Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс] Сизоненко Ярослав Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Анатомо - физиологическая характеристика лучезапястного сустава и ладьевидной кости кисти 10

1.2. Классификация переломов ладьевидной кости кисти 16

1.3. Диагностика несращенных переломов ладьевидной кости кисти .17

1.3.1. Анамнез и клиническое обследование 17

1.3.2. Рентгенологическое исследование 19

1.3.3. Оценка результатов лечения 22

1.4. Лечение 24

1.4.1 . Консервативное лечение 24

1.4.2.0перативное лечение 28

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных 38

2.2. Методы обследования больных 40

2.2.1. Клиническое обследование больных... 41

2.2.2. Инструментальное обследование больных 43

2.3. Методы исследования эффективности основных видов гипсовой иммобилизации, применяемых при повреждениях ладьевидной кости кисти 51

2.4. Методы статистического анализа, примененные в исследовании эффективности основных видов гипсовой иммобилизации при повреждениях ладьевидной кости кисти 54

ГЛАВА 3 . Наш комплекс оперативно - восстановительных мероприятий для лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти

3.1. Комплекс оперативно-восстановительных мероприятий 58

3.1.1 . Подготовка больного к операции 58

3.1.2. Предоперационная подготовка и выбор обезболивания 62

3.1.3. Способ имплантации сосудистого пучка в ладьевидную кость 62

3.1.4. Послеоперационное ведение больного 68

3.2. Сопутствующий инструментарий 69

3.2.1. Площадка для проведения рентгенографического исследования кисти 69

3.2.2. Устройство для проведения чрезкостных каналов 73

3.2.3. Устройство для формирования канала и проведения сосудистого пучка при оперативном лечении несращенных переломов ладьевидной кости кисти 76

ГЛАВА 4 . Исследование надежности фиксации различных видов гипсовой иммобилизации, применяемых при лечении повреждений ладьевидной кости кисти 79

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты применения нашего комплекса оперативно - восстановительных мероприятий для лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти

5.1. Клиническое обследование больных: субъективные данные 105

5.2. Клиническое обследование больных: объективные данные 108

5.3. Общая оценка отдаленных результатов у всех исследованных пациентов, прооперированных по предложенному нами комплексу оперативно -восстановительных мероприятий при несращенном переломе ладьевидной кости кисти 113

5.4. Клинические примеры 118

Заключение 154

Выводы 178

Практические рекомендации 180

Библиографический список 181

• Анатомо - физиологическая характеристика лучезапястного сустава и ладьевидной кости кисти
• . Консервативное лечение
• Инструментальное обследование больных
• . Подготовка больного к операции

Введение к работе

Актуальность темы. Любое нарушение полноценной функции кисти является негативным фактором, который снижает качество жизни человека. Верхняя конечность, а особенно кисть, является органом, который играет важную роль в разносторонней деятельности homo sapiens, во всех его многообразных связях с окружающим миром. Аристотель отмечал, что рука обеспечила человеку жизнь, работу, способность к самовыражению. Будучи главным "исполнителем" нашего мозга и важнейшим познавательным органом, рука стала основой цивилизации и культуры.

Потеря функции кисти является нечто большим, чем потеря бесподобного рабочего инструмента и телесное увечье. Она приводит к значительному ущербу человеческой личности.

Любая работа, выполняемая кистью, сопровождается сложными и многообразными движениями костей запястья. По функциональным проявлениям одно из первых мест среди них по праву принадлежит ладьевидной кости (Анисимов В.Н. с соавт., 2001; Zarnett R., 1991). Последствия ее переломов часто приводят к длительной утрате трудоспособности пострадавших.

Переломы ладьевидной кости занимают одно из первых мест среди повреждений костей кисти и первое место среди повреждений костей запястья (55,6 % - 93 %) (Богоявленский И.Ф., 1972; Губочкин Н.Г. с соавт., 2003; Mintzer C.M.et al., 1999; Hauger O.et al, 2002; William B. Geissler, 2003; Munk B.et al., 2004). Частота данного вида поврежденрія среди всех травм костей скелета составляет 1-7% (Вакарчук И.Г и соавт., 2003; Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., 2005; Cook P.A.et al., 1997; Gellman H., et al, 1998; Nishihara R., 2000).

