Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы рационального использования нестероидных противовоспалительных препаратов 12
1.1. Некоторые аспекты обращения нестероидных противовоспалительных препаратов 12
1.2. Особенности фармакологического действия нестероидных противовоспалительных препаратов 14
1.3. Анализ исследований в области рационального применения нестероидных противовоспалительных препаратов 24
ГЛАВА 2. Методический подход к исследованию и маркетинговый анализ рынка нестероидных противовоспалительных препаратов 41
2.1. Обоснование методического подхода и программа исследования 41
2.2. Характеристика мегаконтура рынка НПВП 56
2.3. Сравнительный анализ макро- и микро- контура рынка НПВП на региональном уровне 64
Глава 3. Результаты изучения рационального использования нестероидных противовоспалительных препаратов на этапах назначения и отпуска 71
3.1. Анализ факторов, определяющих рациональное поведение на этапе выписывания нестероидных противовоспалительных препаратов 71
3.2. Основные причины нерационального использования НПВП на этапе выписывания врачом и пути их корректировки 85
3.3. Выявление особенностей рационального поведения специалистов розничных аптечных организаций при отпуске нестероидных противовоспалительных препаратов 88
3.4. Причины нерационального применения нестероидных противовоспалительных препаратов и направления их корректировки 103
ГЛАВА 4. Оценка рациональности поведения потребителей в контексте взаимодействия на всех этапах использования нестероидных противовоспалительных препаратов 107
4.1. Критерии оценки и особенности рационального поведения потребителей нестероидных противовоспалительных препаратов 107
4.2. Выявление приоритетов потребителей при выборе нестероидных противовоспалительных препаратов 117
4.3. Анализ причин нерационального использования нестероидных противовоспалительных препаратов конечными потребителями и направления их корректировки 136
4.4. Сопоставление факторов рационального поведения на этапах назначения, отпуска и приема нестероидных противовоспалительных препаратов 140
4.5. Выявление проблем взаимодействия между промежуточными и конечными потребителями нестероидных противовоспалительных препаратов 149
Выводы 154
Список сокращений 157
Список литературы
- Особенности фармакологического действия нестероидных противовоспалительных препаратов
- Характеристика мегаконтура рынка НПВП
- Основные причины нерационального использования НПВП на этапе выписывания врачом и пути их корректировки
- Выявление приоритетов потребителей при выборе нестероидных противовоспалительных препаратов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблемы рационального
использования лекарственных средств в настоящее время относятся к наиболее важным в системах здравоохранения различных стран мира, поскольку по данным Всемирной организации здравоохранения более половины всех лекарственных препаратов (ЛП) назначается и отпускается ненадлежащим образом, и каждый второй пациент принимает их неправильно. Поэтому закономерно, что для реализации главной цели Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации (РФ) на период до 2025 года, направленной на повышение доступности эффективных и безопасных ЛП для удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения, поставлены задачи обеспечения рационального использования ЛП для медицинского применения, а также повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников в данной области знаний.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу
наиболее востребованных и часто применяемых практически во всех разделах
медицины ЛП. Во всем мире более 30 миллионов человек вынуждены принимать
их постоянно, 300 миллионов принимают их кратковременно (из них до 200
миллионов приобретают препараты без рецепта врача). Однако оборотной
стороной эффективности фармакотерапии является риск развития серьезных
побочных эффектов (ПЭ). Неконтролируемый прием НПВП, неадекватный их
выбор и режим дозирования могут приводить к развитию угрожающих жизни
осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, нарушение агрегации
тромбоцитов, функции почек, агранулоцитоз и т.д.).
Анализ литературных данных показал, что проблема рациональности
применения НПВП с точки зрения фармакологических характеристик
неоднократно поднималась российскими учеными: А.Е. Каратеевым, Л.Б.
Лазебником, Е.Л. Насоновым, В.А. Насоновой, Н.Н. Яхно и др. Основные аспекты
рационального использования ЛП рассматривались при проведении различных
исследований в сфере медицины и фармации. Такими учеными, как Г.Т.
