Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные антисептические средства в стационаре (обзор литературы)
1.1. Общая характеристика и классификация современных антисептических средств
1.2. Клиническая оценка опьгга использования антисептических средств в стационарах
1.3. Антисептические средства для внутриполостного применения
1.4. Профилактические кожньїе антисептики
1.5. Разработка новых антисептических средствш состояние их патентной защиты Заключение по обзору литературы:
Глава 2. Антисептические средства в госпитальном» секторе фармацевтического рынка (на примере Республики Татарстан)
2.1. Антисептические средства на фармацевтическом рынке
2.2. Сравнительная характеристика ассортимента антисептических средств включенных в формулярные перечни РФ и РТ
2.3. Кожные антисептики в госпитальном секторе фармацевтического рынка: анализ предложений и цен ;
2ю4. Этанол в госпитальном сегменте фармацевтического рынка: анализ предложений и цен Выводы по главе 2
Глава 3. Анализ номенклатурно-количественных показателей ассортимента антисептических средству изготовляемых,в-производственных аптеках ГУП-«Таттехмедфарм»
3.1. Общая характеристика ассортимента экстемпоральных антисептических средств
3.2. Изучение динамики структуры ассортимента экстемпоральных антисептических средств
Выводы по главе 3 71
Глава 4. Анализ изготовления и применения антисептических средств в ГМУ «РКБ №3»
4.1. Анализ ассортимента антисептических средств, изготавливаемых в аптеке ГМУ «РКБ №3»
4.2. Определение себестоимости эктемпорального изготовления антисептических средств. Использование «коэффициента стерилизационньтх потерь» при учете издержек на производственную деятельность аптеки
4.3. Сравнительный анализ стоимости антисептических средств производства и аптечного изготовления
4.4. Предложения по совершенствованию аптечного изготовления антисептических средств
Выводы по главе 4 91
Глава 5. Изучение рациональности применения и обоснование расхода антисептических средств в ГМУ «РКБ №3»
5.1. Изучение рациональности использования антисептических средств методом ABC-VEN анализа
5.2. Обоснование необходимости указания группы АС по АТХ- классификации в стандартах лечения и протоколах ведения больных
5.3. Обоснование учета стоимости расхода антисептических средств с учетом профиля отделения
5.4. Изучение информированности эпидемиологов об использовании антисептических средств в стационаре
5.5. Разработка схемы взаимодействия служб ЛПУ по оптимизации за купа и применения антисептических средств
Выводы по главе 5 112
Заключение 113
Общие выводы 115
Литература 118
Приложения
- Общая характеристика и классификация современных антисептических средств
- Антисептические средства на фармацевтическом рынке
- Изучение динамики структуры ассортимента экстемпоральных антисептических средств
Введение к работе
Актуальность темы. Лекарственное обеспечение стационарных больных является одной из основных проблем ЛПУ. Оптимизации системы лекарственного обеспечения, изучению российского рынка лекарственных средств и фармакоэкономическому обоснованию их рационального использования посвящены работы отечественных ученых (Г.Т.Глембоцкая, ВЛ.Багирова, Р.И.Ягудина, Л.В.Машкова, Е.А.Максимкина, Н.Н.Карева, А.В.Солонинина, Г.А.Олейник, Н.Б.Дремова и др.). Актуальной для здравоохранения является проблема госпитальных инфекций (Г.Г.Онищенко, 2006, В.И.Покровский, 2007, О.В.Ковалишена, 2009 и др.).
Антисептические средства (АС) являются неотъемлемым компонентом как лечебного процесса, так и обеспечения санитарно-дезинфекционного режима в ЛПУ, однако российский фармацевтический рынок АС и вопросы обеспечения антисептиками ЛПУ ранее не изучались.
Значительная часть АС в стационаре применяется в лекарственных формах (ЛФ) аптечного изготовления, что обусловливает необходимость изучения экстемпоральной рецептуры АС в современных условиях.
Расширение ассортимента АС и совершенствование эпиднадзора за госпитальными инфекциями в условиях формулярной системы требуют координации деятельности врача-эпидемиолога, клинического фармаколога и аптеки ЛПУ по рациональному использованию АС.
Вышеизложенное обусловило выбор темы, постановку цели и задач исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.
Цель исследования: разработка организационно-методического подхода к оптимизации обеспечения многопрофильного стационара АС.