Свежие переломы ладьевидной кости кисти являются одними из самых трудных для первичной диагностики (Тієї van Buul M.M.et al., 1997; Vande Streek P.et al., 1998; Nishihara R., 2000). По целому ряду причин вероятность развития замедленной их консолидации с переходом в псевдоартроз

5 достигает 50%, а риск образования асептического некроза проксимального отломка у данной группы больных составляет 34-50% (Богоявленский И.Ф., 1972; Ашкенази А.И., 1991; Волотовский А.И, 2005; Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., 2005; Тієї van Buul M.M.et al., 1997; Gellman H., et al., 1998; Geissler W.B., 2003). Одной из причин развития этих серьезных осложнений является особенность питания ладьевидной кости кисти. Риск несращения перелома крайне высок (33%), так как кровоснабжение проксимального отломка нарушается (Быков А.В., 1982; Кузнецова Н.Л. с соавт., 1990; Gelberman R.H.et al., 1980; Kozin S.H., 2001; Grant Phillips T.et al., 2004).

При неправильном консервативном лечении или при поздней диагностике переломов ладьевидной кости кисти, вследствие нарушения питания, иннервации фрагментов и дефицита надкостницы в области «талии» в месте повреждения кости образуется зона резорбции. (Богоявленский И.Ф., 1972; Krasin Е. et al., 2001). После этого происходит локальное или тотальное увеличение в объеме дистального отломка, уменьшение в объеме проксимального; возможно смещение дистального отломка по оси, под углом, их ротация; тотальное склерозирование проксимального; фрагментация; развитие псевдоартроза (Богоявленский И.Ф., 1972). Изменения затрагивают также соседние кости, анатомо-функциональную систему запястья, развивается артроз лучезапястного сустава, а также быстро прогрессирующая его нестабильность. Больные с данными осложнениями нуждаются уже в оперативном лечении (Мицкевич В.А., 2005). При этом стоит заметить, что неудовлетворительные результаты лечения могут достигать 35% (Магдиев Д.А., Коршунов В.Ф., 2003).

Социально-экономическая значимость этих повреждений возрастает в связи с тем, что они наблюдаются преимущественно у лиц молодого, работоспособного возраста (от 17 до 40 лет).

Среди исследователей данной проблемы существуют разногласия в определении показаний к консервативному и оперативному видам лечения несращенных переломов ладьевидной кости, в выборе метода оперативного

вмешательства и типа иммобилизации, а также в оценке эффективности различных методов оперативного лечения (Богоявленский И.Ф., 1972; Диваков М.Г., и соавт.., 1990; Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Евдокимов В.М., Герасимов С.Г., Сизоненко Я.В., 2003; Шелухин Н.И., Козик В.В.,2003; Mathoulin С, Haerle М., 1998; Steinmann S.P.et al., 2001; Munk B.et al., 2004). Дальнейшие исследования необходимо проводить, опираясь на принципы доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с несращенным переломом ладьевидной кости кисти путем разработки и внедрения нового комплекса оперативно-восстановительных мероприятий.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить новый комплекс оперативно -восстановительных мероприятий в лечении больных с несращенным переломом ладьевидной кости кисти.

2. Усовершенствовать способ оперативного лечения несращенных переломов ладьевидной кости кисти, а также улучшить техническое обеспечение операции.

3. Изучить эффективность различных видов гипсовой иммобилизации, применяемых при лечении повреждений ладьевидной кости кисти.

4. Разработать методику оценки отдаленных результатов лечения несращенных переломов ладьевидной кости кисти с позиций доказательной медицины.

5. Изучить отдаленные результаты применения нового комплекса оперативно-восстановительных мероприятий у больных с несращенным переломом ладьевидной кости кисти.

7 Научная новизна

Впервые разработан и научно обоснован комплекс оперативно-восстановительных мероприятий для лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти путем имплантации сосудистого пучка по усовершенствованному нами способу.

Впервые предложены технические устройства для улучшения диагностики и оперативного лечения несращенных переломов ладьевидной кости кисти: площадка для выполнения радиологического исследования кисти; шило - проводник, облегчающее процесс формирования канала в кости и проведения через него сосудистого пучка; направитель для шила (Патент РФ № 46917 на полезную модель от 14.02.2005).

Впервые изучена эффективность применения в послеоперационном периоде циркулярной гипсовой повязки от верхней трети предплечья до головок пястных костей с иммобилизацией основных фаланг I и II пальцев в положении «щипкового захвата».

