Содержание к диссертации
Введение.
ГЛАВА -f 1. Обзор литературы.
ГЛАВА + 2. Характеристика клинического материала и методы исследования.
ГЛАВА + 3. Данные микробиологического обследования больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.
ГЛАВА 14. Диагностика и комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.
4.1. Диагностика нестабильности элементов эндопротеза тазобедренного сустава.
4.2. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса, развившегося после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4.3. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами-в области стабильного эндопротеза тазобедренного сустава.
Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава.
4.5. Комплекс реабилитационных мероприятий для создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных перенесших удаление эндопротеза.
ГЛАВА f5 Анализ результатов лечения больных / с гнойно-
(^воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава.
5.1. Анализ результатов лечения больных, у которых в результате проведенного комплексного лечения удалось купировать гнойно-воспалительный процесс и сохранить эндопротез.
5.2. Анализ результатов лечения больных, у которых попытка проведения комплексного лечения, направленного на купирование гнойно-воспалительного процесса с целью сохранения эндопротеза закончилась неудачей.
5.3. Анализ результатов лечения больных, у которых эндопротезы были удалены без попытки к их сохранению.
5.4. Анализ результатов лечения больных с учетом предшествующих оперативных вмешательств в области заинтересованного тазобедренного сустава.
5.5. Анализ результатов лечения больных с 2-х сторонними эндопротезами и с реэндопротезами тазобедренных суставов.
Заключение. Выводы.
Список литературы.
Введение к работе
За последние 25 - 30 лет,/ как в нашей стране, так и за рубежом, значительно увеличилось количество. операций по эндопротезированию и реэндопротезированию тазобедренного сустава у больных ортопедо -травматологического профиля.
По данным Н.В.Корнилова (2000) ежегодно в мире выполняется 400-500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время, как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч.
На заре внедрения эндопротезирования как метода лечения различных патологий тазобедренного сустава эта операция проводилась в исключительных случаях - у больных с резкими контрактурами крупных суставов на почве болезни Бехтерева, ревматоидного полиартрита, то теперь эндопротезирование производится на 1 — 5 сутки после перелома шейки бедренной кости у пожилых больных и очень широко больным с 3- 4 стадией деформирующего коксартроза.
Успехи современной анестезиологии позволили исключить из списка противопоказаний к этой сложной, травматичной операции пожилой и старческий возраст больных со значительными патологическими изменениями внутренних органов.
Основоположники метода (J. Charnley/, К.М. Сиваїш, В.Н. Гурьев) в 70х годах 20 века определили абсолютные противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава: нагноительный процесс в области тазобедренного сустава; ранее проведенные операции, сопровождающиеся послеоперационным нагноением с длительно-незаживающей раной; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы или очага инфекции в организме больного; коксартроз, развившийся в результате ранее перенесенного пациентом гнойного коксита; рубцово-измененные ткани в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных реконструктивных операций; отсутствие специальной операционной и специализированного отделения с обученным персоналом, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.
Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе.
По данным разных авторов процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 1 до 20% (Агаджанян В.В. 1987; Демьяненко В.М. с соавт., 1983; Иммамалиев А.С. с соавт., 1987; Каплан А.В. с соавт., 1985; Ключевский В.В. с соавт., 2002; Корж А.А. с соавт., 1980; Кулиш Н.И. с соавт., 1983; Лавров В.Н., 2000; Мамонтов В.Д., 2000; Мовшович И.А. с соавт., 1982; Панова М.И., 1978; Сиваш К.М. с соавт., 1973; Шершер Я.И. с соавт., 1977; Aglietti P. et. al., 1974; Andrews H.J. et. al., 1981; Buchholz H.W., 1973; Charnley J. et. al., 1969; Decel S. et. al., 1979; Montgomery S.P. et. al., 1978; Miiller K.A., 1978; Renawat C. et. al., 1991; Smith S.M. et. al., 1973; Soreide O. et. al., 1975; Stern M.B. et. al., 1977; и другие).
