Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
Деформации тазобедренного сустава 13
Деформации коленного сустава 34
Деформации голеностопного сустава за счёт нижней трети голени 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
Общая характеристика клинического материала 46
Методы исследования 51
ГЛАВА 3. Принципы хирургической реконструкции тазобедренного сустава при деформации тазового компонента 61
ГЛАВА 4. Деформация проксимального отдела бедра и её хирургическая коррекция 75
ГЛАВА 5. Хирургическая тактика при деформации тазового и бедренного компонентов 126
ГЛАВА 6. Тройная остеотомия таза в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава у подростков 161
ГЛАВА 7. Коррекция деформаций коленного сустава в детском возрасте 194
ГЛАВА 8. Хирургическая коррекция деформаций голеностопного сустава в детском возрасте 248
ГЛАВА 9. Трудности, ошибки и осложнения при хирургической коррекции деформаций крупных суставов нижних конечностей у детей 288
Заключение 292
Выводы 305
Практические рекомендации 309
Список литературы
- Деформации коленного сустава
- Методы исследования
- Деформация проксимального отдела бедра и её хирургическая коррекция
- Тройная остеотомия таза в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава у подростков
Деформации коленного сустава
Патология крупных суставов нижних конечностей у детей в процессе их формирования всегда была предметом пристального внимания детских ортопедов. Только за последнее 10-летие в 1,5 раза вырос травматизм детей и подростков, почти в 3 раза увеличилось количество впервые выявленных заболеваний костно-мышечной и соединительной ткани, а реальная их распространённость превышает заболеваемость в 2-2,5 раза (Поздникин Ю.И., Малахов О.А., Поздеев А.П., Соловьёва К.С., 2004). Нетрудно представить социально-экономическую значимость такой неблагоприятной статистики, отчасти связанной с экологическими факторами, процессами урбанизации, техногенными влияниями. Не диагностированные в детском возрасте деформации, неадекватное лечение становятся причиной развития у взрослых деформирующего остеоартроза крупных суставов, что приводит к раннему снижению работоспособности и выходу на инвалидность. Однако динамика развития новых диагностических и лечебных высокотехнологических подходов вооружает ортопедов-травматологов могучими инструментами позитивного влияния на медицинскую и социальную адаптацию этой весьма тяжёлой части больных. Использование современных методов и технических возможностей вместе с грамотно выстроенной программой лечения повышают эффективность хирургических пособий.
Деформации тазобедренного сустава
Среди всех вариантов деформирующего остеоартроза 40-50% составляет коксартроз, причиной которого в 30-76% случаев становятся неустранённые подвывихи (Гурьев В.Н., 1975; Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. и др., 1986; Героева И.Б., 1995; Kerschbaumer К., Bauer R., 1985; Schreiber А. et. all, 1985). В России частота коксартроза достигает 17,8 случая на 10000 взрослых жителей, и отмечается тенденция к росту этого показателя (Шапиро К.И., 1991). Хирургические и консервативные варианты коррекции не всегда приводят к излечению. По данным некоторых авторов, остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после оперативного лечения составляют от 17 до 60%, что подчёркивает необходимость совершенствования хирургической тактики (Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина ГЛ., 1972; Крисюк А.П., 1982; Кулиев A.M., 1988; Hohmann D., 1985; Canadell J. et all, 1986). По данным Белякова A.A. с соавт. (1984) стойкая утрата трудоспособности в связи с патологией тазобедренного сустава в структуре общей инвалидности составляет 14,6-37,6% (Буйлова Т.В., 2004). Таким образом, значимость устранения до окончания роста врождённых и приобретённых деформаций тазобедренного сустава чрезвычайно велика.
Наиболее частой причиной развития врождённых деформаций тазобедренного сустава является его дисплазия, которая проявляется в подвывихе, недоразвитии или отклонении в развитии элементов сустава, или в самой тяжёлой форме - вывихе бедра и т.д..
Большинство авторов при клинико-рентгенологической оценке дисплазии у детей до 1 года различают 3 степени недоразвития сустава (Виленскнй В.Я., 1971; Волков М.В., 1972; Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.М., Горбунова Р.Л., Елизарова И.П., Осьмина А.Т., 1976; Дедова В.Д., Нефедьева Н.Н., 1982).
1 степень - предвывих, рентгенологически характеризуется скошенностью крыши вертлужной впадины, запоздалым появлением ядра окостенения головки и незначительным отстоянием (латеропозицией) проксимального конца бедра от впадины.
