Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпюпатогенез н диагностика повреждений ахиллова сухожилия 10
12 Лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия 23
13 Оптимизация репаративной регенерации сухожильной ткани 33
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений
2.1. Клиника и лечение повреждений ахиллова сухожилия 37
2.2. Роль ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии в диагностике подкожного разрыва ахиллова сухожилия 57
Глава 3 Стегоидная терапия при патологии ахиллова сухожилия 67
Глава 4 Методика функционального ведения после операционного периода у больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия на фоне введения препаратов, стимулирующих регенерацию 75
Глава 5. Динамика функциональных параметров при повреждении и лечении больных с разрывами ахиллова сухожилия
5.1. Функциональная характеристика нижней конечности у больных с повреждением ахиллова сухожилия до оперативного восстановления его целостности 93
5.2. Сравнительная оценка динамики функциональных параметров после реконструктивно-восстановительной операции ахиллова сухожилия 103
Глава 6. Особенности реперативной регенерации сухожильной ткани на фоне введения стимулирующих препаратов 114
Глава 7 Обсуждение полученных результатов 127
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия
- Роль ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии в диагностике подкожного разрыва ахиллова сухожилия
- Методика функционального ведения после операционного периода у больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия на фоне введения препаратов, стимулирующих регенерацию
- Сравнительная оценка динамики функциональных параметров после реконструктивно-восстановительной операции ахиллова сухожилия
Лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия
Лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия остается злободневной и до конца не решенной проблемой современной хирургии опорно-двигательной системы, о чем свидетельствует широкое разнообразие предложенных методик как хирургического лечения - от сухожильного шва до различных пластических способов, - так и чисто консервативный подход к данному виду повреждения. Оперативное лечение подкожного разрыва ахиллова сухожилия впервые было произведено в 1880 году Майдеем, а метод пластического восстановления ахиллова сухожилия первым применил Ваиталп в 1925г. Он произвел пластику с помощью сухожильного лоскута на ножке, выкроенного из цеитрвльиого конца сухожилия. В 1936 году Gebhardt описал аналогичную операцию, но в сочетании со скреплением концов ахиллова сухожилия петлеобразным швов (цит. по З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, В.Ф. Башкиров, 1974). В 1941 году Silfverskiokl усовершенствовал методику Gebhardt. После экономного иссечения концов ахиллово сухожилие сшивается шелковыми швами, после чего из центрального конца выкраивают лоскут на ножке. Лоскут разворачивают на 180 скользящей поверхностью кверху и подшивают к дистальному концу. Lindhohn (1959) применяя методику Silfverskiold убедился, что выкраивание лоскута по средней линии приводит к нарушению его питания, что может явиться причиной некротизации лоскута.
Поэтому автор в последние годы стал выкраивать два лоскута из боковой части центрального конца. Schnabert в 1940 году применяет методику пластического восстановления ахиллова сухожилия с помощью широкой фасции бедра по Киршнеру в поздние сроки после травмы. Методика Киршнера заключается в следующем: после иссечения рубцовой ткани концы ахиллова сухожилия максимально сближают и окутывают полоской широкой фасции бедра. Этот же способ в дальнейшем применили и другие хирурги (Weisbach, 1954; Upton с соавт., 1995; Orava, Hurme, Leppilahti, 19%) Огромный интерес к проблеме лечения больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия возник вначале второй половины XX столетия, о чем свидетельствует большое количество работ, посвященных данной тематике (Т.Д. Никитин, 1953; В.А. Чернавский, 1953; ТС Григорьева, 1961; Н.П. Демичев, 1966, 1968; Ю.Ю. Колоктай, 1968; ВИ. Карасев, 1969; А.Ф Краснов, С Н Измалков, 1994; Schonbauer, 1952). В настоящее время при повреждении ахиллова сухожилия большинство авторов признает методом выбора оперативное лечение (Л.Б. Нейман, 1970; Ф.А. Левицкий, В А Ночевкин, 1982; 3 С Миронова, ТИ Черкасова, СВ. Архипов, 1984; Н.П. Демичев, А.А. Путилин, 1989; ЕВ Маркина, 1997; Е А Назаров, А.А. Фокин, КВ. Филимонов, 1997; СВ. Русских, 1998; Gillies, 1970; Freiberghaus, Saxer, 1976). При этом способов восстановления целостности поврежденного ахиллова сухожилия несмотря на разнообразие можно выделить три группы: а) непосредственное соединение концов сухожилия; б) создание анастомоза между концами сухожилия с помощью аутолоскута; в) свободная пересадка сухожилия (Н.П. Демичев, 1970). В ранние сроки после травмы, как правило, удается сопоставить концы поврежденного сухожилия и наложить первичный шоь По мнению разных авторов, при ранней и нетравматичной операции результаты сухожильного шва, как правило, хорошие (АгпоЧ, 1976; Heim, 1977).
