Введение к работе
Актуальность темы.
Кдрднохирургические больные составляют значительную группу больных с ревматическими пороками сердца (РПС) и инфекционным эндокардитом (Стулова VI.А. и соавт., 1989, Богомолова Н.С. и соавт.,1993), в том числе новой формой оптического эндокардита- инфицированием искусственных клапанов сердил Ковырялкина О.В., 1984, Soctf, 1967, Hatcher, 1969).
В настоящее время показано (Богомолова Н.С, 1993, Schlag et al., 1993 и
ip.)., что у большинства больных, поступающих на хирургическую коррекцию
юроков сердца, имеется высокий риск возникновения гнойных осложнений в
гослеоперационном периоде (Шумаков В.И., 1995, Семеновский М.Л. и соавт., 1992,
Немченко В.И., 1992, Bone RS, 1992, Ninnemann JL, 1989). Это во многом связано с
«состоятельностью противоинфекционной защиты, выраженными
шмунологическими сдвигами, обусловленными этиологией основного заболевания, шительной и массивной фармакотерапией в том числе и в период іредоперационной подготовки нестероидными противовоспалительными трепаратами, большими дозами антибиотиков, препаратами гепаринового ряда Й.В. Петрова, 1984), что неизбежно приводит к развитию вторичного шмунодефицита, а также операционной травмой и др. факторами, юпровождающими операцию (стресс, наркоз, кровопотеря, искусственное сровообращение и др.) (O'Mahony I.B., 1984, Dhainaut JF et al., 1990).
В последнее время увеличилась частота возникновения инфекционного >ндокардита (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Криштоф А.Н. и соавт., 1991, Arvay А. :t al., 1989 и др.) со склонностью к рецидивированию и резистентностью к інтибактерйольной терапии (Evora P. et al., 1988, Yee E.S. et al., 1989, Шевченко О.Л., 1986), нарушением иммунитета и неспецифической резистентности, которые івляются ключевыми факторами патогенеза хирургических инфекций.
Однако, до сих пор остается недостаточно ясным состояние клеточного іммунитета как у больных с РПС, так и с инфекционным эндокардитом, [искутируется роль Т-супрессоров и натуральных киллеров в развитии іутоиммунньгх и инфекционно-воспалительных реакций в организме. Мало изучена ависимость иммунологических нарушений от этиологии и вида порока сердца, тепени нарушения кровообращения, что может служить дополнительным :ритерием оценки состояния больных.
В результате анализа литературных данных последних двух десятилетий южно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний ; развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-іатогенной флоры, вирусных и смешанных инфекций (Bach JS, 1985, Bendtzen К., 988, Richard Y., 1987). Попытки расширения антибактериальной терапии даже с іспользованием препаратов новых поколений не всегда достигают цели.
Применение иммунокорригирующей терапии у хирургических больных для тимуляции функциональных механизмов иммунной системы и коррекции торичных иммунодефицитов, по мнению отечественных и зарубежных ісследователей (Baumgartner GD, 1990, Spreafico R, 1984, Chirigos M.A., 1985, Іемсков A.M. и соавт., 1994, Ершов Ф.И. и соавт., 1996 и др.) наряду с радишюнными методами антибактериальной и заместительной иммунотерапии вляется одним из перспективных путей усиления иммунологической защиты рганизма.
Однако >ти вопросы в том числе и способы коррекции иммунодефицитных остояний у карлиохирургических больных изучены недостаточно и продолжаю! іироко обсуждаться в современной литературе (Петров Р.В., Михайлова А.А.,1989. Соловьев Г..М. и соавт.. 19X7, Goldman D.B. el al., 1977, Богомолова и соанг., 1994.
Сачек М.Г. и соавт., 1994, Винницкий Л.И., 1995).
Крайне малы или отсутствуют данные о результатах применения у этих больных физиологичньк иммуномодуляторов нового покаления- отечественных препаратов лейкоцитарного и рекомбинантного интерферона-а и миелопида.
Использование иммуномодуляторов в клинической практике при хирургической коррекции пороков сердца позволяет создать новые возможности для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
В то же время успешное использование иммуномодуляторов в хирургической практике возможно только при наличии подробных сведений об их влиянии на иммунную систему, а также четко сформулированных показаний к их назначению, что и определилол выбор цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы: оценить особенности нарушений иммунной системы у больных до и после хирургической коррекции пороков сердца, обосновать показания и способы иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении послеоперационных инфекционных осложнений.
Задачи исследования.
-
Изучить характер нарушений клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов у больных с пороками сердца в зависимости от этиологии порока, вида порока сердца и степени недостаточности кровообращения с целью прогнозирования возможных послеоперационных инфекционных осложнений.
-
Выявить тип и степень вторичных иммунодефицитов в ранние и поздние сроки после хирургической коррекции пороков сердца.
3. Обосновать показания и способы иммунокоррекции в до- и
послеоперационном периоде у больных с пороками сердца
4. Оценить иммуномодулирующий эффект препаратов лейкоцитарного и
рекомбинантного ' интерферона-а и миелопида в комплексном лечении
послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
Получены новые данные о характере нарушений иммунной системы у больных с ревматическими пороками сердца и инфекционным эндокардитом на основе проведенного комплексного иммунологического обследования с одномоментной оценкой основных звеньев иммунной системы (клеточного, гуморального звена и системы фагоцитов) и использованием комбинаций МКАТ к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток. Показана роль повышенного уровня Т-супрессоров (CD8+mi.) и снижения активности натуральных киллеров (CD8+CD16+iM.) при нормальных показателях функциональной активности клеточного звена (ИЛ-2+ и HLA-DR+кл.) для сохранения устойчивой ремиссии основного заболевания, что важно для хирургического лечения пороков сердца.
