Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
(обзор литературы) 14
ГЛАВА 2. МДТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
Общая характеристика материала 40
Методы исследования 40
Клиническое исследование 41
Рентгенологическое исследование 42
Компьютерно-томографическое исследование 43
Физиологические исследования 44
Ультрасонографическое исследование 48
Экспериментальное исследование 49
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЛЕННОГО
СУСТАВА 52
Результаты клинического исследования 52
Результаты рентгенологических исследований 89
Результаты компьютерно-томографического исследования ... 120
Результаты радионуклидного исследования 128
Результаты физиологических исследований 135
Результаты ультрасонографического исследования 142
Симптомокомплексы и классификация приобретенных деформаций коленного сустава у детей 143
Результаты экспериментальных исследований 148
ГЛАВА 4. ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЛЕННОГО
СУСТАВА 179
4.1. Основные принципы ортопедо-хирургического
лечения 179
Хирургическое лечение детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита 180
Хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями коленного сустава 227
4.4. Хирургическое лечение детей с ятрогенными деформациями
коленного сустава 229
4.5. Восстановительное лечение детей с приобретенными
деформациями коленного сустава 241
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА 244
Результаты ортопедо-хирургического лечения детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита 244
Результаты ортопедо-хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями коленного сустава 265
Результаты ортопедо-хирургического лечения детей с ятрогенными деформациями коленного сустава 268
5.4. Оценка результатов хирургического лечения детей 254
5.5. Ошибки и осложнения 285
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 292
ВЫВОДЫ 317
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 319
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 321
\
Список сокращений
ГЭ - гематоксилин-эозин
ДКИ - дикротический индекс
ДСИ - диастолический индекс
КА - коэффициент асимметрии
КВО - коэффициент венозного оттока
КОН - коэффициент общего накопления
КОП - коэффициент общей перфузии
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ПД - потенциал действия
ПОГО - последствия острого гематогенного остеомиелита
ПТС - периферический тонус сосудов
ПФОСц - полифазная остеосцинтиграфия
РВГ - реовазография
РФП - радиофармпрепарат
ЭМГ - электромиография
ЭНМГ - электронейромиография
HU - единицы плотности по Хаунсфильду
Vq 100 - объемный кровоток.
Введение к работе
Приобретенные деформации коленного сустава составляют 43,7% среди патологии опорно-двигательного аппарата у детей (Десятниченко К.С., 1997; Попков А.В. с соавт., 1999; Джураев A.M., 2002; Белокрылов Н.М., 2005).
Наиболее тяжелые деформации коленного сустава формируются у 35,1-80,1% детей младшего возраста после перенесенного в период новорожденности острого гематогенного остеомиелита (Державин В.М., 1965; Осташко В.И., 1968; Новосел Н.И., 1990; Айдаров В.И. с соавт., 1996; Джураев A.M., 2002; Коркин А.Я., Шведовченко Ю.В., 2004).
Посттравматические деформации коленного сустава развиваются у 93,7% детей с переломами эпиметафизов, образующих коленный сустав, которые в структуре всех переломов бедра и голени составляют 1,42-9% (Бухны А.Ф., 1973; Миронова СП., Ступина В.Т., 1980; Бондаренко Н.С., 1991; Домингуш М., Лекишвили М.В., 1997; Чижик-Полейко А.Н., 2003).
Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза у детей с целью удлинений и коррекции оси бедра и голени в 28,1-53,1% случаев сопровождается различными осложнениями, что требует длительной реабилитации и хирургических вмешательств (Ткаченко С.С., 1987; Чикорина Н.К., 1995; Меркулов В.Н., 2005; Burnej G., et al., 2004; Koczewski P. et al. 2005; Rose R.E. et al., 2005).
Несмотря на высокую частоту приобретенных деформаций коленного сустава, недостаточно изучены варианты поражения эпифизов, метафизов, эпифизарных зон роста, функционального нарушения костной и мышечной тканей (Ляндрес З.А., 1961; Осташко В.И., 1970; Веселовский Ю.А., 1985; Нагорная ЛИ., 1988; Бергалиев А.Н. с соавт., 1995; Гаркавенко Ю.Е., 2001, Меньшикова Т.Н., 2004; Rettig Н., 1977; Jaramilo D., et al., 1991).
Недостаточно публикаций посвящено причинам и факторам, участвующим в формировании подвывихов голени различной направленности, контрактур и особенностям анатомо-функциональных
7 нарушений коленного сустава при различных вариантах деформаций бедра и голени у детей (Ляндрес З.А., 1961; Садофьева В.И., 1986; Гайко Г.В., 1988; Бурин М.Д., 1989; Коркин А.Я., 2004; Дьячкова Г.В. с соавт., 2006; Langenskjold А., 1984).
