Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты и направления в реабилитации больных с повреждением стволов плечевого сплетения (обзор литературы) 14
1.1. Краткие анатомо-топографические сведения о строении стволов плечевого сплетения и периферических нервов 14
1.2. Сведения о функциональной значимости стволов плечевого сплетения 18
1.3. Современные направления в диагностике травм стволов плечевого сплетения 22
1.3.1. Клиника повреждений стволов плечевого сплетения 23
1.3.2. Возможности электрофизиологических методик диагностики повреждения стволов плечевого сплетения 28
1.3.3. Современные инструментальные методы диагностики травматических поражений периферической нервной системы 37
1.3.4. Методы рентгеноконтрастной нейрографии в диагностике повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов 44
1.4. Нейрохирургические направления в реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения 48
1.5. Ортопедические пособия в реабилитации больных с непоправимыми повреждениями стволов плечевого сплетения 54
1.6. Методы послеоперационной реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения 59
1.7. Оценка боли, депрессии и качества жизни пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения з
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 64
2.1. Характеристика клинического материала 64
2.2. Описание методов исследования 68
Глава 3. Экспериментальное обоснование тактики хирургического лечения и оптимизации восстановительного лечения повреждений плечевого сплетения 78
3.1. Оценка влияния некоторых физических факторов на регенерацию поврежденных нервов 78
3.1.1. Результаты воздействия на сшитые седалищные нервы крыс переменного магнитного поля 81
3.1.2. Результаты изучения электроимпульсного воздействия на сшитые седалищные нервы животных 84
3.2. Результаты электростимуляции при нейропластике 89
3.2.1. Результаты воздействия электроимпульсного тока при аутонейропластике 91
3.2.2. Морфологические исследования 96
3.3. Экспериментальное изучение гистотоксичности контрастов по
отношению к нервной ткани 104
Глава 4. Результаты обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения 113
4.1. Данные клинико-неврологического обследования 113
4.2. Результаты инструментальных методов обследования 115
4.2.1. Электронейромиографические исследования 116
4.2.2. Реовазографические исследования 120
4.2.3. Лучевые методы исследования 121
4.2.4. Нейрографические исследования 122
4.3. Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии стволов плечевого сплетения 126
4.4. Алгоритм комплексной диагностики последствий повреждения стволов плечевого сплетения 128
Глава 5. Нейрохирургические аспекты реабилитации больных с травмой плечевого сплетения 131
5.1. Нейрохирургические методы реабилитации 132
5.1.1. Невролиз с интраоперационной диагностикой проводимости и нейрографией 132
5.1.2. Методика замещения дефектов вторичных стволов плечевого сплетения аутонейротрансплантатом 138
5.1.3. Техника и методика проведения электронейростимуляции 13 9
5.2. Нейропластические и реконструктивные операции на стволах плечевого сплетения 146
5.3. Ортопедические методы реабилитации больных с грубыми повреждениями стволов плечевого сплетения 149
5.3.1. Ортопедические операции 150
5.4. Методика послеоперационного ведения больных 160
Глава 6. Ближайшие и отдаленные результаты реабилитации больных с травмой плечевого сплетения 172
6.1. Общие вопросы 172
6.2. Ближайшие результаты после нейрохирургических этапов реабилитации больных с травмой плечевого сплетения 174
6.3. Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения 177
Заключение 203
Выводы 223
Указатель литературы
- Клиника повреждений стволов плечевого сплетения
- Описание методов исследования
- Результаты воздействия на сшитые седалищные нервы крыс переменного магнитного поля
- Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии стволов плечевого сплетения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Реабилитация больных с травматическими повреждениями стволов плечевого сплетения является одной из наиболее сложных и до конца нерешённых проблем современной медицины (Белова А.Н., 2002; Шевелёв И.Н., 2005; Прудников О.Е. и соавт., 2007; Кхир Бек Мохамад, 2009; Kandenwein J.A. et al., 2005). Увеличение общего количества всех видов травматизма, особенно дорожно-транспортных происшествий, сопровождается ростом числа (с 3-12 до 30%) пострадавших преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста с травмой стволов плечевого сплетения. Более 60% из них становятся инвалидами в результате функциональной непригодности конечности или вынуждены менять профессию (Алимов Х.М. и соавт., 2002; Гайдар Б.В., 2002;
Сидорович Р.Р., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2003; Бейдик О.В., 2005).
