Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика методов обследования паиентов 30
2.1.1. Клинический метод 30
2.1.2. Плантографический метод 32
2.1.3. Подометрия, фотоподометрия 34
2.1.4. Рентгенография, рентгенометрия 35
2.1.5. Экспериментальный метод 41
2.2.Общая характеристика клинических наблюдений 44
Глава III Собственные клинические наблюдения и методики оперативного лечения 51
3.1. Вмешательства на мягких тканях. Операция McBride 52
3.2. Остеотомии плюсневой кости 54
3.3. Послеоперационное ведение 66
Глава IV Обсуждение результатов 71
Заключение 97
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Библиографический список 107
- Характеристика методов обследования паиентов
- Рентгенография, рентгенометрия
- Вмешательства на мягких тканях. Операция McBride
- Послеоперационное ведение
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития травматологии-ортопедии остается актуальным вопрос лечения поперечного плоскостопия и статических деформаций стоп. Сопровождающиеся сильными болями, быстрой утомляемостью, невозможностью пользоваться обычной обувью и нарушением всех функции стопы (рессорной, балансировочной, толчковой), статические деформации стоп человека составляют 18-20% всей ортопедической патологии (Крамаренко Г.Н., 1970, Истомина И.С., 1979, Карданов А.А., Процко В.Г., 2004, Coughlin M.J., 1991, Koti М., 2001, Brace Е., 2007).
Интерес к статическим деформациям стоп возник еще в XVIII веке нашей эры. Одна их первых работ, опубликованная около 200 лет назад касается вальгусного отклонения 1 пальца стопы (Laforeset, 1778). На протяжении последних лет ортопедами различных школ были описаны причины возникновения и патологические механизмы прогрессирования статических деформаций стоп. Описаны такие деформации стоп как: вальгусное отклонение 1 пальца, молоткообразная деформация 11,111 пальцев, неврома Мортона, когтеобразная деформация пальцев. В отечественной литературе встречается упоминание о варусном отклонении V пальца стопы, как следствии прогрессирования распластывания поперечного свода (Крамаренко Г.Н., 1970).
В процессе эволюции человека стопа из опорно-хватательного органа стала опорным благодаря тому, что человек принял вертикальное положение и стал прямоходящим. Стопа является органом опоры и движения, представляющая единое морфологическое и функциональное целое. Несостоятельность её переднего отдела вследствие нарушения естественной рессорной функции обуславливает формирование сложной многоплоскостной деформации (Воробьев В.П., 1932, Николаев Л.П., 1950, Павлова Л.В., 1983, Coughlin M.J., 1990, Fallat L.M., 1980).
Деформация пятого плюснефалангового сустава, или деформация тейлора, в переводе с английского языка означает деформация портного (Daives Н., 1949). Впервые эта проблема была описана у портных, работавших сидя со скрещенными ногами, бедра в наружной ротации. В связи с чем наружный край стопы и пятый плюснефаланговый сустав длительно испытывал постоянные нагрузки (McKeever D.C., 1959, Kitaoka Н.В., 1989). Несмотря на то, что интерес к данной проблеме затронул ортопедов гораздо позднее, чем вальгусное отклонение первого пальца стопы, разработки методов коррекции этой деформации продолжают вестись (Fernando А., 2005, Radl R., 2005). Последние 50 лет интерес хирургов ортопедов к данной патологии возрастает, в связи с чем растет и многообразие способов лечения. Возрастающий интерес к данной проблеме и появление новых способов коррекции данной деформации свидетельствует о неудовлетворенности авторов существующими методами коррекции (Shereff M.J., Yang Q.M, 1991). Большое количество неудовлетворительных результатов свидетельствует о том, что для различных типов деформации
необходимы конкретные, точно выбранные методы коррекции позволяющие нормализовать или улучшить анатомические и биомеханические соотношения как в переднем отделе, так и во всей стопе в целом (Sponsel К.Н., 1976, Keating S.E, 1982, Kitaoka H.B., 1991).