Выявлена зависимость типа и степени иммунных нарушений от этиологии и вида пороков сердца, степени нарушения кровообращения, что позволяет получить дополнительную информацию о состоянии больных перед хирургической коррекцией пороков сердца, важную для прогнозирования возможных послеоперационных осложнений.
Показано, что у 85-90% обследованных больных отмечается смешанный тип нарушений иммунной системы, связанный с патогенезом основного заболевания,
главным образом, за счет умеренной или выраженной активации отдельных звеньев иммунитета. Только у 13-20% из них выявлена вторичная иммунная недостаточность смешанного (преимущественно клеточного) типа. Эти больные составляют группу риска возникновения послеоперационных осложнений и требуют индивидуального подхода к проведению профилактической иммунокоррекции.
Определены наиболее критические сроки возможности развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (2-3 и 4-5 сутки после операции), характеризующиеся выраженной недостаточностью клеточного иммунитета (снижением числа лимфоцитов, Т-лф; Т-хелперов, снижением иммунорегуляторного индекса, активности натуральных киллеров и фагоцитарной функции нейтрофилов). Активация иммунной системы на 25-29 сутки предшествует клиническим проявлениям или сопровождается развитием поздних осложнений, что является основанием для включения иммунотерапевтических мероприятий в комплексное лечение больных.
Показано иммуномодулирующее действие и дана сравнительная характеристика иммунокорригирующего эффекта лейкоцитарного и рекомбинантного интерферонов-а (лейкинферона и виферона) и миелопида в комплексном лечении больных после хирургической коррекции пороков сердца. Отмечено снижение лейкоцитоза, увеличение числа Т-лф, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса (Т-х\Т-с), повышение фагоцитарной активности нейтрофилов уже на 3-7 сутки от начала введения препаратов.
Практическая значимость работы.
Главным критерием формирования групп повышенного риска возникновения послеоперационных инфекционых осложнений помимо отягощенного анамнеза (ревматизм, инфекционный эндокардит) следует считать наличие иммунологической недостаточности и дисбаланса иммунорегуляторных клеток с учетом степени и типа иммунодефицита, от которых зависит подбор способов иммунокоррекции:
Для проведения иммунологического обследования больных подобрана панель
стандартизированных иммунологических тестов, в том числе комбинации МКАТ к
дифференцировочным и активационным маркерам субпопуляций
иммунокомпетентных клеток, позволяющая по возможности полно и быстро диагностировать нарушения в основных звеньях иммунной системы.
Разработан ' и апробирован способ оценки степени вторичных иммунодефицитов, по которому зарегистрировано рацпредложение №3\96: способ объективной оценки степени выраженности иммунных реакций. Изменения показателей могут быть 4 степеней: 1 степень- умеренное снижение на 25% от средненормативных показателей одного или 2-3 показателей, 2 степень-выраженные изменения 2-3 показателей от 25 до 50% от нормы, или умеренные изменения большинства из них, 3 степень - глубокие (резко выраженные на 50-75% изменения 2 и более показателей или выраженные изменения большинства показателей), 4 степень - резко выраженные (более чем на 50% от нормы) изменения большинства показателей.
Смешанный тип нарушений иммунного статуса подразумевает наличие как сниженных показателей, так одновременно повышенных показателей в одном и том же звене или разных звеньях иммунного ответа (например, при недостаточности количественных показателей Т-звена не исключена активация функции имеющихся иммунокомпетентных клеток).
Показано, что для назначения иммунокорригирующей терапии необходима оценка состояния трех звеньев иммунитета (клеточного, гуморального и системы
- є -
фагоцитов) до операции и в критические сроки послеоперационного периода (2-3 ^ 4-5 сутки, в период повышения температуры, первичного положительного бак анализа и др.). Показатели иммунного статуса сопоставляются не с донорским? параметрами иммунитета, а с исходными (до операции) показателями.
Показано, что лейкинферон оказывает более эффективное действие у больны) с дисбалансом иммунорегуляторных клеток, виферон- при нарушении функциг фагоцитов, миелопид- при значительном снижении числа лимфоцитов, и; популяций, В-лимфоцитов, функции фагоцитов, что позволяет более дифференцированно подходить к назначению этих препаратов. Примененж указанных иммуномодуляторов в составе комплексной грапии позволяе-предупреждать или успешно бороться с послеоперационными инфекционным? осложнениями.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации апробированы на межлаборагорной научно» конференции НИИ ТиИО МЗ МН РФ.
Основные положения диссертации доложены на 204-м и 205-м заседания; общества трансплантологов г.Москвы и Московской обл. (Москва, 1994), на XI Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморальной иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях' (Челябинск, 1995), на Всероссийской конференции "Иммунологические мониторинг патологических состояний и йммунореабилитация" (Москва, 1995), н;
II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), н;
III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996).
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура работы.
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")
