Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения гнойно-септических осложнений и заболеваний в травматологии и ортопедии приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением числа открытых и закрытых повреждений и возникающих при них гнойных осложнений, которые составляют, по разным данным, от 2 до 63,9% всех травм опорно-двигательного аппарата. В 12—61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию остеомиелиті (Каплан А. В., Маркова О. Н., 1974; Охотский В. П. и соавт., 1978; Бецишор В. К. и соавт., 1981; Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г., 1983; Бялик И. Ф., 1984; Корж А. А., Рынденко В. Г., 1985; Шумада И. В., 1985; Буачидзе О. Ш., Оноприенко Г. А. и соавт., 1985; Кораблева Н. Н., Коваленко И. Л., 1988; Житницкий Р. Е. и соавт., 1989; Stuhler Т. et al., 1978; Schwarz N., 1981). В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Так, если в 1932—1940 гг. они составляли 16%, в 1942—1953 гг. — 4,1%, в 1954—1958 гг. — 9,4% (Barnes В. А. и соавт., 1959), в 1961 г. — 12,7% (Henderson R. I., 1967), в 1975 г. — 14% (Gierhake F. V.e1975), в 1979 г. — 14,3% (Савельев В. С, 1979), то в 1988 г. — уже около 30% (Кан-шин Н. Н. и соавт., 1988).
Наиболее трудными для лечения остаются остеомиелиты тазовых костей. Это обусловлено их длительным и тяжелым течением, трудностями диагностики (почти половине больных первоначально выставляется ошибочный диагноз). Отсюда большое число неудовлетворительных исходов, рецидивов (от 14 до 77%), высокая летальность — от 2,3 до 62% (Бергман А. А., 1912; Дервисье А. А., 1927; Войно-Ясенецкий Н. Ф., 1946; Ткаченко Г. К., Федотова Н. А., 1970; Мазурик М. Ф., 1972; Олешкевич И. Б., Мавричев А. С, 1973; Селиванов В. П., Воронянский Ю. П., 1975; Рак А. В., 1988).
Рост частоты возникновения нагноительных процессов у орто-педо-травматологических больных связан с увеличением тяжести политравмы, расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств (частое применение металлических или полимерных конструкций), изменением иммунологической реактивности организма. Рассверливание костно-мозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании металлических фиксаторов
и конструкций вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению (Волков М. В. и соавт., 1970; Или-заров Г. А., 1972; Сиваш К. М., Мельникова В. М. и соавт., 1973; Каплан А. В., Маркова О. Н., 1973; Каплан А. В., Скворцов В. А., 1975; Каплан А. В., 1977; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1977; Vidal I. et al., 1983; Mac Lean S. D., 1983; Poss R. et al., 1984).
Требуют детального изучения вопросы взаимодействия организма больного с длительно текущим нагноительным процессом с микроорганизмами в гнойном очаге, механизмы ответных реакций макроорганизма на антибактериальные и другие препараты (Стручков В. И. и соавт., 1978; Костюченок Б. М. и соавт., 1981; Белоц-кий С. М. и соавт., 1981; Галанова Р. Я., 1985; Говалло В. И. и соавт., 1985; Карлов В. А., 1986; Булава Г. В. и соавт., 1988; Faist Е. et al., 1989).
Гнойные осложнения значительно удлиняют сроки лечения, надолго выключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности, нередко приводя к инвалидности, что в целом наносит значительный экономический ущерб. В 1976 г. только по поликлиникам РСФСР потери вследствие нагноительных процессов превысили 15 млн рабочих дней (Савельев В. С, 1979). По данным Poss R. и соавт. (1984), в США затраты на лечение одного больного с нагноением в области эндопротеза составляют 25000 долларов. По расчетам Р. Е. Житницкого и соавт. (1989), экономический ущерб от инвалидности, обусловленной хроническим травматическим остеомиелитом, на одного работника составляет 113437 руб. 48 коп.