Встречающиеся в литературе классификации деформаций коленного сустава у детей не отражают всего многообразия проявлений данной патологии, что затрудняет дифференцированный подход к ортопедо-хирургической реабилитации этих пациентов (Закревский Л.К., 1967; Осташко В.И., 1968; Даниелян О.А., 1996; Коркин А.Я., 2004; Белокрылов Н.М., 2005; Шевцов В.И. с соавт., 2005).
Наиболее распространенными методами лечения детей с приобретенными деформациями и контрактурами коленного сустава являются корригирующие остеотомии трубчатых костей и различные методики чрескостного дистракционного остеосинтеза (Шаргородский B.C., 1965, 1974; Сеглинь Т.Я., 1971; Дедова В.Д., 1973; Манасян М.М., 1981; Новосел Н.И., 1990; Введенский СП. с соавт., 1994; Шевцов В.И. с соавт., 1994; Хмызов С.А., 1995; Даниелян О.А., 1996; Кузин А.С. с соавт., 1996; Макушин В.Д. с соавт., 1996; Попков А.В. с соавт., 1996; Котельников Г.П. с соавт., 1999; Скворцов А.П., 2003; Меркулов с соавт., 2004; Vaninbroukx J., 1975; Marquet P.G.J., 1984; Dietz F.R. et al., 1988; Joseph R. et. al. 1988; Derec T.et al., 1989).
Частота неудовлетворительных результатов при хирургическом и консервативном лечении детей с приобретенными деформациями коленного сустава остаётся высокой и составляет от 8,7% до 34% (Щуров В.А. с соавт., 1985; Карпцов В.И., 1989; Тимофеева М.И. с соавт., 1994; Попков А.В. с соавт., 1995; Джураев A.M., 2001; Малахов О.А., 2003; Винокуров В.А. с соавт., 2005).
В литературе встречаются противоречивые мнения об эффективности использования различных биологических тканей и синтетических материалов с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации
8 трубчатой кости после резекции пораженного участка её эпифизарной зоны роста как в эксперименте, так ив клинической практике (Шастин Н.П., 2006; Langenskjold А., 1967, 1975, 1987; Osterman К., 1972; Bright R.W. et al., 1974, 1982; Lenos D.W., 1983; Bronfen С, Olin A. et al., 1984; Peterson H.A., 1984; Rudolph,R.D. et al., 1987; WiUiamson R.W., 1990; Lee E.M., 1993; Kim I.O. et al., 1996; Martiana K., 1996; Foster Т., 2000; Futami Т., 2000 Mayr et al., 2000; Kanaja et al., 2002; Cheon J.E. et al., 2003; Lee E.H. et al. 2003; Khjshal K.J. et al., 2005; Jin X.B. et al., 2005; Inove Т., 2006; Ben GhachenrM. et al., 2007).
Таким образом, необходимость уточнения механизмов формирования приобретенных деформаций коленного сустава, высокий процент неудовлетворительных результатов после хирургического лечения, отсутствие рабочей классификации, позволяющей дифференцированно подходить к выбору хирургического лечения пациентов с данной патологией, явилось основой для данной работы.
Цель исследования
Разработать алгоритм ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава.
Задачи исследования
На основании комплексного обследования пациентов уточнить причины развития приобретенных деформаций коленного сустава, выявить особенности нарушения пространственной ориентации щели' коленного сустава, анатомических соотношений в нем, а также состояния костной, мышечной и сосудистой систем пораженной конечности.
Разработать рабочую классификацию- приобретенных деформаций коленного сустава у детей.
Усовершенствовать существующие и разработать новые методы оперативного лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава.
Изучить отдаленные результаты лечения детей, проанализировать ошибки и осложнения.
В эксперименте на животных оценить эффективность применения различных интерпозитных материалов для замещения сформированного костного краевого дефекта бедренной кости с целью предотвращения формирования угловых деформаций коленного сустава.
Материал и методы исследования
Проведено обследование и хирургическое лечение 98 детей с приобретенными деформациями коленного сустава в возрасте от 2,5 лет до 18 лет. У 76 (77,6%) детей деформации коленного сустава с поражением 104 сегментов нижней конечности сформировались после перенесенного острого гематогенного остеомиелита преимущественно в период новорожденности. Посттравматические деформации коленного сустава развились вследствие переломов эпиметафизов, образующих коленный сустав у 11 (11,2%) больных. Ятрогенные деформации и контрактуры коленного сустава в 11 (11,2%) наблюдениях были обусловлены предшествующими хирургическими вмешательствами. Архивный материал составил 64 случая, собственный - 34 случая. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде составляли от 6 месяцев до 12 лет. Выполнено 224 хирургических вмешательств.