В то же время при выборе конкретной методики сухожильного шва у хирургов нет единства мнений. В отечественной литературе упоминается об использовании швов Кюнео (СИ Двойников, 1980; М В Волков, 3 С Миронова, И А Баднин, 1984; В К Николенко, B.C. Захаров, С.Н. Алексеев, 1986, Н.П. Демичев, А.А. Путилин, 1989; РА Зулкарнеев, 3 Я Ахметов, 1989), Казакова или Синякова (ВВ. Сердюк, 1974; Г Д. Никитин, С А Линник, 1979; Г Д. Никитин, Л.Е Лыско-вец-Чернецкая, С А Линник, 1979). Некоторые авторы отдают предпочтение шву Карасева (ВИ Карасев, 1971; ДО Васильев, 1997), Ткаченко (С С Тка-ченко, А.П. Ткачук, 19%). В зарубежных источниках сообщается о перекрестном шве Беннеля Кестлера, Краковском шве (Cetti, Christensen, Reuther, 1981; Andersen, Hvass,1986; Mandelbaum, Myerson, Forster,1995; Kim с соавт., 19%). Наиболее важным свойством шва крупных сухожилий сильных мышц несомненно является прочность, т.е. способность шва удержать концы сухожилия в контакте при воздействии нагрузки растяжения. Немногочисленные работы, посвященные исследованию прочности шва, свидетельствуют, что выносливость шва скорее зависит от состояния сухожильной ткани и от прочности лигатуры, чем от способа проведения ниш (ЮЛ. Ярцев, 1962; В.И. Карасев, 1971). С другой стороны прорезывание лигатуры, а следовательно увеличение диастаза сухожильных концов под действием нагрузки, в значительной мере зависит от вида шва и расхождение концов будет больше, чем больше перекрестков и витков нити в ткани сухожилия (А.В. Трапезников, 1983). В качестве шовного материала в большинстве случаев используют шелк, капрон, тонкую проволоку, лавсан, нейлон, рассасывающиеся нити (Т.К. Тимченко, 1960; Н.П. Демичев, Т.Я. Мацкеплишвили, А.А. Путилин, 1973; В.В Сердюк, 1974; Н.П. Кожин, В А Сарыгин, Э.А. Ли, 1992; Kristensen, Andersen, 1972; Beck, 1979; McGarvey, Singh, Trevino, 1996). Levy,Velkes (1984), с отличными результатами в качестве материала для сухожильного шва использовали дакроновый сосудистый протез.