Цели и задачи исследования
Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава путем разработки алгоритма выбора оптимального метода хирургического лечения.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Дать характеристику рентгенологических признаков деформации переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и деформации пятого плюснефалангового сустава.
Изучить структуру деформации пятого плюснефалангового сустава на основе рентгенологических и подометрических показателей.
Разработать алгоритм выбора оптимального метода хирургической коррекции в зависимости от типа деформации.
Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава в зависимости от характера операции в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Научная новизна
В результате проведенной научно-исследовательской работы впервые в нашей стране изучена деформация пятого плюснефалангового сустава.
Определены наиболее информативные рентгенологические признаки переднего отдела стопы, характеризующие деформацию пятого плюснефалангового сустава.
Предложена классификация, позволившая разработать схему выбора оптимальных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава, с учетом рентгенологических признаков.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава.
Практическая значимость
Описанные рентгенологические признаки позволяют
дифференцировать деформацию пятого плюснефалангового сустав по типам, что способствует выбрать оптимальный вид остеотомии пятой плюсневой кости, позволяющий добиться желаемой коррекции.
Соблюдение предложенных и частично модифицированных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава и способов фиксации фрагментов плюсневой кости позволяет отказаться от
дополнительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде, повышает качество лечения, снижая вероятность развития осложнений.
Апробация работы, публикации по теме диссертации
Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 04.07.2009г.
Основные положения диссертации доложены на теоретической части областного научно-практического семинара «Хирургическое лечение вальгусных деформаций стоп» - Новосибирск, 18 апреля 2007г; на III Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» - Москва, 26-29 мая 2009г.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах. Опубликовано 5 тезисов в сборниках научных трудов, в том числе 2 тезиса в сборниках научных трудов международных ежегодных конференций SICOT.
Положения, выносимые на защиту
Оценивая изменения рентгенологической картины пятого плюснефалангового сустава необходимо основываться на наиболее информативных показателях, что позволит правильно дифференцировать деформацию по типам.
Выбор корригирующей остеотомии пятой плюсневой кости основывается на четкой градации деформации по типам, чему способствует подробное предоперационное планирование.
Структура и объем диссертации
Характеристика методов обследования паиентов
В нашей работе были использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, подометрический, плантографический, фото-подометрический, экспериментальный. Анализированы результаты наблюдения 57 пациентов с деформацией тейлора, находившихся на лечении вГКБ№31.
Нами оперировано 57 пациентов, 67 стоп. Не во всех случаях деформация была двусторонней, поэтому сравнительная оценка проводилась по количеству стоп, а не пациентов.
Клинический метод обследования включал в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и пальпацию.
Жалобы, предъявляемые пациентами можно разделить на две группы:
1. Жалобы, связанные с болью и дискомфортом, обусловленные перегрузкой наружного отдела стопы вследствие тесного контакта наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава с обувью. Так же боль была обусловлена развитием бурсита по наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава. К этой группе отнесли жалобы, связанные с проявлением поперечного плоскостопия — такие, как ноющие и жгучие боли под головками других плюсневых костей, рецидивирующие гиперкератозы под головками второй-четвертой плюсневых костей, молоткообразная деформация пальцев стоп.
2. Жалобы на косметический дефект. Эти жалобы были связаны с расширением поперечного свода, отклонением пятой плюсневой кости, или же ее избыточной наружной девиацией. И как следствие, развитие воспаления или гиперкератоза в области головки пятой плюсневой кости.
При визуальном осмотре мы не ограничивались только лишь оценкой деформации пятого плюснефалангового сустава потому, что часто эта деформация сопровождалась наличием той или иной патологией переднего отдела стопы. Обращали внимание на уплощение продольного свода, пронацию пятки, на ширину стопы, которая может быть увеличена как за счет отклонения всей пятой плюсневой кости в латеральную сторону, так и за счет только лишь гипертрофии головки пятой плюсневой кости (рис.1).
