Введение к работе
Актуальность темы
Переломы голени, их ранние и поздние осложнения всегда были в центре внимания травматологов, но актуальность проблемы лечения этой патологии особенно возросла в последние десятилетия (Гордиенко Д.И., с соавт. 2003; Shah R.K. et al., 2004). Открытые диафизарные переломы голени занимают значительное место в структуре травм (до 80% всех открытых переломов), характеризуются выраженными нарушениями микроциркуляции, следствием чего является высокий процент развития раневой инфекции и нарушения регенерации как мягкотканных структур, так и кости (Bhandari M. et al., 2001; Бялик Е.И. с соавт., 2002). Закрытые диафизарные переломы в остром периоде нередко осложняются трофическими пузырями, некрозами кожи и подкожножировой клетчатки, пролежнями, острым футлярным синдромом (Moorcroft C.I. et al., 2000; Rorabeck C.H., 1984) и, в случае наличия показаний к оперативному лечению, выполнение очагового остеосинтеза зачастую заканчивается глубоким нагноением и остеомиелитом. Поздние осложнения повреждений голени – несращения и ложные суставы, посттравматические деформации, хронический остеомиелит концов отломков - отличаются стойкими вегето-сосудистыми и нейротрофическими нарушениями, неблагоприятным клиническим течением и частыми неудовлетворительными исходами (Шумилов О.Г. 1997; Jain A.K., et al. 2005).
Ведущим методом лечения, позволяющим решать проблему открытых и осложнённых диафизарных переломов голени, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Чрескостная фиксация обеспечивает жёсткую стабилизацию отломков и управляемый остеогенез (Веклич В.В. с соавт, 1996; Илизаров Г.А., 1982). Не происходит дополнительной травматизации тканей в зоне повреждения, в очаге не оставляются инородные тела как при погружном остеосинтезе.
Отечественные и зарубежные травматологи-ортопеды широко применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез при повреждениях и заболеваниях голени (Бычков И.И. с соавт., 2004; Pavolini B. et al., 2000; McHale K.A. et al., 2004). Но авторы чётко не разграничивают возможности консервативного и оперативного методов при открытых и осложнённых переломах и таким образом показания к чрескостному остеосинтезу формулируются без должного обоснования его преимуществ и эффективности. Многообразие клинических проявлений «травматической болезни» конечности при инфицированных несращениях большеберцовой кости требует дальнейшего изучения чрескостного остеосинтеза, уточнения показаний к различным методикам и детализации техники применительно к каждой конкретной клинической ситуации.
Если на плече и бедре находят применение спице-стержневые аппараты (Голяховский В. с соавт., 1999), то на голени комбинированные компоновки внеочаговых систем не нашли должной разработки. Состояние мягких тканей не всегда позволяет типично провести спицы, а посттравматическая деформация сегмента вполне вероятно изменяет хирургическую анатомию голени и тогда использование минимально достаточного количества спиц или замена нескольких спиц стержнями становится настоятельно необходимой.
Профилактика и лечение инфекции мягких тканей вокруг спиц – основа успеха компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Предлагаемые методы или малоэффективны или весьма трудоёмки, и обычно направлены на решение одного из аспектов многокомпонентной задачи (Колобов С.В. с соавт., 2004; Линник С.А. с соавт., 1988). Недостаточно внимания уделяется предоперационной подготовке мягких тканей при трофических расстройствах и раневой инфекции.
Всё вышесказанное характеризует сложность проблемы и отражает актуальность работы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения открытых и осложнённых диафизарных переломов голени путём рационального использования чрескостного остеосинтеза, выявления и устранения причин неблагоприятных исходов, своевременной и адекватной коррекции местных осложнений.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать методики чрескостного остеосинтеза при открытых диафизарных переломах голени.
-
Разработать правила и приёмы проведения спиц и стержней, методики компоновки внешних опор чрескостных аппаратов при открытых и осложнённых переломах голени.
-
Создать последовательную многоплановую схему мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции в зоне проведения спиц и стержней.
-
Определить показания к различным методикам компрессионно-дистракционного остеосинтеза при несращениях голени.
-
Совершенствовать методики позиционирования спиц и стержней при остеопорозе, остеомиелите, рубцовом перерождении и инфицировании мягких тканей для реализации стабильно-функционального остеосинтеза.