При спонтанном двустороннем разрыве вследствие стероидной терапии Вагпап (1984) произвел 8-образный сухожильный шов нейлоном. Однако при подкожном разрыве ахиллова сухожилия часто обнаруживается разволокнения его концов, вследствие наличия дегенеративного процесса (Н.П. Демичев, Т.Я Мацкеплишвили, И Т Елисеев, А А Путилин, 1974; В.В. Ключевский, 1999; Berentey, 1982) Это, в свою очередь, приводит к частым прорезыванием швов, поэтому возникает необходимость дополнительного пластического укрепления области анастомоза. Так, с этой целью Н.П. Демичев и А.А. Путилин (1989) вдоль медиальной и латеральной поверхностью сухожильного шва укладывают два сухожильных аллотрансплантата. Ряд авторов рекомендует после наложения сухожильного шва, дополнительно укреплять его лоскутом, выкроенным из проксимального конца сухожилия (Б.Л. Жуков, 1978; З.С. Миронова, ТИ. Черкасова, СВ. Архипов, 1984; Т.Д. Никитин, С А. Линник, ЯД Шохман, 1984; Н П. Остапчук, 1997; Winter с соавт., 1995; Nellas, loder, WerAeimer, 1996). В некоторых случаях область анастомоза укрепляется сухожилием подошвенной мышцы (Н.П. Де
Роль ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии в диагностике подкожного разрыва ахиллова сухожилия
Как уже было сказано выше, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, подкожные разрывы ахиллова сухожилия в остром периоде часто просматриваются. Так, В.И. Чернавский и А.И. Орехова (1964) отмечают, что из 19 наблюдаемых ими больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия диагноз не был поставлен своевременно ни одному. Согласно нашим исследованиям, частота неправильных диагнозов составила 46%. В связи с этим нами стали широко внедряться дополнительные методы исследования, т.к. своевременное и точное распознавание патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата приобретает первостепенное значение для целенаправленного лечения этой группы больных. Несмотря на значительный прогресс в области инструментальной диагностики, основным методом выявления патологии остается полноценное клиническое обследование. Однако условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей создает значительные трудности при распознавании характера патологического процесса, а также при оценке его тяжести. В связи с развитием современных медицинских технологий, диагностический арсенал пополнился комплексом высокоинформативных инструментальных методов, таких как, магнитно-резонансная томография, ультразвуковой метод исследования и т.д. Каждый из этих диагностических тестов имеет свои достоинства и недостатки. До недавнего времени для получения информации о повреждениях мягких тканей в полном объеме требовалось использование целого комплекса методик, порой утомительных и дорого стоящих, а иногда и небезопасных для больного, особенно непосредственно после получения травмы.
В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые кроме высокой информации обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, простотой выполнения и трактовки результатов, а также дешевизной исследования (В.В. Кузьменко, Н.А. Есышн, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, 1998). По нашему мнению, вы-ооаоразреііиаоїішя ультрасонографня в режиме реального времени и магнитно-резонансная томография отвечают большинству из вышеперечисленных требований. С 1997г. нами было проведено ультразвуковое исследование (ультрасонографня) у 12 больных, и магнитно-резонансная томография у 5 пациентов с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, которым предполагалось выполнить оперативное восстановление его целостности. Ультразвуковое сканирование проводилась в отделении ультразвуковой диагностики (зав.- к.м.н. Б А Гринберг) Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 (гл. врач - засл. врач РФ НИ Кабачек) на аппарате "Logic-500" фирмы "General Electric (США), использовались датчики с частотой 7,5 мкг. Положение больного на животе. Задняя поверхность голени смазывалась гелем для исключения попадания воздуха между кожей и датчиком. Исследование проводилось контактным способом, путем получения последовательных продольных срезов со стороны задней поверхности голени в нижней ее трети. При этом на экране монитора получали изображение продольного среза голени с дифференцировкой ее элементов. Фиксация изображения наиболее информативных срезов проводилось путем фотографирования с экрана на фотобумагу "Polaroid". В качестве контроля всем больным выполнено также сканирование здоровой конечности на том же уровне. При изучении изображения на экране определяли толщину, не прерывистость или прерывистость контуров ахиллова сухожилия; производили измерение длины дистального отрезка сухожилия и величину диастаза между концами.