В тоже время дефицит современных, стандартизированных, недорогих и соответственно доступных эндопротезов в клиниках нашей страны, появление антибиотиков последнего поколения, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся,, в свете ]/ достижений современной травматологии и ортопедии легкость выполнения данной операции, а также все увеличивающееся количество больных, которым выполняется реэндопротезирование тазобедренного сустава, привело к росту числа гнойных послеоперационных осложнений и можно с уверенностью прогнозировать и дальнейшее его увеличение.
Развитие гнойно-воспалительного процесса в области
эндопротезированного тазобедренного сустава требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения, значительно удлиняет сроки пребывания пациента в стационаре, нередко вызывает стойкую неопорность нижней конечности с выраженным болевым синдромом и естественным ограничением качества жизни больного, увеличивает степень и длительность инвалидизации пациента, на длительный срок исключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности и даже может привести к летальному исходу, что в целом наносит значительный экономический ущерб экономике. По данным Hanssen et. al. (1996) стоимость лечения пациента с гнойно-воспалительным процессом. развившимся в V ранние сроки после операции составляет 80000 долларов США, а пациента с V поздним инфекционным осложнением до 140000 долларов, без учета заработной платы врачей и среднего медицинского персонала.
Проблема тактики лечения и последующей реабилитации больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава освещена в литературе недостаточно. Эти публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, единичны, основаны на небольшом клиническом материале и носят противоречивый характер. Основным направлением в лечении гнойно-воспалительных процессов в области эндопротезированного тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двух этапное ревизионное эндопротезирование сустава (Buchholz HW. et. al., 1981; Huhle P.R. et. al., 1995; Jupiter J.B. et. al., 1981; Masri В A. et. al., 1998; Mc Donald DJ. et. al., 1989; Raut VV. et. al., 1994; Walenkamp G.H.I.M., 1995; и другие).
В последние несколько лет появились сообщения, в которых высказывается мысль о том, что реэндопротезирование тазобедренного сустава у больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися в области имплантата, в функциональном отношении не имеет преимуществ перед формированием опорного неоартроза в тазобедренном суставе (Мамонтов. В.Д., 1998; Зоря В.И. с соавт., 2002; Bourne RB. et. al., 1984; Chemey DL. et. al., 1983; Haws CS. et. al., 1976; и другие).
Но по данным многих авторов. удаление эндопротеза приводит в большинстве случаев к развитию не опорного, «болтающегося» бедра». В частности, М.В.Волков (1979) отмечает, что «при возникновении инфекционных осложнений в ране, требующих обычно удаления протеза, перед ортопедами встает чрезвычайно сложная задача создания опороспособной конечности».
Все вышеизложенное делает проблему лечения и реабилитации больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в высшей степени актуальной.
Цель работы.
Разработать систему комплексного лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, направленную на ликвидацию нагноительного процесса и улучшение функциональных результатов.
Задачи исследования.
1. Изучить клинико-рентгенологические проявления гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.
2. Оценить видовой состав микрофлоры при гнойных осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава и ее чувствительности к антибиотикам.
3. Разработать тактику лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от возраста, срока развития нагноения, стабильности эндопротеза и анамнестических данных о ранее предпринимавшихся хирургических попытках, направленных на сохранение инфицированного имплантата,
4. Оценить факторы риска развития гнойно-воспалительного процесса при эндопротезировании тазобедренного сустава.
5. Разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на достижение опорного неоартроза в тазобедренном суставе после удаления эндопротеза.
6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области эндопротезированного тазобедренного сустава при наличии интактного имплантата с другой стороны.
7. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области реэндопротеза тазобедренного сустава.
Научная новизна работы.
Разработаны показания и противопоказания к выбору метода лечения больных с гнойно-воспалительными процессами, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в зависимости от стабильности эндопротеза, возраста пациента, срока развития нагноения и характера ранее проводимых мероприятий, направленных на купирование нагноительного процесса.
Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий, который при дифференцированным подходе к сохранению или удалению инфицированного эндопротеза, позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать нагноительный процесс.
Разработан и внедрен в практику способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление инфицированного эндопротеза, который • позволяет добиться удовлетворительного функционального результата
Подтверждена зависимость результата эндопротезирования от наличия острого или хронического очага инфекции как в области сустава, так и в организме в целом, а также от наличия или отсутствия предыдущих оперативных вмешательств в области заинтересованного сустава.
Практическая ценность работы.
Определены и обоснованы показания к проведению комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса как с сохранением, так и удалением эндопротеза.
Разработан и внедрен в клинику комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя: радикальную санацию гнойного очага с сохранением стабильного или удалением нестабильного инфицированного эндопротеза; проведение ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков; адекватную антибактериальную терапию; коррекцию гомеостаза; иммунокорекцию, комплекс реабилитационных мероприятий; профилактику рецидива нагноения, позволяющий в большинстве случаев ликвидировать гнойно-воспалительного процесс в области инфицированного эндопротеза тазобедренного сустава.
Разработан и внедрен в практику хирургический способ создания опорной площадки на проксимальном отделе бедра для успешного формирования опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных перенесших удаление эндопротеза.
Разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на купирование гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава и формирование опорного неоартроза в тазобедренном суставе у больных, перенесших удаление эндопротеза, с удовлетворительным функциональным результатом.
Подтвержден факт высокого риска развития гнойно-воспалительного процесса после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава у больных, в анамнезе которых есть данные о перенесенном остром или хроническом гнойно-некротическом процессе как в области заинтересованного сустава, так и в организме в целом, а также у больных с послеоперационными рубцами в области сустава.
Положения выносимые на защиту.
1. Проведение лечебно-реабилитационного комплекса, применяемого дифференцированно для каждого периода послеоперационного ведения больного, перенесшего удаление инфицированного эндопротеза и резекционную фистулсеквестрнекрэктомию проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорной площадки, позволяет во всех случаях как купировать нагноительныи процесс, так и сформировать опорный неоартроз в тазобедренном суставе с удовлетворительным функциональным результатом.
2. Пациентам, в анамнезе которых имеются данные об имеющемся или ранее имевшемся гнойно-некротическом процессе, а также данные о тех или иных оперативных вмешательствах на заинтересованном тазобедренном суставе, проведение эндопротезирования и особенно реэндопротезирования тазобедренного сустава не показано из-за высокого риска развития гнойно-воспалительного процесса в его области.
Апробация и внедрение результатов работы.
Рекомендуемый комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, апробирован и внедрен в отделении. гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова (заведующий отделения - доктор мед. наук, проф. Уразгильдеев З.И.; директор - академик АН, РАМН, проф. Миронов СП.). Материалы работы доложены на: V 2й Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционных клиниках», Москва, 1988г; Всесоюзном семинаре «Современные проблемы антибиотикорезистентности», Москва, 1988г; 6м съезде травматологов-ортопедов России, г.Нижний-Новгород, 9-12 сентября 1997г;
Научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, ЦИТО. 1999г;
Международной конференции «Эндопротезирование крупных суставов» Москва, ЦИТО. 2000г;
Научно-практической конференции «Заболевания и повреждения тазобедренного сустава» г.Рязань, 2000г;
13 Научно-практической конференции SICOT, 23-25 мая 2002г, г.С-Петербург;
Заседании проблемной комиссии N 1 «Ортопедия» ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова 9.06.2003 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, подана заявка на получение патента, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Список опубликованных работ.
1. «Гнойные осложнения при погружном остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов». // Тезисы докладов 2й Всесоюзной конференции - Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционных клиниках. Москва. 1988г, Ч 1. с. 204-206. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон., В.М.Мельникова., З.Я.Миквабия.,., А.А.Покрывалов., В.Ю.Фузайлов).