Глембоцкая, Н.Б. Дремова, Е.Е. Лоскутова, Ю.В. Мирошниченко, Л.В. Мошкова,
Н.Б. Ростова, А.В. Солонинина и др. внесен значительный вклад в изучение
фармакоэпидемиологических особенностей потребления ЛП, оценку
рациональности ассортимента НПВП на основе маркетинговых и
фармакоэкономических подходов, в анализ потребительского поведения, в том
числе степени информированности о рациональном использовании НПВП, а
также в исследование взаимодействия между участниками системы
лекарственного обеспечения. При этом комплексной оценке рациональности
использования НПВП, улучшению взаимодействия между всеми участниками в
процессе оказания фармацевтической помощи, выявлению причин
нерационального применения на этапах назначения, отпуска и использования уделено недостаточно внимания, что обуславливает актуальность настоящего исследования, определяет его цель и задачи.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка методического подхода, позволяющего оценить рациональность использования НПВП для улучшения взаимодействия на этапах назначения, отпуска и приема препаратов.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
проанализировать и обобщить основные результаты отечественных и зарубежных исследований по проблеме рационального использования НПВП;
разработать методический подход к комплексному исследованию рациональности использования НПВП и разработать программу проведения исследования;
провести маркетинговое исследование рынка НПВП, охарактеризовать мегаконтур рынка, сравнить макро- и микроконтур на региональном уровне;
исследовать особенности рационального поведения при назначении и отпуске НПВП, выявить причины нерационального их применения;
изучить факторы, влияющие на выбор НПВП потребителями и описать закономерности их поведения на рынке НПВП, выявить причины нерационального применения НПВП;
проанализировать и описать проблемы взаимодействия между промежуточными (врачи, фармацевтические работники) и конечными потребителями НПВП;
разработать комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности применения НПВП.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Петрозаводского государственного университета по проблеме «Фармация» и является фрагментом исследований кафедры фармакологии, организации и экономики фармации, микробиологии и гигиены.
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследования составили общенаучные методы
познания, современные представления о рациональном применении
лекарственных средств, работы отечественных и зарубежных авторов по анализу проблемы рациональности применения НПВП.
Объектами и источниками исследования были: анкеты, заполненные врачами различных специальностей (n=113), фармацевтическими работниками (n=126), посетителями аптек (n=435); Государственный Реестр лекарственных средств; прайс-листы компании ООО «Медлайн-Экспресс» и 3-х аптечных сетей г. Петрозаводска (ООО «Петрофарм 2000», ООО «КАС Ремедиос», ООО «Луиза»).
В процессе исследования были использованы общенаучные методы
(наблюдение, сравнение, описание), ретроспективный, логический, структурный,
контент-анализ, социологические (анкетирование, интервьюирование),
статистические, экономико-математические методы изучения информации. Данные были обработаны с применением программы Microsoft Excel 2010.
Научная новизна исследования. Впервые предложен методический подход к проведению комплексного исследования рациональности использования НПВП основанный на теории рациональных ожиданий, позволяющей выявить проблемы рационального использования НПВП на этапах назначения, отпуска и приема препарата, и предложить пути их решения. Описаны основные принципы и гипотезы исследования.
Проведено сопоставление мега-, макро- и микроконтуров современного фармацевтического рынка НПВП на региональном уровне, выявлены его характерные черты и особенности и подтверждена возможность проведения рациональной фармакотерапии НПВП.
Предложены алгоритмы исследования промежуточных и конечных потребителей НПВП, в основе которых заложена возможность изучения рациональности поведения на всех этапах использования НПВП, а также последующей сравнительной оценки критериев, влияющих на выбор НПВП, степени информированности врачей, фармацевтических работников и пациентов о рациональном применении НПВП. Описаны закономерности поведения потребителей НПВП, особенности, обуславливающие выбор препарата, соблюдение врачебных назначений и правил приема НПВП, которые востребованы в практической деятельности врачей и фармацевтических работников региона.
Установлены причины нерационального применения НПВП на всех этапах
использования НПВП, обусловленные отсутствием полноценной информации о
рациональных ожиданиях. В результате сравнения данных исследования врачей,
фармацевтических работников и посетителей аптек выявлены проблемы
взаимодействия между промежуточными и конечными потребителями НПВП,
обусловленные нерациональным поведением, предложены пути их
корректировки.
