Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медицинское снабжение в системе военного здравоохранения. современный период развития и направления модернизации 17
1.1 Современная система военного здравоохранения: основные задачи, состав и структура 17
1.2 Стратегические направления реформы военного здравоохранения на современном этапе строительства Вооружённых Сил 23
1.3 Роль и место медицинского снабжения в системе медицинского обеспечения Вооружённых Сил 27
1.4 Исторический анализ основных периодов развития теории и практики обеспечения медицинским имуществом Вооружённых Сил 37
Выводы 65
ГЛАВА 2. Анализ и оценка факторов, влияющих на функционирование системы медицинского снабжения войск (сил) в современных условиях 67
2.1 Обоснование основных направлений стратегии модернизации системы медицинского снабжения войск (сил) 67
2.2 Характеристика воздействия внешней среды на систему медицинского снабжения войск (сил) 71
2.3 Анализ внутренних условий, влияющих на функционирование системы медицинского снабжения войск (сил) 86
2.4 Состояние нормативной правовой базы по обеспечению медицинским имуществом Вооружённых Сил 93
Выводы 104
ГЛАВА 3. Исследование перспективных направлений совершенствования процессов разработки и принятия управленческих решений 107
3.1 Основные положения теории процесса разработки и принятия управленческих решений 107
3.2 Моделирование процессов принятия решений методом многокритериальной оценки 115
3.3 Методические подходы к разработке и принятию решений на основе анализа объектов нечисловой природы 126
3.4 Разработка алгоритмов актуализации нормативной правовой базы и профессиональной информации 132
Выводы 145
ГЛАВА 4. Разработка научно-методического аппарата управления ресурсами медицинского имущества 148
4.1 Обоснование методики формирования оптимального перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения 148
4.2 Методика выбора базовых образцов медицинской техники 162
4.3 Определение нормативов содержания переходящих запасов медицинского имущества 169
4.4 Математическое моделирование потребности в медицинском имуществе 177
Выводы 182
ГЛАВА 5. Концепция совершенствования лекарственной помощи в военном здравоохранении 185
5.1 Сравнительное исследование состояния лекарственной помощи в военном и гражданском здравоохранении 185
5.2 Определение основных направлений повышения эффективности лекарственной помощи 193
5.3 Медико-экономическое обоснование финансовых затрат
на лекарственную помощь 204
5.4 Разработка концептуальной модели организации лекарственной помощи в военном здравоохранении 210
Выводы 219
ГЛАВА 6. Обоснование научных подходов к строительству современной системы медицинского снабжения войск (сил) 222
6.1 Разработка общих принципов построения системы медицинского снабжения войск (сил) 222
6.2 Теоретическое обоснование применения основных положений логистики для управления процессами обеспечения медицинским имуществом 233
6.3 Использование математического моделирования при проектировании системы медицинского снабжения войск (сил) 239
6.4 Формирование архитектуры современной системы медицинского снабжения войск (сил) 250
Выводы 262
Общие выводы 265
Литература
- Стратегические направления реформы военного здравоохранения на современном этапе строительства Вооружённых Сил
- Характеристика воздействия внешней среды на систему медицинского снабжения войск (сил)
- Моделирование процессов принятия решений методом многокритериальной оценки
- Методика выбора базовых образцов медицинской техники
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Существующая система медицинского снабжения войск (сил), формировалась в сложных политических и социально-экономических условиях начала 90-х гг. прошлого века на фоне распада СССР на ряд независимых государств, раздела и сокращения армии и флота, резкого снижения объёмов государственного финансирования на оборону. В тех условиях, главными целями реформирования системы медицинского снабжения войск (сил) были: сохранение сил, средств и организационной структуры системы обеспечения медицинским имуществом (МИ) частей (учреждений) и подразделений Вооружённых Сил (ВС), недопущение срывов в оказании медицинской помощи личному составу ВС, сбережение материально-технической базы военного здравоохранения, а также сохранение организационной, экономической и материальной компонент боевой готовности медицинской службы ВС.
Эффективность функционирования системы медицинского снабжения войск (сил) была проверена в ходе организации и выполнения мероприятий по медицинскому обеспечению боевых действий группировок российских войск при ликвидации незаконных вооружённых формирований в Чеченской Республике (1994-1996 гг.), проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) и принуждении Грузии к миру (Южная Осетия, август 2008 г.). Анализ итогов работы медицинской службы ВС выявил существенные проблемы и организационные противоречия, среди которых:
сложность управления процессами обеспечения МИ;
разбалансированность сил и средств на этапах медицинской эвакуации;
несовершенство организационных методов управления процессами обеспечения МИ частей (учреждений) и подразделений ВС;
несоответствие комплектно-табельного оснащения и номенклатуры МИ, включённого в нормы снабжения, современному уровню развития фармацевтической и медицинской науки и практики.