2. «Антибактериальная химиотерапия при остеомиелитах и артритах анаэробной этиологии». // Тезисы докладов 2й Всесоюзной конференции -Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционных клиниках. Москва. 1988г, Ч 1. с. 205-206. (соавт. А.А.Петраков., З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон., Г.Г.Окроперидзе., Ф.Г.Щербин).
3. «Стабильность резистентности к антибиотикам облигатных анаэробов, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов». // Тезисы докладов Всесоюзного семинара - Современные проблемы антибиотикорезистентности. Москва. 1988г, с. 65-66. (соавт. Г.Г.Окроперидзе., А.А.Петраков., З.И.Уразгильдеев., Ф.Г.Щербин).
4. «Особенности лечения гнойных процессов анаэробной этиологии». // Сборник - Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого ортопедических больных. Москва. 1991 г, с. 73-78. (соавт. З.И.Уразгильдеев., А.А.Петраков., Д.Г.Щербин).
5. «Лечение нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава». // Сборник докладов 6 съезда травматологов и ортопедов России, г. Нижний Новгород. 9-12 сентября 1997г. с. 510. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон).
6. «Результаты лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов». // Материалы научной конференции -Современные технологии в травматологии и ортопедии. 1999г, Москва.
ЦИТО. с. 47-48. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Н.Е.Махсон).
7. «Опыт лечения нагноений после эндопротезйрования тазобедренного и коленного суставов». // Журнал «Вестник травматологии ) ортопедии им. Н.Н.Приорова» 1999г, N 1. с. 11-16. (соавт. З.И.Уразгильдеев).
8. «Особенности лечения нагноений после эндопротезйрования тазобедренного и коленного суставов». // Материалы международной конференции «Эндопротезирование крупных суставов».Москва. 2000г, с. 111-112. (соавт. З.И.Уразгильдеев).
9. «Опыт лечения гнойно-воспалительных процессов тазобедренного сустава». // Материалы научно практической конференции -Заболевания и повреждения тазобедренного сустава. г.Рязань. 2000г с. 75-78. (соавт. З.И.Уразгильдеев).
10. «Гнойно-воспалительные процессы в области тазобедренного , сустава у травматологе-ортопедических больных: микробиологические аспекты». // Журнал «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова». 2002г, N 1. с. 66-69. (соавт. Т.Я.Пхакадзе., З.И.Уразгильдеев., Г.Г.Окроперидзе., О.В.Савостьянова).
11. «Результаты лечения гнойных осложнений после эндопротезйрования тазобедренного сустава». // Тезисы докладов 13 научно -практической конференции SIKOT. 23-25 мая 2002г, С - Петербург, с. 90-91. (соавт. З.И.Уразгильдеев., Ю.В. Поляничко).
12. «Система реабилитационных мероприятий при гнойных процессах тазобедренного сустава». // Материалы пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов, с . заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». Москва. 2002г. с. 98-99. (соавт. З.И.Уразгильдеев, М.Б.Цыкунов).
13. «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии: микробиологические аспекты». // Сборник тезисов 7 съезда травматологов ортопедов России. г.Новосибирск. 18-20 сентября 2002г, том 1 с. 353-354. (соавт. ТЛ.Пхакадзе., Г.Г.Окроперидзе., З.И.Уразгильдеев., Н.К.Вабищевич).
14. «Опорный неоартроз как альтернатива реэндопротезированию и артродезу при гнойных процессах в области тазобедренного сустава». // Журнал «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова». 2003г, N 2. с. 48-56. (соавт. З.И.Уразгильдеев., МЛЩыкунов).
Список изобретений и рационализаторских предложений по теме диссертации.
1. «Способ создания опорного неоартроза тазобедренного сустава» Заявка N 2003115701. на получение патента (соавт. З.И.Уразгильдеев) с приоритетом от 27.05.2003г.
2. «Способ создания опорной площадки на проксимальном отделе бедра у больных после удаления эндопротеза тазобедренного сустава по поводу нагноения».
Удостоверение на рационализаторское предложение N 3311. от 24.03.2003г. (соавт. З.И.Уразгильдеев., О.М.Бушуев).