Оценивали степень распластанности поперечного свода, наличие гиперкератозов на подошвенной поверхности (рис.2), деформацию других пальцев, в том числе и отклонение первого пальца кнаружи. Так же обращали внимание на наличие гиперкератоза или бурсита по наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава, варусное отклонение пятого пальца (рис.3).
Для оценки распластанности поперечного свода мы использовали плантографический метод. Суть метода заключается в оценке полученного графического отпечатка стопы при полной нагрузке. Полученный графический отпечаток стопы позволял оценить степень распределения нагрузки на поперечный свод, и в отдельности на головки плюсневых костей, а также оценить степень распластанности поперечного свода. Полученные результаты по методике Фридланда.
Эта методика позволяет оценить степень распластанности переднего отдела стопы, основываясь на отношении длины стопы (измеряется от переднего контура пальцев до заднего края пятки) к ее ширине (измеряется в наиболее широком месте, между головками первой и пятой плюсневых костей). Выполняется в положении пациента стоя, с полной нагрузкой на стопы. В норме индекс должен быть менее 40%; при распластывании он увеличивается соответственно для уплощенных стоп до 40-41%, для поперечно распластанных до 42-43% (рис.4).
Рентгенография, рентгенометрия
Рентгенографический метод позволяет более детально оценить характер и тип деформации, а также распластанности поперечного свода.
Выполняли две проекции. Наиболее информативна прямая проекция под нагрузкой (рис.5). При этом излучатель направлен во фронтальной плоскости вертикально, а в сагитальной под углом 15 в каудальном направлении. Оптимальное расстояние от источника излучения до объекта 40 дюймов или 101.6 см. Наиболее характерным будет определяться веерообразное расхождение плюсневых костей, или изолированная деформация на уровне пятой плюсневой кости или пятого плюснефалангового сустава.
В боковой проекции оценивали состояние латеральной арки продольного свода. Хотя особой ценности эта информация не несет, так как оценить степень нагружаемости головок плюсневых костей можно по плантограмме (Krasick D., 1995).
Степень расхождения плюсневых костей, поперечную распластанность оценивали по классификации А.В.Попова (2000) представленной в таблицеї.
Данная классификация больше позволяет оценить степень расхождения плюсневых костей и вальгусное отклонений первого пальца стопы, но не отражает степень деформации пятого луча стопы. Наиболее интересен для оценки распластанности поперечного свода при деформации тейлора четвертый межплюсневый угол, между первой и пятой плюсневыми костями. Измеряется между линиями, проведенными параллельно осям первой и пятой плюсневых костей.
Для определения типа деформации тейлора мы использовали модифицированную нами классификацию Fallat (1990). Классификация включает пять типов, в зависимости от характера деформации пятой плюсневой кости:
I. Для I типа характерна гипертрофия мягких тканей, или латеральный остеофит головки пятой плюсневой кости (рис.6). II. При этом типе деформации наблюдается избыточная латеральная девиация пятой плюсневой кости, в дистальной ее трети. То есть диафиз и проксимальную часть плюсневой кости деформация не затрагивает. Четвертый межплюсневый угол остается нормальным.
III. Характерно увеличение угла наружной девиации дистальной и средней трети плюсневой кости. То есть латеральная девиация начинается от средней трети диафиза. Четвертый межплюсневый угол остается нормальным (рис.7).
IV. Отмечается увеличение четвертого межплюсневого угла при отсутствии избыточной латеральной девиации, характерно для IV типа (рис.8).
V. Комбинации всех предыдущих типов деформации. Эта классификация основывается на измерении характерных рентгенологических показателей. Основными параметрами, которые учитывать при определении типа деформации и выборе способа коррекции, были следующие: 1. Четвертый межплюсневый угол - измеряется между осями четвертой и пятой плюсневых костей. В норме он равен 6.5 8. При деформации тейлора обычно превышает 10.
