Введение к работе
Актуальность проблемы. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об определяющем влиянии иммунной системы на развитие онкологического заболевания. Иммунные процессы могут обеспечить спонтанную регрессию опухоли, продолжительную выживаемость пациентов после неполного удаления опухолевого очага, регрессию метастазов после местного лечения первичного очага. В поддержании иммунного гомеостаза и высокой иммунореактивности значительная роль принадлежит системе HLA (генам главного комплекса гистосов-местимости человека). Под генетическим контролем HLA-системы находятся фагоцитарная функция, активность натуральных киллеров, уровни сывороточных иммуноглобулинов и интерлейкинов, то есть важнейшие звенья противоопухолевого иммунитета. Установлена взаимосвязь генов HLA с возникновением ряда злокачественных новообразований. Однако патогенетические механизмы предрасположенности к тому или иному виду патологии для большинства HLA-антигенов являются неизвестными. В связи с этим представляется актуальным изучить взаимосвязь HLA-фенотипа с особенностями иммунного статуса при некоторых онкологических заболеваниях (злокачественные неходжкинские лимфомы, аденокарцинома почки) для разработки прогностических критериев и индивидуализации терапии.
Наибольшие трудности в оценке иммунного статуса онкологических больных встречаются у пациентов с пимфопроли-феративными заболеваними, при которых злокачественной трансформации подвергаются иммунокомпетентные клетки. При неходжкинских лимфомах отмечены глубокие нарушения иммунитета, ассоциированные с высокой скоростью прогрессирова-ния опухолевого процесса, пейкемизацией, снижением противо-инфекционной резистентности. Исследованиями последних лет показано, что определение иммунофемотипа лимфоцитов злока-
4 чественных клонов является высокоинформативным исследованием при лимфомах и гемобластозах, которое позволяет проводить дифференциальную диагностику с такими состояниями, как реактивные лимфаденопатии, лимфогранулематоз, низко-дифференцированные раки и др. Однако до настоящего времени'не решен вопрос об информативности исследования имму-нофенотипа мононуклеаров периферической крови при неход-жкинских лимфомах вследствие того, что характер опухолевого роста имеет общие черты как с солидными новообразованиями, так и с гемобластозами. Поэтому представляется актуальным оценить значимость исследования иммунофенотила мононуклеаров периферической крови у больных неходжкинскими лим-фомами. Кроме того важно определить наиболее 'информативные'иммунологические параметры для прогнозирования про-грессирования заболевания и развития осложнений.
Гемотрансфузионная терапия широко применяется при лечении онкологических больных, так как является единственным надежным средством быстрой коррекции цитопенического и коа-гулопатического синдромов. Однако гемотрансфузии, особенно массивные, ассоциированы со значительным риском развития посттрансфузионных реакций, метаболических нарушений, ге-мотрансмиссивных инфекций.
В последние десятилетия получено значительное количество данных, свидетельствующих, что гемотрансфузии, проведенные перед трансплантацией, способствуют переживанию ал-логенных органов, что связано с развитием иммуносупрессии у реципиентов. Значительное сходство между реакциями трансплантационного и противоопухолевого иммунитета позволило предположить возможность усиления опухолевого роста и реци-дивирования заболевания у онкологических больных, получавших гемотрансфузионную терапию. Ретроспективный анализ подтвердил, что проведение гемотрансфузии во время операции
5 ассоциировано с повышением частоты рецидивов заболевания и снижением продолжительности жизни онкологических больных. Другие исследования показали связь периоперативных гемо-трансфузий с наличием инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных с ранениями брюшной полости.
Все эти наблюдения свидетельствуют, что гемотрансфузии могут заметно снизить реактивность организма реципиента, что у онкологических больных может быть крайне неблагоприятно. Однако отказ от гемотрансфузионной терапии в этой группе больных невозможен из-за выраженной анемизации и частых геморрагических нарушений. В этой ситуации необходимо определить, какие трансфузионные программы связаны с минимальным риском посттрансфузионнои иммуносупрессии и не оказывают значительного угнетающего влияния на реакции противоопухолевого иммунитета.
Цель работы: Определить значение иммуногенетических маркеров системы HLA в развитии некоторых злокачественных новообразований (неходжкинские лимфомы, рак почки). Оптимизировать применение гемокомпонентной терапии у онкологических больных с учетом ее влияния на иммунную систему реципиентов.
Задачи исследования
-
Изучить распределение иммуногенетических маркеров системы HLA у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами и раком почки.
-
Выявить иммунологические параметры, изменение которых сопровождает развитие осложнений и прогрессировать заболевания у больных НЛ.
3. Оценить диагностические возможности исследования
яммунофенотипа МНПК для определения лопуляционмой при
надлежности злокачественного клона лимфоидных клеток
4. Выявить связь иммуногенетических маркеров (HLA-
антигенов) с особенностями иммунного статуса больных неход
жкинскими лимфомами.
-
Исследовать изменение основных параметров иммунной системы при проведении гемокомпонентной терапии у онкологических больных с лимфопролиферативиым синдромом (неходжкинские лимфомы) й солидными новообразованиями (аденокарциномы почки, органов желудочно-кишечного тракта).