В условиях повседневной деятельности медицинская служба ВС также стала испытывать трудности, явившиеся следствием экономического спада в стране. Дефицит бюджетного финансирования военного здравоохранения (не более 25-30% от потребности) привёл к нарастанию проблем с лицензированием медицинской, фармацевтической и других видов деятельности, снижению ассортимента и качества медицинских услуг, росту противоречия между экономическими возможностями и предложениями фармацевтического рынка.
Кроме этого, реформа ВС, начатая в 2008 г. и установившая современные экономические критерии определения необходимости и достаточности затрат на оборону, а также новая государственная геостратегическая политика, коренные изменения в военно-административном делении РФ (создание на базе военных округов и флотов объединённых стратегических командований) и совершенствование организационно-штатной структуры медицинской службы ВС привели к тому, что идеология функционирования существующей системы медицинского снабжения войск (сил) вошла в противоречие с реалиями настоящего периода реформирования ВС. Такая ситуация потребовала проведения модернизации существующей системы медицинского снабжения войск (сил), результатом которой стало бы приведение её в соответствие с формируемыми структурой и составом медицинской службы ВС на мирное время.
Предпосылками для решения этой проблемы стали научные труды видных учёных в области военной медицины А.Б. Белевитина, И.А. Наркевича, Ю.В. Мирошниченко, А.В. Рудаковой, В.Г. Храмова и др., в которых решались актуальные для военного здравоохранения задачи по совершенствованию системы управления медицинской службой ВС, обоснованию новых подходов к нормированию МИ на мирное и военное время, разработке современной технологии обеспечения войск инфузионными растворами, внедрению формулярной системы обеспечения лекарственными средствами (ЛС), оптимизации комплектно-табельного оснащения медицинской службы и др. В то же время, проблема совершенствования структуры, состава, организации управления и функционирования системы медицинского снабжения войск (сил) в научных исследованиях практически не затрагивалась.
Таким образом, при сложившихся социально-экономических и организационно-практических предпосылках возникла объективная необходимость в решении научной проблемы по разработке стратегии модернизации системы медицинского снабжения войск (сил), что и обусловливает актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования заключалась в разработке стратегии модернизации системы медицинского снабжения войск (сил), обеспечивающей приведение её в соответствие с формируемыми в ходе военной реформы структурой и составом медицинской службы ВС на мирное время.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения цели исследования требовалось решить следующие основные задачи:
обобщить и проанализировать опыт функционирования системы медицинского снабжения войск (сил) в различные исторические периоды её становления и развития, эволюцию методов управления процессами обеспечения МИ войск (сил) в условиях повседневной и боевой деятельности;
провести научный анализ внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на организацию и функционирование системы медицинского снабжения войск (сил);
выработать и обосновать научные подходы к совершенствованию процессов подготовки и принятия обоснованных решений по управлению медицинским снабжением войск (сил);
разработать научно-методический аппарат управления ресурсами МИ в мирное время;
проанализировать современное состояние организации лекарственной помощи (ЛП) в военном здравоохранении, определить пути повышения её эффективности в ВС;
обосновать современную концепцию совершенствования ЛП в военном здравоохранении;
разработать принципы построения и функционирования системы медицинского снабжения войск (сил), её архитектуру и организацию управления.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ – социально-экономические отношения и хозяйственная деятельность, осуществляемые в рамках системы военного здравоохранения по обеспечению МИ частей (учреждений) и подразделений ВС в мирное время.
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ – система медицинского снабжения войск (сил), принципы её построения и функционирования, формы и методы управления процессами обеспечения МИ частей (учреждений) и подразделений ВС.
МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных учёных в области организации и экономики здравоохранения, фармации, обеспечения МИ войск (сил), а также законодательство, нормативные правовые акты РФ и федеральных органов исполнительной власти РФ (ФОИВ), нормативные правовые акты и служебные документы МО РФ, регламентирующие организацию государственного и военного здравоохранения, медицинского снабжения ВС, а также другие вопросы повседневной деятельности медицинской службы.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе исследования использовались системный подход, методы исторического и структурно-логического анализа, теорий стратегического менеджмента, принятия решений, репрезентативной теории измерений, управления запасами, систем, имитационного и статистического моделирования, анализа иерархий, экспертных оценок и др.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. С применением положений теории принятия решений и репрезентативной теории измерений, а именно методов многокритериальной оценки и медианы Кемени впервые разработаны научные подходы к подготовке и принятию обоснованных решений по управлению системой медицинского снабжения войск (сил).