Для достижения поставленной цели необходимо было последовательно решить следующие задачи:
изучить и обобщить данные отечественной и зарубежной литературы по использованию АС в стационаре;
провести анализ ассортимента АС в госпитальном сегменте российского и регионального (Республика Татарстан) фармацевтического рынка;
проанализировать прайс-листы предприятий-производителей «формулярных» АС и фармацевтических дистрибьюторов;
изучить динамику номенклатурно-количественных показателей изготовления экстемпоральных ЛФ АС в производственных аптеках (на примере аптек ГУЛ «Таттехмедфарм» и ГМУ «РКБ №3» г.Казани), оценить возможность их замены лекарственными средствами (ЛС) промышленного производства и выявить АС аптечного изготовления, не имеющие промышленных аналогов;
провести ABC-VEN анализ использования АС в многопрофильном стационаре (на примере ГМУ «РКБ №3»);
провести контент-анализ стандартов лечения и протоколов ведения больных (на примере ГМУ «РКБ №3) по использованию АС;
разработать схему взаимодействия врача-эпидемиолога, клинического фармаколога и аптеки стационара по рациональному использованию АС.
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились теоретические работы отечественных и зарубежных ученых в области маркетинга, фармакоэкономики, лекарственного обеспечения и эпидемиологии. В процессе исследования использовался комплексный подход, включающий в себя методы системного, логического, экономико-статистического, финансового, фармакоэкономического анализа, прикладной социологии, фармацевтической технологии, фармацевтического анализа и др.
Исследование проводилось на базе ГМУ «Республиканская клиническая больница №3» (г.Казань), которая представляет собой многопрофильный стационар. Исходной информацией служили: Руководства по рациональному использованию лекарств (Формулярные перечни РФ, Республики Татарстан, ЛПУ), нормативные документы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях, данные бухгалтерской и статистической отчетности ГМУ «РКБ №3», требования-
5 накладные отделений стационара, прайс-листы предприятий-производителей АС и оптовых дистрибьюторов, анкеты, фармацевтические и медицинские ресурсы сети Internet и материалы собственных исследований.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows ХР с использованием редактора Microsoft Office Excel.
Научная новизна.
На основе системного подхода проведены комплексные исследования
по анализу госпитального сектора рынка АС: ЛС промышленного производст
ва, ЛФ аптечного изготовления, дезинфицирующих средств (ДС), - и разрабо
тан организационно-методический подход к совершенствованию обеспечения
ими многопрофильного стационара.
В результате ретроспективного анализа динамики номенклатурно-
количественных показателей аптечного изготовления АС в аптеках ГУЛ «Тат-
техмедфарм» установлены тенденции в изготовлении различных наименований
АС; определены экстемпоральные ЛФ АС, не имеющие промышленных ана
логов, выявлены и предложены для промышленного производства часто повто
ряющиеся составы АС, и обоснована необходимость обеспечения стационара
АС аптечного изготовления.
На основании изучения структуры себестоимости стерильных раство
ров аптечного изготовления для расчета количества исходных ингредиентов в
технологическом процессе предложен показатель «коэффициент стерилизаци-
онных потерь», отражающий потери жидких ЛФ при стерилизации.
в С использованием методологии ABC-VEN анализа проведена комплексная оценка рациональности использования в стационаре АС промышленного производства и аптечного изготовления.
На основе системного и логического методов разработана схема взаи
модействия врача-эпидемиолога, клинического фармаколога и аптеки стацио
нара по рациональному использованию АС с учетом мониторинга чувстви
тельности микрофлоры к группе АС по химическому составу, ценового анали
за АС данной группы и удобства применения и хранения.
Методом контент-анализа установлено отсутствие в стандартах лечения и протоколах ведения больных конкретизации наименования и количества АС; разработан алгоритм расчета показателя расхода АС и обоснован расход АС на 1 койко-день в отделениях ГМУ «РКБ №3».
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Результаты анализа аптечного изготовления АС и прогноз экстемпорального изготовления до 2010 г. использованы ГУЛ «Таттехмедфарм» при принятии управленческих решений: Приказы №108-п 17 от 15.09.2008 г. «О прикреплении аптечных учреждений к базовым производственным аптекам по обеспечению населения экстемпорально изготовленными лекарственными средствами», №141-п 6 от 12.12.2008 г. «Об утверждении номенклатуры кожных антисептических средств, рекомендованных для применения медицинскими учреждениями», №1-п 54 от 11.01.2009 г. «Об утверждении перечня кожных антисептических средств, в т.ч. субстанций для планирования закупа производственными аптечными учреждениями в 2010 г.» (акт внедрения от 11.06.2009 г.);
Предложение по промышленному изготовлению лекарственного препарата «Калия перманганат, порошок 0,05 г» принято для разработки ОАО «Татхим-фармпрепараты» (справка от 17.06.2009 г.);
Предложение по промышленному изготовлению стерильных растворов АС фурацилина 0,02% и хлоргексидина биглюконата 0,02% и 0,05% для наружного применения принято для разработки строящимся заводом по производству ин-фузионных растворов ЗАО «Татполифарм» (акт внедрения от 25.02.2009 г.);
Предложение по учету экстемпоральных АС при оценке рациональности использования лекарственных средств методом ABC-VEN анализа принято к рассмотрению Формулярным комитетом РТ (акт внедрения от 11.06.2009 г.);
Учет расхода АС на 1 койко-день используется в работе ГМУ «РКБ №3» при обосновании стоимости лечения (акт внедрения от 04.03.09 г.).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс в Казанском государственном медицинском университете (акт внедрения от 11.05.09 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Казанского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации темы 0120.0 805876).
Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены на заседаниях Проблемно-предметной комиссии по фармакологии и фармации (Казань, 2007-2008), научного совета по фармации при АН РТ (Казань, 2008), Всероссийских научных конференциях «Аптечная сеть России» (Москва, 2008), «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2008), межкафедральном совещании профильных кафедр фармацевтического факультета и кафедры фармации факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (Казань, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в т.ч. 4 статьи в издании, рекомендованном ВАК.
Положения, выносимые на защиту.
Организационно-методический подход к оптимизации использования АС в многопрофильном стационаре.
Данные анализа современного состояния госпитального сектора рынка АС в РФ и Республике Татарстан.
Результаты номенклатурно-количественного анализа и прогноз изготовления АС в производственных аптеках ГУП «Таттехмедфарм».
Результаты ABC-VEN анализа рациональности использования АС в многопрофильном стационаре (на примере ГМУ «РКБ №3» г.Казани). Личное участие автора. Данные, приведенные в диссертации, получены
при непосредственном участии автора на этапах постановки задач и разработки методических подходов к их выполнению, при наборе первичных фактических данных, статистической обработке и анализе полученных результатов и написании публикаций. Выводы диссертации сформулированы лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 28 рисунками. Биб-
8 лиографический список включает 178 источников, из них 20 зарубежных авторов.
Диссертация содержит введение, обзор литературы, 4 взаимосвязанные главы собственных исследований, общие выводы, список литературы и приложение.
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, охарактеризованы научная новизна и практическая значимость работы, перечислены доклады и публикации по теме диссертации.
В обзоре литературы (глава 1) приведена общая характеристика и классификация современных АС, рассмотрен клинический опыт использования АС в стационаре и обобщены сведения по разработке новых АС.
В главе 2, посвященной анализу фармацевтического рынка госпитальных АС, содержатся результаты изучения номенклатуры АС, зарегистрированных в РФ как лекарственные и как дезинфицирующие средства, представлена сравнительная характеристика ассортимента АС, включенных в формулярные перечни РФ и РТ, проведен анализ предложений и цен на госпитальные АС.
В третьей главе представлены данные по анализу номенклатурно-количественных показателей ассортимента АС, изготовляемых в производственных аптеках ГУЛ «Таттехмедфарм».
В главе 4 рассмотрены вопросы экстемпорального изготовления ЛФ АС в аптеке ГМУ«РКБ№3».
Глава 5 содержит результаты изучения рациональности применения и обоснование расхода АС в ГМУ «РКБ №3».
В заключении сформулирован организационно-методический подход к совершенствованию обеспечения многопрофильного стационара АС.
В приложении представлены информационно-аналитические таблицы и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику.
Общая характеристика и классификация современных антисептических средств
Антисептики (anti — против, sepsis — гниение) — это дезинфицирующие средства, которые уничтожают микроорганизмы или ингибируют их рост на живых тканях, не вызывая повреждений при нанесении на поверхности тела или обрабатываемые ткани [111, 113, 114]. АС используют для лечения инфицированных ран, антимикробной обработки поверхности человеческого тела или его полостей. В отличие от антисептических дезинфицирующие средства применяют для обработки окружающих предметов или выделений больного [111,114].
В последнее десятилетие на российском фармацевтическом рынке значительно возросло количество АС [69,157]. В развитии производства, создании новых препаратов и усовершенствовании уже имеющих АС активное участие принимают российские производители. Современные АС представляют собой, в основном, комбинированные препараты на основе нескольких действующих веществ. Это позволяет значительно расширить сферу их применения. Комбинированные препараты зачастую выступают как синергисты, обладают более широким спектром антимикробного действия, вследствие чего применяются в меньших количествах, и, соответственно, обладают меньшей токсичностью и более щадящим действием в отношении обрабатываемых поверхностей человеческого тела. Разнообразные формы выпуска делают их более удобными в применении: растворы- концентраты, растворы, готовые к применению; мягкие ЛФ (мази, гели, кремы); твердые ЛФ (таблетки, порошки); капли; свечи; аэрозоли; салфетки.