Полученные данные сопоставлялись с результатами предоперационного клинического обследования. При ультразвуковом сканировании неповрежденной конечности на последовательных продольных срезах четко определялись ее элементы: кожа, подкожно-жировая клетчатка, кортикальный и губчатый слои большеберцо-вой кости, костномозговой канал. Контуры ахиллова сухожилия выявлялись в виде плотноячеистого тяжа, расположенного между кожей и задней поверхностью большеберцовой кости. Толщина контуров сухожилия постепенно увеличивалась от места прикрепления к пяточному бугру до перехода в мышечную часть, выявляющегося на изображении в виде волокнистого тяжа. Контуры ахиллова сухожилия на всех срезах при любых положениях конечности были неоднородными (рис. І0). Разрыв сухожилия четко определялся по перерыву изображения и наличию диастаза в виде затемнения. У всех обследованных больных выявлен полный разрыв контура сухожилия, что соответствовало клинической картине полного подкожного его разрыва (рис. 11). Длина дистального отрезка сухожилия колебалась от 1 до 6 см. При этом выявлены следующие симптомы и признаки, характерные для разрыва ахиллова сухожилия: 1) изменение эхоплотности и анатомических соотношений; 2) асимметрия геометрических характеристик (длина, высота, ширина) поперечного и продольного срезов анатомического образования в сравнении с контралатеральным; 3) дефект ткани; 4) дополнительные зхоструктуры; 5) "озерцеподобные" дефекты. Среди перечисленных симптомов наиболее патогномоничными для разрыва сухожилия являлись 2, 3, 4 и 5 признаки.
Обнаружение дополнительных эхоструктур было связано с появлением соединительной рубцовой ткани. "Озерцеподобные" дефекты свидетельствовали о наличие гематомы в месте повреждения. Изменение эхоплотности и анатомических соотношений характерно для дегенеративного процесса в сухожильной ткани. Примером вышеизложенного может служить следующее наблюдение: Больной Т. 39 лет, механик, поступил в клинику 4.01.99. За две недели до этого, во время игры в волейбол при отталкивании от пола почувствовал резкую боль в области левого ахиллова сухожилия. После осмотри ортопеда, был направлен в клинику травматологии и ортопедии для оперативного лечения. При осмотре больного имелся резкий отек стопы, синюшность, ограничение движений в голеностопном суставе. Встать на передний отдел стопы не мог. 7.01.99 произведено ультразвуковое исследование левого ахиллова сухожилия (рис. 12), на котором выявлен дефект ткани протяженностью 1,7 см., на 4 см. выше пяточного бугра. 9.01.99 произведена операция (Н. П. Демичев) на котором разрыв ахиллова сухожилия был подтвержден и соответствовал величине и расположению данным ультразвукового исследования. Также отмечено разволокнение концов сухожильной ткани. После экономной резекции последних произведен шов сухожилия с дополнительной пластикой сухожилием плантарной мышцы. При повторном ультразвуковом исследовании через 3 мес. после операции, контуры ахиллова сухожилия прослеживаются на всем протяжении (рис. 13). Мы не использовали контрастные методы исследования из-за их инва-зивности и не безопасности для больного и электрорентгенографию из-за высокой лучевой нагрузки требуемой для получения качественного снимка. Однако, определяя повреждение, уточнить характер разрыва, структуру сухожилия и состояние плантарной мышцы, при ультразвуковом сканировании не всегда возможно. К тому же при застарелых травмах, место разрыва заполняет регенерат, который с течением времени принимает структуру сухожилия, что также вызывает затруднения при постановке диагноза при помощи данного метода.
