Введение к работе
Актуальность проблемы. Гармоничное взаимодействие нервной, эндокринной и иммунной систем обеспечивает сбалансированность гомео-стаза организма - основу нормальной жизнедеятельности. Любой патологический процесс характеризуется комплексом патофизиологических и компенсаторных изменений во всех гомеостатических системах организма (Полетаев А.Б. с соавт., 2002).
Так, например, церебральная ишемия, являющаяся наиболее распространенной причиной нарушения функций мозга, сопровождается как иммунными, так и гормональными изменениями. Ивдемический процесс приводит к гиперпродукции интерлейкинов 1 и 2 (ИЛ-1 и ИЛ-2), фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а), которые, непосредственно воздействуя на переднюю долю гипофиза, осуществляют стыковку между нейроиммунной и нейроэн-докриной системами (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).
Особенно часто встречается локальная мозговая ишемия (ишемический инсульт (ИИ), транзиторная ишемическая атака). С учетом современных представлений о патогенезе ИИ разработаны методы тромболитической и нейропротективной терапии. Вторичная нейропротекция, направленная на механизмы формирования отсроченной гибели клеток (дисбаланс цитоки-нов, воспалительный процесс, иммунные и трофические нарушения, апоп-тоз, гиперпродукцию оксида азота (N0) и оксидантный стресс, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)), имеет своей задачей также оптимизацию функционирования единой нейроиммуноэндок-ринной системы (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006). В то же время эффективная коррекция формирующихся при ИИ патогенетических нарушений должна базироваться не только на результатах исследования отдельных компонентов патогенеза острой мозговой ишемии, но и на комплексном изучении, прежде всего, гемореологических нарушений и им-муноопосредованных воспалительных реакций.
Многочисленные исследования свидетельствуют об участии воспаления в атерогенезе, способствующем развитию хронической ишемизации головного мозга с формированием энцефалопатии (Мартынова Г.И., 2001; Ерано-
сян P.P. с соавт, 2006; Libb'y P. et al., 2002). Даже при относительной функциональной сохранности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) развивается генерализованная аутоиммунизация к структурным компонентам нервной ткани, которая зависит не только от выхода антигенов за пределы ГЭБ, но и от нарушения сложной регуляции метасистемы, определяющей иммунный гомеостаз (Виничук СМ., Черенько Т.М., 2003). Однако неуточненной является роль иммуноопосредованного воспалительного процесса, как возможного универсального составляющего патогенеза хронической ишемии головного мозга, в формировании ДЭ иного генеза (например, развившейся на фоне артериальной гипертензии (АГ)).
В настоящее время большое внимание уделяется изучению нервной и иммунной системы в составе единой нейроиммунологической сети при иммунопатологических заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС), в частности, рассеянном склерозе (PC). Центральное место в этой сети занимают цитокины, гормоны, нейромедиаторы (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Загребина И.А., Алифирова В.М., 2006). Ряд исследователей отмечает наличие у больных PC сосудистых изменений в виде повреждения эндо-телиоцитов микроциркуляторного русла, стенок артерий малого и среднего калибра, которые обнаруживаются не только в очагах демиелинизации, но и в визуально неизмененной ткани мозга, нарушение системы гемостаза (Стрекнев Г.А., 2004; Plumb J. et al., 2002).
Воспалительный процесс и ухудшение микроциркуляции головного мозга принимают участие и в патогенезе оптикохиазмального арахноидита (ОХА) с развитием вторичного снижения иммунной реактивности (Дол-жич P.P., 2000).
Таким образом, в развитии цереброваскулярных, демиелинизирущих, воспалительных заболеваний ЦНС наряду со специфическими принимают участие универсальные механизмы, прежде всего, тесно связанные друг с другом сосудистый и иммуноопосредованный воспалительный процессы, которые требуют не только изучения их патогенетической значимости, но и необходимости коррекции вне зависимости от того или иного заболевания.
С учетом сложного сочетания патологических и компенсаторно-приспособительных изменений при цереброваскулярной и аутоиммунной патологии ЦНС, наличия возможных сопутствующих соматических заболеваний при лечении больных возникает необходимость многонаправленного корригирующего воздействия на различные составляющие патологического процесса и метасистемы, что обеспечивается назначением большого количества медикаментозных средств. Побочные эффекты полипрагмазии делают актуальным поиск препаратов, обладающих универсальным системным воздействием на несколько мишеней одномоментно.
В этом контексте несомненный интерес представляет использование с целью коррекции возникающих нарушений полиэнзимных средств.
В последние годы широкое распространение получил метод «системной энзимотерапии» (СЭТ), основанный на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеаз на весь организм в целом (Вольф М., Рансбергер К., 1976, Рансбергер К., Ной С, 2002). В реакциях ограниченного протеолиза с помощью каскадного механизма препараты СЭТ реализуют противовоспалительный, иммуномодулирующий, противо-отечный, фибринолитический, антиагрегантный эффекты.
Метод СЭТ активно используется в различных областях медицины при лечении и профилактике заболеваний. В то же время о применении СЭТ в неврологии имеются немногочисленные публикации, которые отражают, преимущественно, оценку клинических симптомов, остаются неуточненны-ми и многие аспекты реализации влияния препаратов СЭТ на иммуновоспа-лительные, сосудистые нарушения при заболеваниях ЦНС. Отсутствует также обоснование целесообразности применения энзимных лекарственных препаратов при лечении заболеваний нервной системы. Это, вероятно, связано с наличием ГЭБ и сложившимся представлением о невозможности крупномолекулярных энзимных субстратов оказывать влияние на процессы в ЦНС, что послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования: изучить роль и значимость иммуноопосредован-ных воспалительных реакций в формировании цереброваскулярной и аутоиммунной патологии центральной нервной системы и обосновать
возможность и целесообразность использования системной энзимотерапии в коррекции этих состояний.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить клинико-иммунологические и гемореологические особенности больных ишемическим инсультом.