2. Пятый плюснефаланговый угол, или угол варусного отклонения пятого пальца. В норме он меньше 10. При деформации тейлора обычно от 10 до 16.
3. Угол латеральной девиации пятой плюсневой кости - угол между осью четвертой плюсневой кости и линией проведенной по медиальному кортикалу проксимальной части пятой плюсневой кости. Отражает латеральное отклонение дистальной части пятой плюсневой кости. Обычно деформация или девиация происходят на уровне дистальной трети плюсневой кости, реже на уровне средней трети диафиза. В норме он менее 3. При деформации тейлора в среднем превышает 8.
4. Ширина головки пятой плюсневой кости - расстояние между наиболее удаленными точками головки пятой плюсневой кости. Линия проводится перпендикулярно оси пятой плюсневой кости. В норме она менее 13 мм.
5. Так же имеет значение величина латеральной гипертрофии головки пятой плюсневой кости, которая измеряется как расстояние между осью пятой плюсневой кости и линией проведенной по самой наружной точке головки пятой плюсневой кости, параллельно оси. В норме эта величина достигает 4 мм.
Гармоничная работа составляющих параболы обеспечивает сбалансированную работу переднего отдела стопы и равномерное распределение нагрузок. Этот факт эмпирически был установлен очень давно, так же как и важность восстановления параболы в случаях развития тяжелых деформаций. Формула метатарзальной дуги I =II III IV V является наиболее оптимальной с точки зрения распределения нагрузки на передний отдел (Barouk L., 2004).
При планировании остеотомии учитывали этот фактор. При остеотомии первой плюсневой кости, когда вместе с латерализацией выполняли укорочение плюсневой кости, учитывали и длины остальных плюсневых костей, и выполняли их коррекцию. Выбрать необходимую величину укорочения позволило точное позиционирование точки укорочения плюсны (рс.9).
При оценке рентгенограмм отмечали наиболее проксимальную часть проксимальной- фаланги первого пальца. Проецировали ее параллельно поперечной оси стопы на ось первой плюсневой кости. Это и получалась желаемая, наиболее дистальная часть головки первой плюсневой кости. И уже основываясь на полученной длине проектировали метатарзальную параболу. Но следует учитывать одно правило: Укорочение учитывается по наиболее пораженному лучу (Barouk L.S. 2007). То есть при наличии молоткообразной деформации пальцев, сначала определяли наиболее проксимальные точки проксимальных фаланг деформированных пальцев и моделировали параболу по наиболее проксимальной точке, но с учетом правильных взаимоотношений.
Для отработки методики хирургического лечения деформации пятого плюснефалангового сустава, нами на макетах стоп были выполнены различные виды остеотомии для определения степени коррекции деформации, возможности фиксации и подтверждения целесообразности выполнения той или иной остеотомии.
Были выполнены дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии. 1. Дистальные остеотомии включали шевронную или L-образную (рис.10 а,б), которые позволяли медиализировать дистальный отдел пятой плюсневой кости, тем самым уменьшить угол латеральной девиации. Смещение на 1 мм позволяло добиться коррекции на 1. Рис.10 L-образная остеотомия: схематично (а), линии распила (б).
Применяли в основном при I или II типе деформации, когда деформация затрагивала дистальную треть плюсневой кости. Фрагменты остеотомированной кости удавалось достаточно хорошо сместить, с формированием достаточной площади соприкосновения отломков с возможностью их стабильной фиксации (рис. 11 а,б). К дистальным остеотомиям можно отнести операцию Шеде -резекцию латерального остеофита головки пятой плюсневой кости. Эту остеотомию применяли при I типе деформации.
