Введение к работе
Актуальность проблемы
Деформация крупных суставов нижних конечностей у детей является наиболее частой причиной ортопедических дефектов, которые нередко приводят к ранней инвалидности (Насонова В.А. с соавт., 2000; Миронов СП. с соавт., 2001; Буйлова Т.В., 2004). В структуре заболеваемости болезни костно-мышечной системы занимают I место у детей 15-17 лет, и 2 место - у детей младших возрастных групп. Среди разных причин инвалидности ортопедическая патология у детей составляет 18-19%, около половины из них представлено деформациями нижних конечностей (Поздникин Ю.И., Малахов О.А., Поздеев А.П., Соловьёва К.С., 2004).
Формируясь и трансформируясь вместе с ростом ребёнка, патологические процессы нижних конечностей отражаются на всей опорно-двигательной системе, хотя в основе их обычно лежат локальные изменения тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Консервативное лечение в такой ситуации малоэффективно. Вместе с тем, и в хирургической тактике остаются достаточно серьёзные проблемы выбора уровня, характера и объёма хирургической реконструкции, особенно при эпиметафизарных деформациях, возможность к самокоррекции которых ограничена. Не определены достаточно четко показания и возможные границы применения известных способов лечения, не просматривается системного подхода к такой патологии.
Не корригированные в детском возрасте деформации только тазобедренного сустава в 60-70% становятся причиной коксартроза, который ведёт к снижению трудоспособности, а в 18-20% - к инвалидности Необходимость изучения и совершенствования методов лечения деформации суставов совершенно очевидна из-за разноречивого толкования принципов их коррекции, особенно при сложных вариантах патологии с нарушением соосности и конгруэнтности суставных концов костей (Тихоненков Е.С., 1981; Поздникин Ю.И., 1983; Гафаров Х.З. и Ахтямов И.Ф., 1990; Краснов А.И., 1997; Соколовский A.M., Соколовский О.А., 2000; Камоско М.М., 2003; Коркин А.Я., 2004 и т.д.). Огромную сложность представляют деформации, возникшие при деструктивных процессах и запущенных дислокациях бедра. Большинство существующих способов коррекции весьма травматичны (Coventry М.В., 1973; Canale T.S., Harper М.С., 1981; Rab G.T., 1988; Staheli L.T., 1990; Morrissy R.T., Weinstein S.L., 2001 и др.). Актуальность проблемы поддерживается ещё и тем, что удивительная пластичность тканей детского возраста позволяет достигнуть желаемого результата полнее и менее травматичными методами.
Цель исследования
Разработать систему хирургической коррекции деформации крупных суставов нижних конечностей в гцттггщ возрасте, позволяющую оптимизировать восстановление опорно-т^ШеН»итіШШІІЦ%^ і
БИБЛИОТЕКА і
»
Задачи
-
Уточнить рабочую классификацию основных деформаций крупных суставов нижних конечностей у детей с учётом наиболее существенных патологических изменений, общности подходов, определяющих хирургическую тактику.
-
Оценить перспективы устранения подвывихов и вывихов головки бедра коррекцией только тазового компонента деформации, возможные варианты таких реконструкций в детском возрасте.
-
Изучить результаты коррекции деформации проксимального отдела бедра при деструктивных поражениях с остеолизом шейки и головки, принципы планирования хирургического пособия.
-
Особенности хирургического лечения вывихов и остаточных подвывихов бедра при одновременной коррекции бедренного и тазового компонентов. Детализировать показания к такому варианту оперативного лечения.
-
Уточнить показания к тройной остеотомии таза в коррекции вывихов и остаточных подвывихов бедра и основные критерии стабильной центрации головки бедра после такого вмешательства.
-
Детализировать оценку результатов хирургической коррекции деформации крупных суставов нижних конечностей у детей.
-
Усовершенствовать способы коррекции редко встречающихся эпиметафизарных деформаций проксимального отдела большеберцовой кости с нарушением соосности суставных концов костей, расположения и формы суставных поверхностей. Уточнить показания к подобным реконструкциям и их возможности.
-
Изучить трудности, ошибки и осложнения при хирургической коррекции деформаций крупных суставов нижних конечностей у детей и возможности оптимизации результатов оперативного лечения.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале изучены особенности диагностики, хирургического лечения и реабилитации детей с внутри-, околосуставными и смешанными деформациями тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
Предложена и внедрена прикладная ортопедическая классификация
основных деформаций крупных суставов нижних конечностей у детей.
Классификация позволила сгруппировать больных по характерным,
существенным патологическим изменениям, которые требуют
принципиально однотипных тактико-технических подходов
(интеллектуальный продукт № 73200400192 от 11 ноября 2004г.).
Чётко очерчены критерии эффективности реконструктивных вмешательств при деформациях тазобедренного сустава, включающие клинические, рентгенологические и биомеханические параметры. Разработана и внедрена методика оценки центрации и фронтальной стабильности бедра в вертлужной впадине после проведения ротационных
остеотомии таза (интеллектуальный продукт № 73200400123 от 22 июня 2004г.).
Рекомендованы алгоритмы построения программы хирургического лечения деформаций крупных суставов нижних конечностей при типичных и сложных патологических изменениях.
Разработан способ перемещения неоартроза на анатомическую позицию вертлужной впадины при высоких смещениях бедра. Предложены варианты восстановления непрерывности проксимального отдела бедра при остеолизе шейки путём перемещения костных фрагментов с пластикой костно-мышечными комплексами тканей и корригирующей остеотомией бедра (патенты № 2214803 от 27.10.2003 и № 2212861 от 27.09.03).