Разработан современный понятийный аппарат системы медицинского снабжения войск (сил), обеспечивший единство взглядов на системные процессы, объекты, субъекты и элементы в ходе её модернизации.
Разработаны алгоритмы работы по актуализации нормативной правовой базы системы медицинского снабжения войск (сил), позволившие гармонизировать методические подходы к процессам разработки (переработки) служебных документов и обеспечить легитимность деятельности медицинской службы ВС по обеспечению МИ войск (сил) в едином правовом пространстве.
С использованием теории стратегического менеджмента разработан научно-методический аппарат управления ресурсами МИ, обеспечивающий управление ассортиментной политикой по отбору МИ, применяющегося в военном здравоохранении, оптимизацию объёмов переходящих запасов МИ и решение задачи по определению объективной потребности в МИ в военном округе.
Впервые обоснованы методология обеспечения эффективности ЛП и новая концептуальная модель её организации, соответствующие формируемым в ходе военной реформы структуре и составу медицинской службы ВС и позволяющие привести потребление ЛС в военном здравоохранении к общественно необходимому уровню.
На основании теории систем обоснована и выстроена принципиально новая система медицинского снабжения войск (сил) на мирное время, в полной мере соответствующая формируемым в ходе военной реформы структуре и составу медицинской службы ВС, базирующаяся на разработанных принципах и научно-методических подходах проектирования, построения и функционирования модернизируемой системы медицинского снабжения войск (сил).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И МАТЕРИАЛЫ ВНЕДРЕНИЯ. Практическая значимость исследования заключается в разработке стратегии модернизации состава, структуры и организации функционирования системы медицинского снабжения войск (сил), включившей научный анализ влияния факторов внешней среды и внутренних условий, применение современных технологий подготовки и принятия управленческих решений, внедрение оригинального научно-методического аппарата управления ресурсами МИ, реализацию концепции совершенствования ЛП в военном здравоохранении, обоснование архитектуры, принципов построения и организации управления модернизированной системой медицинского снабжения войск (сил) в мирное время.
На основании результатов, полученных в ходе выполненных исследований, разработаны и внедрены:
«Нормы снабжения медицинской техникой и имуществом военно-медицинских учреждений МО РФ на мирное время», утверждены приказом МО РФ от 16 октября 2006 г. № 420;
«Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского) госпиталя», утверждено начальником ГВМУ МО РФ в 2006 г.;
«Руководство по организации работы базового военного (военно-морского) госпиталя», утверждено начальником ГВМУ МО РФ в 2006 г.;
«Руководство по организации работы окружного военного клинического госпиталя (военно-морского клинического госпиталя флота)», утверждено начальником ГВМУ МО РФ в 2007 г.;
«Руководство по организации работы центрального военного клинического госпиталя (военно-морского клинического госпиталя)», утверждено начальником ГВМУ МО РФ в 2007 г.;
методические указания «Организация работы главного медицинского специалиста Минобороны России, военного округа, флота, гарнизона», утверждены начальником ГВМУ МО РФ 12 сентября 2008 г.;
методические указания «Организация работы физиотерапевтических отделений лечебно-профилактических учреждений МО РФ», утверждены начальником ГВМУ МО РФ 5 июня 2008 г.;
методические указания «Методика планирования обеспечения медицинской техникой и имуществом ВС РФ и контроля эффективности мероприятий по медицинскому снабжению», утверждены начальником ГВМУ МО РФ 21 августа 2009 г.;
методические указания «Порядок подготовки к реализации высвобождаемых медицинской техники и имущества», утверждены начальником ГВМУ МО РФ 26 октября 2009 г.;
методические указания «Организация работы с неприкосновенными запасами медицинской техники и имущества в ВС РФ», утверждены начальником ГВМУ МО РФ от 17 марта 2010 г.;
«Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» (4-е изд.), утверждён начальником ГВМУ МО РФ от 12 апреля 2010 г.