На основании теоретических и практических результатов исследования разработан комплекс мероприятий, в том числе методические рекомендации для использования в практической деятельности и учебном процессе, направленных на повышение рациональности использования НПВП.
Практическая значимость. Обоснованный, апробированный методический подход и практические рекомендации по рациональному применению НПВП могут быть использованы на региональном уровне управления системой здравоохранения, субъектами оптового и розничного звена фармацевтического рынка, специалистами лечебно-профилактических учреждений для оптимизации лекарственного обеспечения населения в регионе. Выполненная работа позволит совершенствовать компетенции по рациональному использованию ЛП при подготовке специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием.
По результатам исследования разработаны и внедрены:
В практическую деятельность:
– Методический подход к исследованию рациональности использования
нестероидных противовоспалительных препаратов (акт внедрения в отдел
организации лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия от 28.04.2014г., предложение внедрено
в рамках программы «Развитие здравоохранения в Республике Карелия» на 2013-
2020гг. при реализации программных мероприятий подпрограммы 7
«Совершенствование системы лекарственного обеспечения, в том числе в
амбулаторных условиях»);
– Методические рекомендации для провизоров и фармацевтов по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (акт внедрения в аптечные сети ООО «Луиза» от 10.03.2014г., ООО «Петрофарм 2000» от 15.03.2014г., ООО «КАС Ремедиос» от 19.03.2014г.);
– Методические рекомендации для врачей по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (акты внедрения в ГБУЗ «Прионежская центральная районная больница» от 10.03.2014г., ГБУЗ РК «Госпиталь для ветеранов войн» от 18.04.2014г., ГБУЗ РК «Городская поликлиника №2» от 20.03.2014г., ООО «Эскулап» от 28.03.20014г., ООО «Центр восстановительной медицины» от 29.03.2014г.);
В учебный процесс:
– Теоретические положения по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов используются в организации учебного процесса по дисциплине «Управление и экономика фармации» для студентов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «ПетрГУ» (акт внедрения от 15.10.2013г., утвержден проректором по науке ПетрГУ);
– Теоретические положения по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов используются в организации учебного процесса по дисциплине «Фармакология» для студентов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «ПетрГУ» (акт внедрения от 15.10.2013г., утвержден проректором по науке ПетрГУ); для студентов лечебного, стоматологического, педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины ГБОУ ВПО « им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ» (акт внедрения от 16.04.2014г., утвержден проректором по учебной работе ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова); для студентов Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская ГМА МЗ РФ» в г. Сыктывкар (акт внедрения от 15.04.2014г., утвержден директором Коми филиала Кировская ГМА МЗ РФ); для студентов факультета фармации и медицинской биологии, интернов по специальности «Управление и экономика фармации» ГБОУ ВПО «СГМУ МЗ РФ» (акт внедрения от 28.03.2014г., утвержден проректором ГБОУ ВПО СГМУ).
Апробация работы. Результаты исследования рассмотрены на
межкафедральной конференции кафедр управления и экономики фармации и менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН. Основные результаты работы доложены на 63-й научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых ПетрГУ (Петрозаводск, 2011), конкурсе научных
работ в рамках XX Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство»
(специализация конкурса – клиническая фармакология) (Москва, 2013).
Представлены на Х Международном конгрессе «Доказательная медицина –
основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011), VII международной
научно-практической конференции «Научная индустрия европейского
континента» (Прага, 2011), VI региональной научно-методической конференции «Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции, инновации» (Петрозаводск, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), 77 Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» в рамках «Недели медицинской науки» (Курск, 2012), Всероссийском съезде фармацевтических работников (Москва, 2014).
Основные положения, выносимые на защиту:
На защиту выносятся:
методический подход к комплексному исследованию рациональности применения НПВП;
результаты маркетингового исследования рынка НПВП на региональном уровне;
результаты оценки рациональности поведения при назначении, отпуске и использовании НПВП;
результаты анализа причин нерационального поведения и проблем взаимодействия между промежуточными и конечными потребителями НПВП;
комплекс мероприятий, направленных на повышение рациональности использования НПВП.