Вмешательства на мягких тканях. Операция McBride
В случаях, когда деформация пятого плюснефалангового сустава не была изолированной и сопровождалась вальгусным отклонением первого пальца стопы, мы применили вмешательства и на мягких тканях, но только не как самостоятельный способ коррекции, а как дополнение к основным остеотомиям первой и пятой плюсневых костей.
В этом качестве мы применяли модифицированный Процко В.Г. (2004) вариант операции по McBride, предложенный автором в 1924 году.
Суть этой операции состоит в транспозиции сухожилия мышцы приводящей большой палец стопы, что позволяет дополнительно стабилизировать пятую плюсневую кость, после ее медиализации. Это объясняется тем, что поперечная головка берет начало от диафиза пятой плюсневой кости. Важно соблюдать последовательность основных этапов.
Первый этап: разрез кожи длинной 2 сантиметра в первом межплюсневом промежутке, в проекции дистальной трети плюсневых костей. Рассекали поверхностную межплюсневую связку. Выделяли сухожилие приводящей большой палец мышцы. Сухожилие отделяли от латеральной сесамовидной кости и отсекали от прикрепления к углу проксимальной фаланги первого пальца. Сухожилие мобилизировали и прошивали викриловой нитью. После этого пересекали глубокую межплюсневую связку, которая вплетается в латеральную сесамовидную кость.
Второй этап: выполняли корригирующую остеотомию первой плюсневой кости с латерализацией дистального фрагмента. Затем выполняли корригирующую остеотомию пятой плюсневой кости, с медиализацией дистального фрагмента. Фрагменты фиксировали в желаемом положении. Сухожилие отводящей большой палец мышцы проводили под первой плюсневой костью.
Третий этап: выполняли сближение первой и пятой плюсневых костей надавливанием на их проксимальные части, чтобы избежать вторичного смещения фрагментов, тем самым формировали поперечный свод. После сближения плюсневых, костей сухожилие максимально натягивали и подшивали. Крепление перемещённого сухожилия к первой плюсневой кости осуществляли путём связывания с лигатурой, проведённой через вертикальный канал, сформированный в дистальном метаэпифизе первой , плюсневой кости, внутренней стенкой которого являлся кортикальный. слой кости. Используемый: метод транспозиции- приводящей мышцы способствовал устранению смещения сесамовидных костей и позволял сформировать поперечный свод стопы.
Главным моментом описанной техники является последовательность действий. Только после латерализации первой плюсневой кости и медиализации пятой плюсневой кости следует выполнять транспозицию сухожилия мышцы приводящей первый палец, тем самым сформировать и натянуть естественную стяжку поперечного свода. Если же натянуть и подшить сухожилие приводящей мышцы до выполнения корригирующей остеотомии пятой плюсневой кости и ее медиализации, сформировать поперечный свод не удастся. Так как при смещении дистального фрагмента пятой плюсневой кости в медиальном направлении натяжение сухожилия приводящей мышцы ослабнет за счет поперечной головки мышцы.
Описанную операцию применяли у больных с умеренными деформациями стоп, где угол между первой и второй плюсневыми костями составлял от 9 до 13, в некоторых случаях у молодых пациентов с I типом стоп, т.е. с эластичными (мягкими) стопами операцию делали при угле между плюсневыми костями до 15.
После операции с целью сохранения достигнутой коррекции в раннем послеоперационном периоде использовали бинт Вельпо. Умерено эластичный самофиксирующися бинт позволял не использовать отводящие манжеты для первого и пятого пальцев. Повязка накладывалась таким образом, что первый и пятый пальцы удерживались в положении небольшой гиперкоррекции на протяжении 14 дней после операции, до снятия швов. После этого срока применяли силиконовые вкладыши, подобранные индивидуально для сохранения достигнутой коррекции на период формирования рубцов.
Гипсовую повязку не применяли, так как она не обладает достаточным коэффициентом упругости, и не позволяет варьировать степень гиперкоррекции в раннем послеоперационном периоде.