В литературе отчётливо прослеживаются сложность и разноречивость в решении вопросов лечебной тактики у пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, особенно при закрытых повреждениях, которые превалируют в структуре такого рода травм. Данное обстоятельство во многом связано с тем, что, несмотря на обилие методов обследования этих пострадавших, достоверно судить о степени и глубине поражения стволов плечевого сплетения чрезвычайно сложно (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Богданова Л.Б. и соавт., 2002;
Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2007; Matejcik V. et al., 2004).
В этой связи ряд авторов (Извекова Т. и соавт., 2006; Samardzic M. et al., 2002) рекомендует осуществлять консервативную терапию в течение 3-6 месяцев, которая у пациентов с частичным повреждением стволов плечевого сплетения, особенно у детей, нередко даёт положительные результаты. Если же положительный эффект отсутствует, предпринимают хирургическое вмешательство.
Немногочисленные сторонники активной хирургической тактики (Бабаханов Ф.Х. и соавт., 2002; Сидорович Р.Р., 2002; Судюков О.А. и соавт., 2006) отстаивают целесообразность ранних вмешательств с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. По их мнению, в конечности, длительное время лишённой двигательной активности, а часто, и симпатической иннервации, быстро развиваются процессы рубцового перерождения мышц и их атрофия.
Во время оперативного вмешательства хирурги нередко сталкиваются с ситуацией, когда наблюдается отрыв спинальных нервов от спинного мозга, различные внутриствольные изменения или грубое рубцовое перерождение стволов плечевого сплетения на протяжении, что делает их функционально несостоятельными и существенно влияет на хирургическую тактику (Хонда А.Н., 2002; Цымбалюк В.И. и соавт., 2002; Tsuchiya K. et al., 2006). В этих случаях для решения тактических задач чрезвычайно важно установить протяжённость и границы дегенеративно-рубцового перерождения стволов нервов (Колесов С.Н. и соавт., 2002; Walsh M.T. 2005). В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея интраоперационного контрастирования нервного ствола неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые позволяют визуализировать состояние нервного ствола на протяжении (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Scalpe I.O. et al., 1989).
У пациентов с грубыми рубцовыми изменениями вторичных стволов плечевого сплетения в целях возможного восстановления функции руки ряд авторов (Борода Ю.Н., 2000; Кокин Г.С. и соавт., 2002; Коршунов В.Ф. и соавт., 2007; Belzberg A.J. et al., 2004) предлагает резецировать рубцово измененный участок нерва и заместить дефект аутонейротрансплантатом. Однако результаты таких операций «обратно пропорциональны» длине трансплантата, то есть, чем он длиннее, тем хуже результаты (Лалаян Т.В., 2000; Kim D.H. et al., 2007).
При отрыве корешков от спинного мозга в арсенале нейрохирургических пособий имеются методики невротизации паретичных мышц нервом-донором. К сожалению, функциональная эффективность такого рода нейропластических и реконструктивно-восстановительных хирургических пособий остается низкой, а сами нейрохирургические вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования (Ходжамурадов Г.Н. и соавт., 2004; Шевелёв И.Н., 2005; Samii A. et al., 2003).
Неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения побуждает к поиску новых средств и методик для реабилитации этой категории больных. С этой целью в клиническую практику внедряются методы эндогенной стимуляции, так называемое «туннелирование» мягких тканей и костей плечевого пояса (Доскалиев Ж.А. и соавт., 2002), лечебная электронейростимуляция и воздействие лазерного излучения (Берснев В.П. и соавт., 2002). Помимо этого совершенствуются методы традиционного шва нитью при нейрорафии и аллонейропластике (лазерная сварка, обработка ультразвуковым скальпелем культей нервов), что в какой-то степени позволяет избежать рубцового перерождения аксонов в области шва
(Лалаян Т.В. и соавт., 2001; Щудло Н.А. и соавт., 2003).