Отдельные положения диссертационного исследования использовались при выполнении научно-исследовательских работ (шифры «Комплект», «Комплект-В», «Запас», «Запас-2», «Норма», «Аптека»), а также применяются в практической деятельности органов военного управления, военных лечебно-профилактических учреждений (ВЛПУ), внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедрах военно-медицинского снабжения и фармации Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
анализ факторов внешней среды и внутренних условий, влияющих на функционирование системы медицинского снабжения войск (сил) в современных условиях;
методические подходы к совершенствованию процессов принятия обоснованных решений по управлению системой медицинского снабжения войск (сил);
алгоритмы деятельности по актуализации (разработке, переработке) нормативной правовой базы системы медицинского снабжения войск (сил);
современный научно-методический аппарат управления ресурсами МИ, включающий методы выбора наиболее эффективных ЛС, изделий медицинского назначения (ИМН) и медицинской техники (МТ) для использования в военном здравоохранении, расчёта объёмов накопления переходящих запасов МИ в военных округах, определения потребности в МИ на планируемый год в органе военного управления;
концепция совершенствования ЛП в военном здравоохранении, включающая методологию обеспечения её эффективности и концептуальную модель организации;
научные принципы и подходы к строительству модернизируемой системы медицинского снабжения войск (сил), её архитектура и организация функционирования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), на 9-ой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), на 1-ом Европейском конгрессе по военной медицине с международным участием (Светлогорск, 2010), на 6-ой межрегиональной конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи» (Сочи, 2010), на научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на научной конференции «Фармакоэкономические исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения населения» (Пятигорск, 2011), на 10-ой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на 7-ой межрегиональной конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи» (Сочи, 2011).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 79 научных работ, из них 41 в изданиях, рекомендуемых ВАК к публикациям по докторским диссертациям, а также монография «Модернизация системы медицинского снабжения войск (сил)» и учебное пособие «Организация обеспечения медицинской техникой и имуществом войск», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов факультетов военного обучения, студентов фармацевтических вузов и фармацевтических факультетов медицинских вузов.
СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ. Диссертационная работа выполнена в соответствие с «Планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2012 года» (утверждён 25 августа 2005 г.), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по проблеме № 1 «Организация медицинского обеспечения ВС РФ».
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, общих выводов и 7 приложений, изложенных на 357 страницах текста компьютерного набора, содержит 49 таблиц, 31 рисунок. Библиографический список включает 337 источников, в т.ч. 48 на иностранных языках.
Во введении раскрыта актуальность исследования, определены его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, приведены положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена анализу системы военного здравоохранения и направлениям его модернизации в ходе реформы ВС, исследованию места и роли системы медицинского снабжения войск (сил) в военном здравоохранении, историческому анализу основных этапов её становления и развития.
Во второй главе обоснована логическая структура исследования, исследовано воздействие внешней среды на систему медицинского снабжения войск (сил), проведён анализ внутренних условий, влияющих на её функционирование, проанализировано состояние нормативной правовой базы системы.
Третья глава посвящена разработке современных технологий подготовки и принятия обоснованных управленческих решений по управлению системой медицинского снабжения войск (сил) с использованием методов многокритериальной оценки и медианы Кемени, а также обоснованию алгоритмов актуализации нормативной правовой базы системы.
В четвёртой главе разработан оригинальный научно-методический аппарат управления ресурсами МИ. Обоснованы подходы к формированию оптимального перечня ЛС, ИМН и МТ, применяющихся в военном здравоохранении, расчёту объёмов переходящих запасов МИ и определению потребности в МИ в военном округе.
Пятая глава посвящена разработке концепции совершенствования ЛП в военном здравоохранении. Определены основные направления повышения её эффективности, разработана методика определения финансовых затрат на ЛП с использованием медико-экономических показателей, обоснована современная концептуальная модель организации ЛП в военном здравоохранении.
В шестой главе разработаны базовые принципы и научно-методические подходы к построению современной системы медицинского снабжения войск (сил), проведено теоретическое обоснование применения основных положений логистики и математического моделирования при проектировании системы медицинского снабжения войск (сил), разработана её архитектура и определены функции всех иерархических уровней системы.
Общие выводы отражают результаты исследования и подтверждают достижение поставленной научной цели.
Стратегические направления реформы военного здравоохранения на современном этапе строительства Вооружённых Сил
Охрана здоровья военнослужащих является неотъемлемой частью их подготовки к выполнению своего воинского долга и обеспечивается путём проведения комплекса мероприятий по медицинскому обеспечению личного состава частей (учреждений) и подразделений ВС [258].
Под медицинским обеспечением ВС понимается комплекс профилактических, лечебно-диагностических, санаторно-курортных, оздоровительных, реабилитационных, научных и административно-управленческих мероприятий по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих, а также некоторых других категорий граждан, имеющих установленное законодательством РФ право на получение медицинской помощи по линии МО РФ, проводимых в рамках системы военного здравоохранения.
Система военного здравоохранения, будучи элементом системы государственного здравоохранения, представляет собой совокупность подведомственных МО РФ органов военного управления, военно-медицинских учреждений и медицинских подразделений воинских частей, осуществляющих оказание медицинской помощи, профилактику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, военно-врачебную и судебно-медицинскую экспертизу, санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечение МИ войск (сил), накопление и содержание различных видов запасов МИ, научно-исследовательскую деятельность, подготовку и усовершенствование медицинских кадров, управление повседневной деятельностью медицинской службы ВС [215].