Не во всех случаях реконструктивная операция включала вмешательство на мягких тканях, так как не во всех случаях стопы были эластичными, и сухожилие приводящей большой палец мышцы было достаточно выраженным. Поэтому, главенствующая роль в коррекции деформации принадлежит остеотомии.
Цель остеотомии пятой плюсневой кости заключалась в смещении функциональной оси в медиальную сторону и нормализации патологически измененных анатомо-рентгенологических признаков деформации пятого плюснефалангового сустава, таких, как четвертый межплюсневый угол, ширина головки пятой плюсневой кости, угол латеральной девиации пятой плюсневой кости, длина пятой плюсневой кости.
В случаях, когда деформация тейлора не была изолированной и сопровождалась другими деформациями переднего отдела стопы, выполняли остеотомии соответствующих плюсневых костей. Важным моментом явилось то, что учитывали длину всех плюсневых костей, то есть стремились сохранить правильное взаимоотношения в метатарзальной параболе. Правильно выбрать величину укорочения плюсневой кости позволяла точное определение точки укорочения плюсны.
Послеоперационное ведение
В первые сутки после реконструктивных операции на стопах пациенты испытывали достаточно выраженный болевой синдром. Непродолжительное действие опиоидных анальгетиков провоцировало использовать наркотические препараты. Адекватное обезболивание в раннем после операционном периоде является важной задачей для реабилитации пациентов. Через 6-7 часов после завершения операции мягкие ткани начинают отекать, давящие повязки на оперированных стопах начинают причинять достаточно выраженные боли. Поэтому мы рассекали повязки и подбинтовывали их свободи оложащимися турами бинта тогда, когда кровотечение уже должно было остановиться. Для анальгезии нами применялся Перфалган для внутривенного введения во флаконах по 100 мл. Ненаркотический анальгетик, блокирует ЦОГ1 и 1ДОГ2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. При необходимости в первые сутки назначали Трамал.
В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применялась. Пациентам разрешалось ходить с опорой на пятки уже со 2-3-го дня после операции. Перевязки проводились на следующий день после операции и затем по мере промокания повязки. Выписывали больных после снятия швов на 14-й день после операции с рекомендацией ходьбы с основной нагрузкой на пятки в течение 4-5-ти недель с момента операции.
Для улучшения микроциркуляции и уменьшения отёков в послеоперационном периоде, в первые дни после операции внутривенно капельно проводили инфузии реополиглюкина с пентоксифиллином (400 мл. реополиглюкина и 10 мл. пентоксифиллина в одной капельнице в первые три дня после операции).
Обязательно всем пациентам назначались физиотерапевтические процедуры: в первые три дня после операции - УВЧ, в последующие дни -магнитотерапия. Это способствовало снятию снижению отёка мягких тканей, уменьшению болевого синдрома (Процко В.Г., 2004).
Для коррекции плоскостопия и профилактики рецидивов заболевания пациентам после реконструктивных операций на стопах рекомендовали использовать ортопедические коррегирующие стельки, подбираемые индивидуально с учётом степени пронации пяточной кости, степени снижения внутреннего и наружного продольных сводов, эластичности стоп, плантограмм и компьютерной диагностики распределяемых нагрузок. В настоящее время известны ортопедические стельки, состоящие из поддерживающего свода, выполненного по форме стопы, который изготавливают из разных материалов: кожи, пробки, войлока, полиэтилена, пластифицированного полиизобутилена (ПОВ - 30), сополимера этилена с винилацетатом (ЭВА), металлических накладок. Для коррекции поперечного свода передний отдел стелек дополняют вставкой вкладышей из различных материалов: резиновых, войлочных и др.