Разработана методика оценки отдаленных результатов лечения больных с. несращенными переломами ладьевидной кости кисти на основании принципов доказательной медицины.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложен комплекс оперативно-восстановительных мероприятий для лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти, включающий в себя тактику до- и послеоперационного ведения, а также усовершенствованный способ имплантации сосудистого пучка. Разработанный комплекс позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстановительный период и сократить сроки нетрудоспособности.

8 Внедрение результатов исследования в практику

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу ортопедического отделения Клиник Самарского государственного медицинского университета, что подтверждено актом внедрения.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийском съезде молодых ученых (Самара, 2002), на конгрессе « Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), областном научном обществе травматологов - ортопедов (Самара, 2004), VIII Всероссийском съезде травматологов - ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в центральной печати. Имеется 1 Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 216 страницах (из них текста 179 страниц) pi состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 198 отечественных и 180 зарубежных источников. Иллюстрации: 37 таблиц и 47 рисунков.

9 Положения, выносимые на защиту

6. Новый комплекс оперативно-восстановительных мероприятий у больных с несращенными переломами ладьевидной кости позволяет добиться оптимального функционального состояния кисти в отдаленные сроки.

7. Улучшение результатов хирургического лечения несращенных переломов ладьевидной кости кисти возможно с помощью имплантации сосудистого пучка по усовершенствованному нами способу.

8. Циркулярная гипсовая повязка от верхней трети предплечья до головок пястных костей с иммобилизацией основных фаланг I и II пальцев в положении «щипкового захвата» является оптимальным способом иммобилизации.

9. Применение принципов доказательной медицины позволяет объективно оценить отдаленные результаты комплексного лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти.

Анатомо - физиологическая характеристика лучезапястного сустава и ладьевидной кости кисти

Кости запястья, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного и межзапястного суставов. Функционально эти два анатомических образования объединены в одно - сустав кисти (articulatio manus).

Проксимальный и дистальный ряды костей запястья соединены между собой тыльными и ладонными связками кисти. Они соединяют отдельные кости дистального и проксимального ряда запястья, как с тыльной, так и ладонной сторон. Отдельные кости запястья укреплены межкостными связками. Связочный аппарат на тыльной поверхности запястья уступает по прочности ладонному. Более прочно соединены между собой кости дистального ряда. Проксимальный ряд, ввиду менее прочной связи, имеет большую мобильность, особенно при разрыве полулунно-ладьевидной связки. При этом возникает нестабильность лучезапястного сустава и быстро развивается артроз лучезапястного сустава (Голубев И.О., 2000; Мицкевич В.А., 2005; Morimoto Н. et al., 1999).

В норме угол сгибания в кистевом суставе составляет 80-85. Разгибание охватывает 70-80. Приведение (локтевое отклонение) кисти осуществляется в пределах 40, отведение (лучевое отклонение) - 20 (Кузьмин К.П., 1968).

Ладьевидная кость кисти (os scaphoideum), имеющая форму неправильного тетраэдра, иногда сравнивается с небольшой перекрученной и S - образно изогнутой губчатой костью, похожей на лодочку (Herbert TJ.,Timothy J., 1990; Phillips T.G. et al., 2004). Она занимает самое латеральное положение среди первого ряда костей запястья и, благодаря своей вытянутой форме, внедряется в расположение дистального ряда костей запястья. Передняя поверхность ладьевидной кости кисти располагается во фронтальной плоскости, внутренняя - в сагиттальной. Одна из задних поверхностей обращена кпереди и кнаружи, другая - книзу и кзади.

В продольном направлении ладьевидная кость вытянута и изогнута. Угол изгиба обращен в локтевую сторону. Кривизна суставной поверхности на лучевой стороне выражена в большей степени, чем прилежащая суставная поверхность лучевой кости. Всего на поверхности ладьевидной кости имеется 5 суставных площадок. В средней своей части кость сужена и образует своего рода "талию" (Богоявленский И.Ф., 1972)