По многим аспектам профилактики и лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии существуют противоречивые точки зрения. В частносжи, это касается вопросов о роли анаэробной неклостридиальной микрофлоры в развитии гнойных процессов костей и суставов (Мельникова В. М., Гладштейн А. И., 1981; Ко-лесов А. П. и соавт., 1982; Королюк А. М., Кочеровец В. И., 1983; Охотский В. П. и соавт., 1983; Петраков А. А., 1984; Гостищев В. К., Оганесян С. С, 1989; Светухин А. М., 1989; Tally Т. P. et al., 1979; Miiller К. Н., 1980; Hall В. В. et al., 1983). О тактике использования металлических фиксаторов (с учетом степени консолидации перелома) и суставных эндопротезов при развитии нагноения, о характере и сроках проведения реконструктивно-восстановительных и пластических операций при наличии инфицированных дефектов тканей, о роли свищевых ходов в поддержании гнойного процесса и развитии рецидивов (Гринев М. В., 1977; Гюльмагомедов У. Г., 1978; Махсон Н. Е. и соавт., 1978, 1981, 1983, 1985; Попкиров С, 1980; Гостищев В. К- и соавт., 1983; Канорский И. Д., 1983; Демьянов В. И. и соавт., 1983; Охотский В. П. и соавт., 1985; Житниц-кий Р. Е. и соавт., 1989; Thoma I., 1978; Damholt V. V., 1982; Miiller К. Н. et al., 1982; Malkawi H. et al., 1984).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения этиологии и патогенеза гнойных процессов у трав-
Патологических* и ортопедических больных, совершенствования методов их профилактики и лечения. Эта проблема имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость.
Цель работы — улучшение исходов лечения больных с гнойными процессами костей и суставов таза и нижних конечностей и сокращение его сроков.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить причины возникновения и особенности клинического течения гнойно-септических процессов в костях и суставах таза и нижних конечностей гематогенного происхождения и развившихся после травм и ортопедических операций.
-
Изучить микрофлору ран и глубоких гнойных очагов, ее чувствительность к химиопреларатам, определить роль анаэробной не-клостридиальной инфекции в течении гнойно-воспалительных процессов.
-
Исследовать некоторые факторы неспецифической резистентности и иммунитета больных, пути повышения защитных сил организма в борьбе с инфекцией, определить критерии прогнозирования течения гнойного процесса.
-
Разработать показания к различным типам хирургических вмешательств и наиболее эффективные методы комплексного лечения, направленного на ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений при наличии металлических фиксаторов и эндопротезов, а также в случае формирования несросшегося перелома, ложного сустава, дефекта кости и кожи, наличия остеомиелитических костных полостей. Определить возможность и условия сохранения металлических фиксаторов и эндопротезов при нагноениях.
-
Провести анализ ближайших и отдаленных исходов лечения больных с гнойными процессами костей и суставов таза и нижних конечностей.
Научная новизна.
-
С помощью современных биохимических, микробиологических, иммунологических и морфологических исследований выявлены основные местные и общие звенья патогенеза нагноительного процесса костей и суставов таза и нижних конечностей и создана патогенетически обоснованная комплексная система лечения больных.
-
Разработана развернутая классификация гнойных осложнений в костях и суставах таза и нижних конечностей, позволяющая определить лечебную тактику в каждом конкретном случае.
-
Детально изучена роль анаэробной микрофлоры в развитии гнойного процесса и разработаны адекватные способы ее элиминации.
-
Определены прогностические иммунологические тесты для установления неблагоприятного течения раневого процесса, в том числе послеоперационного, позволяющие своевременно начать интенсивное лечение, направленное на предупреждение рецидива нагноительного процесса.
-
На основании результатов морфологического исследования доказана немаловажная роль свищевых ходов в развитии нагнои-тельного процесса, особенно в случаях его рецидивирования после многократных оперативных вмешательств; тем самым обоснована необходимость санации свищевых ходов перед фистулографией и операцией и их полного иссечения во время оперативного вмешательства.
-
Разработаны показания к различным типам хирургических вмешательств и консервативной терапии, направленным на ликвидацию, гнойных осложнений, в зависимости от их тяжести, степени консолидации костных отломков, наличия или отсутствия металлических фиксаторов, а также от характера микрофлоры.
-
Разработаны показания к сохранению эндопротезов тазобедренного и коленного суставов при нагноении.
-
Разработаны рациональные доступы к гнойным очагам у больных с поражением костей и суставов таза.
-
Разработан и применен двухэтапный метод пластики остео-миелитических полостей с использованием консервированного алло-хряща (авторское свидетельство № 700115 от 22.06.78).
10. Разработан двухэтапный метод компрессионно-дистракцион-
ного остеосинтеза, аутопластики кожным, костным и кожно-кост-
ным трансплантатами на сосудистой ножке с наложением микро
сосудистых анастомозов у больных с инфицированием ложного су
става или дефекта кости и мягких тканей (авторское свидетельство
№ 1395302 от 05.02.85, удостоверение на рац. предложение № 1724
от 25.06.85).
Практическая значимость работы.
