Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
Глава II Характеристика клинического материала и методов исследования 27
2.1 Методы исследования 27
2.2 Общая характеристика больных 28
2.3 Характеристика повреждений 31
Глава III Лечение неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей методом стабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием 35
3.1 Показания и противопоказания к операции 35
3.2 Выбор анестезиологического обеспечения 35
3.3 Инструментарий для стабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием 37
3.4 Техника операции 39
3.5 Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно срастающихся переломах пястных костей 46
3.6 Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при сросшихся со смещением переломах пястных костей 68
3.7 Послеоперационное лечение 83
Глава IV Результаты лечения 85
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список использованной литературы 99
- Характеристика повреждений
- Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно срастающихся переломах пястных костей
- Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при сросшихся со смещением переломах пястных костей
- Результаты лечения
Введение к работе
Актуальность работы
До настоящего времени сохраняют свою актуальность вопросы выбора тактики лечения больных с переломами трубчатых костей кисти, что обусловлено наибольшей частотой травм кисти и ее преимущественной ролью в трудовой и повседневной деятельности человека (Волкова А.М., 1998; Барсук В.И., 2000).
По данным разных авторов, повреждения кисти занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и достигают 30% (Фоминых А.А.с соавт., 2000; Валеев М.М., 2008; Flatt А.Е., 1996). На долю переломов трубчатых костей кисти приходится до 30% от общего числа всех травм кисти (Ирговицкий В.Н.с соавт., 1994; Brennwald J., 1996; Scott H. 2000). Из которых переломы пястных костей составляют от 19 до 35,7% (Азолов В.В., 1990.; Варганов Е.В., 2006; Corley F.G., 1996). Закрытые переломы наблюдаются в 17,5%, а изолированные открытые повреждения костей кисти встречаются в 12,5% случаев (Горячев А.Н., 1997.; Packer G.P., 1993).
При явном улучшении качества оказания помощи пациентам с данными повреждениями, связанного с открытием специализированных отделений хирургии кисти и внедрением новых способов фиксации костных отломков, неудовлетворительные результаты лечения составляют 25% (Волкова А.М., 1992.; Булюбаш И.Д., 2001; Иванов А.В., 2005; Page S.M., 1998).
Диагностические, тактические и лечебные ошибки при оказании помощи выявляются в 75% случаев, что приводит к несращению или неправильному сращению перелома, развитию различных деформаций, контрактур суставов кисти и пальцев, требующих в дальнейшем оперативных вмешательств, а следовательно, и к увеличению продолжительности сроков лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами пястных костей кисти (Лыба Р.М.с соавт., 1997; Наконечный Д.Г., 2008; Schuind F., 1996).
В большинстве случаев при переломах костей кисти отдается предпочтение традиционному консервативному лечению, направленному на одномоментную репозицию отломков и длительную внешнюю иммобилизацию на весь период сращения (Мигулева Ю.И., 2002; Шивцов Д.В., 2006; Brennwald J., 1996 и др.). Однако после достигнутой репозиции нередко отмечаются вторичные смещения костных отломков, что приводит в 27% случаев к замедлению и неправильному сращению, образованию контрактур суставов (Lester B., 1996; Obrien E.T., 2005 и др.).
Недостатками оперативного остеосинтеза пластинами и винтами различных конструкций являются: большая травматичность операций как по установке пластин, так и по их извлечению, обусловленная широким обнажением кости для укладки пластины, частые осложнения в виде нестабильности остеосинтеза за счет резорбции кости вокруг винтов, изгиба и перелома пластин, воспаление мягких тканей и развитие стойких контрактур смежных суставов (Неверов В.А. ,1998; Якушин О.А., 2001; Paje S.M., 1998; Teoh С.L., 2006 и др.).
Интрамедуллярный остеосинтез спицей, наиболее популярный в практическом здравоохранении метод оперативного лечения пястных костей, также имеет большее количество противников его применения, так как не создает достаточно стабильной фиксации костных отломков, вследствие чего возможна подвижность костных отломков и даже их вторичное смещение по ширине и ротация вокруг спицы с частотой до 60% (Волкова A.М., 1992; Неверов В.А., 1998).
Недостатками чрескостной диафиксации пястных костей спицами к здоровым пястным костям в различных направлениях можно считать недостаточную стабильность остеосинтеза, миграцию спиц в послеоперационном периоде (Обухов И.А., 1998; Paul A.S., 1994 и др.).