Вышеназванные методики в ряде случаев позволяют решить частные вопросы хирургического лечения этой тяжёлой категории больных. Однако отсутствие в настоящее время полноценной интраоперационной диагностики и дифференцированных подходов к лечению не позволяют рационально реализовать эти методики. Недоучитываются и возможности сухожильно-мышечной пластики и артродезирования при непоправимых повреждениях плечевого сплетения, хотя их выбор ограничен и обусловлен тяжестью и характером травмы в каждом конкретном случае. Однако эти операции при адекватном их применении и правильном техническом исполнении позволяют восстановить одну из многих утраченных функций конечности (Смеянович А.Ф. и соавт., 2002; Сидорович Р.Р. и соавт., 2006; Ruhmann O. et al., 2005).
В послеоперационном периоде для оптимизации функционального результата тендомиопластики необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение образования рубцово-спаечного процесса и увеличения силы пересаженной мышцы. При анализе источников доступной нам литературы обнаружены отдельные сообщения, посвященные методикам восстановления функции пересаженных мышц. Однако эти методики являются рутинными и не позволяют адекватно воздействовать на функционирование мышц в новых условиях (Матев И.Б. и соавт., 1981; Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Tanis P.J. et al., 2000).
Данные литературы свидетельствуют, о том, что при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения артродез плечевой кости и лопатки в функционально выгодном положении эффективен только при функционирующих мышцах лопатки и сохранной так называемой «вращающей манжете» плеча (Долгополов О.В. и соавт., 2003; Страфун С.С. и соавт., 2007).
Средствами, улучшающими качество жизни пациентов после хирургических вмешательств, могут служить протезы и ортезы различной конструкции, вплоть до биопротезов (Ogce F. еt al., 2000).
Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются при использовании различных подходов и критериев, что делает их мало сопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать концепцию и научно обоснованную программу реабилитации пациентов с травмой стволов плечевого сплетения.
Задачи
1. Сформулировать адекватные подходы к реабилитации пациентов с травмой плечевого сплетения на основе анализа результатов их хирургического лечения.
2. Изучить в эксперименте процессы регенерации в повреждённых нервах под воздействием отдельных физических факторов (магнитного поля, электростимуляции) и разработать методику прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики.
3. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.
4. Разработать диагностический алгоритм на основе дооперационного обследования, интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости и контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения с целью определения показаний к реконструктивным оперативным вмешательствам.
5. Разработать программу, включающую создание лечебно-тактических схем реабилитации пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, основанные на электростимуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе для оптимизации исходов лечения.
6. Оценить эффективность реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения по разработанной программе и сравнить с исходами лечения этой тяжелой категории пострадавших по стандартным методикам.
Новизна работы
Сформулированы концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения.
Разработаны программа и лечебно-тактические схемы реабилитации пациентов с повреждениями плечевого сплетения.
Разработана в эксперименте и апробирована в клинической практике высокоинформативная диагностическая интраоперационная методика контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения.
Разработаны оригинальные методики прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейротрансплантации, которые позволили значительно оптимизировать нейрохирургический этап реабилитации.
Предложена рациональная программа послеоперационного лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения в комплексе с электростимуляцией перемещенных мышечных лоскутов и использования многофункционального оригинального ортеза.
Теоретическая значимость
Теоретическая значимость работы заключается в уточнении механизмов регенерационных возможностей аксональных структур периферического нерва и влияния на них физических факторов.
Разработан концептуальный подход к модуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате.
Экспериментально доказана и научно обоснована возможность управления электроимпульсным воздействием на патофизиологические изменения, лежащие в основе денервационно-реиннервационных процессов в нервно-мышечном комплексе.
Практическая значимость. Для практического здравоохранения предлагаются следующие методики:
- способ интраоперационной диагностики уровня и тяжести повреждений стволов плечевого сплетения путём подэпиневрального введения неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак – 300, ультравист – 300);
- методика ускорения восстановления проводимости по периферическим нервам и стволам плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики под воздействием электроимпульсного тока;
- алгоритм диагностики при первичном обращении пациентов с обоснованием необходимого объёма консервативного и/или оперативного вмешательства в каждом конкретном случае;
- алгоритм тактики хирургического лечения на основании данных интраоперационных ЭНМГ-тестирования и контрастных рентгенологических исследований;
- алгоритм послеоперационного лечения больных с травмой плечевого сплетения с патогенетически обоснованным подбором медикаментозных средств и физиотерапии, с использованием функционального ортеза и электростимуляции пересаженной мышцы для увеличения мышечной массы и ускорения перестройки её функционального предназначения.