2 степень - подвывих, характеризуется также скошенностью вертлужной впадины, поздним появлением ядра окостенения головки и более резко выраженным смещением проксимального отдела бедра кнаружи и кверху. 3 степень - вывих, характеризуется всеми элементами подвывиха, но головка смещается выше впадины.
Эта градация соответствует подразделению на типы суставов, выявляемые при ультразвуковом исследовании: незрелый, находящийся в подвывихе и вывихе (Улезко Е.А., Бучель Ю.Ю., Фень Е.П., 1998; Graf R. 1989; Zwierzchowski Н., Syndcr М., Garncarek P., 1994).
У детей старше одного года предыдущую классификацию детализируют более подробно, и различают 5 степеней смещения, из которых собственно вывихом являются 3, 4 и 5 (Дедова В.Д., Нефедьева Н.Н., 1982). 1 степень - на рентгенограмме головка располагается латерально, но на уровне впадины - предвывих. 2 степень - головка находится выше линии Келлера (проходит через центры Y-образного хряща), латерально от центра впадины — подвывих. 3 степень - головка находится над козырьком вертлужной впадины. 4 степень - головка покрыта тенью крыла подвздошной кости. 5 степень - головка располагается у верхней части крыла подвздошной кости. Что касается 3 степени вывиха, здесь присутствуют некоторые разночтения. Некоторые авторы считают её диспластическим маргинальным вывихом бедра, которая не является врождённой патологией, а скорее относится к развивающейся, или прогрессирующей дисплазии тазобедренного сустава. Данная деформация всегда развивается из дисплазии тазобедренного сустава, подвывиха или вывиха бедра. Причём в первых двух случаях маргинальный вывих возникает при отсутствии лечения, а в третьем - как следствие неудавшегося вправления (Басков В.Е., 2004). В подростковом возрасте такие маргинальные вывихи становятся причиной близко расположенного по отношению к ацетабулярному углублению неоартроза, «двойной» вертлужной впадины.
Методы исследования
Стандартным рентгенологическим исследованием при патологии тазобедренного сустава был передне-задний обзорный снимок с захватом обоих суставов. Условием правильной укладки было нейтральное положение бёдер, поперечная ось таза располагалась строго перпендикулярно к длинной оси тела.
На передне-задней рентгенограмме определяли шеечно-диафизарный угол (ШДУ). Угол торсии головки выясняли в 2 вариантах. У детей раннего возраста определяли аптеторсию по методу Strzyzewsky (1966). При этом на рентгенограмме оценивали проекционный ШДУ, другую укладку достигали при максимальном отведении и внутренней ротации бедра. Сопоставление данных этих 2 снимков по таблице позволяло определить угол антеторсии. При другом способе использовали таблицы Е.С.Тихоненкова-Магиллигана, находя по проекционным шеечно-диафизарным углам в прямой и аксиальной проекции истинные ШДУ и угол антеторсии. Особенности роста шейки и формирования эпифиза, наличие очагов деструкции и особенностей нарушения конгруэнтности в суставе оценивали на рентгенограмме тазобедренного сустава в позиции Лауэнштейна: сгибание в тазобедренном суставе на 70, ротация 0, отведение бёдер от средней линии на 45 при сохранении параллельности голеней поверхности стола. Другие рентгенологические показатели оценивали согласно стандартным и общеизвестным методам.
Центрацию головки бедра в суставной впадине в результате тройной остеотомии таза дополнительно к стандартным клинико-рентгенологическим характеристикам оценивали с помощью разработанной системы балльных оценок, предложенной нами как способ оценки центрацин и фронтальной стабильности головки бедра в вертлужной впадине (Белокрылов Н.М., Денисов А.С. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400123 от 22.06.2004г.).
Для уточнения характера деформации коленных суставов выполняли стандартные прямые и боковые рентгенограммы. В случаях фронтальной нестабильности дополнительно выполняли рентгено-функционалыюе исследование с нагрузкой. При вовлечении в процесс пателло-феморального сочленения выполняли больным аксиальные снимки коленного сустава. Для выяснения диспластического генеза использовали геометрическую модель 3 углов в фасной проекции (Сименач Б.И., Баев Г.М., Ручко В.А., 1981). Эти углы определяли, ведя отсчёт от базисной линии, которая проводилась через крайние наружные точки суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости, и от точки отсчёта "0", проходящей через середину межмыщелкового возвышения и образованной пересечением базисной линии отсчёта с перпендикуляром к ней. Относительно указанных ориентиров определялись: угол раскрытия суставной полости по медиальной (а) и латеральной (б) сторонам и угол (в) стояния головки малоберцовой кости. Нормой для угла а мы считали 6,91 ±3 1,34; для угла б - 8,85±3 1,62 и для угла в - 21,78±3 4,97. Кроме указанных углов, на диспластический генез деформации коленного сустава указывали симптом скоса (один из мыщелков большеберцовой кости образует угол, открытый кверху, с другим мыщелком, расположенным параллельно базисной линии; симптом террасы (мыщелки расположены параллельно, но на разных уровнях); симптом пирамиды (оба мениска наклонены кнаружи за счет опущения их наружных отделов); симптом фаски - на суставной поверхности мыщелка имеется впадина со склерозированным дном (Сименач Б.И., Баев Г.М., Ручко В.А.,1981).