-
На основании изученного оптимизировать применение эритроцитсодержащих гемокомпонентов у онкологических больных.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности распределения антигенов HLA I и II класса у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами и раком почки; изучено распределение аллелей ло-куса HLA-DQA при некоторых вариантах НЛ, показана зависимость распределения антигенов локуса HLA-DR в зависимости от инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.
Впервые установлена связь HLA-фенотипа с характером течения заболевания при неходжкинских лимфомах; определено, что HLA-антигены, частота встречаемости которых повышена у больных НЛ (HLA-B35, DR5), и ассоциированные с неблагоприятным прогнозом (HLA-B13) связаны со снижением способности продуцировать йнтерлейкин-1р мононуклеарами периферической крови.
Определено, что при развитии НЛ наблюдаются значительные нарушения цитокинового статуса пациентов, что проявляется в модуляции продукции ИЛ-1Р (повышение на ранних этапах заболевания и снижение при прогрессироваиий лимфопролифе-ративного процесса) и повышении продукции ФНО-а мононуклеарами периферической крови.
7 Выявлено, что такие параметры, как количество лимфоцитов субпопуляций CD5, 4, 8, 10, 16, 34, сывороточная концентрация ФНО-а и активность натуральных киллеров являются наиболее информативными при прогнозировании течения лим-фопролиферативного процесса и развития осложнений у больных НЛ.
Впервые определена динамика иммунологических показателей при проведении гемокомпонентной терапии у онкологических больных. Показано, что больные НЛ с показаниями к гемокомпонентной терапии имеют более тяжелые формы заболевания и более выраженные нарушения иммунного статуса по сравнению с пациентами, не нуждающимися в гемотрансфузиях.
Показана связь исходного иммунного статуса реципиентов с развитием посттрансфузионных иммунных нарушений у онкологических и хирургических больных.
Выявлено, что гемотрансфузионная терапия с использованием эритроцитсодержащих гвмокомпонентоа с удаленным пейко-тромбослоем (эритроцитарный концентрат) и свежезамороженной плазмы не приводит к угнетению основных параметров противоопухолевого иммунитета у онкологических больных.
Положения, выносимые на защиту
-
HLA-фенотил является одним из факторов, обусловливающих предрасположенность к развитию злокачественных не-ходжкинских лимфом и определяющих характер течения заболевания.
-
Иммунофенотип мононуклеаров периферической крови Зольных НЛ в стадии генерализации изменяется а соответствии : клональной принадлежностью злокачественных клеток.
-
Изменения иммунного статуса больных НЛ позволяют прогнозировать наступление ремиссии, прогрессирование заболевания и развитие ряда осложнений.
-
Особенности цитокинового статуса, связанные с низким уровнем продукции ИЛ-1р мононуклеарами периферической крови, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и связаны с наличием в фенотипе больного антигенов HLA-B13, В35 и DR5.
-
Характер патологического процесса, определяющего необходимость назначения гемотрансфузионной терапии онкологических и хирургических больных, определяет характер по-сттрансфузионных изменений иммунной системы.
-
Трансфузии гемокомпонентов, обедненных лейкоцитами, повышают безопасность и эффективность гемотрансфузионной терапии у онкологических больных
Практическая значимость работы и ее реализация.
На основании выполненных исследований предложена оптимизированная система гемокомпонентои терапии у больных со злокачественными новообразованиями, в том числе лимфопро-лиферативными процессами. Применение эритроцитсодержащих сред, обедненных лейкоцитами, для коррекции анемического синдрома позволяет повысить эффективность гемотрансфузионной терапии.
Выявлены иммунологические параметры, позволяющие надежно прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений и эффективность терапии НЛ.
С учетом выявленных ассоциаций иммуногенетических маркеров системы HLA с развитием некоторых лимфопролифе-ративных заболеваний и особенностями их течения могут быть сформированы группы риска по развитию НЛ среди лиц, инфи-
9 цированных вирусом Эпштейна-Барр, получающих интенсивные курсы иммуносулрессивной терапии и т.д.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993), 25 конгрессе международного общества гематологов (Канкун, Мексика, 1994), 21 ежегодной конференции Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Давос, Швейцария, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), 3 международном семинаре "Проблемы безопасности в трансфузионной медицине" (Екатеринбург, 1995), 3 и 4 международных конференциях "СПИД, рак и ретровирусы человека" (Санкт-Петербург, 1995 и 1996), Республиканской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-гии" (Санкт-Петербург, 1995), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии" (Санкт-Петербург, 1995), 6 международной конференции по злокачественным лимфомам (Лугано, Швейцария, 1996).
По теме исследования опубликованы 33 работы в научных журналах и сборниках научных трудов, получена приоритетная справка на изобретение ("Способ диагностики иммунодефицит-ных состояний", № 94028207). Результаты работы внедрены в практику работы НИЛ-Центра крови и тканей, клиники сердечнососудистой хирургии им. П.А.Куприянова, клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, областной клинической больницы Санкт-Петербурга.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, описания материала и методов, трех разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.
, Основной текст изложен на 160 страницах машинописи, работа иллюстрирована 35 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 343 работы, из них 74 отечественные и 269 зарубежных.