Внедрение результатов в практику
По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Балаково, Энгельса. Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва», «Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплантатом». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения травматических плекситов обосновывает формулирование концептуальных подходов к реабилитации этой тяжёлой категории пострадавших, заключающихся в раннем хирургическом вмешательстве, полноценной интраоперационной диагностике, использовании методик при оперативном лечении, положительно влияющих на регенерационные процессы в нервной ткани, и применении рациональной программы послеоперационной реабилитации.
2. Комплексная диагностика, включающая клинико-неврологическое до- и интраоперационное электронейрофизиологическое обследования, контрастирование стволов плечевого сплетения, определяет тактику лечения и позволяет разработать алгоритмы хирургической реабилитации.
3. Программа хирургической реабилитации, включающая создание лечебно-тактических схем, применение прямой длительной электростимуляции поврежденных нервных стволов после их невролиза и аутонейропластики и чрескожной электростимуляции перемещенных мышечных комплексов, что значительно оптимизирует этапы нейроортопедической реабилитации этого тяжелого контингента пострадавших.
4. Программа послеоперационной реабилитации, включающая медикаментозное, физиофункциональное лечение, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с использованием многофункциональных ортезов ускоряет восстановление функции конечности и улучшает качество жизни этих пациентов.
Апробация работы
Основные материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях обществ: областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003) и неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006); на научно-практических конференциях: «К 20-летию организации нейрохирургической службы г.Сочи» (Сочи, 2000); «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2009); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006), «Новые технологии лечения переломов костей и их последствий» (Саратов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008);
на VII съезде неврологов Пермской области (Пермь,2000); на III съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007).
Клиника повреждений стволов плечевого сплетения
В настоящее время среди электрофизиологических методов исследования повреждений нервных стволов важнейшее значение имеет электроней-ромиография (ЭНМГ). Данный метод имеет многовековую историю, но, несмотря на это и благодаря постоянному совершенствованию, является идеальным методом изучения состояния нервно-мышечной системы (Бадалян Л.О. и соавт., 1986; Шевелев И.Н. и соавт., 1986; Matev I.B., 1981; Kline D.G., 1997; Lo Y.L. et al., 2002).
Как свидетельствуют данные специальной литературы (Байкушев СТ. и соавт., 1974; Берснев В.П., 1976; Гехт Б.М. и соавт., 1982; Oberle J.W., 1997), во время детального ЭНМГ-исследования можно определить уровень поражения (корешки спинного мозга, стволы плечевого сплетения, сегмент периферического нерва), а также степень нарушения проводимости по нервному волокну (частичное или полное нарушение).
При обследовании пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, по мнению вышеуказанных авторов, в основном регистрируются показатели амплитуды Н-рефлекса, М-ответа и F-волны, а также скорость проведения импульсов (СПИ) по двигательным (СГТИэфф.) и чувствительным (СПИафф.) волокнам. В целях исследования проводимости нервных стволов зачастую достаточно регистрации амплитуды М-ответа и подсчета СПИ по двигательным волокнам. Однако для изучения рефлекторной и антидромной активности сегментарного аппарата спинного мозга необходимо использовать методики регистрации амплитуды Н-рефлекса, F-волны и сомато-сенсорных вызванных потенциалов, описанных в классических работах И.А.Скворцова (1984), Л.О.Бадаляна и И.А.Скворцова (1986), M.A.Fisher (2002).
Исследование функционального состояния нервно-мышечного аппарата представляет собой чрезвычайно важную задачу не только для решения диагностических и прогностических вопросов, но и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий (Зенков Л.Г. и соавт., 1991; Белоусов А.Д., 1995; Као J.T. et al., 2003).
Функциональной единицей нервно-мышечной системы, по данным нейрофизиологов (Персон Р.С., 1969; Бадалян Л.О. и соавт., 1980; Cohen Н. et al., 1975; Smyth D.P. et al., 1982), является двигательная единица (ДЕ). Она состоит из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. О состоянии ДЕ судят по наличию либо отсутствию спонтанной активности различных типов мышечных волокон — потенциала фибрилляций (ПФ), позитивно-острой волны (ПОВ) и потенциала фасцикулляций (ПФЦ).
