Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
Причины развития деформаций, контрактур и осложнений, возникающих при травматических повреждениях локтевого сустава 14
Профилактика осложнений после травмы ,..21
Консервативное лечение 23
Хирургическое лечение 25
1.5. Профилактика послеоперационных осложнений 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1 Материал исследования 33
212. Методы исследования 33
Клиническое исследование 33
Рентгенологическое исследование 34
Компьютерная томография А 36
Электромиографическое исследование 37
Гистологическое исследование суставной сумки локтевого сустава после травм 38
2.2.6. Статистический метод исследования 38
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 39
3.1. Клиническое исследование 39
3.1.1. Результаты клинического исследования больных с
деформациями локтевого сустава, которым в дальнейшем было
проведено комплексное лечение 47
3.1.2. Результаты клинического исследования больных с
контрактурами локтевого сустава, которым в дальнейшем было
проведено хирургическое лечение 50
3.2. Результаты рентгенологического исследования 57
3.2.1. Рентгенологическая характеристика больных с чрезмыщелковыми переломами дистального отдела плечевой
кости 57
3.2.2 Рентгенологическая характеристика больных с переломами
головки мыщелка плечевой кости 62
Рентгенологическая характеристика больных с переломами гиейки лучевой кости 65
Рентгенологическая характеристика больных с
застарелыми вывихами и перелрмо-вывихами в локтевом суставе 68
Контрастная артрография локтевого сустава 72
Рентгенфункциональное исследование локтевого
сустава детей с последствиями ТРАВМ 75
3.5. Компьютерная томография 77
Электромиографическое исследование нервно-мышечного АППАРАТА ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 79
Гистологическое исследование суставной сумки локтевого сустава после травм 82
Анализ причин и алгоритм обследования больных с последствиями травм локтевого сустава 85
ГЛАВА 4. КОМПЛЕСНОЕ ОТРОПЕДО-ХИРУГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ ЛОКТЕВОГО
СУСТАВА 88
4.1. Консервативное лечение 88
4.2 Хирургическое лечение 93
Хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями области локтевого СУ СТАВА 96
Хирургическое лечение детей с посттравматическими контрактурами области локтевого СУСТАВА 104
Оперативное лечение больных с посттравматическшш контрактурами локтевого сустава, развившимися после чрезмыщелковых переломов 105
Оперативное лечение больных с застарелыми вывихами предплечья и головки лучевой кости 112
Оперативное лечение детей с последствиями переломов
головки мыщелка плечевой кости 119
4.4.4. Оперативное лечение детей с последствиями переломов
шейки лучевой кости 122
Оперативное лечение детей с посттравматическими оссификатами области локтевого сустава 127
Восстановительное лечение детей с контрактурами и деформациями локтевого сустава в послеоперационном периоде 130
Профилактика осложнений при оперативном вмешательстве 135
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОРТОПЕДО-
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И
КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 138
Результаты клинико-рентгенологического исследования в послеоперационном периоде 139
Электромиографическое исследование нервно-мышечного АППАРАТА ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЕМ ТРАВМ ОБЛАСТИ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 142
Методика оценки результатов лечения 146
Отдаленные результаты лечения с посттравматическими
деформациями локтевого су става 147
Количество больных 149
5.5. Отдаленные результаты лечения больных с
посттравматическими контрактурами локтевого сустава 152
5.5.7. Отдаленные результаты лечения больных с
посттравматическгши контрактурами локтевого сустава
развившихся после чрезмыгцелковых переломов 152
Отдаленные результаты лечения больных с последствием перелома головки мыщелка плечевой кости 156
Отдаленные результаты лечения больных с последствием перелома шейки лучевой кости 159
Отдаленные результаты лечения больных с застарелыми вывихами предплечья и головки лучевой кости 160
Отдаленные результаты лечения больных с посттравматическими оссификатами локтевого сустава 165
Ошибки и осложнения при хирургическом лечении детей с повреждениями области локтевого сустава и их
ПОСЛЕДСТВИЯМИ 169
Ошибки при лечении травм области локтевого сустава 169
Осложнения после проведенного хирургического лечения у пациентов с посттравматическгши деформациями и контрактурами области локтевого сустава 172
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 174
ВЫВОДЫ 191
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 193
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 195
Введение к работе
Частота повреждений в области локтевого сустава у детей составляет 40-50% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Тер-Егиазаров Г.М., Миронов СП., 1980, Стужина В.Т., 1997). Однако неправильный диагноз при "свежей" травме локтевого сустава ставится в 30% случаев В.М.Ленский (1962). Это зачастую приводит к неудовлетворительным результатам в последующем. Так, по данным литературы, ограничение движений в локтевом суставе наблюдается у 70% больных, деформации сустава — от 20 до 70%, ос-сификации этой области — в 25-93% случаев (Кныш И.Т., 1958). Такое тяжелое осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, наблюдается в 1,5% случаев (Королев СБ., 2001). Как отмечают М.В.Волков, Г.М.Тер-Егиазаров и В.Г.Стужина (1978), стойкие контрактуры локтевого сустава могут возникнуть даже после повреждения мягких тканей этой области.