Изучить клинико-иммунологические особенности больных дисцирку-ляторной энцефалопатией, рассеянным склерозом и оптикохиазмальным арахноидитом.
Исследовать механизмы воздействия полиэнзимных препаратов на центральную нервную систему.
Провести исследование клинико-иммунобиохимической эффективности применения системной энзимотерапии при ишемическом инсульте.
Изучить влияние системной энзимотерапии на клинический и иммунный статус больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Исследовать клинико-иммунологическую эффективность применения системной энзимотерапии при рассеянном склерозе.
Провести анализ клинической, иммунологической и электрофизиологической эффективности системной энзимотерапии больных оптикохиазмальным арахноидитом.
Научная новизна исследования
Впервые выявлена патогенетическая значимость цитокинов (ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-1-Р) в динамике активности патологического процесса у больных оптикохиазмальным арахноидитом.
Впервые на основании результатов статической компьютерной периметрии установлены начальные проявления патологического состояния зрительного анализатора при оптикохиазмальном арахноидите.
Впервые проведена оценка топографии области диска зрительного нерва при оптикохиазмальном арахноидите, а также показана диагностическая ценность оптической когерентной томографии в диагностике состояния зрительного анализатора при патологии оптикохиазмальной области.
Впервые изучены механизмы влияния полиэнзимов на центральную нервную систему. Доказано, что прием препаратов системной энзимоте-
рапии приводит к изменению состояния зрительного анализатора, электрофизиологических параметров головного мозга, оказывает влияние на регуляцию цереброваскулярной реактивности.
Впервые показано, что применение флогэнзима в остром периоде ише-мического инсульта обеспечивает коррекцию иммунного и цитокино-вого статуса, гемореологических нарушений.
Впервые установлено, что использование флогэнзима у больных дис-циркуляторной энцефалопатией и оптикохиазмальным арахноидитом приводит к повышению результативности лечебного процесса,
Практическая значимость исследования
Разработан новый способ диагностики патологического состояния зрительного нерва и сетчатки.
Выявленные изменения зрительного анализатора у больных оптикохи-азмальным арахноидитом по данным статической периметрии и оптической когерентной томографии расширяют диагностические возможности патологии оптикохиазмальной области.
Полученные результаты указывают на необходимость при цереброваскулярной и аутоиммунной патологии центральной нервной системы проводить оценку основных параметров иммунной системы с последующей их коррекцией, что позволяет улучшить эффективность проводимой терапии.
Обоснован, клинически апробирован и внедрен метод системной энзи-мотерапии в лечение аутоиммунных и цереброваскулярных заболеваний центральной нервной системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Установлена патогенетически значимая роль иммуноопосредованных воспалительных реакций в формировании цереброваскулярной и аутоиммунной патологии.
Коррекция иммуноопосредованных воспалительных реакций позволяет улучшить результаты лечения больных ишемическим инсультом, дис-циркуляторной энцефалопатией, рецидивирующе-ремиттирующим течением рассеянного склероза и оптикохиазмальным арахноидитом.
Полиэнзимные препараты оказывают влияние на состояние зрительного анализатора, электрофизиологические параметры головного мозга, регуляцию цереброваскулярной реактивности.
Корригирующее влияние СЭТ в остром периоде ишемического инсульта реализуется в более полноценном и ускоренном улучшении геморео-логических и иммунологических показателей, что способствует более быстрому и значимому восстановлению неврологических функций.
На основании результатов клинических и иммунологических исследований обосновано применение флогэнзима у больных дисциркуляторной энцефалопатией и рециднвирующе-ремиттирующим течением рассеянного склероза.
Системная энзимотерапия при оптикохиазмальном арахноидите способствует улучшению зрительных функций благодаря уменьшению воспалительного процесса и оптимизации иммуноопосредованных воспалительных реакций.
Апробация работы
Основные, положения диссертации доложены на Дорожной научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 1999); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (2000); III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); VII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие (Нью-Йорк, 2001); Мировом конгрессе по иммунопатологии (Сингапур, 2002); XII Всероссийской конференции «Нейроиммунологя» (Санкт-Петербург, 2003); VII конгрессе Азиатской федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии (награждена грантом) (Утсуномия, 2004); IX Мировом конгрессе ультразвуковой сосудистой и эхокардиографии (Марракеш, 2005); II научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 24-м Международном
радиологическом конгрессе (Кейптаун, 2006); III научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний» (Пятигорск, 2006); Ростовском региональном обществе клинических иммунологов, аллергологов и иммунореабилитологов (Ростов-на-Дону, 2006).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделений неврологии НУЗ на железнодорожном транспорте Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-Главный Северо-Кавказской железной дороги ОАО «РЖД», нейрохирургии и кардиоревматологии клиники ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения МЛПУ УЗ «Гор-больница№1 им.Н.А.Семашко» г.Ростова-на-Дону.
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии №1 и аллергологии и клинической иммунологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем работы