Изучение спонтанной активности мышц проводится с помощью электромиографии (ЭМГ), методика которой подробно описана в работах по электрофизиологии вышеуказанных авторов.
зо Обычно ЭМГ биопотенциалы записывают накожными и игольчатыми электродами в момент покоя и волевого напряжения пациентом исследуемой мышцы. В покое спонтанных потенциалов нет. При волевом напряжении регистрируются высокоамплитудные сложной формы потенциалы (Берснев В.П., 1989). При полном перерыве нерва потенциалы либо не регистрируются, либо улавливаются однофазные острые положительные волны (Terzis J.K. et а., 1987). При реиннервации мышцы появляются низкоамплитудные полифазные - «рождающиеся» потенциалы (Kline D.G., 1997).
Г.А.Коршунова (1996), изучая ЭНМГ показатели у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения и периферических нервов, установила обратную зависимость амплитуды М-ответа поражённой конечности от возраста. Чем больше возраст больного, тем выраженнее процессы денервационной атрофии мышц. Определяя глубину и стадию денервационных расстройств в зоне иннервации поражённого нервного ствола по параметрам ПДДЕ, она обнаружила, что у всех без исключения больных в мышцах регистрировались ПФ продолжительностью от 0,3 до 4 мс, амплитудой до 10-20 мкВ. Другой вид спонтанной активности - ПОВ, длительностью от 5 до 17 мс, также регистрировался практически у всех больных, но разной степени выраженности. Превалирование ПОВ над ПФ являлось неблагоприятным признаком гибели мышечных волокон. Регистрация с мышц на стороне поражения спонтанных разрядов мотонейронов (ПФЦ) свидетельствовало о нарушении функции сегментарного аппарата спинного мозга. Заинтересованность структур спинного мозга объясняется тракционным механизмом повреждения стволов плечевого сплетения.
В целях повышения информативности была предложена стимуляцион-ная электромиография (Seddon Н., 1975; Terzis J.K. et al., 1987).Она отличается от обычной ЭМГ тем, что, помимо регистрирующих электродов на мышцу, устанавливают стимулирующие электроды в проекции исследуемого нерва. При этом электромиограф регистрирует вызванные мышечные потенциалы (М-ответ). Стимуляционное ЭМГ или ЭНМГ исследование позволяет проследить не только за стадиями денервационно-реиннервационных процессов в мышце и изучить состояние нервно-мышечного комплекса, но и даёт возможность определить уровень поражения нерва.
Так, Б.Н.Решетин (1991), сопоставив у 72 пациентов с повреждением лучевого, срединного и локтевого нервов данные ЭНМГ обследования и операционные находки, установил, что наибольшее диагностическое значение имеют электрофизиологические показатели при поражениях нервных стволов на проксимальном уровне.
С помощью ЭНМГ обследования возможно достаточно точно определить степень нарушения проводимости и тяжесть поражения нервных стволов. Е.И.Карпович и соавт. (1998) при помощи данного обследования у пострадавших с полным анатомическим перерывом выявили полный блок проведения по моторным и сенсорным волокнам. У пациентов с рубцовым сдав-лением нервных стволов были обнаружены ЭНМГ признаки миелинопатии.
Описание методов исследования
У 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения обследование начиналось с изучения неврологической симптоматики. При этом необходимо было определить зону и характер расстройств чувствительности, степень и глубину двигательных и трофических нарушений. Клинико-неврологические проявления травматического поражения стволов плечевого сплетения были крайне разнообразны и зависели от степени, характера, уровня и особенностей анатомо-топографических взаимоотношений их в каждом конкретном случае.
Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений нами применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в РНХИ им. А.Л.Поленова (Григорович К.А.,1981).
Качество жизни пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения после неироортопедических вмешательств определялось по опроснику «Нарушения функций руки» (Dash Outcome Measure), разработанного Американской академией ортопедической хирургии совместно с институтом «Труда и здоровья». Опросник состоит из 30 утверждений, связанных с физическими действиями (21 вопрос), симптомами заболевания (6 вопросов), социально-ролевыми функциями (3 вопроса). Оценка производится следующим образом: подсчитывается сумма баллов по всем 30 вопросам. Максимальное число баллов 150, минимальное — 30. Полученная сумма баллов по специальной формуле преобразуется в 100 балльную шкалу оценки качества жизни. Чем выше количество баллов, тем хуже качество жизни.