Методика функционального ведения после операционного периода у больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия на фоне введения препаратов, стимулирующих регенерацию
Настоящая глава диссертации посвящена описанию медицинской реабилитации больных после реконструктивно-пластического восстановления целостности ахиллова сухожилия, основанная на использовании в послеоперационном периоде функционального ортеза и целенаправленной медикаментозной стимуляции репаративиой регенерации сухожильной ткани (получено полож. решение на выдачу патента 20000105524 с приоритетом от 6.03.2000г.). Среди повреждений, приводящих к значительным функциональным расстройствам голеностопного сустава, наибольшее внимание требуют разрывы ахиллова сухожилия. Результат лечения любого пациента с данной патологией в равной степени зависит как от качества оказания ему хирургического пособия, так и от адекватности проводимых реабилитационных мероприятий. Однако достичь успеха в реабилитации таких больных можно только при соблюдении определенной последовательности действий лечащего врача. При этом следует помнить о том, что схема никогда не должна превращаться в шаблон. Разрабатывая реабилитационные комплексы, необходимо всегда отдавать предпочтение тому методу, с помощью которого пострадавший может восстановить свою работоспособность с наименьшим риском, в наикратчайшее время и с наилучшим анатомическим и функциональным результатом.
Восстановление нормальной функции оперированной конечности представляет собой длительный процесс, так как включает в себя адаптацию концов ахиллова сухожилия, нормализацию нервно-трофических нарушений трехглавой мышцы голени, а также восстановление двигательных, бытовых, трудовых и спортивных навыков. На каждом этапе послеоперационного периода перед врачом стоят задачи, которые в целом могут составить систему реабилитации больного. Несмотря на важность вопроса, в доступной литературе нет единого мнения о принципах и сроках двигательной активизации этих больных. Между тем известно, что правильное ведение послеоперационного периода способствует нормальному заживлению раны, восстановлению функции оперированной конечности. С учетом вышесказанного, нами разработана система комплексной, функциональной реабилитации больных с повреждениями ахиллова сухожилия, подвергшихся оперативному лечению, с использованием специально сконструированного ортеза и медикаментозной стимуляции репаративной регенерации сухожильной ткани (табл. 10). Большую роль в реабилитации больных с разрывом ахиллова сухожилия мы отводим индивидуальному подбору сроков и содержанию прежде всего предоперационного (первою) периода, ведущей задачей которого является не только полное обследование больного, психологическая его подготовка к операции, как это было принято ранее, но и подготовка всей нижней конечности к качественно новому состоянию, повышение сопротивляемости и репаративных возможностей сухожилия, тренировка мышц, обучение больного пользованию костылями, подкладным судном в то время пока он будет, находится на постельном режиме.
Продолжительность предоперационного периода составляет 7-10 дней В эти дни больному назначаются активные и пассивные движения (в медленном темпе), направленные на увеличение тыльной и подошвенной флексии стопы. В течение дня необходимо проводить от 2 до 4 занятий, в зависимости от физического развития, выносливости и быстроты утомления мышц у пациента. Одновременно назначаются изометрические упражнения. Проведение изометрического напряжения мышц в дооперационном периоде является своеобразной тренировкой и отработкой автоматизма перед следующим этапом лечения (функциональной иммобилизации). Контроль за правильностью выполнения изометрических упражнений осуществляется методистом лечебной физкультуры и врачом, путем визуального наблюдения за напряжением мышц или ощущением ее напряжения под рукой. Необходимо также в этот период подготовить кожу к предстоящей операции. Такая подготовка входит в объем предоперационной реабилитации. Хотя подготовка кожи проводится за короткий период времени, она благоприятно воздействует на трофику кожи, смягчает участок будущего рубца и увеличивает подвижность кожи в отношении подлежащих тканей. В физиотерапевтический комплекс включаем подводную гимнастику и массаж поврежденной конечности. Вместе с лечебным эффектом осуществляется и гигиеническая "стерилизация" кожи, заключающаяся в обработке кожи задней поверхности голени 70% спиртом с вазелиновым маслом, особенно важная для предотвращения инфекционных осложнений. Профилактически за 2-3 дня до операции, с целью создания в организме "регенерационного состояния" назначается витамин С в суточной дозе 1 гр. на протяжении 12-15 дней.