Из определения понятия системы военного здравоохранения вытекает её главная целевая функция, которая заключается в удовлетворении социальных потребностей военнослужащих по охране здоровья и оказанию необходимых медицинских услуг.
В мирное время на военное здравоохранение возлагаются следующие основные задачи: подготовка личного состава медицинской службы частей (учреждений) и подразделений ВС к деятельности в условиях военного времени или при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций мирного времени; медицинское обеспечение боевых и учебно-боевых задач, боевой подготовки войск (сил) в повседневной деятельности; организация и проведение профилактических мероприятий, оказание медицинской помощи больным, их лечение и медицинская реабилитация; осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора и медицинского контроля условий жизнедеятельности личного состава; проведение военно-врачебной, врачебно-лётной, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, предусмотренных законодательством РФ; обеспечение МИ мероприятий по медицинскому обеспечению войск (сил), накопление и содержание различных видов запасов и резервов МИ; научное решение актуальных проблем организации медицинского обеспечения ВС, внедрение в повседневную деятельность органов военного управления, военно-медицинских учреждений и медицинских подразделений достижений современной медицинской науки и практики; управление силами и средствами медицинской службы; организация взаимодействия с органами управления, учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.
К органам управления системы военного здравоохранения (органам военного управления) относятся: ГВМУ МО РФ, медицинские службы видов и родов ВС, военных округов (флотов), главных и центральных управлений МО РФ. Военно-медицинские учреждения подразделяются по своему предназначению и объёмам возложенных на них задач:
ВЛПУ — военные госпитали (главный и центральные клинические, окружные и главные военно-морские, гарнизонные военные и военно-морские, специализированные (туберкулёзные, инфекционные и др.) и клиники Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова; амбулаторно-поликлинические учреждения (лечебно-диагностические и консультативно-диагностические центры, консультативно-диагностические и военные поликлиники); военные (военно-морские) лазареты; отдельные медицинские роты (батальоны) соединений; реабилитационные учреждения - военные санатории (центральные, видов ВС, окружные (флотские), родов войск ВС); военные дома и базы отдыха; санитарно-эпидемиологические учреждения — центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (главный, окружные, флотские, гарнизонные); отдельные противочумные отряды (окружные, флотские); санитарно-эпидемиологические лаборатории соединений; учреждения медицинского снабжения - МС (центральные, окружные (флотские), гарнизонные); ЦОМТИ; ЦККиСЛС; Центр фармации и медицинской техники МО РФ; мобилизационные учреждения - медицинские базы хранения техники и имущества, кадры управления госпитальных баз; специальные учреждения - военно-врачебные комиссии (центральная, окружные, флотские); лаборатории (авиационной медицины, физиологии подводного плавания, патологоанатомические, судебно-медицинские, судебно-криминалистические и др.); медицинские отряды специального назначения; станции переливания крови; госпитальные суда; военно-медицинские учебные заведения - Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова; государственный институт усовершенствования врачей МО РФ; интернатуры медицинского состава; учебные центры подготовки младших медицинских специалистов.
Характеристика воздействия внешней среды на систему медицинского снабжения войск (сил)
Поскольку сфера управления обеспечением МИ войск (сил) объединяет в себе разнообразные, в т.ч. внезапно возникающие, трудно структурируемые процессы, зависящие от большого числа факторов внешней среды и внутренних условий, то разработка алгебраических моделей описания процедур принятия управленческих решений не имеет широкого практического значения. Предпочтительной стратегией выбора решения является эвристическая стратегия, основанная, как правило, на коллективном интеллектуальном потенциале должностных лиц органов военного управления и медицинской службы, частей (учреждений) и подразделений ВС.
Анализ роли и места информационных технологий в управлении позволил нам сделать вывод о том, что информационное обеспечение процесса разработки и принятия управленческих решений по организации обеспечения МИ частей (учреждений) и подразделений ВС заключается [46, 81]: во-первых, в организованном на постоянной основе сборе, обобщении и анализе информации, поступающей из войск (сил) в органы военного управления по директивно установленным каналам обратной связи; во-вторых, в мониторинге федерального и регионального законодательства по актуальным для медицинской службы ВС проблемам здравоохранения; в-третьих, в широком распространении среди медицинских и фармацевтических кадров ВС профессиональной информации через издание методических рекомендаций, указаний, инструкций и других служебных документов.
