Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Анализ проблемы нормирования медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации 10
1.1. Развитие научных основ нормирования медицинского имущества 10
1.2. Решение задач нормирования в системе лечебно-профилактических учреждений страны и за рубежом 20
1.3 Анализ и оценка системы нормирования медицинского имущества Вооруженных Сил РФ 27 Выводы 36
ГЛАВА II. Теоретические и методологические основы нормирования 38
2.1. Определение сущности нормирования медицинского имущества в военной фармации 38
2.2. Теоретическое обоснование подходов к формированию фармакоэкономических стандартов для этапов медицинской эвакуации 47
2.3. Теория выбора методов нормирования медицинского имущества 53 Выводы 66
ГЛАВА III. Сущность и варианты реализации методов нормирования медицинского имущества в военное время 68
3.1. Методы сбора и анализа основных исходных данных 68
3.1.1. Анализ и оценка характера и масштабов вероятных боевых действий ВС РФ в военное время 68
3.1.2. Исследование системы медицинского обеспечения войск (сил) в интересах нормирования расхода 71
3.1.3. Сбор и анализ данных о величине и структуре вероятных санитарных потерь 74
3.1.4. Прогнозирование объемов санитарно-гигиенических, противоэпидемических и других мероприятий медицинской службы 102
3.2. Методические подходы к формированию фармакоэкономических стандартов 106
3.2.1. Формирование группы экспертов, привлекаемых к прогнозированию расхода медицинского имущества 106
3.2.2. Формирование фармакоэкономических стандартов 110
3.3. Методы расчета укрупненных норм расхода медицинского имущества 115
Выводы 118
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ 120
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 122
ПРИЛОЖЕНИЯ 136
- Развитие научных основ нормирования медицинского имущества
- Определение сущности нормирования медицинского имущества в военной фармации
- Методы сбора и анализа основных исходных данных
Введение к работе
Актуальность исследования.
Научно обоснованное нормирование медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) является одним из важнейших инструментов повышения эффективности военного здравоохранения. Устанавливая рациональный уровень потребления, нормирование позволяет снизить затраты людских, материальных и финансовых ресурсов в ходе выполнения тех или иных работ, повысить качество и производительность труда за счет внедрения в практику войск (сил) диагностических и лечебных средств, а также устройств, основанных на передовых технологиях.
В медицинской службе ВС РФ разработка, утверждение и доведение результатов нормирования до исполнителей представляет собой взаимоувязанную совокупность действий, осуществляемую в рамках нормативной системы, которая включает в себя нормы медицинского имущества, а также организационные, методические и материальные предпосылки, обеспечивающие их эффективную разработку и функционирование.
В качестве ведущей подсистемы, определяющей направление развития всей нормативной системы, выступает нормативная база. В настоящее время ее организационно-методическую основу составляет система норм медицинского имущества, разработанная в 80-х - начале 90-х годов и со-ставленнаяиз жестко фиксированных, слабо коррелированных друг с дру-гом, недостаточно обоснованных показателей для войскового, оперативного и центрального звеньев, без учета многообразия вариантов применения группировок войск (сил) и их медицинского обеспечения в современных военно-политических и социально-экономических условиях.
Такая ситуация в нормировании приводит к значительному социальному, моральному и экономическому ущербу, связанному с нерациональным расходованием медицинского имущества и необоснованным накопле-
ниєм его запасов на стратегических направлениях. Это особенно ощутимо в сложных условиях современного этапа реформирования армии и флота.
В ходе реформ последних лет произошел ряд позитивных изменений в составе, организационно-штатной структуре и материально-техническом оснащении воинских подразделений, частей и учреждений медицинского снабжения и органов управления ими. В настоящее время вопросами нормирования медицинского имущества активно занимаются специалисты Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины, Центра военной фармации и медицинской техники. Кроме того, в состав окружных (флотских) военных госпиталей, центральных госпиталей видов ВС РФ и госпиталей центрального подчинения введены отделы;лвоенной фармации.