Не лишен отрицательных сторон и нашедший в последнее время большое признание в хирургии кисти метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза различными аппаратами. Однако многообразие рекомендуемых различными авторами конструкций аппаратов свидетельствует об относительной эффективности каждого из них (Обухов И.А., 1994; Фаминых А.А., 2000; Bach H.G., 2006).
Таким образом, исходя из вышесказанного, следует, что ни один из обсуждавшихся нами методов оперативного лечения переломов трубчатых костей кисти не может быть признан полностью удовлетворяющим запросы клиницистов, так как наряду с диагностическими и тактическими ошибками на ранних этапах оказания медицинской помощи зачастую приводит к неправильно срастающимся и сросшимся со смещением переломам пястных костей, лечение которых является актуальной проблемой хирургии кисти. И дальнейший поиск хирургических способов лечения данной категории больных не только оправдан, но и необходим.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей на основе применения металлических штифтов с блокированием для раннего восстановления функции кисти.
Задачи исследования
-
Определить функциональные нарушения кисти при диафизарных переломах пястных костей и причины возникновения застарелых повреждений.
-
Определить показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза пястных костей металлическими штифтами с блокированием.
-
Разработать методику оперативного вмешательства при одиночных и множественных неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей с использованием штифтов с блокированием.
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения.
Научная новизна работы
1. Определены функциональные нарушения кисти при диафизарных переломах пястных костей и причины возникновения застарелых повреждений.
2. Определены показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза пястных костей металлическими штифтами с блокированием.
-
Разработаны методики оперативного вмешательства при одиночных и множественных неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей с использованием штифтов с блокированием.
-
Проведен анализ отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработаны оперативная техника интрамедуллярного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей кисти, специальная форма штифтов с блокирующей спицей.
-
Интрамедуллярный остеосинтез специальными металлическими штифтами с блокированием обеспечивает стабильность отломков, не требует дополнительной иммобилизации, предотвращает травматизацию скользящего аппарата, миграцию штифтов в послеоперационном периоде, позволяет в ранние сроки восстановить функции кисти.
-
При оскольчатых и множественных переломах, при наличии остеопороза должна проводиться дополнительная фиксация спицей дистального отломка – диафиксация.
-
Использование интрамедуллярного стабильного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей упрощает послеоперационное ведение больных, позволяет применять ранние движения с нагрузкой во всех суставах кисти.
Практическая ценность работы
-
Определены показания к применению стабильного интрамедуллярного остеосинтеза при неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломах пястных костей кисти с использованием металлических штифтов с блокированием.
-
Использование внесуставного интрамедуллярного остеосинтеза благодаря стабильным фиксациям отломков позволяет осуществлять активно-пассивные движения в суставах пальцев кисти с первого дня послеоперационного вмешательства и дает возможность в ранние сроки восстановить функции кисти.
Внедрение в практику
Предложенный метод стабильного интрамедуллярного остеосинтеза металлическими штифтами с блокированием неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей кисти используется в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти (руководитель клиники – лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов) Городской клинической больницы №4 г. Москвы (главный врач – С.К. Романов, заведующий отделением С.Ю. Романов), являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.В. Скороглядов) Российского государственного медицинского университета; используется при обучении слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- заседании общества травматологов-ортопедов Московской области. Москва, МОНИКИ М.Ф. им. Владимирского, 14 мая 2009 г.
- заседании амбулаторной секции Московского хирургического общества № 264 в ГКБ №4 г. Москвы 24 декабря 2009 г.
- заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии в ГКБ№1 г. Москвы 05 марта 2010г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, из которых одна статья – в центральном медицинском журнале.
Объем и структура работы
Характеристика повреждений
Повреждения правой кисти было у 96 больных (85,7 %), а левой кисти - у 16 больных (14,3 %) (рис. 9).
правая кисть
левая кисть
Это обстоятельство мы объясняем тем, что правая кисть у большинства людей более активна в трудовых процессах, на нее чаще приходятся удары и падения.
Обращает на себя внимание тот факт, что практически все больные получали травмы доминирующей кисти, и вышеупомянутые цифры соответствуют средним цифрам численности правшей и левшей в популяции населения центрального региона России.
В связи с неодинаковым повреждением 1-5 лучей кисти мы считаем необходимым показать раздельно локализацию переломов пястных костей (табл. 2).