Таким образом, методология разработки и принятия управленческих решений представляет собой необходимый и достаточный перечень процедур по анализу исходной информации, разработке и выбору оптимальной альтернативы, подготовке самого решения в виде распорядительной информации, направлению его для исполнения в подчинённые подсистемы, осуществлению контроля за ходом исполнения и своевременной корректировки в случае необходимости. Основу этого процесса составляет научный анализ факторов внешней
Управление процессами обеспечения МИ частей (учреждений).и подразделений ВС в настоящее время должно строитьсяна научной основе, обеспечивающей принятие наиболее эффективных решений. Современная теория принятия решений, как отрасль научного знания, решает проблемы управления путём моделирования деятельности с использованием различных методов (экспертных, статистических, прогнозных, оптимизации, математического программирования, деловых игр и др.) и учётом различных горизонтов планирования (краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного) [49, 70, 314, 319].
В общем смысле под моделью понимается создаваемый с целью получения и (или) хранения информации специфический объект (в форме мысленного образа или описания знаковыми средствами), отражающий свойства, характеристики и связи объекта-оригинала произвольной природы, существенные для задачи, решаемой субъектом [42, 154, 303].
Системный анализ при моделировании управленческого решения предполагает рассмотрение проблемы во взаимосвязи всех внутренних и внешних факторов, влияющих на систему. Например, выбор какого-либо высокоэффективного ЛС для лечения конкретного заболевания или группы заболеваний не может быть однозначно обоснован без учёта его безопасности, гарантированных объёмов производства и продаж, стоимости и других факторов. По определению академика Н.Н. Моисеева: «Системный анализ — это дисциплина, занимающаяся проблемами принятия решений в условиях, когда выбор альтернативы требует анализа сложной информации различной физической природы» [141,225,308].
Проблема горизонтов планирования чрезвычайно важна при определении периодов реализации и получения эффектов от принимаемых решений. Например, стратегический курс по широкому внедрению в повседневную деятельность ВЛПУ высокотехнологичных видов медицинской помощи, для системы медицинского снабжения войск (сил) трансформируется в конкретную долгосрочную задачу по их переоснащению современными образцами МТ, выполнение которой запланировано к 2020 г. [188]. В то же время, военный конфликт по принуждению Грузии к миру в Южной Осетии (август 2008 г.) потребовал принятия ряда оперативных решений, срок выполнения которых исчислялся несколькими часами.
Внешние и внутренние условия разработки и принятия решений можно распределить по степени определённости; критериальности; коллективности.
Известны три степени определённости: полная определённость, рисковая ситуация и полная неопределённость.
Полная определённость подразумевает ситуацию, при которой каждому варианту решения известен вполне определённый набор последствий. Сама задача выбора решения хорошо формализована (имеется модель), существуют критерии оценки качества решения и его последствия можно предвидеть.
В случае принятия решений в условиях риска каждый вариант характеризуется несколькими ситуациями, которые могут наступить с разной вероятностью, и при этом для каждого из них известен набор последствий.
Принятие решений в условиях неопределённости происходит в том случае, когда в процессе их подготовки и выбора используется неточная, неполная или слабоструктурированная информация. Формальные модели либо отсутствуют, либо сложны. Вероятность наступления последствий не определяется.
По признаку критериальности задачи принятия решений подразделяются на однокритериальные и многокритериальные, а по признаку коллективности — на принимаемые одним лицом (индивидуальные) и принимаемые коллегиально (коллективные).
Моделирование процессов принятия решений методом многокритериальной оценки
Из полученных сведений (таблица 43) следует, что количество несвоевременно исполненных и неисполненных рецептов.в крупных военных амбула-торно-поликлинических учреждениях г. Москвы продолжает оставаться высоким. Количество рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении ЛС в 7-8,5 раз превышает общероссийские показатели (0,42% в 2009 г. и 0,35% за 10 месяцев 2010 г., против 0,05% по РФ в 2009 г.). Кроме того, один рецепт, из тысячи выписанных (0,1%), — не обслуживается. В связи с этим, имеют место слу 193 чаи добровольной покупки пациентами необходимых ЛС за личный средства, а механизм возмещения личных затрат пациентов на обеспечение необходимыми препаратами в военном здравоохранении не разработан.
Таким образом, организация ЛП в военном здравоохранении не соответствует в полной мере современным реалиям, сложившимся в сфере государственной системы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, а также законодательству РФ, установившему льготный порядок обеспечения ЛС военнослужащих и военных пенсионеров. Для преодоления такого положения необходима разработка современной концепции совершенствования ЛП в военном здравоохранении, сочетающей решение проблемы повышения её эффективности в существующей экономической ситуации со спецификой мероприятий, проводимых при формировании новых структуры и состава медицинской службы ВС на современном этапе реформирования военной организацишгосударства.