По своей организационно-штатной структуре и материально-техническому оснащению вышеперечисленные учреждения и подразделения способны не только оперативно и качественно формировать, обновлять и доводить до исполнителей необходимые объемы нормативной информации, но также разрабатывать и развивать эффективные экономические механизмы, формы и методы управления медицинским снабжением в современных экономических условиях.
Таким образом, при развитых организационных и материальных предпосылках возникла объективная необходимость в дальнейшем развитии теории и решении методологической проблемы нормирования медицинского имущества, что и определило актуальность данного исследования.
Цель исследования - разработка теоретических основ и решение методологической задачи формирования норм расхода, обеспечивающих оптимальный уровень удовлетворения потребности медицинской службы ВС РФ в медицинском имуществе в военное время.
Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:
изучить состояние нормативной базы использования медицинского имущества в ВС РФ, выявить оперативно-тактические, медико-социальные и военно-экономические факторы, влияющие на ее формирование;
теоретически обосновать концепцию перспективного развития и применения взаимообусловленной, многовариантной, дифференцированной нормативной базы, обеспечивающей рациональный уровень удовлетворения потребностей войск в медицинском имуществе в военное время;
разработать комплекс моделей формирования расчетных норм медицинского имущества в военное время;
обосновать предложения по составу и структуре расчетных норм медицинского имущества в военное время.
Предмет исследования — существующая система нормирования расхода медицинского имущества войск (сил) в военное время и организационные формы ее разработки и формирования.
Объект исследования — деятельность медицинской службы ВС РФ по обеспечению медицинским имуществом войск (сил) в военное время.
Методология исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, военно-медицинского снабжения, организации здравоохранения, а также официальные и руководящие документы, регламентирующие организацию медицинского обеспечения войск, стандартизацию в здравоохранении, лекарственное обеспечение населения РФ.
В процессе исследования использовались методы исторического анализа, имитационного и статистического моделирования, экспертных оценок, прямого счета.
Научная новизна работы заключается в:
разработке основных методологических подходов к нормированию медицинского имущества в ВС РФ в военное время, выявлении и обосновании методов и приемов исследования проблем нормирования для различных уровней и периодов управления медицинской службой;
разработке предложений по составу, структуре и содержанию расчетных норм медицинского имущества в военное время;
решении проблемы методологии нормирования медицинского имущества в военное время путем построения комплексных имитационных многовариантных моделей на основе использования принципов экстраполяции и апостериорного расчета;
обосновании методологических предложений к разработке фарма-коэкономических стандартов для нормирования медицинского имущества в военное время.
Практическая значимость и внедрение результатов. Новый научный подход к разработке методов нормирования создает условия для повышения эффективности обеспечения медицинским имуществом войск в военное время, способствует повышению обоснованности управленческих решений в сфере накопления запасов медицинского имущества длительного хранения.
Результаты проведенного исследования, реализованные в виде методических рекомендаций, внедрены в деятельность:
— Главного военно-медицинского управления Министерства обороны
Российской Федерации (22.01. 2008);
— медицинской» службы Ленинградского военного округа (15.01.
2008);
442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа (17.01. 2008);
кафедры военно-медицинского снабжения и фармации ГОУ ВПО Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (15.01. 2008).
Положения, выносимые на защиту;
Требования к нормативной базе использования медицинского имущества в ВС РФ.
Содержание теоретических основ и методологии нормирования медицинского имущества.
Предложения по структуре и составу расчетных норм медицинского имущества в военное время.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены в ходе проведения 36-го Всемирного конгресса по военной медицине «Международное сотрудничество в области военной медицины: Настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), Юбилейной научно-практической конференции врачей для Ракетных и Сухопутных войск (Санкт-Петербург, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Связь исследования с проблемным планом научных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2015 года (утвержден 25.08. 2005), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по проблеме № 1 «Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и общих выводов, содержит 10 таблиц, 8 рисунков. Библиографический список включает 183 источника, в том числе 15 на иностранных языках.