Ладьевидная кость располагается в наиболее функционально значимой зоне сустава кисти, в латеральной части лучезапястного кинематического узла. Она осуществляет функциональную связь между проксимальным и дистальным рядами костей запястья (Каштан А.В.,1979; Кочетков А.Г. и соавт., 1997). Находясь в лучевом отделе проксимального ряда костей запястья и являясь самой подвижной из них, она обеспечивает передачу значительной части нагрузки с предплечья на кисть и в дистальные костные сегменты (Анисимов В.Н. и соавт., 2001). Особенности ее топографической локализации между костями запястья и лучевой костью указывают на наличие нестабильности в системе, где действуют разные по величине и точкам приложения силы сжатия-растяжения, направленные в лучевую, локтевую стороны и в сторону большого пальца кисти. Центр приложения сил направлен к лучевому полюсу ладьевидной кости, где она имеет максимальный поперечный размер (Кузнецова Н.Л. и соавт., 1990). Следовательно, можно выделить разные функциональные зоны в строении ладьевидной кости, находящиеся в разных биомеханических условиях (Анисимов В.Н. и соавт., 2001). Если продлить ось межзапястного сустава, то она пройдет через самую узкую часть ладьевидной кости - «талию», где переломы встречаются чаще всего.

Амплитуда движений первого ряда костей запястья при разгибании в лучезапястном суставе неодинакова: полулунная и трехгранная кости поворачиваются в тыльную сторону только на 40, тогда как ладьевидная - на 70. При сгибании ладьевидная кость осуществляет движение на 17 больше, чем другие кости проксимального ряда запястья. Следовательно, ладьевидная кость продолжает движение вместе с костями дистального ряда, тогда как проксимальный ряд это движение уже закончил (Кузьмин К.П.,1968).

При отведении кисти в лучезапястном суставе, дистальный конец ладьевидной кости отклоняется в ладонную сторону, а проксимальный - в тыльную. При приведении кисти длинная ось ладьевидной кости устанавливается параллельно длинной оси луча. Н.И. Пирогов (1860) сравнивал перемещение ладьевидной кости с движениями качающейся на волнах лодки (цит. по Кузьмину К.П.,1968).

Значительная подвижность ладьевидной кости,, по сравнению с другими костями запястья, позволяет обосновывать необходимость полной иммобилизации кисти при лечении ее повреждений (Киричек СИ., 2004; Zamett R., 1991). Это объясняется тем, что лучезапястный сустав находится в состоянии постоянной динамической нестабильности, а ладьевидная кость играет роль стабилизатора запястья («link-system»), предупреждая смещение межзапястного сустава и выступая в роли ограничивающего звена запястья. Если бы не было ладьевидной кости или наступала ее ангуляция, то данное состояние привело бы к деформации кисти, что и происходит при несросшихся переломах и после операций, связанных с удалением ладьевидной кости (Анисимов В.Н. и соавт., 2001).

. Консервативное лечение

Использование консервативного лечения предполагает длительную иммобилизацию кисти, лучезапястного сустава, предплечья в оптимальной гипсовой повязке, так как особенно при нелеченных переломах ладьевидной кости кисти каждый ее отломок приобретает значительную подвижность (Богоявленский И.Ф., 1972). Были предложены , различные способы иммобилизации кисти: в гипсовой лонгете по ладонной поверхности (Очкур И.П., 1951; Clay N.R. et al., 1991; Nakamura R et al., 1991; Krasin E. et al., 2001); в тыльной лонгете с фиксацией I пальца или без нее (Bohler, Trojan, Jahna, 1954; Clay N.R. et al, 1991; Barton N.J, 1992; Cooney W.P. et al, 1996); в циркулярной гипсовой повязке от головок пястных костей до верхней трети предплечья (Чаклин В.Д, 1957; Башуров З.К, 1963; Thomadis V, 1973); в циркулярной гипсовой повязке от кончиков пальцев до верхней трети предплечья (Diiben, Gelbke, 1956); в циркулярной гипсовой повязке с иммобилизацией I пальца (Олешко Н.А, 1972, 1986; Дятлов М.М, 1972; Юмашев Г.С, 1990; Краснов А.Ф, Котельников Г.П, Иванова К.А, 1995; Киричек СИ, 2004; Peiro A. et al, 1981; Sabato S, Porat S., 1981; Phillips T.G. et al, 2004; Drac P. et al, 2005); в циркулярной гипсовой повязке с иммобилизацией I и II пальцев в положении «щипкового захвата» (Лавруков A.M., Лаврукова Е.А, 2005; Kos R, 1966), иммобилизация кулака в гипс по Rehbein и Diiben (Kuppermann, 1967). Большие трудности в лечении данной патологии возникают при наличии значительного расхождения отломков, уменьшении в объеме проксимального фрагмента, т.е. асептическом некрозе, а также при глубоких изменениях в соседшгх костях (Охотский В.П, Яшина Т.Н., 1985; Охотский В.П. и соавт, 1988; Baumgartl F. Et al, 1962). Сроки .. иммобилизации составляют до 9 месяцев (Быков А.В., 1982; Соломоник З.Е., Викулова Л.П., 1983; Охотский BXL и соавт. , 1988;,B6hler, Trojan, Jahna, 1954; Trojan E., Mourgues G., 1959). Стоит заметить, что полное излечение с восстановлением функции кисти наступает только спустя многие годы (Богоявленский И.Ф., 1972; Jahna Н., 1956).