Определение основных направлений повышения эффективности лекарственной помощи В настоящее время организация ЛП в военном здравоохранении! существенно зависит от влияния ряда системных факторов, наиболее значимыми из которых являются [123, 134, 199]: разбалансированность нормативной правовой базы МО РФ по вопросам регулирования обращения ЛС; несоответствие современным условиям существующих механизмов обеспечения ЛС прикреплённых контингентов и ВЛПУ; трудности в прогнозировании величины и структуры заболеваемости военнослужащих, связанные с особенностями военного труда и быта, сложным социально-экономическим положением, демографическим состоянием призывного контингента и т.д.; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических специалистов в области доказательной медицины и фарма-коэкономики, а также слабое знание законодательных и нормативных правовых актов, регламентирующих фармацевтическую и другие осуществляемые в здравоохранении виды деятельности; углубление противоречий между возможностями современного фармацевтического рынка и уровнем бюджетного финансирования.
На основании проведённого анализа нами было установлено, что преодоление негативного влияния указанных факторов следует осуществлять по пути обеспечения гарантированных доступности и качества ЛП. Неразрывно связанные между собой дефиниции «качество» и «доступность» в итоге определяют эффективность ЛП, составляют её методологическую основу.
Интегральным показателем эффективности ЛП в военном здравоохранении является объём потребления ЛС, который должен соответствовать общественно необходимому уровню и базироваться на стандартизации медицинской помощи, достижениях современной фармакоэкономики и фармакоэпидемиоло-гии и полноценном внедрении формулярной системы (рисунок 23) [73].
Качество ЛП — это широкое понятие, в которое включаются и качество самих ЛС, и качество фармацевтической деятельности (в т.ч. лицензирование, подготовка специалистов, фармацевтическая информация и др.). Необходимость выработки и применения регуляторных механизмов обеспечения качества ЛП связана со специфическими свойствами ЛС и особенностями функционирования фармацевтического рынка [209].
Социальная значимость ЛС определяется местом и ролью лекарственной терапии в обеспечении благополучия и качества жизни- человека. На сегодняшний день лекарственная терапия является приоритетным,видом лечения и составляет до 95% всех врачебных назначений [289].
В то же время, с точки зрения экономики, ЛС является продуктом экономической деятельности, разработка и производство которого требует инновационных подходов и больших затрат. Возмещение этих расходов и получение максимальной прибыли за счёт реализации ЛС являются главными задачами организаций — производителей фармацевтической продукции, как субъектов экономической деятельности.
Доступность ЛП определяется с одной стороны уровнем финансирования военного здравоохранения, рациональной ценовой политикой, проводимой государственными органами на фармацевтическом рынке, а также ассортиментной политикой медицинской службы ВС в сфере закупок ЛС для обеспечения текущей и перспективной потребности, а с другой — деятельностью органов военного управления всех уровней по формированию лекарственного обеспечения, организацией работы подразделений и учреждений медицинского снабжения и состоянием их материально-технической базы.
Стандартизация потребления ЛС представляет собой вид управленческой деятельности, направленный на оптимизацию ЛП и формирование информационно-аналитической базы для сопряжённых видов деятельности в системе медицинского обеспечения. Научно-методической основой стандартизации потребления ЛС являются стандарты медицинской помощи, разрабатываемые
Минздравсоцразвития [189]. Типовой стандарт медицинской помощи включает: указание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая), при котором используется стандарт; перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень используемых лекарственных средств (по МНН) с указанием разовых и курсовых доз; перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.); перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления.
На базе типовых стандартов медицинской помощи специалистами медицинской службы ВС разрабатываются фармакоэкономические стандарты потребления ЛС и ИМН для каждого конкретного заболевания. Для обеспечения единых подходов к стандартизации потребления ЛС, нами было предложено следующее определение термина «фармакоэкономический стандарт». Под фармакожономическілм стандартом понимается вид нормы, обеспечивающей установленный уровень качества медицинской помощи и регламентирующей потребление ЛС и ИМН в соответствии с общественно необходимым уровнем затрат на лекарственную терапию в клинико-статистической группе пациентов.
Фармакоэкономические стандарты разрабатываются по актуальным для военного здравоохранения заболеваниям, видам медицинской помощи, установленным в военном здравоохранении, способу её оказания (амбулаторно-поликлиническая или стационарная помощь), из расчёта на клинико-статистическую группу, как правило, из 10 пациентов. В них указываются:
Методика выбора базовых образцов медицинской техники
На основании структурно-логического анализа установлены основные внешние факторы: глобализация в сфере здравоохранения и фармации; особен ( ности развития фармацевтического рынка в России; дефицит бюджетного финансирования затрат на военное здравоохранение; демографическая ситуация в стране; уровень заболеваемости гражданского населения и военнослужащих, а также внутренние условия: несоответствие основных системных принципов функционирования современному уровню развития экономики, науки и практики военного здравоохранения; противоречия в организации и управлении мероприятиями по обеспечению МИ войск (сил); неудовлетворительное состояние материально-технической базы учреждений и подразделений медицинского снабжения; проблемы по управлению ассортиментной политикой МИ в военном здравоохранении, связанные с противоречиями между растущим предложением и экономическими возможностями медицинской службы ВС, оказывающие существенное воздействие на функционирование системы медицинского снабжения войск (сил) в мирное время.