При выполнении функциональных рентгенограмм в прямой проекции регистрировали 3 степени растяжения связочно-капсулярного аппарата, или фронтальной нестабильности коленного сустава. Первая (легкая) степень характеризовалась амплитудой боковых качательных движений от 3 до 10 град.. Вторая (средней тяжести) - от 11 до 15 град.. Третья (тяжелая) -свыше 15 град.. (Чернов А.П., 1971).
По боковой рентгенограмме определяли угол наклона проксимальной суставной площадки большеберцовой кости по отношению к ее диафизу; критерий определения высоты стояния надколенника по Blackburne-Peel (1977), представляющий собой отношение длины вертикального расстояния от плоскости суставной поверхности проксимального конца большеберцовой кости до суставного края надколенника к длине его суставной поверхности. За норму принимали критерий, равный 0,8. При высоком стоянии надколенника он более 1,0 и при низком - менее 0,6. (Зеленецкий И.Б., Сименач Б.И., Михайлов СР., 1988).
Критерий вертикального расположения бугристости большеберцовой кости выражали углом, образованным между проекционной линией суставной площадки большеберцовой кости и лучом, проведенным от задней верхней точки проксимального эпифиза большеберцовой кости к центру бугристости большеберцовой кости. За норму принимали 21 ±2 градуса, высокое положение диагностировалось при величине угла меньше 19 градусов, низкое положение бугристости большеберцовой кости константировали при угле, превышающем 23 градуса (Зеленецкий И.Б., Сименач Б.И., Михайлов С.Р.,1988).
По аксиальной рентгенограмме определяли угол открытия надколенника по Wiberg-Baumgartl (Wiberg J., 1941). Обычная его величина 120-140 градусов и характеризовала первый тип, угол 110-120 градусов характеризует второй тип, угол 90-100 градусов - третий, угол 90 градусов - четвертый тип открытия надколенника. Надколенник с углом открытия меньше 120 градусов относили к патологическому варианту. На аксиальной рентгенограмме определяли угол конгруэнтности по Merchant, образованный биссектрисой угла отклонения блока бедренной кости и лучом, проведенным через вершины углов открытия надколенника и блока (Aglietti P., Insall J.N. et al.,1983). Отклонение надколенника в медиальную
Деформация проксимального отдела бедра и её хирургическая коррекция
Показания для устранения дефектов только тазового компонента были достаточно чёткими при сохранной сферичности головки бедра, при близких к норме угловых характеристиках шейки и головки бедра. При плоских впадинах, неоартрозах, сопутствующих дефектах проксимального отдела бедра решение в пользу коррекции только тазового компонента принималось в основном как этапная цель, при достижении которой создавали или улучшали стабильность вертикальной опоры бедра. Возможные крайние варианты таких изменений тазового компонента в приведённых клинических наблюдениях показывают достаточно высокую разрешающую способность и эффективность таких сложных реконструкций, в результате которых дефекты проксимального отдела бедра хорошо компенсируются. В наших наблюдениях шеечно-диафизарный угол изменялся от 130 до 154, а угол антеторсии колебался в пределах 5-39. Мы не останавливаемся на возможностях мобилизации только ацетабулярного компонента сустава у подростков при проведении тройной остеотомии таза: об этом будет сказано отдельно.
На основании анализа оперированных больных разработан алгоритм выбора адекватного варианта коррекции тазового компонента деформации (схема 1).
В нижней части алгоритма представлен выбор варианта реконструкции тазового компонента в зависимости от возраста и степени зрелости хрящевых ростковых зон. При неоартрозе (верхняя часть схемы) требуются атипичные варианты коррекции, предполагающие при его отдалённом расположении транспозицию с низведением, при его близкой локализации, когда формируется «двойная» вертлужная впадина, ситуация разрешается применением варианта периацетабулярной остеотомии с центрацией головки бедра в основной суставной ямке, а при вывихах бедра в подростковом возрасте стабильная центрация достигается в результате тройной остеотомии таза с выведением борозды соскальзывания из-под опоры.
