия ВВК и врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) обусловили необходимость постановки и решения актуальной для Вооруженных Сил проблемы.
Цель исследования. Улучшение исходов, сокращение сроков лечения, снижение увольняемости из Вооруженных Сил и инвалидности военнослужащих с множественными переломами и сочетан-ными повреждениями путем совершенствования системы этапной медицинской помощи, использования малотравматичных эффективных методов лечения, реабилитации, объективизации военно-врачебной экспертизы.
Задачи исследования. I.Изучить состояние медицинской помощи военнослужащим с множественными переломами и сочетан-ными повреждениями (огнестрельными и неогнестрельными), з Ракетных войсках выявить и проанализировать недостатки в ее организации, основные диагностические и лечебные ошибки.
2. Разработать систему медицинской помощи данному контингенту пострадавших со строгим перечнем мероприятий, проводимых на каждом этапе эвакуации и обеспечением преемственности лечения на всех этапах.
3.Провести опытно-конструкторскую разработку устройств для чрескостного остеосинтеза на основе стержней, определить их место в системе лечения множественных переломов и сочетанных повреждений.
4.Оптимизировать тактику лечения пострадавших с множественными переломами и сочетзнными повреждениями за счет технических и методических усовершенствований способа чрескостного остеосинтеза.
5.Определить особенности консолидации переломов при множественных и сочетанных повреждениях, выявить пути ее ускорения.
6.Исследовать иммунный статус пострадавших с множественными переломами и сочетанньши повреждениями, определить возможные способы коррекции его нарушений.
7.Провести ретроспективную оценку результатов военно-врачебной экспертизы и восстановительного лечения, разработать рекомендации по срокам ее проведения и объективизации.
8.Оценить эффективность предложенной системы лечения множественных переломов и сочетанных повреждений у военнослужащих Ракетных войск; обосновать целесообразность ее применения при оказании помощи раненым с множественными и сочетанньши огнестрельными переломами в локальном вооруженном конфликте.
Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ десятилетней работы, основанный на опыте лечения 468 пострадавших военнослужащих с множественными - (321 человек- 53,4%) и сочетанньши - (147 человек - 46,6%) переломами и 119 раненых с множественными ( 40 человек - 33,6% ) и сочетанньши ( 79 человек - 66,4 % ) огнестрельными переломами в возрасте от 18 до 32 лет, лечившихся в 25 Центральном военном клиническом госпитале, гарнизонных госпиталях Ракетных войск в период 1986-1995 гг., 529 - м медицинском отряде специального назначения в 1994-1995 гг.
Для решения поставленных задач использованы клинические, иммунологические, рентгенологические и лабораторные методы исследования, проведены биомеханические исследования прочности фиксации и возможности репозиции стержневыми и спице-стержневыми аппаратами собственной конструкции.
Изучены и проанализированы экспертные исходы восстановления годности к военной службе и трудоспособности пострадавших с политравмами.
Научная новизна. 1.Предложена научно обоснованная усовершенствованная система этапного лечения военнослужащих с множественными и сочетанньши переломами костей конечностей, выявлены группы риска, определены объем и характер лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в зависимости от мощности, оснащенности лечебных учреждений и подготовленности хирурга.
2. Созданы конструктивно простые стержневые аппараты
многоплоскостной фиксации. Экспериментально установлены путем
стендовых испытаний оптимальные фиксирующие и репонируїощие
свойства стержневых аппаратов собственной конструкции, разрабо
таны методики и доказана эффективность их клинического приме
нения как средства лечебной и лечебно-транспортной иммобилиза
ции при множественных переломах костей конечностей и таза в
ургентных условиях и на раннем госпитальном этапе.
3. Впервые достоверно показаны изменения иммунного стату
са у пострадавших с множественными и сочетанными поврежде
ниями, выработаны рекомендации по их коррекции.
4. Изучены ошибки и осложнения в лечении пострадавших с
политравмами, предложены пути снижения их частоты.
-
Разработана и применена в клинической практике стандар-тизировшгаая схема оценки отдаленных исходов лечения пострадавших с политравмами, основанная на объективном цифровом анализе анатомо-функциональных и клшшко-рентгенологических признаках.
-
Определены критерии эффективности восстановительного лечения, обоснованы объективные сроки освидетельствования военнослужащих с политравмами ВВК и ВТЭК.
-
С учетом периода локального военного конфликта предложены изменения в принципах военно-полевой хирургии в сторону сокращения догоспитального периода и оказываемой на нем помощи, необходимости расширения объема квалифицированной хирургической помощи.
Практическая значимость работы 1. Разработана система этапного лечения военнослужащих с множественными переломами и сочетанными повреждениями с четким перечнем поэтапных лечебных мероприятий, с применением малотравматаческих, эффективных оперативных вмешательств.