Анализ состояния нормативной правовой базы системы медицинского снабжения войск (сил) свидетельствует о её существенном отставании от дина мики развития государственных норм правового регулирования в сфере здраво охранения. Показана необходимость поддержания нормативной правовой базы в состоянии, обеспечивающем легитимное функционирование системы меди цинского снабжения войск (сил) в едином правовом пространстве.
Разработаны и внедрены алгоритмы (переработки) руководящих, нормирующих и других служебных документов по обеспечению МИ войск (сил), гармонизирующие методические подходы к актуализации нормативной правовой базы, а также современный понятийный аппарат, обеспечивающий единство взглядов на системные процессы, субъекты, объекты и элементы.
Доказана приемлемость методов теории принятия решений (метод мно гокритериальной оценки) и репрезентативной теории1 измерений (метод медиа ны Кемени) для разработки обоснованных решений, оптимизирующих управ ление системой медицинского снабжения войск (сил) и способствующих раци ональному использованию ресурсного потенциала военного здравоохранения. Установлено, что применение метода многокритериальной оценки позволило провести реструктуризацию количественного и качественного состава учреждений медицинского снабжения медицинской службы ВС при переходе к новому военно-административному делению РФ, а именно подготовить обоснованное решение о сокращении 22 МС военных округов (флотов) и переформированию 13 МС в новые учреждения медицинского снабжения - ЦОМТИ объединённых стратегических командований.
Практическое использование метода медианы Кемени показало его эффективность при формировании Государственного оборонного заказа по закупкам МИ для нужд МО РФ в условиях ограниченного бюджетного финансирования.
С использованием основных положений теории стратегического ме неджмента разработан и внедрён научно-методический аппарат управления ре сурсами МИ, которые решает ряд актуальных для модернизируемой системы медицинского снабжения войск (сил) задач: формирование на основании адаптированных метода анализа иерархий и методики расчёта целочисленных показателей рангов перечня наиболее эффективного МИ для применения в практике военного здравоохранения; определение на основе разработанного интервального метода расчёта колебаний расхода МИ объёмов содержания переходящих запасов МИ в ЦОМТИ военных округов, предназначенных для нивелирования спроса на МИ при воз никновении ситуаций, связанных с его незапланированным расходом; определение потребности в МИ на уровне органа военного управления объединения по методике, основанной на разработанной математической модели, обеспечивающей оперативность и достоверность планирования мероприятий по медицинскому снабжению войск (сил) военного округа.
Выявлено существенное несоответствие организации ЛП в военном здравоохранении современному уровню развития государственной системы ле карственного обеспечения.
Разработана методология обеспечения эффективности ЛП, заключающаяся в полномасштабном внедрении в практическую деятельность медицинской службы ВС стандартизации медицинской помощи и потребления ЛС, методов фарма-коэкономики и фармакоэпидемиологии, принципов формулярной системы.
Разработана методика определения объёмов финансовых затрат на ЛП в военном здравоохранении, основанная на медико-экономических показателях нуждаемости обеспечиваемых контингентов в ЛС при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и государственном нормативе финансовых затрат на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде бесплатного обеспечения ЛС. Практическое применение методики доказало свою значимость в деятельности ГВМУ МО РФ при расчёте потребности в бюджетных ассигнованиях на ЛП в военном здравоохранении и их обоснованном истребовании в финансовых органах МО РФ.
На основе теории систем разработаны базовые принципы и научно-методические подходы к проектированию и построению многовариантной и дифференцированной по иерархическим уровням системы медицинского снабжения войск (сил), взаимосвязанной с системой материально-технического снабжения ВС и интегрированной в систему государственного здравоохранения, способной в максимально короткие сроки адаптироваться к изменяющимся внешним факторам и внутренним условиям.
Теоретически обоснована необходимость применения при проектировании и построении модернизированной системы медицинского снабжения войск (сил) основных положений логистики и математического моделирования, позволяющих оптимизировать транспортные модели, методы работы и организационно-штатную структуру учреждений и подразделений медицинского снабжения, экономить все виды ресурсов, учитывать социально-экономические, медицинские, демографические, климатические и другие местные условия районов дислокации частей (учреждений) и подразделений ВС на территориях объединённых стратегических командований.