Показана возможность восстановления опороспособности бедра при патологическом вывихе путём вертельной артропластики с одноэтапным вправлением хрящевой части апофиза и корригирующей остеотомией (патент на изобретение № 2238688 от 27.10.2004).
Предложены пути устранения ступенчатых и клиновидных
деформаций мыщелков большеберцовой кости, позволяющие посредством
малотравматичных непроникающих остеотомии восстановить
конгруэнтность коленного сустава (патенты РФ на изобретение № 2088167 от 27.08.97 и № 2195218 от 27.12.2002).
Разработан способ динамического устранения рекурвации коленного сустава с вывихом или подвывихом голени, позволяющий с помощью аппарата внешней фиксации восстановить соосность и стабильность сустава с сохранением его подвижности (патент РФ № 2199286 от 27.02.2003).
Изучен комплекс биомеханических показателей в группе здоровых детей на компьютерно-программном комплексе «Диаслед», и на основе полученных данных представлена эффективность хирургической костной коррекции тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмешательств на крупных суставах нижних конечностей.
Выполнен анализ трудностей, ошибок и осложнений хирургического лечения деформаций крупных суставов нижних конечностей у детей. Установлено, что значительную часть их можно избежать при аргументированном выборе хирургической тактики.
Практическая значимость работы
Предложены удобные для практического использования алгоритмы выбора варианта хирургического лечения при типичных видах деформаций суставных концов костей и принципы построения программы лечения при сложной патологии.
Результаты исследований используются в преподавательском процессе на циклах усовершенствования врачей и при обучении студентов медицинской академии. Полученные результаты применяются в специализированных ортопедических и травматологических стационарах,
реабилитационных центрах для лечения детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Современные диагностические приёмы, разработанная хирургическая тактика, ранняя реабилитация существенно уменьшили детскую инвалидность при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательного аппарата, улучшили исходы лечения, уменьшили восстановительный период.
На основании результатов исследования опубликовано 70 печатных работ в зарубежной, центральной и региональной печати. Получено 8 патентов на изобретение, 2 свидетельства на интеллектуальный продукт.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены: 2 Пленум Ассоциации травматологов-ортопедов России - Ростов-на-Дону (1996); Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии - Москва (1996); Российский национальный конгресс с международным участием "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" - С.-Петербург (1998, 1999, 2000, 2004); Конгресс «Вопросы биомеханики» - Пермь (1999); Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии" - Ярославль (1999); Конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» -Екатеринбург (1999); Международный конгресс «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» - Пермь (2000); Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России - Старая Русса (2000); IV международная научно-образовательная конференция - Пермь, Россия - СУСС, Тунис (2000); Научно-практическая конференция с международным участием "Новые технологии в медицине" -Курган (2000); Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов Республики Беларусь - Минск (2000); Всероссийский симпозиум детских хирургов «Политравма у детей» - Самара (2001); Конференция детских травматологов-ортопедов России - Москва (2001); Научно-практическая конференция "Современные проблемы и новые технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии" - Пермь (2001); Юбилейная конференция «Современные технологии в последипломной подготовке специалистов» - Оренбург (2001); 1 научно-практическая конференция, посвященная памяти М.А.Тверье "Современные проблемы и новые технологии в медицине" - Пермь (2002); 13 научно-практическая конференция SICOT - С.-Петербург (2002); Совещание главных детских ортопедов-травматологов России - Калининград (2002); 1 всероссийская научно-практическая конференция «Здоровье и образование ребёнка» -Пермь (2002); Межрегиональная конференция детских ортопедов-травматологов - Пермь (2002); Региональная научно-практическая конференция «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» -Пермь (2003); Симпозиум детских травматологов-ортопедов России -
Волгоград (2003); Республиканская научно-практическая конференция -Екатеринбург (2003); Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России - Воронеж (2004); Международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии. Ошибки и осложнения - профилактика, лечение» - Москва (2004); Научные сессии ПГМА (1996, 2003, 2004); Конференции областной ассоциации хирургов (2000, 2002,2003).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 375 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 225 рисунками. Состоит из введения, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 327 отечественных и 431 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту
-
Реконструкция тазового компонента деформации тазобедренного сустава компенсирует умеренную вальгусно-антеторсионную деформацию проксимального отдела бедра. Коррекция более грубых изменений предусматривает одновременное вмешательство на тазовом и бедренном слагаемом деформации. В подростковом возрасте возможность восстановления опорности бедра расширяет тройная остеотомия таза.
-
Тройная остеотомия таза за счёт достаточно большого разворота ацетабулярного комплекса позволяет восстановить соосность костных структур, при вывихах бедра ориентировать борозду соскальзывания вертлужной впадины в необходимом направлении, выполнить медиализацию сустава и достичь его декомпрессии.
-
При сохранении глубины вертлужной впадины и сферичности головки бедра адекватное устранение деформации в проксимальном отделе бедра позволяет отказаться от реконструкции тазового компонента. Другого подхода требуют последствия деструктивных процессов, приводящие к остеолизу шейки и головки бедра. Атипичные, нестандартные деформации тазобедренного сустава заставляют изыскивать особые оперативные пособия.
-
При устранении ступенчатых и клиновидных деформаций коленного сустава проблему решают непроникающие малотравматичные способы вмешательства с восстановлением формы опорной суставной поверхности.
-
Типичным составляющим при деформации голеностопного сустава является укорочение голени. Хирургическая коррекция вилки сустава и осевых взаимоотношений может быть предпринята одновременно с ликвидацией укорочения или этапным путём.