Довольно представительной оказалась группа больных с множественными переломами пястных костей — перелом двух и более пястных костей, былин у 16 больных (14,3 %) , что, по-видимому, связано с ростом травмирующих факторов на производстве. При множественных повреждениях в 9 случаях были переломы IV—V пястных костей, в 3 случаях - переломы Ш-IV пястных костей, в 3 случаях - переломы II—III—IV пястных костей и в 1 случае — переломы П—III пястных костей. Неправильно срастающиеся переломы были у 9 больных, Сросшиеся со смещением переломы - у 7 больных.
По локализации переломы пястных костей чаще затрагивали четвертый и пятый лучи кисти - 33,5 и 39,6 % соответственно. Это объясняется тем, что травмирующие факторы с большей частотой воздействуют на IV и V пястные кости, которые являются крайними костями, имеют наибольший физиологический изгиб, менее защищены от прямого удара по сравнению с другими пястными костями.
Уровни переломов пястных костей
С анатомическими особенностями строения пястных костей связана и частота переломов, локализующихся в области проксимального и дистального метадиафизов и диафиза пястных костей. Эти данные суммированы в таблице 3.
По линии излома кости большинство переломов наблюдалось с поперечным (35,1 %) и косопоперечным (26,7 %) направлением. Переломов с косой линией перелома и оскольчатых переломов было гораздо меньше — 21,4 и 16,8 % соответственно. Эти данные представлены в таблице 4. Открытые переломы в анамнезе были у 16 больных, повреждения сухожилий разгибателей отмечены у 9 больных.
У всех наблюдаемых больных было отмечено наличие деформаций, укорочение поврежденных лучей, снижение силы кисти, ограничение разгибания пальцев, ограничение движений в суставах были отмечены в более половины всех случаев(57 %).
Таким образом, заключая раздел о характеристике больных с неправильно срастающимися и сросшимися со смещением переломами пястных костей кисти, следует сказать, что этот вид травмы чаще всего встречается у лиц наиболее трудоспособного возраста (63,4 %), чаще у мужчин (92,9 %) и с ведущей стороной повреждения справа (85,7 %).
Характер линии перелома
Следовательно, в нашем случае, актуальность проблемы определяется и тем, что страдают люди, непосредственно создающие материальные ценности
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно срастающихся переломах пястных костей
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при неправильно срастающихся переломах пястных костей кисти был применен у 62 больных.
В связи с большими сроками, прошедшими с момента травмы, развивается грубый рубцовый процесс с вовлечением сухожильно- мышечного аппарата и ретракцией последнего, а также с образованием контрактур суставов. В таких случаях после выполнения тенолиза и мобилизации отломков (остеоклазии) удавалось произвести репозицию и с помощью интрамедуллярного остеосинтеза восстановить длину поврежденного сегмента без применения грубых усилий и расширенного скелетирования костных отломков. При сужении или заращении костномозгового канала выполняли его рассверливание.
В послеоперационном периоде больным назначали ранние активно- пассивные движения во всех суставах поврежденной кисти, а при дефиците разгибания пальцев применяли функциональные шины на разгибание пальцев. Как правило, полная амплитуда движений пальцев кисти восстанавливалась на 8-10-е сутки после операции.
Приводим клинические наблюдения больных с изолированными переломами пястных костей в средней трети.
Больной А., 19 лет, и/б № 27377, поступил в клинику через 28 дней после бытовой травмы (ударил кулаком в стену) по поводу закрытого неправильно срастающегося перелома IV—V пястных костей правой кисти (рис. 22).
До поступления в клинику лечился амбулаторно по месту жительства: проводилась иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в течение 4 нед, после чего консультирован в ГКБ №4 ,где ему было рекомендовано оперативное лечение.
Так как кисть больного находилась в гипсовой лонгете 4 нед, успели развиться вышеописанные проблемы с ретракцией сухожильно-мышечного аппарата и контрактурой суставов (рис. 21).
В данном случае после тенолиза разгибателей 1У-У пальцев и остеоклазии удалось произвести их репозицию без грубых усилий и расширенного скелетирования с помощью интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием, восстановить длину поврежденной пястных костей (рис. 23).
На второй день после операции назначены активные и пассивные движения во всех суставах поврежденной кисти. Полный объем движений достигнут к 8-му дню после операции, и больной выписан на амбулаторное лечение (рис. 24).
Была произведена операция: остеоклазия, репозиция, интрамедуллярный остеосинтез I пястной кости правой кисти штифтом с блокированием (рис. 27).