В целях уточнения уровня, характера и степени травматического поражения стволов плечевого сплетения, а также для выявления сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата, применялись дополнительные методы обследования. Такие как электронейромиография (ЭНМГ), реовазо-графия (РВГ), обзорная рентгенография, позитивная шейная миелорадикуло-графия и современные нейровизуализационные методики (КТ и МРТ), а также нейрография путем введения неионного водорастворимого контраста под эпиневрий ствола нерва.
Электронейромиографическое обследование. Первичное электро-нейромиографическое (ЭНМГ) обследование производилось всем больным при поступлении в стационар для определения уровня повреждения и степени нарушения проводимости нервных стволов. ЭНМГ-и с следования выполнялись на электромиографе «Keypoint» Дания (рис. 4 а).
Электромиограф (а) и методика электронейромиографии (б, в) Детальное ЭНМГ исследование позволяет определить уровень поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей и степень (частичное либо полное) нарушения проводимости по нервному волокну. При этом нами использовались стандартные методики, описанные в работах С.Т.Байкушева и соавт. (1974) и Л.О.Бадаляна и соавт. (1986). ЭНМГ-обследование включало регистрацию М-ответа с мышц, определение СПИ по двигательным и чувствительным волокнам, а также ПДДЕ с помощью игольчатых электродов (рис. 4 б, в). Лишь в отдельных случаях производилась регистрация Н-рефлекса и F-волны.
Обследование начинали с определения амплитуды М-ответа и подсчёта СПИ по двигательным волокнам. Функциональное состояние ДЕ определялось по наличию типов спонтанной активности мышечных волокон - ПФ, ПОВ и ПФЦ, обусловленных нарушением их контакта с соответствующим мотонейроном. Оно выполнялось по методике, описанной Б.М.Гехтом и соавт. (1990). Наблюдение за динамикой выраженности и форм спонтанной активности, параметров ПДДЕ позволяло проследить за стадиями денерваци-онно-реиннервационных процессов в мышце.
Результаты воздействия на сшитые седалищные нервы крыс переменного магнитного поля
Результаты ортопедического этапа реабилитации больных с повреждением стволов плечевого сплетения. Отдаленные результаты после ортопедических пособий изучены у 111 пострадавших с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Поскольку эти ортопедические пособия осуществлялись с целью восстановления, хотя бы частично, полезной функции конечности в каждом конкретном случае, то и оценка полученных результатов была различной. Поэтому для изучения отдалённых результатов все больные были распределены на три группы в зависимости от функционального дефекта.
В 1-ю группу вошли 50 (45%) пациентов с нарушением функции сгибания предплечья в локтевом суставе, во 2-ю 27 (24,4%) - с отсутствием отведения плеча, в 3-ю 34 (30,6%) - с нарушением «схвата» кисти.
Хорошим результатом реабилитации у 17 пациентов 1-й группы считали в тех случаях, если сгибание в локтевом суставе достигало угла в среднем 83,5±4,9 градусов при мышечной силе не менее М4 баллов. К удовлетворительным исходам у 23 больных относили наличие у них активного сгибания в суставе до угла в среднем 64,5±2,8 градусов с силой мышц до М3 балла. У 10 пострадавших с неудовлетворительными исходами угол сгибания в суставе не превышал в среднем 46,7±4,67 градусов, а мышечная сила - М2 балла.
Приводим клинический пример.