Кроме того, нередко за специализированной помощью дети обращаются в поздние сроки после травмы. По данным И.В.Ахвердян (1970) процент поздней обращаемости составляет 26-90%. Ошибки диагностики после переломов области локтевого сустава описывают многие авторы (Тер-Егиазаров Г.М., 1987; Кондрашова А.Н., Бойко И.В., 1988; Стужина В.Г., 1997 и др.).
Отягощают течение травмы повреждение сосудисто-нервного пучка, развитие рубцовой ткани, наличие костных фрагментов в суставе (Ярошев-ская Е.Н., Овсянкин Н.А., 1987; Говенко Ф.С, 1988; Никитюк И.Е., 1998 и
ДР-)-
В современной литературе прослеживаются несколько направлений в подходах к лечению детей с последствиями травм локтевого сустава. Важное место в лечении больных с посттравматическими контрактурами занимает консервативный метод. Данный метод лечения включает: медикаментозное, физиотерапевтическое, бальнеолечение и кинезотерапию, а также использование различных приспособлений и безспицевых аппаратов для устранения
контрактур. Из современных шарнирно-гильзовых устройств для восстановления функции локтевого сустава используют аппараты Н.А.Серебренникова (1973), О.В.Щекина (1987), А.С. Имамалиева с соавторами (1989). Однако предложенные шарнирно-гильзовые аппараты обладали малой эффективностью в лечении больных с контрактурами большой давности, когда капсуль-но-связочный аппарат был рубцово изменен (Щекин О.В., 1987).
Оперативное лечение больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава многие хирурги в настоящее время используют как самостоятельный метод. Согласно литературным данным, основные принципы оперативных методик лечения пациентов заключаются в устранении анатомических препятствий движениям костей предплечья. При стойких контрактурах локтевого сустава, обусловленных наличием внутрисуставных рубцов и спаек, ряд авторов рекомендует производить артролиз и капсулэктомию (Кондрашова А.И., Бойко И.В., 1991; Меркулов В.И. с соавт., 1994; Тер-Егиазаров Г.М., 1983; Engelc J. et al., 1989). При деформациях суставных поверхностей и фиброзном анкилозе производят моделирующую резекцию или артропластику (Сухоносенок В.М., 1990; Дорохин А.И. с соавт., 2002). Однако, по данным Г.И.Жабина (1989), после артропластики и моделирующей резекции костей локтевого сустава у 16 больных из 57 оперированных результат оставался без изменений, либо ухудшался.
Новым и прогрессивным этапом в лечении стало применение спицевых аппаратов внешней фиксации. Наиболее эффективным из них является сконструированный в 1968 году М.В. Волоковым и О.В. Оганесяном шарнирно-дистрационнный аппарат для восстановления функций суставов, в частности, локтевого сустава.
В настоящее время применяется комбинированный метод хирургического лечения, включающий оперативные методики на суставе и наложение аппаратов чрескостной фиксации. Изучение отдаленных результатов комби-
нированного лечения больных, по данным Ф.И.Горня (1991), показало, что хорошая функция сустава была достигнута у 70,2% больных.
Осложнения, связанные с ошибками диагностики и лечения повреждений области локтевого сустава у детей, занимают первое место среди других повреждений опорно-двигательного аппарата и зачастую приводят к инвалидности (Фищенко П.Я., Калабкин А.Ф., 1998).
Несмотря на разнообразие существующих методов лечения (как оперативных, так и консервативных), уровень первичной инвалидности не имеет тенденции к снижению (Лоскутов А.Е. с соавт., 2001).
Все вышесказанное подчеркивает актуальность разработки комплексного лечения детей с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава.
Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование комплексной системы, позволяющей определить показания и выбор оптимальных методов хирургического, ортопедо-восстановительного лечения детей с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава.
Задачи исследования:
Уточнить причины возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей на основании изучения особенностей состояния костной, мышечной, нервной систем.