Следующее клиническое наблюдение. Больной Г., 17 лет, и/б № 10413, поступил в клинику через 25 дней после того, как на тренировке по боевым единоборствам получил травму левой кисти. Обратился в травматологический пункт по месту жительства, откуда направлен на лечение в клинику хирургии кисти ГКБ №4.
После подготовки кожных покровов кисти выполнено оперативное вмешательство: остеоклазия, репозиция, интрамедуллярный остеосинтез III пястной кости штифтом с блокированием (рис. 35).
Через 5 мес госпитализирован повторно со сросшимся переломом III пястной кости левой кисти. Функция кисти восстановлена полностью. Под проводниковой анестезией металлические фиксаторы удалены (рис. 36). В настоящее время продолжает активные занятия боевыми единоборствами.
Клинический пример костно-поперечного перелома пястной кости в средней 1/3.
Больной Р., 29 лет, и/б № 2369, поступил в клинику со срастающимся со смещением переломом IV пястной кости правой кисти.Четыре недели назад во время самообороны при нападении неизвестных травмировал правую кисть. Лечился амбулаторно консервативно: выполнена закрытая ручная репозиция, и наложена гипсовая тыльная лонгета в выпрямленном положении кисти и пальцев. Контрольная рентгенография показала, что закрытая репозиция не увенчалась успехом, и больной был направлен на оперативное лечение (рис. 37).
Выполнена операция: остеоклазия, репозиция, интрамедуллярный остеосинтез IV пястной кости правой кисти штифтом с блокированием (рис. 38). На 7-й день после операции полная амплитуда движений пальцев кисти.
Больной И., 26 лет., и/б № 2399, обратился в клинику за медицинской помощью через 25 дней после бытовой травмы: упал на железный предмет с упором на правую кисть, находясь в рабочей командировке в отдаленном районе. Обратился в клинику с жалобами на деформацию кисти и ограничение движений. После обследования выявлен срастающийся со смещением перелом III пястной кости левой кисти (рис. 43).
После подготовки кожных покровов правой кисти выполнена операция: открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез V пястной кости правой кисти штифтом с блокированием (рис. 48). Движения пальцев восстановлены на шестой день после операции.
Через 7 мес после выполненного остеосинтеза функция кисти полная (рис. 49). Больному удалены металлические конструкции (рис. 50).
При повторной госпитализации через 6 мес у больного М. определено полное сращение переломов IV—V пястных костей левой кисти , удалены металлические конструкции (рис. 58).
Клинический пример сросшегося со смещением перелома пястной кости в нижней 1/3.
Больной А., 25 лет, и/б № 5897, слесарь, поступил в клинику по поводу сросшегося со смещением перелома V пястной кости правой кисти через 11 нед после того, как в драке травмировал правую кисть (рис. 59-60). В амбулаторных условиях проводилось консервативное лечение — иммобилизация в гипсовой лонгете в течение 4 нед.
Больной А. через одну неделю после операции с полным восстановлением движений пальцев кисти был выписан на амбулаторное наблюдение в РТО по месту жительства. Швы сняты через 14 дней. Обследован через полгода, обнаружено сращение перелома V пястной кости, функция кисти восстановлена полностью. Удалены металлические конструкции (рис. 63). Еще до удаления металлоконструкций больной вернулся к прежней профессии.
Больной Я., 21 год, и/б №1345, травму правой кисти получил в быту за 12 нед до поступления в клинику. После травмы лечился амбулаторно иммобилизацией в гипсовой лонгете в течение 3 нед. Обратился в консультативный кабинет с жалобами на боли в правой кисти, усиливающиеся при нагрузке, и ограничение движений. Диагностирован неправильно сросшийся перелом IV пястной кости со значительным укорочением (рис. 64). В отделении после подготовки кожных покровов правой кисти выполнено оперативное вмешательство: остеотомия, открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез IV пястной кости правой кисти штифтом с блокированием (рис. 65).
Спица удалена через 4 нед после операции. Через 6 мес после операции остеосинтеза металлические конструкции были удалены ввиду полного сращения перелома, и при этом наблюдалось нивелирование явлений регионарного остеопороза костей дистального отдела верхней правой конечности с полным восстановлением функции суставов (рис.70).
При больших сроках с момента травмы устранение смещения костных отломков после выполненной остеотомии по линии перелома было затруднено в связи с ретракцией и вовлечением в рубцовый процесс сухожильно-мышечного аппарата кисти, в результате чего возникла необходимость широкого скелетирования костных отломков на значительном протяжении, применения грубого усилия, что создавало дополнительную травму окружающим тканям и отрицательно сказывалось на последующей функции кисти.