Больной К.,47 лет (история болезни № 579 от 2.02. 2000 г.), получил травму во время автокатастрофы. Был доставлен в институт, где осмотрен врачом и был выставлен диагноз закрытой травмы черепа с сотрясением головного мозга и повреждения стволов правого плечевого сплетения, так как он не мог разогнуть кисть в лучезапястном суставе, согнуть предплечье в локтевом. На ЭНМГ были выявлены данные, свидетельствующие о грубом нарушении проводимости по стволам лучевого и мышечно-кожного нервов. Больному проводилось консервативное лечение в стационаре в течение 5 недель. Неврологическая симптоматика травмы головного мозга регрессировала, однако восстановление активных движений в локтевом суставе не про 193 изошло, в лучезапястном суставе функция кисти на разгибание несколько улучшилась, однако сила мышц разгибателей кисти и пальцев была незначительной. Больному была предложена и затем выполнена операция ревизии стволов плечевого сплетения справа в надключичной области. Спинальные нервы С5, Сб были запаяны в грубый рубцовый конгломерат. Произведен невролиз С5, Сб нервов, выполнено ЭНМГ тестирование проводимости по этим нервным стволам. Она оказалась значительно снижена. При нейрогра-фии выявлялось конусообразное сужение при входе С5 в межпозвонковое отверстие, что свидетельствовало о грубом повреждении аксонов этого нерва. На поврежденные стволы сплетения были имплантированы электроды для ПЭС. В течение последующего месяца проводилась электростимуляция стволов сплетения, медикаментозная терапия (прозерин, мильгамма, берлитион, нейромидин), физиотерапия. Движения на разгибание в лучезапястном суставе улучшились, а сгибание в локтевом суставе оставалось невозможным. Больной был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции функция сгибания предплечья в локте не восстановилась. На ЭНМГ оставалась картина грубого нарушения проводимости. по мышечно-кожному нерву. К этому времени при внешнем осмотре отмечалась выраженная атрофия m.biceps, тургор её был резко снижен. Движения в лучезапястном суставе на разгибание улучшились, стал возможным «схват» кисти, однако мышечная сила оставалась недостаточной. Больному было предложено оперативное пособие, направленное на восстановление активных движений в локтевом суставе. Была выполнена операция перемещения сухожилий сгибателей кисти и пальцев на плечевую кость по Стеиндлеру. После снятия фиксирующей повязки через 1,5 месяца обнаружено, что больной может сгибать предплечье только до угла в 15-20 градусов, но с большим трудом и под контролем глаз. Проведенные курсы реабилитации позволили улучшить сгибание в локтевом суставе до острого угла, что значительно улучшило самообслуживание больного.
Под хорошим результатом у 18 больных 2-й группы подразумевали тех, у кого угол отведения плеча достигал в среднем 81,7±4,5 градусов с силой мышц до М4 баллов. В эту же группу были отнесены 4 пациентов с артродезом плеча и лопатки, у которых угол отведения плеча на 15-20 градусов обосновывался анатомо-физиологической дозволенностью. Удовлетворительный исход у 7 пациентов считался в тех случаях, когда угол отведения плеча составлял в среднем 62,1±8,87 градусов, а мышечная сила не превышала Мз балла. Неудовлетворительный результат лечения наблюдался у 2 пострадавших, где угол отведения плеча был менее 60 градусов, а мышечная сила равнялась rvb баллам.
Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии стволов плечевого сплетения
В процессе длительной прямой электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр. Но в последующие 10-14 дней амплитуда вызванного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволяло увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.
Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.
Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невролиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие 6 месяцев с момента операции у такого рода пострадавших.
Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой «вращающей манжете» плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва. Пересадка широчайшей мышцы спины на 2-х главую и части 3-х главой мышцы на сухожилие 2-х главой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва. Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва. Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва.
Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения, удавалось уловить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.
Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутоней-ропластика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.
Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из. 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96іпациентам основной группы и 66 - группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, а 111 пострадавшим производились различные ортопедические операции. Изучение отдалённых результатов осуществлялось путём анкетирования, амбулаторного клинико 215 неврологического и электронейромиографического обследования через год и несколько лет после операции.
Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-х балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.
Под хорошим результатом подразумевалось отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ показателей и значительным улучшением качества жизни более чем на 50%.
При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышали 3-х баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.
Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем уровне или даже ухудшалось.
Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуля-ции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.
В основной группе из 69 пострадавших у 18 (26%) отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы (до 4-5 баллов) и быстрым нарастанием объема активных движений в конечностях, у 40 (58%) наблюдался удовлетворительный результат, который характеризовался повышением мышечной силы до 3-4 баллов. Регресс чувствительных расстройств у этих больных опережал восстановление двигательных нарушений и составил 216 4-5 баллов. В данном случае хорошие и удовлетворительные результаты объединены в одну группу для удобства их интерпретации. Неудовлетворительные исходы получены у 11 (16%). Они, по нашему мнению, обусловлены поздним (через 2-3 года и более) выполнением оперативного вмешательства.
![Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4295/211945.png "Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс] Кривошапко Гюльнара Мубараковна")