2. Экспериментально обоснована и клинически доказана эффективность применения стержневых аппаратов собственной конструкции при лечении пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями и ранениями, позволяющих в ургентных условиях или на этапе квалифицированной медицинской помощи осуществлять стабильный остеосинтез, обеспечить мобильность тяжелопострадавших с первых дней травмы или ранения , осуществлять, при необходимости, переход от лечебно-транспортной к лечебной иммобилизации.
3.Внедрен комплекс организационных и медико-технических мероприятий я Медицинской службе Ракетных войск, направленных
на повышение качества лечебной помощи военнослужащим с множественными и сочетанными переломами с использованием ранних, адекватных характеру повреждений оперативных вмешательств, малотравматичных, простых в выполнении и не требующих дорогостоящего оборудования и оснащения.
4. Разработана классификация множественных переломов
длинных трубчатых костей, удобная и простая для практического
применения.
-
Представлены обоснованные рекомендации по коррекции иммунного статуса у пострадавших с тяжелыми политравмами.
-
Выявлены и клинически изучены причины возникновения осложнений и неудовлетворительных исходов, позволяющие определить основные пути их предупреждения.
-
Разработана система реабилитации с рациональным использованием физио-функциональных методов лечения, указаны оптимальные сроки проведения военно-врачебной экспертизы.
-
Разработаны объективные количественные критерии оценки результатов лечения, доказавшие свою эффективность при изучении отдаленных исходов. ..- \
Положения, выносимые на защиту 1. При тяжелых множественных переломах ( как неогнестрельного, так и огнестрельного происхождения ), сочетанных повреждениях, несомненными преимуществами является чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами, выполненный в ранние сроки после травмы или ранения.
-
Предложенные стержневые аппараты позволяют осуществить стабильный остеосинтез, упростить технику оперативного пособия, уменьшить травматичность и время операции, не требует дорогостоящих фиксаторов и специального инструментария.
-
Предложенная классификация множественных переломов костей конечностей позволяет осуществить обоснованный выбор метода лечения в зависимости от локализации, характера перелома, тяжести и сочетания повреждений.
-
При тяжелых множественных и сочетанных повреждениях происходят выраженные изменения иммунитета, требующие коррекции в первом периоде травматической болезни.
-
Разработанная стандартизированная схема оценки результатов лечения, включающая конкретные тесты с цифровыми условными обозначениями, позволяет проводить клинико-статистический анализ, обладает высокой информативностью и создает объективные условия для изучения и сравнения исходов у различных групп пострадавших.
6. Применение раннего чрескостного остеосинтеза стержневыми аппаратами у раненых с множественными огнестрельными переломами в условиях локального военного конфликта позволило снизить частоту гнойных осложнений, сократить сроки лечения и повысить число возвращенных в строй по сравнению группами раненых, лечившихся традиционными методами.
Внедрение в практику .Материалы исследования используются в преподавании курса военно-полевой хирургии, травматологии и военно-врачебной экспертизы слушателям факультета усовершенствования врачей ММСИ им. НАСемашко, I факультета ВМедА , 42 интернатуры медицинского состава Ракетных войск, в показательных операциях в гарнизонных госпиталях РВ СН.
Разработанные принципы лечения и устройства чрескостного остеосинтеза внедрены с положительным эффектом в практику работы специализированных травматологических отделений ГКБ №59 г.Москвы, МСЧ № 123 г.Одинцово, Центральном клиническом военном госпитале ФПС РФ. Центральном военном клиническом госпитале РВСН, клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, 29 военных госпиталях МО РФ н 529 МОСН, других лечебных учреждениях МО и МЧС РФ, оказывающих медицинскую помощь раненым в Чеченской республике.
Апробация работы. Основные научные положения, составляющие содержание диссертации, доложены на VI, VII научно-практических конференциях врачей РВСН (1983, 1985гг.); научной конференции ВМедА " Патогенез и лечение раневой инфекции" (г. Ленинград, 1987 г.), V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (г. Одесса, 1988 г.), Международном симпозиуме по применению лазеров в медицине (г. Самарканд, 1988 г.), Международном симпозиуме "Медицина катастроф" (г. Мосюза, 1991 г.), конференции ВМедА "Актуальные проблемы лечения множественных и соче-танных травм" (г.Санкт-Петербург, 1992 г.), 20 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества г. Москвы и области (1993 г.), научно-практической конференции ВМедА "Травматология катастроф" (г. Санкт-Петербург, 1993 г.), научно-методическом совете Медицинской службы Ракетных войск (1995 г.), VII российско-германском конгрессе "Травматология и реабилитация" (1996 г.).
Устройство для чрескостного остеосинтеза демонстрировано на 2-й Международной выставке ВВЦ "Средства спасения - 95" (г. Москва, 1995 г.).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения, 26 свидетельств на рационализаторские предложения, изданы 5 методических пособий.
Объем работы. Диссертация изложена на 210 страницах машинописи, содержит 57 рисунков, 22 таблицы. Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 257 отечественных и 104 иностранных источника, приложения.