Развитие научных основ нормирования медицинского имущества
Проблема нормирования медицинского имущества достаточно четко определилась в Вооруженных Силах России в XVIII столетии. Создание регулярной армии и флота в эпоху Петра, а также устойчивых медицинских структур для их обеспечения обусловили появление документов («каталогов»), регламентирующих потребление и содержание запасов медикаментов и других средств в войсках и медицинских учреждениях [64, 65, 101]. До 60-х годов XIX века обоснование каталогов проводилось без учета реальной потребности в ЛС и ИМН.
К середине XIX века такая ситуация в нормировании вошла в противоречие с достижениями медицинской и фармацевтической науки, взглядами на медицинское обеспечение действующей армии и флота. Возрастание величины и структуры санитарных потерь, появление в составе медицинских службы военных госпиталей и медицинских баз снабжения (аптечных магазинов и полевых аптек) потребовали новых подходов к прогнозированию норм, регламентирующих потребление и накопление запасов медицинского имущества в частях и медицинских учреждениях [64, 135, 136].
Среди эпизодических материалов, характеризующих состояние проблемы нормирования в XIX веке, интерес представляют данные по разработке каталогов для отдельных госпиталей, в которых велось преподавание клинических дисциплин [6, 46]. В ходе работы над этими каталогами была сделана попытка использовать в расчетах показатели общемедицинской статистики: величину и структур госпитализации за предшествующие 5-10 лет, продолжительность лечения больных с конкретными нозологическими формами болезней, ежедневное потребление лекарств и некоторые другие сведения. Вывод о норме расходования был сделан исходя из сложившегося среднегодового расхода лекарственных средств [64].
В дальнейшем такой подход был распространен на все воинские части и лечебные учреждения Военного Министерства и нашел свое отражение в дифференциации нормативной базы использования медицинского имущества в зависимости от его вида, периода деятельности войск, типов войсковых формирований [64, 135,136].
Н.И. Пирогов, анализируя итоги медицинского обеспечения Русской Армии в Балканской войне 1877-1878 гг., достаточно убедительно выразил убеждение передовых слоев медицинской общественности, сформировавшееся к тому времени: «Рационально разработанная норма для расходования врачебных средств в госпиталях важное дело. ... я убедился из опыта, что без определенной нормы, врачебные средства в госпиталях расходуются нередко без нужды на право, налево». При этом одной из его рекомендаций, не потерявших своей актуальности в настоящее время, было предложение иметь для обеспечения действующей армии «... немного медикаментов, но наиболее употребительных и в больших количествах» [109].
Следует отметить, что действующие каталоги определяли количество медицинского имущества, которое выдавалось части (учреждению) при его формировании. В дальнейшем, истребование производилось по фактическому расходу за последние три года. Одной из причин такого положения было недостаточное научное обоснование норм.
Анализ работ [111, 112] свидетельствует о том, что пересмотр нормативной базы использования медицинского имущества осуществлялся на основании опыта предшествующих войн и, как правило, устаревал к началу нового военного столкновения. Такая картина особенно была характерна для войны начала XX века (русско-японской войны 1904-1905 гг., первой мировой и гражданской войн).
Таким образом, подходы к проблеме нормирования, разработанные к концу XIX века, основывались, как правило, на интуиции и практическом опыте разработчиков и были направлены на последовательное разрешение возникающих задач по мере их возникновения.
В период между гражданской и Великой Отечественной войнами вместе с изменениями органов военного руководства происходило постоянное совершенствование военно-медицинской службы. Руководство ГВСУ РККА при этом не могло пройти мимо решения вопросов об оснащении медицинским имуществом воинских частей и учреждений РККА и ВМФ, нормирования медицинского имущества [123, 139].
Необходимость планирования крупномасштабных военных операций послужила толчком к разработке норм для расчетов потребности оперативных объединений в медицинском имуществе [6]. Для определения потребности в медикаментах была предложена оригинальная методика, основанная на статистических показателях заболеваемости войск и загрузке лечебных учреждений, разовых терапевтических дозах препаратов (способах и кратности их приема больными) [64].
Апробация норм расхода, разработанных с помощью вышеизложенной методики, в ходе войны с Финляндией показала, что они значительно превышают реальный расход в войсках и содержат значительное количество препаратов (более 15% номенклатуры), не нашедших широкого применения в боевой обстановке.