Обеспечение безопасности изучаемой группы товаров - одна из основополагающих задач политики в области обеспечения благополучия человека. Государственная регистрация дезинфицирующих и антисептических средств является одной из форм оценки соответствия и государственного регулирования, повышения ответственности предприятий-производителей за качество и безопасность продукции [45,115,138]. Порядок проведения государственной регистрации дезинфекционных средств определяется Приказом Минздрава России от 10 ноября 2002 года №344 «О государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности людей» [82]. Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие нормативные рекомендации по продолжительности использования и смены АС профилактического назначения, зарегистрированных как дезинфицирующие, что необходимо для исключения появления резистентных возбудителей к данным средствам. В перспективе должна быть создана сбалансированная система государственного регулирования, признанная обеспечить удовлетворения спроса лечебно-профилактических и других учреждений на безопасные и эффективные дезинфицирующие и АС.
АС используют для профилактики, лечения инфицированных ран, при поражении микроорганизмами кожных покровов, слизистых оболочек и др. АС должны способствовать:
локализации возбудителя в ране, предупреждению его распространения и проникновения в лимфатическое и кровеносное русло;
снижению адгезивных свойств микроорганизмов;
подавления факторов патогенности бактерий;
усилению действия антибиотиков и других факторов (ультразвук, лазер и т.д.).
Механизмы действия АС разнообразны и зависят от химической природы. АС повышают проницаемость клеточной мембраны и денатурируют белок микробной клетки, блокируют важные ферментативные процессы микроорганизмов и т.д. Они проявляют бактериостатическое и бактерицидное действие при различных значениях рН среды, концентрации, в зависимости от растворителя; область их применения расширяется при комбинировании разных групп АС.
В соответствии с анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией, рекомендуемой ВОЗ, антисептики относятся к группе препаратов, применяемых в дерматологии-D (1-й уровень классификации). Далее они систематизируются следующим образом:
Антисептические средства на фармацевтическом рынке
Необходимо отметить, что формулярный перечень РТ имеет более расширенный ассортимент выбора АС по химическим соединениям по сравнению с федеральным. Так, например, в РТ в формуляр включены органические соединения из группы красителей, аминов, спиртов, фенолов, гуанидинов, а также из группы неорганических соединений: галогенсодержащие, кислоты, окислители, кислородсодержащие.
Рынок производителей АС представлен значительным количеством предприятий, расположенных на территории РФ. Так раствор борной кислоты 0,5%, 1%, 3%; бриллиантового зеленого 1%; йода 5%, 10%; перекиси водорода 3% производятся большим количеством отечественных производителей («Астраханская ФФ», «Биоген НПЦ ОУ» г. Пенза, «Ватхэм-Фармация» г.Рязань, «Ве-рофарм», «Владивостокская ФФ», «Екатеринбург ФФ», «Йодные технология», «Казанская ФФ», «Московская ФФ», «Мосхимфармпрепараты» ОАО им. НА.Семашко, «Нижфарм» ОАО, «ПФК Обновление» ЗАО г. Новосибирск, «Петроспирт» ЗАО г. С.-Петербург, «Росбио», «Татхимфармпрепараты», «Троицкий йодный завод» г. Троицк, Краснодарский край и др.). Особо хотелось бы подчеркнуть, что этанол производят под разными названиями и в различных концентрациях и объемах (спирт этиловый 40%, 70%, 90%, 95%, 96%; медицинский антисептический раствор 40%, 70%, 90%, 95%, 96%) практически все фармацевтические фабрики (предприятия) России, и такие предприятия, как ООО «Агрокомбинат России Севоспотребсоюз» и ФГУП «Муромский приборостроительный завод».
Фармацевтические производители ближнего зарубежья («Шымкент Химфарм» Казахстан, «Львовская ФФ» Украина и др.) представляют на рынке спиртовые растворы борной кислоты 0,5%, 1%, 3%; бриллиантового зелено-го1%; йода 5%, 10%, концентрат хлоргексидина 5%, этанола, которые дублируют отечественную номенклатуру.
Зарубежные производители из стран дальнего зарубежья представляют комбинированные препараты хлоргексидина - инстиллагель 6 мл и 11 мл (Farco-Pharma GmbH Германия), катеджель с лидокаином гель 12,5 г (Montavit Fa-brik GmbH Германия), препараты повидон-йода - бетадин суппозитории вагинальные 200 мг, бетадин р-р 10%, бетадин мазь 10% (Egis Венгрия) и курио-зин р-р 0,2% , куриозин гель 0,1% (Gedeon Richter Венгрия).