При проведении рандомизированных исследований было установлено, что отдаленные результаты применения консервативного вида лечения при несращенном переломе ладьевидной кости кисти хуже, чем после использования оперативного. По данным Martini А.К. (1995), Dias J.J. et all (2005), обследовавшим большое количество пациентов, неудовлетворительные результаты при консервативном лечении достигают 22 % случаев, а при оперативном - 5%. Артроз лучезапястного сустава развивался в 95 % и 69 % случаев соответственно.

Несмотря на простоту, доступность и универсальность консервативного лечения, крупными недостатками его являются длительность лечения, трудности сохранения надежной иммобилизации кисти в течение длительного времени и связанная с этим необходимость высокой дисциплинированности и терпения пациента (Богоявленский И.Ф., 1972).

Несовершенство консервативного лечения несращенных переломов ладьевидной кости кисти побуждает многих хирургов и травматологов к поискам новых способов оперативного лечения данной патологии. Основными целями в разработке оперативных способов лечения являются: улучшение результатов лечения, снижение сроков лечения, достижение максимального восстановления функции кисти, а также улучшение качества жизни больных в период лечения.

Мы провели изучение основных методов с анализом их достоинств и недостатков. Удаление одного или обоих фрагментов ладьевидной кости.Данный способ имел достаточное число сторонников (Кузьминский СИ., 1962; Бойчев Б. и соавт., 1971; Маслаков Е.А., 1972; Шелухин Н.И., 1969; 1972; London P.S., 1972; Soejima О. et al., 2003). Однако постепенно большинство хирургов отказалось от подобных операций, так как после них, как правило, наступало развитие деформирующего артроза вплоть до полного разрушения суставного хряща лучезапястного сустава, происходил грубый склероз оставшейся части ладьевидной и наружного края полулунной костей, развитие нестабильности в лучезапястном суставе (Ховенко М.В., 1962; Ашкенази А.И., 1990; Воскресенский Г.Л., 1983; Кочетков А.Г. и соавт., 1997; Klug, 1967; Соопеу W.P. et al., 1996; Sapson S.P. et al., 1997; KrasinE. etal., 2001).

Резекция шиловидного отростка. Впервые данная операция разработана и внедрена L. Barnard , S. Stubbins в 1948 году. Применяется как паллиативная операция с целью устранения болевого синдрома (Watson Н.К., Ballet F.L., 1984; Nakamura R. Et al., 1991; Papachristou G. Et al., 2004). Ошибками при выполнении операции могут быть: избыточное удаление отростка, что ведет к смещению запястья кнаружи и проксимально; недостаточное удаление костной массы шиловидного отростка, при этом не устраняется травматизация ладьевидной кости. Эту операцию часто применяют при комбинированных способах оперативного лечения, в частности сочетая со свободной костной пластикой по способу Matti-Russe. (Fisk G.R., 1988, Herbert ТJ, 1991).

Артродез кистевого сустава. Это еще один популярный метод лечения больных с несращеыными переломами ладьевидной кости кисти. Существует множество его модификаций, начиная от субтотальных и заканчивая тотальными (Мовшович И.А., Воскресенский Г.Л., 1973; Ашкенази А.И., 1991; Мицкевич В.А., 2005; Соопеу W.P. et al., 1996; Sampson S.P. et al., 1997; Wollensteine R. Et al., 2005; Dacho A. Et al., 2006). Тем не менее, некоторые исследователи отмечают тот факт, что артродезирование часто не приносит полную анальгезию (Ашкенази А.И., 1979; Buck-Gramko D., 1977; Herbert Т.J., 1991; Watson Н.К. et al.,1999). Ряд авторов использовали; данный метод в комбинированных операциях (Кузьминский СИ;, 1962;. Ашкенази А.И.:, 1970; Глухов А.В., 2002), что, по их мнению, позволяет добиться, уменьшения болевого синдрома, вплоть до его исчезновения. Однако следует заметить, что функция кисти сильно страдает, поэтому применение данного метода оправдано только в тех случаях, когда нет возможности использовать другие методы лечения или при безрезультатном лечении.