Провести анализ осложнений, возникающих при травмах локте--вого сустава у детей.
Разработать рабочую классификацию по характеру травмы при посттравматических контрактурах и деформациях локтевого сустава у детей.
Уточнить показания к оперативным вмешательствам при посттравматических контрактурах и деформациях в зависимости от степени их выраженности.
Уточнить и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с учетом тяжести выявленных анатомо-функциональных нарушений.
Изучить отдаленные результаты комплексного лечения детей с контрактурами и деформациями локтевого сустава
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе лечения 277 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, которым по поводу травматического поражения локтевого сустава было проведено консервативное (114 наблюдений) и комплексное лечение (163 наблюдения). Наблюдение и лечение осуществлялось в ФГУ«НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» и на отделении детской хирургии Детской областной больницы г. Петропавловска-Камчатского.
В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, физиологические, морфологический и статистический методы исследования.
Изучаемые явления
В процессе исследования изучены изменения анатомо-функционального состояния локтевого сустава (капсулы, мышечной ткани, костных структур), до и после проведения лечебных мероприятий.
Новизна исследования
Проанализированы анатомо-физиологические особенности локтевого сустава у детей при посттравматических деформациях и контрактурах, результатом чего явился разработанный комплекс ортопедо-хирургических мероприятий.
Разработанные принципы комплексного ортопедо-хирургического лечения, включающие хирургические, ортопедические, физиотерапевтические, средства у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава с учетом анатомо-функциональных изменений позволяют
полностью или в значительной мере устранить косметический дефект и восстановить или улучшить функцию верхней конечности.
Выработаны показания к проведению хирургических вмешательств на локтевом суставе в зависимости от вида деформации, степени и выраженности контрактур.
Выработан рациональный режим ортопедического лечения до- и послеоперационного ведения больных с поражением локтевого сустава, с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции и формы верхней конечности.
Получены приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27.06.2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава, положительное решение о выдаче патента РФ от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г. «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма».
Разработанное комплексное ортопедо-хирургическое лечение с учетом оценки отдаленных результатов позволяет полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться положительных результатов.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволит выработать дифференцированный подход в лечении больных с учетом причин возникновения посттравматических контрактур и деформаций локтевого сустава, ознакомиться с характером и особенностями поражения локтевого сустава у детей после травм, разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволит снизить количество диагностических и тактических ошибок, улучшить результаты лечения.
Использование дополнительных методов диагностики будет способствовать выбору раннего оптимального способа лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения и анатомического строения локтевого сустава у детей.
Разработанные показания к проведению комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава позволят подойти к лечению больных дифференцированно.
Разработанные принципы и методы комплексного лечения позволят полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться хороших результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Наиболее частыми причинами возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей являются: неустранен-ное смещение фрагментов (неустраненное угловое варусное смещение дистального фрагмента плечевой кости, является причиной развития варусной деформации), неадекватное хирургическое пособие (безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство), поздняя обращаемость с момента травмы. Выявленные нарушения анатомо-функционального состояния костной, нервно-мышечной систем позволили разработать алгоритм обследования детей с последствиями травм области локтевого сустава.
2.Анализ осложнений травм локтевого сустава позволил уточнить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава.
3.Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмыщелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению.
4.Разработанные показания к хирургическому лечению в зависимости от выраженности клинико-функциональных, рентгенологических изменений позволяют выбрать адекватную методику оперативного вмешательства.
5.Усовершенствованные и разработанные методики хирургических вмешательств позволяют устранить косметический дефект, восстановить или улучшить функцию верхней конечности в 97,4%.
6.Комплексный подход к лечению больных с посттравматическимиі контрактурами и деформациям области локтевого сустава, включающий консервативные и хирургические мероприятия, позволяет получить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные анатомические результаты лечения в 94,5%.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на I Тихоокеанской конференции детских хирургов (Владивосток, 2005), на I Съезде кистевых хирургов (Ярославль, 2006год),на ученом совете в НИИДО им. Г.И. Турнера 2007год.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 — в центральном журнале, получено положительное решение о выдаче патента РФ от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006 г. «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма», приоритетная справка на патент «Способ открытого вправления головки лу-
чевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27.06.2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», детского хирургического отделения детской Областной больницы г.Петропавловска-Камчатского. Результаты исследования включены в программу курса повышения квалификации курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 220 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего источник (из них - 160 - на русском и 76 - на иностранных языках). Иллюстрирована 76 рисунками и 33 таблицами.