Кожные антисептики являются наиболее многочисленной и динамично развивающейся группой АС.
Нами проведен анализ предложений и цен на отечественном фармацевтическом рынке на кАС, включенные в формулярные перечни РФ и Республики Татарстан, а также на неформулярные кАС, широко использующиеся в ГМУ «РКБ №3» (этанол рассмотрен в разделе 2.4.) [2, 3, 5]. Источниками информации служили данные сводного прайс-листа МЗ РТ от 15.09.2008 г., составленного на основе цен 12 крупных фирм - дистрибьютеров (ЗАО НПК Катрен», ЗАО ЦВ «Протек-10», ЗАО «Сиа-Интернейшнл Казань», ООО «Биотек-Казань» и др.), прайс-лист ГУЛ «Таттехмедфарм» на 16.09.2008 г. и оптовые прайс-листы на 16.09.2008 г. 36 предприятий - производителей (Приложение 3), представленные в базе данных ФармАналитик [83,112].
В результате исследования установлено, что из кАС формулярного перечня РФ в прайс-листах по состоянию на август-сентябрь 2008 г. отсутствовал хлороксиленол (МНН). Причем, по МНН хлоргексидин из 17 торговых наименований были представлены 10 (58,8%); по МНН йод - из 6 торговых наименований предлагался только 5% спиртовый раствор йода (16,67%). Растворы повидон-йода представлены в прайс-листах лишь в 10%-ной концентрации.
Изучение динамики структуры ассортимента экстемпоральных антисептических средств
В результате изучения нормативной документации выявлены противоречивые подходы к возможности серийного изготовления ЛФ в аптеке.
Согласно Письмам Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения №01И-661/06 и №01И-774/06, серийное изготовление лекарственных средств в аптеках, в т.ч. больничных, без лицензии на право производства лекарственных средств рассматривается как нарушение Федерального закона от 22.06.1998 Ы86-Ф3 «О лекарственных средствах» (статья 13), определяющего серийное изготовление ЛС как «производство лекарственных средств».
В то же время понятие «серия» для ЛФ аптечного изготовления широко используется в действующей нормативной документации, в частности, в приказе МЗ РФ №214 от 16.07.1997 г. «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках)» [84] для характеристики нескольких единиц однородной продукции, обработанной в ходе одной или нескольких последовательных технологических стадий (ГОСТ Р52249-2004).
Кроме того, по правилам фармацевтической технологии ЛФ, при изготовлении которых требуется отвешивание лекарственного вещества на ручных ве-сочках в количестве менее 0,05 г, могут быть изготовлены только в кратном количестве (т.е. серийно): растворы калия перманганата 0,05% - 10,0 - не менее 10 флаконов, фурацилина 0,01% - 100,0 - не менее 5 флаконов и др.
Для АС вопрос серийного изготовления особенно актуален, т.к. они изготавливаются по требованиям отделений ЛПУ не для применения у конкретного пациента с указанием его фамилии на этикетке, а для обеспечения лечебного процесса в подразделениях ЛПУ — для наружной обработки слизистых и кожи, в т.ч. медперсонала, промывания полостей при оперативных вмешательствах, в т.ч. экстренных, и т.п.
По нашему мнению, целесообразно ввести понятие «мелкосерийное изготовление» для аптечной практики, ограничив понятие «серия» для аптечного изготовления жидких ЛФ, в частности, растворов АС, общим объемом, подлежащим фасовке, например, 10 л (объем стеклянного баллона), или указанием максимально допустимого количества единиц фасовки, например, 50 шт. или 100 шт. [33, 87].
С целью обеспечения качества растворов АС аптечного изготовления при использовании персоналом ЛПУ и хранении мы предлагаем указывать два срока годности на этикетке: до вскрытия флакона (согласно установленным приказом МЗ РФ №214 от 16.07.1997 г.) и после вскрытия упаковки в зависимости от назначения ЛФ и растворителя: одномоментно - все стерильные АС растворы и АС для новорожденных; 8 часов, т.е в течение смены, - асептически изготовленные и нестерильные водные растворы АС; 1 сутки - неводные (спиртовые и глицериновые) АС растворы.
По нашему мнению, этикетка раствора АС, изготовленного для ЛПУ, должна дополнительно содержать надписи: «Срок годности», «Вскрыто» (дата, подпись), «Срок годности после вскрытия - 1 сутки» (например, раствор натрия тетрабората 20% в глицерине), или «Используется одномоментно», (например, раствор калия перманганата 5% для обработки пуповины новорожденных).