В работе были использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, радионуклидный, физиологический, ультрасонографический и статистический методы исследования.
Экспериментальные исследования произведены на 67 растущих кроликах 1,5-2 месяцев породы Шиншилла с применением клинических, рентгенологических и морфологических методов диагностики.
10 Научная новизна исследования
Установлено, что многообразие вариантов деформаций коленного сустава требует комплексного обследования детей с данной патологией с уточнением степени заинтересованности костной, мышечной, хрящевой и сосудистой систем нижней конечности.
Выявлена прямая взаимосвязь особенностей анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей с причиной развития деформаций.
Разработана рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к ортопедо-хирургическому лечению детей с данной патологией.
Доказана эффективность применения в клинике усовершенствованных и разработанных методик хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, позволяющих улучшить опорную и динамическую функции пораженной нижней конечности, достигнуть стойкого клинического результата и уменьшить количество осложнений.
На основании сравнительной оценки в эксперименте доказана эффективность применения воска в качестве интерпозитного материала при замещении костного краевого дефекта длинной трубчатой кости с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации коленного сустава.
На основании анализа отдаленных результатов лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, а также ошибок и осложнений установлена целесообразность применения разработанного алгоритма хирургического лечения детей с данной патологией.
Практическая значимость
Установлены основные причины развития, частота, механизмы развития деформаций коленного сустава у детей, и определена взаимосвязь развития
компонентов, участвующих в формировании приобретенных деформаций коленного сустава у детей, с этиологией заболевания.
Предложенная рабочая классификация деформаций коленного сустава и разработанная на её основе тактика ведения пациентов позволяют дифференцированно подходить к лечению детей в каждом конкретном случае.
Применение разработанных и усовершенствованных методик позволяет восстановить у 89,8% пациентов опорную и динамическую функции нижней конечности, снизить рецидивы деформации, количество осложнений, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное обследование пациентов с приобретенными
деформациями коленного сустава позволяет выявить характерные анатомо-
функциональные нарушения со стороны коленного сустава, а также
нарушения со стороны костной, мышечной и хрящевой тканей, тяжесть и
частота которых имеют прямую взаимосвязь с причиной развития
деформации.
Разработанная рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава у детей, основу которой составляют комплексная, оценка анатомо-функционального состояния коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению детей с данной патологией.
Разработанные новые и усовершенствованные известные методики хирургических вмешательств, выполненные с учетом выявленных нарушений в костной, мышечной и хрящевой тканях, позволяют повысить эффективность лечения детей, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения.
4.Дифференцированный подход к лечению больных с использованием разработанных новых и усовершенствованных известных методик
12 хирургического лечения обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов лечения у 89,8% пациентов с данной патологией.
5. Из использованных в эксперименте материалов (фасциально-мышечный комплекс тканей в несвободном варианте, фасция, гиалиновый хрящ, жировая ткань, воск) для предотвращения развития синостоза и формирования деформации бедренной кости наиболее эффективным является воск.
Внедрение
Результаты исследования и разработанного алгоритма ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава применяются в лечебной практике в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», ортопедо-хирургическом отделении больницы №22 г. Колпино, ортопедо-травматологическом отделении областной больницы г. Владимира. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 12 и 13 Российских Национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (СПб, Россия, 2007; 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале «Травматология и ортопедия России». Получены 2 патента на изобретения: «Способ устранения деформации болыпеберцовой кости у детей» № 2345723 от 10.02.2009; заявка № 2006133582; «Способ устранения вальгусной (варусной) деформации
13 бедренной кости» № 2347540 от 27.02.2009; заявка № 2007129284. Получено два положительных решения на выдачу патента РФ: «Способ лечения застарелого заднего подвывиха голени» от 29.01.2009; заявка № 2007121230; заявлено 06.06.2007; «Способ моделирования коррекции на ранних стадиях угловых деформаций коленного сустава при поражении росткового хряща трубчатых костей» от 21.01.2009; заявка №2007144966; заявлено 03.12.2007.
Объем и структура работы
Материалы диссертации представлены на 332 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литература, насчитывающего 239 источника, из них на русском языке - 143, на иностранных языках - 96). Работа содержит 111 рисунков и 46 таблиц.