Доказано, что именно эта суточная доза приводит к стимуляции образования коллагена в соединительной ткани (М.Д. Машковский, 1993; Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахнн, 1997) Второй период реабилитации - функциональной иммобилизации- начинается сразу после хирургического вмешательства путем наложения разработанного функционального ортеза для создания покоя конечности на стороне повреждения и продолжается до 6 недель после операции Предложенный ортез для функциональной иммобилизации (рис. 21) оперированной конечности у больных с повреждением ахиллова сухожилия, состоит из передней лонгеты и подстопника. Передняя лонгета, в свою очередь, состоит из проксимальной - фиксирующей коленный сустав, центральной - накладываемой на голень, и листальной - удерживающей стопу Каждая из трех лонгет, выполнены в виде продолговатого желоба суженного в дис-тальном направлении. На проксимальной и дистальной лонгетах по центру жестко закреплена пластина, которая свободной частью обращена к цен
Сравнительная оценка динамики функциональных параметров после реконструктивно-восстановительной операции ахиллова сухожилия
В послеолерацнонном периоде проведено изучение восстановления функциональных показателей у 77 больных, которым в качестве иммобнли-зацнн применялась гипсовая повязка, и у 34 пациентов в сроки до 3-х лет после оперативного вмешательства с использованием функционального метода на фоне введення препаратов стимулирующих сепаративную регенерацию. Функциональное состояние оперированной конечности оценивалось по тем же критериям, что и в предоперационном периоде. Исследования проводились в сроки через 6 нед., 3 мес., 6 мес., 1, 2, З, 6 и 12 лет после операции. На рис.27 дана сравнительная характеристика восстановления дефицита функции (ДФ) оперированной конечности при использовании иммобили-зационного и функционального метода ведения послеоперационного периода у больных с разрывом ахиллова сухожилия.
При иммобилизационном методе, отмечено резкое ухудшение функциональных параметров оперированной конечности через 6 нед. после вмешательства (снятие гипсовой повязки) Так, если ДФ при свежих повреждениях до операции составлял 61,1%, а при застарелых - 49,4%, то по прекращению иммобилизации он возрастал до 70% - при свежих травмах, и 65,4% - при застарелых. Если послеоперационный период проводился по функциональной схеме, позволяющий предотвратить негативные проявления длительного вынужденного положения конечности, то через 6 нед. после операции незначительное увеличение ДФ с 49,4% до 49,8% отмечено лишь при застарелых повреждениях. При свежих травмах он не только не увеличивался, а наоборот уменьшился с 61,1 % до 60%. После комплекса реабилитационных мероприятий в постиммобилиэа-цнонном периоде отмечается резкое снижение ДФ оперированной конечности. Если оперативное вмешательство произведено на ранних сроках после травмы, то при тщательном анализе, различий в физиологических величинах оперированной и здоровой конечностях не обнаружено через 3 года при функциональном методе ведения, и через 12 лет - при нммобилизацион-ном. Если операция, по каким либо причинам произведена на поздних сроках после травмы, го при использовании в качестве иммобилизации гипсовой повязки, полного восстановления функциональных параметров не было отмечено и по прошествии 12 лет после оперативного вмешательства (ДФ 7,6%). При функциональном методе ведения послеоперационного периода, самый отдаленный срок наблюдения пока у нас составляет 3 гона. Однако и на этом этапе ДФ оперированной конечности при застарелых травмах, в отличие от свежих составляет 7,2%.