Результаты хирургической коррекции у 29 больных после реконструкции только тазового компонента оценивали по Colton С. Результаты распределились следующим образом. Отличные — 10 больных, хорошие - 12, удовлетворительные — 7, неудовлетворительных результатов не было. Таким образом, хорошие и отличные результаты составили 75,86%.
При проведении коррекции только тазовой составляющей тазобедренного сустава вполне возможно достижение хороших показателей стабильности после центрирующих операций без коррекции проксимального отдела бедра при его умеренных изменениях. Ротация ацетабулярного фрагмента на головку бедра до 14 во фронтальной, а также в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, привела к полному покрытию головки бедра, хорошей её центрации в вертлужной впадине, угол вертикального соответствия достиг практически 90. Это указывало на полную компенсацию отклонений шейки бедра во фронтальной плоскости, а косвенно, в проекционном плане, и в других плоскостях.
У больных с хирургической патологией тазобедренного сустава, потребовавших реконструкции ацетабулярного слагаемого деформации, в 14,5% наблюдений оказалось достаточным ограничиться вмешательством только на тазовом уровне, оставляя интактным бедренный сегмент. Это позволило уменьшить травматичность хирургического вмешательства. Полученные результаты позволяют предполагать, что такой объём хирургического вмешательства весьма эффективен, как более щадящий и достаточный у значительного контингента таких больных.
Коррекция только тазового компонента при остаточных подвывихах и вывихах бедра оказалась способна компенсировать умеренные и весьма значительные изменения угловых параметров шейки и головки бедра, которые в среднем составили 10-11, и колебались от 130 до 154. Ротация ацетабулярного фрагмента в 2-3 плоскостях после остеотомии позволила увеличить наклон суставной впадины во фронтальной плоскости в среднем на 14, достичь хорошей центрации во фронтальной и горизонтальной плоскостях, добиться адекватного погружения головки бедра, компенсируя умеренную вальгусную деформацию его проксимального отдела. Указанные параметры близки к обычным соотношениям структур тазобедренного сустава и явились залогом надёжного восстановления функции. При грубых ацетабулярных деформациях с уплощением и малой глубиной, а иногда и удвоением вертлужной впадины, при смещённом неоартрозе потребовались особо сложные, нередко этапные варианты коррекции и длительная трудоёмкая последующая реабилитация. При изменении формы и пространственной ориентации вертлужной впадины в результате проведения адекватной изолированной коррекции только тазовой составляющей деформации вполне удовлетворительная опороспособность достигается и в подростковом возрасте.
Для особо высокого смещения бедра разработан способ низведения неоартроза. Дозированная дистрация после мобилизации неоартроза позволила перемещать его до уровня анатомического расположения вертлужной впадины. Хороший функциональный результат хирургического лечения достигался при меньшей травматичности операций. Объём вмешательства ограничивался коррекцией только тазового компонента деформации.
Тройная остеотомия таза в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава у подростков
Наиболее часто патология тазобедренного сустава была обусловлена деформациями проксимального отдела бедра. Под нашим наблюдением находилось 313 больных с подобными деформациями, им выполнено 324 хирургических вмешательства: 8 больных были оперированы с обеих сторон, и 3 - повторно на той же конечности в связи с потерей коррекции или прогрессирующим укорочением в процессе роста.
У 109 больных (118 операций) поводом для коррекции послужила вальгусная деформация проксимального отдела бедра, которой сопутствовали деформации в других плоскостях, в основном антеторсия шейки бедра.
У 79 больных (81 операция) показания к хирургической коррекции возникли вследствие преобладающей варусной деформации шеечной области бедра. Эти деформации возникали в результате врождённой или приобретённой coxa vara, юношеского эпифизеолиза бедра, последствий травмы, и сочетались, как правило, с ретроторсией шейки или ретроверсией головки бедра.
У ПО больных показания к реконструктивному вмешательству поставлены при минимальной деформации шеечной области с отклонениями ±10 в условиях отрицательной динамики дистрофического или деструктивного поражения с нарушением костной структуры. Ортопедические осложнения прогнозировались в связи с угрозой смещения по ростковой зоне или патологическим переломом на уровне кистозных изменений или опухолей. Хирургическое вмешательство носило лечебно-профилактический характер, восстанавливало костную структуру проксимального отдела бедра и его целостность, предотвращало дальнейшее смещение и развитие эпифизеолиза или остеолиза проксимального метаэпифиза бедра.
У 15 больных вмешательства выполнены по поводу самых тяжёлых деформаций проксимального отдела бедра. Сюда входили редкие случаи остеолиза шейки с нарушением целости проксимального отдела бедра и разобщением головки с вертельной областью, а также деформации и вывихи в результате отсутствия шейки и головки бедра.