-
Создана и внедрена в клиническую практику комплексная система лечения нагноительных процессов у травматологических и ортопедических больных с учетом характера возбудителя (в том числе анаэробной микрофлоры), его чувствительности к антибиотикам, особенностей течения и локализации нагноения, состояния факторов естественной резистентности и иммунореактивности организма.
-
Определены показания к регионарной внутриартериальной инфузии антибиотиков и других препаратов у больных с тяжелыми нагноительными процессами и сепсисом, усовершенствована техника ее проведения, изучены возможные осложнения, разработаны меры по их предупреждению и устранению.
-
Доказана целесообразность сохранения в условиях нагноения при несросшихся переломах стабильного фиксатора костных фрагментов до их консолидации, что позволяет ограничить нагнои-тельный процесс, ликвидировать его и в более короткие сроки восстановить целость поврежденной кости.
-
Разработанные двухэтапные методы лечения нагноительного процесса в костях нижних конечностей (отсроченная пластика остеомиелитических полостей консервированным аллохрящом, двухэтапный билокальный компрессионно-дистракционный остео-4
синтез инфицированных ложных суставов и дефектов костей по Илизарову, использование кожных, костных и кожно-костных ауто-трансплантатов с наложением микрососудистых анастомозов в условиях инфицирования кожи и кости) обеспечили значительное сокращение сроков лечения и улучшили его исходы.
-
Применение комплексного лечения позволило купировать на-гноительный процесс и сохранить стабильные эндопротезы у половины больных.
-
Разработанная система обследования и комплексного лечения больных с гнойными осложнениями после травм и оперативных вмешательств и с заболеваниями костей и суставов таза и нижних конечностей (гематогенный остеомиелит, артрит) может быть использована и в лечении патологических процессов других локализаций. Она позволяет сократить сроки лечения, улучшить его исходы, уменьшить процент выхода больных на инвалидность.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей более чем у трети больных протекают с участием анаэробной микрофлоры, из них у 11,3% возбудитель обнаруживается в монокультуре, у 9,3% — в анаэробных и у 79,4% — в анаэробно-аэробных ассоциациях.
-
Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей развиваются на фоне изменений некоторых факторов естественной резистентности и иммунологической реактивности организма, требующих лечебной коррекции.
-
Целесообразно сохранение стабильных фиксаторов костных фрагментов в условиях нагноения до наступления консолидации перелома.
-
Необходимо полное иссечение всех свищевых ходов с ответвлениями при санации местного нагноительного очага во избежание рецидива нагноения.
-
Разработанные и применяемые нами двухэтапные методики дают возможность сократить сроки лечения нагноительного процесса и улучшить его исходы у больных с остеомиелитическими полостями, ложными суставами, дефектами костей, изъязвляющими рубцами и незаживающими ранами.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на всесоюзных и республиканских съездах травматологов и ортопедов и конференциях, симпозиумах, заседаниях научных обществ, международных конференциях в Москве, Ленинграде, Минске, Саратове, Петрозаводске, Ереване, Донецке, Иркутске, Барнауле, Тернополе, Ленинабаде, Будапеште. Всего сделано 25 докладов.
Реализация результатов работы. Изложенные методы и рекомендации по лечению гнойных процессов костей и суставов внедрены в практику работы клиник Горьковского НИИ травматологии и ортопедии, Института травматологии и ортопедии Восточно-Сибирского филиала СО АМН СССР (Иркутск), Самаркандского и
Целиноградского медицинских институтов, 4-й городской больницы Оренбурга, больницы скорой медицинской помощи Смоленска, Краснодарской краевой клинической больницы, Клинического медицинского центра г. Любляны (Югославия), Института травматологии и костно-суставной хирургии клинического центра медицинского факультета г. Загреба (Югославия), Центрального военного госпиталя МГБ Республики Афганистан.
Материалы исследований опубликованы в методических рекомендациях МЗ СССР: «Профилактика и лечение гнойных осложнений повреждений костей и суставов на этапах медицинской эвакуации», «Профилактика и комплексная терапия раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных, оперированных с применением металлических конструкций», «Лечение хронического травматического остеомиелита длинных трубчатых костей», «Диагностика и комплексное лечение неклостридиальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных», «Применение комплексной ферментной смеси бактерицидно-некролитического действия для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран».
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 86 научных работ. Получено 4 авторских свидетельства, 32 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 свидетельство участника ВДНХ СССР.
Работа выполнена в отделении раневой инфекции (руководитель — доктор мед. наук Н. Е. Махсон) Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (директор — проф. Ю. Г. Шапошников) МЗ СССР.