Однако по многим параметрам большинство из них полностью не удовлетворяют требования основной части пациентов по коррекции плоскостопия. Это касается, в первую очередь, высоты сводов, уровня расположения корригирующих элементов и коэффициента упругости материалов, используемых для построения стелек. Поэтому, всем пациентам в послеоперационном периоде мы рекомендовали использовать ортопедические стельки супинаторы, предназначенные для лечения и-профилактика деформации- стоп, изготавливаемую индивидуально для каждого пациента. Для- этой цели нами выбрана стелька-супинатор, предложенная ПроцкоВ.Г. в 2004г. Суть этой стельки заключается в том, что ортопедическая стелька состоит из поддерживающего свода, выполненного из термолабильного пластика индивидуально по форме стопы, поперечной вставки-вкладыша, размещённой на передней части поддерживающего свода и выполненной из силикона, своей верхней частью выступающей над поверхностью опоры стопы на высоту, которая соответствует расстоянию между опорой стопы» и головкой" второй, третей плюсневыми костями после моделирования поперечного свода. На пяточной области с внутренней стороны располагается подпяточник-корректор, высота которого равна углу пронации пятки. Пациентам с деформацией тейлора, для того, чтобы разгрузить пятую плюсневую кость, особенно это касается случаев с полым и сводчатыми стопами, под наружный отдел стопы, в проекции пятого луча подкладывали косой вкладыш-корректор, позволяющий приподнять пятую плюсневую кость и тем самым разгрузить ее (рис.30). Рис.30 Ортопедическая стелька-супинатор.
Практическое применение стельки-супинатора состоит в том, что её располагали внутри обуви пациентов для коррекции продольно-поперечного плоскостопия. Элементы стельки оптимально распределены для коррекции плоскостопия с учётом всех элементов нормального шага, который можно разбить на три фазы: 1) опора на пятку, 2) перенос центра тяжести на всю поверхность стопы, 3) перекат на передний отдел стопы с основной нагрузкой на головки первой и пятой плюсневых костей. Во время ходьбы при первой фазе шага подпяточник-корректор поддерживает пятку с внутренней стороны и таким образом предотвращает её пронацию. При опоре на всю поверхность стопы, сформированный продольный свод поддерживает средний отдел стопы, в основном таранную и ладьевидную кости, и предотвращает их опущение и смещение кнутри. Вкладыш по наружной поверхности приподнимает и пронирует передний отдел стопы, тем самым разгружает пятый луч, перенося часть нагрузки на первую плюсневую кость. Благодаря упругим свойствам термопластика, допускается смещение свода на высоту до 4 мм, что соответствует допустимому опущению свода в нормальных стопах и способствует плавному переносу нагрузки на передний отдел стопы, где силиконовый вкладыш поддерживает головки второй, третьей плюсневых костей. Таким образом, формируется поперечный свод, а основная нагрузка распределяется на головки первой и пятой плюсневых костей, что соответствует нормальным биомеханическим параметрам. Учёт индивидуальных особенностей стопы позволяет без труда помещать стельку в модельную обувь.
Результат лечения деформации тейлора зависит от правильного определения типа деформации, и выбора соответствующего ему оптимального метода коррекции. То есть большое значение нужно предавать предоперационному планированию.
Основными критериями, определяющими тип деформации, являются величина, и характер наружного отклонения пятой плюсневой кости. Это объясняется тем, что четвертый межплюсневый угол может быть увеличен как за счет отклонения всей пятой плюсневой кости кнаружи, так и за счет ее наружной девиации. Нельзя забывать и об избыточной величине головки пятой плюсневой кости. Изучая рентгенограммы, необходимо четко определить тип деформации, что позволит верно судить о необходимости и виде остеотомии. Ведь при избыточной наружной девиации остеотомию следует выполнять в средней или в дистальной трети плюсневой кости. В некоторых случаях можно ограничиться остеофитэктомией и резекцией гипертрофированных мягких тканей.
В начале нашего исследования, при наличии остеофита по наружной поверхности пятой плюсневой кости или при гипертрофии головки пятой плюсневой кости, мы выполняли операцию Шедэ.