Туннелизация по Beck. Суть операции очень проста: с помощью спицы Киршнера или тонкого шила производят сверление каналов в отломках ладьевидной кости кисти в разных направлениях. Происходит как бы освежение зоны перелома, а образующаяся при этом костная стружка выполняет роль стимулятора репаративных процессов. Однако, по мнению ряда авторов (Вайнштейн B.F., 1958; Ступников С.А., 1971; Luck et al., 1948; Egyed, 1964), неудовлетворительные результаты при использовании данного метода могут достигать 73,.4 %.

Инструментальное обследование больных

Целью антропометрического исследования было выявление гипотрофии (или ее отсутствие) мышц оперированной конечности. Степень гипотрофии (СГ) выявлялась следующим образом. Измеряли окружность лучезапястного сустава на обеих конечностях. Затем производили измерение окружности предплечий в верхней трети. Вычисление степени атрофии (СГ) выполняли по следующей формуле (1): сг= (А -В1) " (А-В)"1 хЮ0% (1), где А - окружность предплечья не оперированной конечности в верхней трети; А - окрулшость предплечья оперированной конечности в верхней трети; В - окружность лучезапястного сустава не оперированной конечности; В - окружность лучезапястного сустава оперированной конечности. Оценку степени атрофии определяли следующим образом: 0% - 10% - атрофии нет; (10 баллов) 11 %-25 %-Г степень-лёгкая; (7 баллов) 26 % - 50 % - II степень - средняя; (4 балла) 51 .%.- 100 %- III степень -выраженная. ( балл) Гониометрия лучезапястных суставов. Производили измерение объема движений при локтевой - лучевой девиации и сгибании - разгибании кисти в лучезапястном суставе на оперированной и здоровой конечностях с целью выявления его ограничения подвижности (ОП). Вычисление степени ОП1 (лучевая — локтевая девиация) и ОП (тыльной — ладонной флексии) выполняли по следующим формулам (2,3): оп1= -1 х-100% (2), X (7 ош2 = х100% (3), где % их - амплитуда лучевой-локтевой девиации кисти на здоровой и оперированной конечностях, а о и а - амплитуда тыльной - ладонной флексии кисти в лучезапястном суставе на здоровой и оперированной конечностях. Оценка степени ограничения подвижности, связанную с возможным снижением амплитуд локтевой - лучевой девиации и тыльной — ладонной флексии кисти в лучезапястном суставе определяли следующим образом: 0 % - 10 % - ограничения подвижности нет; (10 баллов) 11 % - 25 % -1 степень - легкая; (7 баллов) 26 % - 50 % - II степень - средняя; 51 % - 100 % - III степень - выраженная. (4 балла) (1 балл) Динамометрический тест. Производили сравнительную оценку силы кистевого хвата пациентов на оперированной и здоровой конечностях при помощи ручного динамометра (РД-1) по стандартной методике. Возможное снижение силы (СС) оперированной кисти вычисляли по формуле (4): \ ( сс= 1 V х100% (4), Vr ) где \/ и \/ - сила кистевого хвата в кг соответственно на здоровой и оперированной конечностях. По данным Harten W. et all (1999), сила кистевого хвата составляет 40.87 ± 13.43 кг на доминирующей стороне и 37.51 ± 12.47 кг на не доминирующей стороне, т.е. отличие составляет около 8%. (10 баллов) (7 баллов) (4 балла) (1 балл) Степень снижения силы (СС) кисти мы определяли следующим образом: 0 % - 10 % - снижения силы нет; 11%-25%-1 степень - лёгкое снижение; 26 % - 50 % - II степень - среднее снижение; 51 % - 100 % - III степень — выраженное снижение. Электромиографическое исследование. Целью данного исследования было выявление изменений электрической активности мышц кисти и предплечья. Исследование проводили с помощью электромиографических биполярных накожных электродов, входящих в состав аппаратно - программного диагностического комплекса «МБН 46 Биомеханика» (г. Москва). Электроды располагали в области двигательной точки исследуемых мышц - в месте максимальной концентрации импульсной активности. При проведении записи исследуемые мышцы находились в состоянии максимального изометрического сокращения. Симметрично с обеих верхних конечностей мы выполняли регистрацию импульсов с передней группы мышц предплечья (m. brachioradialis, т. flexor сафі radialis), задней группы мышц предплечья (т. extensor сафі ulnaris, т. extensor digitorum), а также т. abductor pollicis brevis. Полученные данные были нами экспортированы в табличный редактор MS Excel с встроенным модулем для расширенного статистического анализа данных AtteStat (автор - И. Райдышев). Производили вычисление описательных статистик: Г. Среднее арифметическое - среднее значение элементов ряда — \п X---ZX,- (5),; - пї=Ь где п - численность выборки, Xj;? i= 1,2 ... - значения вариант выборки; 2. Дисперсия - основной статистический показатель, характеризующий разброс выборки =—2(Х,-Х; (б); 77—1 3. Стандартное отклонение - мера разброса или вариабельности (изменчивости) данных СТ1=±ЛР-Е(Х/-Х)2 =4В (7); \п-\ 4. Стандартная ошибка среднего - величина, характеризующая стандартное отклонение выборочного среднего, рассчитанное по выборке размера п из генеральной совокупности, и зависит от дисперсии генеральной совокупности (сигма) и объема выборки (п) У =—1= (8). ср Распределение в полученных выборках можно считать близким к нормальному, т.к. частота опроса электромиографического датчика составляет 100 Гц, т.е. за 10 секунд регистрировали по 1000 переменных с каждой исследуемой стороны. Однако в подавляющем большинстве случаев дисперсии двух выборок были не равны. Учитывая это обстоятельство, для сравнения мы решили использовать критерий Пагуровой. Вычисление его производится по формуле: V Xt-X2 (9), где Х1 X. - средние значения совокупностей, Пі , п2 - численности совокупностей, $.,Sj - оценки дисперсий, которые считаются по соответствующим выборкам.