При анализе величин составляющих дефицит функции оперированной конечности выявлено, что каждый функциональный параметр имеет свои особенности восстановления. При лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием функционального метода ведения послеоперационного периода, через 6 нед. после операции, отмечено снижение дефицита силы подошвенной флексии с 92,9% до 87,3%, и амплитуды движений с 60,3% до 58,9% Практически неизменяемыми остались способность стоять на пальцах стопы и скоростная выносливость сгибания стопы. Однако появился незначительный дефицит окружности голени до 1,2%. Одними из первых показателей, которые сравнялись со здоровой конечностью были скоростная выносливость сгибания стопы и окружность голени. Их дефицита через год после операции не было обнаружено. Через 2 года в полном объеме восстановилась амплитуда движений в голеностопном суставе, и через 3 года после оперативного вмешательства - сила подошвенной флексии и способность стоять на пальцах стопы (рис.28). Если при свежих разрывах ахиллова сухожилия в качестве иммобилизации применялась гипсовая повязка, то отмечалось увеличение дефицита всех функциональных показателей через 6 нед. после операции (снятие гипсовой иммобилизации). В дальнейшем происходит постепенная нормализация функции конечности Также как и при функциональном методе ведения послеоперационного периода, первыми восстанавливаются амплитуда движений и скоростная выносливость сгибания стопы. Однако не через год после операции как при функциональном методе, а через - три года. Через 6 лет нормализуется окружность голени, через 9- сила подошвенной флексии, и через 12 - способность стоять на пальцах стопы (рис.29). В табл.14 представлена сравнительная оценка функциональных параметров оперированной конечности при лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием функционального и иммобилизационного методов ведения послеоперационного периода. При оперативном вмешательстве на поздних сроках после травмы и функциональном методе ведения, через 6 нед. после операции, отмечено незначительное увеличение дефицита некоторых функциональных параметров по сравнению с дооперационными величинами. Так, дефицит амплитуды движений увеличивается с 36% до 37,8%, а скоростной выносливости сгибания стопы 32,1% до 34,5%. Показатель силы подошвенной флексии практически остался без изменения (75,1% - до операции, 75,4% - после операции). Дефицит способности стоять на пальцах стопы снизился с 96,7% до 94,3%, а окружности голени с 7,2% до 6,9% (рис 30) Однако восстановление функциональных параметров при застарелых повреждениях идет значительно медленнее, чем при свежих
Так, если при свежих травмах нормализация амплитуды движения в голеностопном суставе и скоростной выносливости сгибания стопы, при функциональном методе ведения послеоперационного периода, возникает через год после операции, то при застарелых травмах через 3 года, а остальные параметры еще позже. Дефицит окружности голени на этом этапе составляет - 3,8%, силы подошвенной флексии - 9,3%, а способности стоять на пальцах стопы - 22,9%. При застарелых травмах и использовании в послеоперационном периоде гипсовой повязки, через 6 нед. после операции отмечено резкое увеличение дефицита всех физиологических показателей. Так, дефицит способности стоять на пальцах стопы увеличился с 96,7% до 97,7%, силы подошвенной флексии с 75,1% до 86,3%, амплитуды движений с 36% до 71,1%, скоростной сливости сгибания стопы с 32,1% до 63,3%, а окружности голени с 7,2% до 8,9% Первоначально, через 6 лет после операции, в полном объеме восстанавливается амплитуда движений в голеностопном суставе, спустя 9 лет - скоростная выносливость сгибания стопы. Динамика остальных параметров имеет низкую тенденцию к снижению в сроки от 3 до 9 лет после операции (рис.31). Так дефицит способности стоять на пальцах стопы через 12 лет составляет 23,1%, силы подошвенной флексии - 10,8%, окружности голени -3,9% Сравнительная оценка функциональных показателей конечности при функциональном и иммобилизационном методах ведения послеоперационного периода больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия представлены в табл.15. При анализе восстановления опорной функции оперированной конечности в послеоперационном периоде выявлено, что через 6 нед. после операции нагрузка на нее при функциональном методе ведения составляет 40% по отношению к здоровой, а при использовании гипсовой повязки - 24,3%. Через 3 мес. опороспособность возрастает при функциональном методе до 45,2%, при иммобилизационном - до 32,1%. Через 6 мес нагрузка на оперированную конечность осуществляется полностью, если у больных был использован функциональный метод ведения послеоперационного периода. У тех же больных, которым в качестве иммобилизации накладывалась гипсовая повязка, полная нагрузка на оперированную конечность была по прошествию года после оперативного вмешательства (рис.32).