Определение сущности нормирования медицинского имущества в военной фармации
Нормы и нормативы в качестве некого узаконенного постановления, установленной меры или порядка, признанного обязательным, являются неотъемлемой частью жизни общества во всех ее проявлениях - экономическом, моральном, социальном, политическом, правовом и других. По определению Г.А.Попова [113] «под нормами здравоохранения следует понимать количественные показатели состояния внешней среды-, и лечебно-профилактической помощи, в которых нуждается население, а также научно разработанные и регламентированные показатели деятельности медицинских учреждений, нагрузки медицинского персонала и использования материальных средств учреждений здравоохранения». Под нормативами здравоохранения следует понимать такие расчетные показатели, которые характеризуют совокупность средств здравоохранения, необходимых для удовлетворения норм обеспечения потребности и являющихся показателями плана здравоохранения, а также характеризующих состояние обеспеченности медицинской помощью.
Таким образом, нормы и нормативы выполняют одну и ту же функцию, но имеют различия, которые носят несущественный характер [26, 30, 138]. Последний определяется тем, какой вид пропорций они отображают - единичный или общий. Поэтому далее вопросы исследования будут рассматриваться применительно к понятию «норма».
Нормы, используемые медицинской службой ВС РФ, представляют собой военно-экономическую категорию, которая выражает отношения людей к материальному содержанию производства медицинских услуг в сфере военного здравоохранения и взаимоотношения людей в его процессе; количественную меру, обусловливаемую интересами людей, общеэкономическими законами и закономерностями природы и общества, условиями хозяйствования; показатель, необходимый для выполнения различных медико-тактических и военно-экономических расчетов.
По существу теоретическую базу нормирования любых материальных ресурсов составляет понимание механизмов, обеспечивающих равновесие между потреблением и производством.
В настоящее время выделяют два основных способа достижения равновесия производства и потребления конкретных товаров: один - через действие закона спроса и предложения в условиях свободного рынка, и другой -через механизм рационирования, то есть путем выполнения заранее составленного плана, призванного обеспечить данное равновесие. Выбор того или иного пути определяется, прежде всего, характером экономических отношений, возникающих в процессе удовлетворения потребностей граждан в медицинских изделиях и услугах [61].
Медицинская и фармацевтическая помощь населению обладает многими специфическими особенностями, которые объективно ограничивают действие рыночных механизмов в здравоохранении [28]. Это обусловлено, прежде всего, высокой социальной значимостью ЛС и ИМН, как товара, связанного с физиологическими потребностями человека и непосредственно влияющего на его здоровье и жизнь. В условиях, когда невозможность для больного отсрочить прием (применение) того или иного препарата (процедуры), заставляет его вынужденно соглашаться на любую цену независимо от уровня доходов, принципиальное значение имеет справедливое распределение медицинских товаров и услуг, особенно среди малоимущих слоев населения [66, 68, 95].
Потребление ЛС и ИМН, возникая в процессе оказания медицинской помощи, является результатом взаимодействия врача и фармацевта, с одной стороны, и пациента - с другой стороны. Недостаточная и непрофессиональная информированность пациента, обширная номенклатура ЛС и ИМН, существенно ограничивает подлинный суверенитет потребителя и ведет к монополизации рынка медицинских товаров и услуг со всеми вытекающими отсюда негативными социальными и экономическими последствиями [12, 55, 94, 117].
Средством разрешения противоречия между медико-социальными и коммерческими задачами здравоохранения является активное государственное и общественное вмешательство, особенно в условиях военных действий.
Таким образом, характер экономических отношений, возникающих по поводу производства, распределения и потребления медицинских товаров и услуг, создает объективные предпосылки существования институциональных аналогов фармацевтического рынка, для которых более приемлем механизм рационирования.
Применительно к объекту исследования суть механизма рационирования состоит в том, что решением соответствующего органа управления объем потребления медицинского имущества ограничивается определенным количеством и устанавливается таким образом, чтобы величина предъявляемого потребителями спроса соответствовала возможностям медицинской службы по ее удовлетворению. Тем самым достигается равновесие между потребностями медицинской службы и возможностями по их удовлетворению, а также обеспечивается определенный уровень медицинских услуг военнослужащим и другим группам населения, имеющим право на оказание помощи и лечение в лечебно-профилактических учреждениях ВС РФ.