Если устранение типичных отклонений проксимального эпиметафиза бедра можно было эффективно проводить хорошо разработанными и известными способами коррекции, то тяжёлые исходы деструктивных и дистрофических процессов этой же локализации требовали нестандартных решений. При изучении значительной группы больных особое внимание уделено грубым деформациям проксимального отдела бедра, развившимся вследствие дистрофических и деструктивных поражений.
Коррекцию проксимального отдела бедра во фронтальной плоскости проводили типичными способами. При планировании подобных вмешательств использовали данные передне-задней и боковой рентгенограмм. Иногда вместо аксиальной использовали рентгенографию тазобедренных суставов по Лауэнштейну.
Таким образом, показаниями к оперативной коррекции во фронтальной плоскости служили шеечно-диафизарный или эпифизо-диафизарный угол менее 115-120 или более 135. В горизонтальной плоскости: антеторсия шейки более 40, антеверсия эпифиза - более 40, суммарная деформация антеторсии шейки и антеверсии эпифиза — свыше 40-45. В сагиттальной плоскости: переднее формирование эпифиза -более 35 (эпифизарный угол более 110), заднее формирование эпифиза -более 35 (эпифизарный угол менее 45-50). При планировании и проведении операции учитывали ориентацию шейки бедра и эпифиза. При вальгусной деформации стандартные варианты коррекции в 94,9% носили внесуставной характер (табл. 8).
Б-ой Б., 4 года (ист. бол. 1304), поступил в клинику с врождённым вывихом левого бедра. После консервативного лечения остаточный подвывих, недоразвитие латерального края вертлужной впадины (рис. 6А). С учётом возраста для улучшения соотношения эпифиза и суставной впадины решено ограничиться только коррекцией бедренного компонента, с расчётом на дальнейшее ремоделирование вертлужной впадины при хорошей центрации и погружении головки бедра. Больному выполнена деторсионно-варизирующая остеотомия бедра, достигнута хорошая центрация и достаточное погружение эпифиза в вертлужную впадину (рис. 6Б).
Характер хирургических вмешательств при варусной деформации проксимального отдела бедра Хирургические вмешательства при варусных деформациях проксимального отдела бедра Количество Внутрисуставные вмешательства в сочетании с внесуставной остеотомией Подхрящевое моделирование головки и деторсионно-вальгизирующая остеотомия бедра 4 Внесуставные вмешательства Корригирующая остеотомия скоррекцией в1 -3 плоек, проксимального отделабедра Коррекция или коррекция с удлинением в аппарате внешней фиксации Двойная корригирующая остеотомия проксимального отдела бедра с одноэтапным удлинением 4
У 18 больных варусная деформация проксимального отдела бедра возникла вследствие перенесённой травмы на уровне его шейки. Большую проблему составляли больные с застарелыми переломами или ложными суставами шейки бедра. У этих больных приходилось нередко решать не только вопросы репозиции и остеосинтеза, но и дополнять оперативные вмешательства подведением надкостницы или костного фрагмента на мышечной ножке к зоне возможного формирования или уже имеющегося ложного сустава шейки бедра. Костные трансплантаты на мышечной ножке выкраивали при доступе из передней части большого вертела бедра или из участка метафиза с m. vastus lateralis. Использование отдалённых костных трансплантатов на мышечной ножке, в частности из передней верхней ости таза, считали при работе на шеечной области бедра нецелесообразным. В случаях наступившей после перелома шейки бедра консолидации в порочном положении устраняли деформацию методом межвертельной или подвертелыюй корригирующей остеотомии.
Б-ая С, 12 лет (ист. бол. 995), поступила из отдалённого района области после тяжёлой травмы при падении с высоты около 8 метров. Лечилась скелетным вытяжением. Сращения не наступило. При поступлении в клинику через 6 месяцев после травмы диагностирован ложный сустав шейки правого бедра (рис. 7А). С целью предоперационной подготовки больной наложено скелетное вытяжение. В течение 2 недель устранена варусная деформация шейки (рис. 7Б). Больная оперирована. Удалена рубцовая ткань в зоне ложного сустава, отломки освежены и адаптированы. Выкроен костно-мышечный комплекс тканей из передней части апофиза большого вертела, а также костный трансплантат с нижнего отдела шейки. Этими тканями заполнен дефект между отломками. Трансплантаты фиксировали спицей. Выполнен остеосинтез шейки бедра 2 компремирующими винтами, дополнительно синтез винтом оставшейся части большого вертела.