При вышеназванных обстоятельствах для восстановления полноценной функции кисти применялся как первый этап лечения метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике и подробно описанных во многих литературных источниках.
При неправильно сросшихся переломах пястных костей после проводниковой анестезии и выполнения остеотомии по линии неправильного сращения через небольшие разрезы 1,0 —1,5 см аппарат накладывался на 2 спицы, проведенные через нижнюю треть предплечья и основные фаланги поврежденных лучей. На операционном столе после наложения дистракционного аппарата одномоментная дистракция не производилась, что помогало больным лучше переносить послеоперационный период, и через 1- 2 сутки они могли приступить к дозированной дистракции поврежденных пястных костей. Дистракция осуществлялась по 1—2 мм в сутки, при отсутствии болей, самим пациентом до возникновения чувства натяжения тканей.
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при сросшихся со смещением переломах пястных костей
При больших сроках с момента травмы устранение смещения костных отломков после выполненной остеотомии по линии перелома было затруднено в связи с ретракцией и вовлечением в рубцовый процесс сухожильно-мышечного аппарата кисти, в результате чего возникла необходимость широкого скелетирования костных отломков на значительном протяжении, применения грубого усилия, что создавало дополнительную травму окружающим тканям и отрицательно сказывалось на последующей функции кисти.
При вышеназванных обстоятельствах для восстановления полноценной функции кисти применялся как первый этап лечения метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике и подробно описанных во многих литературных источниках.
При неправильно сросшихся переломах пястных костей после проводниковой анестезии и выполнения остеотомии по линии неправильного сращения через небольшие разрезы 1,0 —1,5 см аппарат накладывался на 2 спицы, проведенные через нижнюю треть предплечья и основные фаланги поврежденных лучей. На операционном столе после наложения дистракционного аппарата одномоментная дистракция не производилась, что помогало больным лучше переносить послеоперационный период, и через 1- 2 сутки они могли приступить к дозированной дистракции поврежденных пястных костей. Дистракция осуществлялась по 1—2 мм в сутки, при отсутствии болей, самим пациентом до возникновения чувства натяжения тканей.
Весь период фиксации кисти на аппарате больной занимался активно- пассивной гимнастикой во всех нефиксированных суставах пальцев кисти. Срок фиксации кисти в дистракционном аппарате в среднем составлял 2— 3 нед и зависел от локализации, характера перелома и степени смещения отломков. После растяжения поврежденных отломков с гиперкоррекцией на 5-8 мм приступали к интрамедуллярному остеосинтезу поврежденных пястных костей с использованием металлических штифтов с блокированием.
Клинический пример. Больной С., 26 лет, и/б № 6217, поступил в клинику в апреле 2008 года по поводу сросшихся со смещением многооскольчатых переломов IV—V пястных костей левой кисти (рис. 71) .
Из анамнеза заболевания: травму левой кисти получил в быту за 6 мес до поступления - поранил левую кисть фрезой; лечился по месту жительства в одном из районов Тульской области, где при обращении в медучреждение произведена первичная хирургическая обработка открытых переломов и наложена гипсовая иммобилизация. При поступлении предъявлял жалобы на деформацию левой кисти, нарушение функций, ноющие боли в покое и при нагрузках.
Первым этапом после подготовки больного под проводниковой анестезией была произведена операция: остеотомия пястных костей, наложение дистракционного аппарата за IV—V пальцы левой кисти. Начата дистракция в аппарате (рис. 72).
Больной обследован через 6 мес после восстановительной операции. На контрольных рентгенограммах выявлено сращение отломков, удалены металлические конструкции (рис. 75).
Функциональный результат лечения был признан удовлетворительным, имеется ограничение функции в пястно-фаланговых суставах IV—V пальцев (рис. 76).
Результаты лечения
Для анализа результатов лечения больных с неправильно срастающимися и сросшимися переломами пястных костей кисти были определены общепринятые степени оценки, неоднократно и подробно описанные в отечественной и зарубежной литературе.
При обработке полученных данных применяли общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической - М, ошибки средней арифметической - т, t-критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследование внутри групп и между группами проводили по всем перечисленным методикам, различия между выборками считали достоверными при р 0,05. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием программы «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc».