Методы сбора и анализа основных исходных данных
Главной особенностью современной военно-политической обстановки является отказ от конфронтации в идеологической сфере и разрушение системы блокового противостояния сторон [98, 118]. Несмотря на снижение вероятности ведения крупномасштабных войн, военно-политическое положение России не стало более стабильно и безопасно. Значительно расширилась география межэтнических, религиозных и территориальных противоречий внутри государства и около его границ, способных при определенных условиях перерасти в локальные и региональные конфликты различного масштаба и интенсивности.
Нестабильность обстановки, сохранение, а в ряде случаев и обострение политических, экономических, национальных, территориальных и иных противоречий между отдельными государствами, а также внутренних факторов являются основными источниками потенциальной военной опасности для России. Военные конфликты, постоянно возникающие на территории бывших союзных республик, несут в себе опасность развязывания крупномасштабной войны.
Исходя из анализа особенностей современной военно-политической обстановки, можно сделать вывод о том, что наиболее вероятной моделью развития военного конфликта для России может быть вооруженный конфликт с последующим разрастанием его (при углублении кризиса) до масштабов локальной и региональной войн.
Как показывает второй половины прошлого века опыт, все вооруженные столкновения этого периода проходили с применением только обычных средств поражения. При этом постоянно совершенствовались объем, точность и глубина огневого воздействия на противника.
По мнению военных специалистов, основной тенденцией в изменении способов боевых действий будет стремление осуществить одновременный разгром группировки противника на всю глубину ее оперативного построения при сосредоточении боевой мощи против объектов, определяющих ее оперативную устойчивость [73, 74].
Эффективность современных средств поражения в обычном снаряжении такова, что результаты массированных огневых ударов одновременно по первым и вторым эшелонам противника адекватны применению тактического ядерного оружия. Необходимо учитывать, что боевые действия сухопутных войск будут осуществляться, как правило, в тесном взаимодействии и при поддержке фуппировки тактической и стратегической авиации," состав которой находится в прямой зависимости от целей и масштабов операции и решаемых задач.
Стремительное развитие, количественное и качественное обновление корабельного состава, оснащение ВМФ США и флотов их союзников новыми средствами вооруженной борьбы, особенно высокоточным ракетным оружием различного назначения, существенно изменили роль и место ВМС в общем ряду видов вооруженных сил [75]
Господство на море противник планирует обеспечить комплексным использованием сил флота во взаимодействии с тактической и- стратегической авиацией. Эта задача должна быть решена в ходе первых операций начального периода войны путем решительных наступательных действий по разгрому сил флота России в районах, максимально приближенных к границам его территориальных- вод. Решение поставленных задач планируется обеспечить широким применением палубной авиации, крылатых ракет «Томагавк» с подводных лодок и надводных кораблей, привлечением авиации ВВС НАТО.
Таким образом, анализ возможного масштаба войны и потенциального противника, который будет противостоять ВС РФ на каждом из направлений, предполагает ведение нашими войсками и силами флота напряженных боевых действий в условиях нанесения массированных ракетно-авиационных ударов с применением высокоточного оружия и средств радиоэлектронной борьбы, широкого использования воздушных и морских десантов, аэромобильных сил и диверсионно-разведывательных групп.
Характер проводимых операций подразумевает широкомасштабное использование современных средств поражения, в том числе возможно применение оружия массового поражения.
Анализ исторического опыта и тенденций развития средств вооруженной борьбы показывает, что отдельные виды оружия массового поражения (главным образом, химического) применялись в корейской, вьетнамской, ирано-иракской войнах [156]. Угроза же его использования существо-вала практически во всех значительных войнах современности. Например, угроза СССР применить ядерное оружие способствовала уходу Израиля с захваченных египетских территорий в 1956 году, спасла Египет и его союзников от разгрома в 1967 и 1973 годах, остановила Карибский кризис в 1962 го ДУ