. Подготовка больного к операции

При поступлении больного в клинику ему проводился короткий курс предоперационной подготовки: А. Обследование, включающее в себя: осмотр, динамометрию и гониометрию кистевого сустава, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, рентгенологическое исследование кисти, электромиографию мышц предплечья и кисти. BL Психологическое сопровождение лечебного процесса, особенно; для больных неоднократно и безрезультатно лечившихся по поводу несра-щенного перелома ладьевидной кости, проводимое квалифицированным медицинским психологом и популярное Объяснение СуТИ ЛЄЧЄНИЯ; С. ЛФК для кистей: рук по? следующей; методике (Хачкинаев Г.А., 2003): Исходное положение - сидя за столом.. Исходное положение - кисти на краю стола, параллельно друг другу. Поворот кистей ладонями вверх, вниз (8 10 раз). Исходное положение - кисти на краю стола: Опустить 1-ый палец за край стола; и, затем, возврат висходное положение (8-10 раз) Исходное положение: - кисти на столе. Поднимание кистей и опускание (1-ый палец;отведен) (8-10;раз). Исходное положение - кисти: на столе. Поднимание пальцев, опускание. Ладонь при этом прижата к столу (8-10 раз). Исходное положение - руки вперед, пальцы сжаты в кулак. Круговые движения кистями внутрь (4-6 раз). Исходное, положение - локти на столе вместе, кисти- вместе. На счет 1 -2 разведение, локтей в стороны (скольжением), не разъединяя кистей; 3-4 соединение локтей (8-10 раз). Исходное положение - локти на столе, кисти соединены, пальцы разведены. На счёт 1-2-3-4 "собрать" пальцы в горстку с напряжением. Г-2-3-4-соединить кисти (ладони вместе) (6-8 раз). Исходное положение - кисти на столе. На счёт 1-2 - сгибая пальцы, необходимо собрать кисть в неполный кулак с напряжением, 3-4 - расслабить пальцы (6-8 раз). Исходное положение - кисти.на ребре. На счёт 1 -2 - "ворота закрыть" - согнуть кисти в пястно - фаланговых суставах, 3-4 - разогнуть "ворота открыть" (6-8 раз). Исходное положение - ладонь на ребре. Отведение большого пальца (6-8 раз). Исходное положение - руки на столе, согнуты в локтях. Сжимаем пальцы в кулак - сначала фаланги, потом полностью в кулак (6-8 раз). Исходное положение - ладонь на ребре. Отведение и приведение каждого пальца (8-Ю раз). Исходное положение - то же. Круговые движения большим пальцем к себе (4-6 раз). Исходное положение:- руки перед грудью, ладони вместе, локти вместе. Наклон ладонями вправо-влево (8-10 раз). Исходное положение - ладонь на ребре., "Колечки" - каждым пальцем соприкоснуться с,большим пальцем (8-10 раз). Исходное положение - 1-ые пальцы отведены на, палке, четыре пальца обхватывают палку. Насчет 1-2 выпрямить, пальцы,. 3-4 согнуть (8-10І раз): . . Исходное положение - палка сжата руками. На счет 1 поднять большой палец, положить его напалку, 2 опустить вниз (4-6 раз). Исходное положение-ладонь на ребре, шарик в руках. На счет 1-2-3 сжать шарик, на 4-5-6 ослабить пальцы (4-6 раз). . Исходное положение - палка вертикально; на столе. Перебираем пальцами палку снизу вверх. Одна рука., за тем другая (4-6 раз). Исходное положение - манипуляция с мелкими губками; По одной губке набираем полную кисть, делаем два- три сжатия кисти и выбрасываем губки, и вновь набор в кисть (2-3 раза). Потереть