При изучении жалоб обращали внимание на наличие болей различного характера, в покое или связанных с физической нагрузкой, ограничение или выпадение определенного вида движений, расстройства функции захватов, снижение силы кисти, потерю профессиональных навыков. Измерение амплитуды движений проводилось угломером, силы кисти — динамометром.
Немаловажное значение имело рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполнялись в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой. При их изучении обращали внимание на восстановление длины и формы кости, сохранение ее оси, выраженность сводов кости, положение отломков, степень их консолидации, наличие параоссальных разрастаний.
Результаты лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей оценивались по общепринятым методам (Барсук В.И.2000,Глухов Д.В.2004):
1. Отличный результат — полное восстановление функции кисти.
2. Хороший результат - отсутствие жалоб, полное восстановление функции или наличие отклонений, не оказывающих влияния на выполнение основных трудовых операций, сохранность сводов кисти, дефицит объема движений в пределах 10—15, восстановление силы кисти до 80 % и выше, восстановление профессиональных навыков.
3. Удовлетворительный результат - наличие жалоб на умеренное ограничение движений и снижение их координации, отсутствие болей при движениях, умеренно выраженную утомляемость кисти к концу дня, уменьшение объема движений в пределах 30, свод кисти сохранен или снижен. Рентгенологически: полная консолидация перелома, допустимые угловые смещения отломков до 15-20 и по ширине и по толщине кортикального слоя, профессиональные навыки восстановлены.
4. Неудовлетворительный результат — наличие жалоб на боли в кисти при нагрузке, значительное уменьшение объема движений и силы кисти, нарушение захватов. Рентгенологически: сращение отломков в смещенном положении, профессиональная пригодность утрачена, общая трудоспособность снижена.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех 112 пациентов, у 89 (79,4 %) больных были получены отличные результаты, у 19 (17,1 %) больных хорошие и у 4 (3,5 %) больных удовлетворительные, каких-либо осложнений в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Полный объем движений в суставах пальцев кисти, как правило (79,4 %), наступал через 10-14 дней после операции. В остальных случаях в результате реабилитации, применения физиотерапевтических процедур, участия в трудовом процессе получены положительные результаты.
Анализ ближайших результатов лечения показал, что сращение неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей после оперативного восстановительного лечения методом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием при изолированных переломах в среднем наступало через 2,5 — 3 мес, а множественных переломов - через 3 — 3,5 мес. Средний срок нетрудоспособности у лиц физического труда составил 3,5 нед.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 3 лет изучены у 109 больных - у 60 с неправильно срастающимися переломами и у 49 со сросшимися со смещением переломами, что составило 97,3 % от общего числа наблюдений (табл. 5).
Из таблицы 5 следует, что большинство больных обследовано в сроки от 6 мес до 1 года - 70 (64,2 %) , от 1 года до 2 лет - 27 (24,7 %) и от 2 лет до 3 лет - 12(11,1 %) после восстановительного оперативного лечения. Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 6.
При анализе данных литературы о положительных результатах при лечении неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов трубчатых костей кисти получены следующие данные: при застарелых и неправильно срастающихся переломах и переломо-вывихах трубчатых костей — 81,2 % (Глухов Д.В.,2004), при комбинированном остеосинтезе - 71,4 % (М.Н. Gonzalez, 1996), при остеосинтезе спицами - от 41,8 до 89,2 %. (Якушин O.A., 2001), при несросшимися и неправильно сросшимися переломами фаланг и пястных костей (Барсук В.И., 2000) - отличные результаты получены у 23 больных (37,2 %), хорошие - у 33 больных (53,2 %), удовлетворительные - у 4 больных (6,4 %), неудовлетворительные - у 2 больных (3,2 %).
Как следует из таблицы 6 лучшие результаты были получены при неправильных срастающихся переломах пястных костей. Общее количество отличных и хороших результатов составило 97,2 %. Удовлетворительные результаты были у трех больных (2,8 %), с незначительными контрактурами суставов, которые не повлияли на их профессиональную деятельность. Неудовлетворительных результатов мы не наблюдали. Все больные вернулись к своей профессиональной деятельности. Во всех случаях было сращение переломов.
Таким образом, анализ отдаленных результатов указывает на высокую эффективность предлагаемого метода лечения неправильно срастающихся и сросшихся со смещением переломов пястных костей с использованием интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и позволяет во всех случаях получить положительный результат.
![Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4484/208261.png "Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс] Сизоненко Ярослав Владимирович")
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")