Новизна исследования:
-
Усовершенствованы компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, применение которых обеспечивает жесткую фиксацию отломков не зависимо от характера перелома и протяжённости повреждения мягких тканей.
-
Определены преимущества чрескостного остеосинтеза при лечении несращений костей голени, уточнена концепция установки спиц и стержней в условиях сегментарного остеопороза и остеомиелита, распространённого рубцового перерождения мягких тканей, поражения их гнойно-септическими процессами для проведения стабильно-функционального остеосинтеза.
-
Уточнены правила проведения спиц и стержней, определена рациональная компоновка внешних опор и сформулированы требования к обеспечению рационального ухода за аппаратом в послеоперационном периоде для эффективного контроля уровня и тяжести гнойно-септических осложнений чрескостного остеосинтеза.
Практическая значимость
Усовершенствована хирургическая тактика при открытых диафизарных переломах голени, которая позволяет эффективно восстановить функциональную пригодность конечности.
Разработанные правила проведения спиц и стержней, методики компоновки внешних опор помогут хирургу произвести стабильно-функциональный остеосинтез в конкретной клинической ситуации.
Полученные результаты обследования дают возможность обосновать рациональный выбор методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза при несращениях голени.
Реализация комплекса мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции в зоне проведения спиц и стержней поможет врачам эффективно применять чрескостный компресионно-дистракционный остеосинтез в практике.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Применение предложенных различных компоновок спице-стержневых аппаратов с внешними кольцевыми опорами позволяет избежать проведения спиц и стержней через отслоенные, ушибленные ткани, мобилизованные кожно-подкожные или перемещённые мышечные лоскуты и в то же время достичь абсолютно жесткой фиксации отломков большеберцовой кости вне зависимости от уровня и вида открытого или осложнённого перелома и таким образом минимизируется вероятность гнойно-септических осложнений, связанных как с самой травмой, так и с выбранным методом лечения, создаются благоприятные условия для репаративного остеогенеза и гладкого заживления мягкотканой раны.
-
Применение спице-стержневой компоновки аппаратов внешней фиксации при лечении осложнённых переломов голени позволяет избежать введения имплантов в повреждённые мягкие ткани и обеспечить при этом стабильность фрагментов кости, создаёт благоприятные условия для остеогенеза в ранние сроки и восстановления микроциркуляции в окружающих тканях.
-
Стабильно-функциональный остеосинтез при диафизарных несращениях большеберцовой кости, реализованный путем рационального применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратами спице-стержневой компоновки с активизацией репаративного остеогенеза при сдавлении и особенно растяжении рубцовых тканей, располагающихся между отломками и вокруг них, позволяет создать оптимальные условия для сращения костей голени, ликвидации гнойно-воспалительного процесса и раннего восстановления функциональной пригодности конечности.
Внедрение результатов в практику
Разработанные новые подходы к лечению больных с открытыми и осложнёнными переломами голени просты, доступны для реализации в сфере практического здравоохранения и используются в ортопедо-травматологических отделениях стационаров г. Минска, являющихся клиническими базами кафедры травматологии и ортопедии УО «Белорусский государственный медицинский университет»: УЗ «3 городская клиническая больница», УЗ «6 городская клиническая больница, УЗ «11 городская клиническая больница», УЗ «Больница скорой медицинской помощи».
Изучение предложенных методик лечения включено в учебную программу по травматологии и ортопедии для студентов VI курса, стажёров и клинических ординаторов УО «Белорусский государственный медицинский университет».
Апробация материалов диссертации
Основные работы диссертации доложены и обсуждены на:
IV международном конгрессе по методу Илизарова (г. Каир, 2001);
VII Съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г. Гомель, 2002г.);
Международной научной конференции молодых учёных и студентов (г. Минск, 2002г.);
Конференции молодых учёных БГМУ (г. Минск, 2003г.);
Конференции молодых учёных БГМУ (г. Минск, 2004г.);
Международной научной конференции молодых учёных и студентов (г. Минск, 2004г.);
Международном научном симпозиуме стипендиатов фонда Гумбальдта (г. Минск, 2008г.);
5 международной конференции A.S.A.M.I. (г. Санкт-Петербург, 2008г.);
VIII Съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г. Минск, 2008г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных журналах и сборниках научных работ, в том числе одна публикация в журнале, рекомендуемом ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 109 странице машинописного текста без списка литературы, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 155 источников, из них 92 - отечественных и 63 – иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 37 рисунками.