ладони друг о друга (10-12 раз). Исходное положение - шарик под лучезапястным суставом. Поднимаем кисть кверху. Пальцы вместе (5-6 раз). Покатать шарик раскрытой кистью в сторону к себе (5-7 раз). Исходное положение - рука на локоть, шарик обхватываем кистью. Вращение кисти в лучезапястном суставе только к себе (5-6 раз). Шарики, зажатые кистью, проводим к плечам - вдох (хлопнуть). Выдох - кисти опускают (5-6 раз) "Бокс" с шариками (5-6 раз). Раскатывание палки кистью под лучезапястной сустав (ладонью, ребром и тыльной поверхностью кисти) (5-6 раз). D. Обучение методике импульсной (изометрической) гимнастики. Остановимся подробнее на методике импульсной (изометрической) гимнастики. Она применяется больным самостоятельно в послеоперационном периоде для профилактики отека и постиммобилизационной гипотрофии мышц предплечья и кисти, а также для предотвращения развития дегенеративно - деструктивных изменений в костях запястья. Это способствует быстрейшему восстановлению функции в восстановительный период (Атаев З.М., 1973; Епифанов В.А., Прокопьев Н.Я, 1993; Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1995; Шевченко Л.Н., Лобова А.Г.,2002). Уже из названия гимнастики ясно, что движения в суставах больным не производятся. Она выполняется путем изометрического сокращения больным мышц предплечья и кисти по схеме: Фаза І: В течение 15 секунд больным производилось изометрическое сокращение мышц предплечья и кисти при среднем положении кисти, причем сила сокращения максимально равномерно нарастала с 1 по 15 секунду; Фаза II: В течение 15 секунд пациент сохранял достигнутое максимальное сокращение; Фаза III: В течение 15 секунд осуществлялось постепенное расслабление мышц. Данное упражнение назначали со второго дня после операции по следующей схеме: каждые 3 часа в течение 3-х минут с умеренным усилием. С 14 дня упражнения производили с максимальным усилием, так как в этот пе 62 риод, при отсутствии осложнений происходило окончательное рубцевание послеоперационной раны. Мы неоднократно убеждались в эффективности этой простой методики в случаях, когда требуется- длительная гипсовая иммобилизация кисти и; предплечья.

Похожие диссертации на Новый комплекс лечения больных с несращенными переломами ладьевидной кости кисти [Электронный ресурс]

Новый комплекс восстановительного лечения больных травматической болезнью при осложненных переломах позвоночникаБогданова Лариса Петровна

Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтезаРаджабов Мустангер Омарович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВРЕКВАВА, ГИОРГИ РОИНОВИЧ

Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтезаДрогин Андрей Роальдович

Оперативное лечение переломов плечевой кости стержневым аппаратом Фурдюка и спицестержневым аппаратомКнязевич Василий Степанович

Диагностика и лечение переломов пяточной костиМаслов Владимир Вячеславович

Лечение переломов бедренной кости рамочно-стержневым аппаратом ФурдюкаЛызень Михаил Иосифович

Место стержневой внешней фиксации (СВФ) в лечении переломов плечевой костиШищук, Владимир Дмитриевич

Лечение переломов пяточной кости аппаратом ИлизароваХан Ассад Мехмуд

Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерваЧистиченко Сергей Александрович