Публикации материалов исследования. По теме диссертации
опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в перечне изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав и выводов, изложенных на 156 страницах машинописного текста, содержит 5 приложений, иллюстрирована 46 рисунками и 35 таблицами. Библиографический указатель включает 171 литературный источник, из которых 111 на иностранном языке.
Особенности фармакологического действия нестероидных противовоспалительных препаратов
Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу исследования составили общенаучные методы познания, современные представления о рациональном применении лекарственных средств, работы отечественных и зарубежных авторов по анализу проблемы рациональности применения НПВП.
Объектами и источниками исследования были: анкеты, заполненные врачами различных специальностей (113), фармацевтическими работниками (126), посетителями аптек (435); Государственный Реестр лекарственных средств; прайс-листы компании ООО «Медлайн-Экспресс» и 3-х аптечных сетей г. Петрозаводска (ООО «Петрофарм 2000», ООО «КАС Ремедиос», ООО «Луиза»).
В процессе исследования были использованы общенаучные методы (наблюдение сравнение, описание), ретроспективный, логический, структурный, контент-анализ, социологические (анкетирование, интервьюирование), статистические, экономико-математические методы изучения информации. Данные были обработаны с применением программы Microsoft Excel 2010.
Научная новизна исследования. Впервые предложен методический подход к проведению комплексного исследования рациональности использования НПВП основанный на теории рациональных ожиданий, позволяющей выявить проблемы рационального использования НПВП на этапах назначения, отпуска и приема препарата, и предложить пути их решения. Описаны основные принципы и гипотезы исследования.
Проведено сопоставление мега-, макро- и микроконтуров современного фармацевтического рынка НПВП на региональном уровне, выявлены его характерные черты и особенности и подтверждена возможность проведения рациональной фармакотерапии НПВП.
Предложены алгоритмы исследования промежуточных и конечных потребителей НПВП, в основе которых заложена возможность изучения рациональности поведения на всех этапах использования НПВП, а также последующей сравнительной оценки критериев, влияющих на выбор НПВП, степени информированности врачей, фармацевтических работников и пациентов о рациональном применении НПВП. Описаны закономерности поведения потребителей НПВП, особенности, обуславливающие выбор препарата, соблюдение врачебных назначений и правил приема НПВП, которые востребованы в практической деятельности врачей и фармацевтических работников региона.
Установлены причины нерационального применения НПВП на всех этапах использования НПВП, обусловленные отсутствием полноценной информации о рациональных ожиданиях. В результате сравнения данных исследования врачей, фармацевтических работников и посетителей аптек выявлены проблемы взаимодействия между промежуточными и конечными потребителями НПВП, обусловленные нерациональным поведением, предложены пути их корректировки.
На основании теоретических и практических результатов исследования разработан комплекс мероприятий, в том числе методические рекомендации для использования в практической деятельности и учебном процессе, направленных на повышение рациональности использования НПВП. Практическая значимость. Обоснованный, апробированный методический подход и практические рекомендации по рациональному применению НПВП могут быть использованы на региональном уровне управления системой здравоохранения, субъектами оптового и розничного звена фармацевтического рынка, специалистами лечебно-профилактических учреждений для оптимизации лекарственного обеспечения населения в регионе. Выполненная работа позволит совершенствовать компетенции по рациональному использованию ЛП при подготовке специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием.
По результатам исследования разработаны и внедрены: В практическую деятельность: – Методический подход к исследованию рациональности использования нестероидных противовоспалительных препаратов (акт внедрения в отдел организации лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 28.04.2014г., предложение внедрено в рамках программы «Развитие здравоохранения в Республике Карелия» на 2013-2020г.г. при реализации программных мероприятий подпрограммы 7 «Совершенствование системы лекарственного обеспечения, в том числе в амбулаторных условиях»). – Методические рекомендации для провизоров и фармацевтов по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (акт внедрения в аптечные сети ООО «Луиза» от 10.03.2014г., ООО «Петрофарм 2000» от 15.03.2014г., ООО «Компания Аптечная сеть Ремедиос» от 19.03.2014г.); – Методические рекомендации для врачей по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (акты внедрения в ГБУЗ «Прионежская центральная районная больница» от 10.03.2014г., ГБУЗ РК «Госпиталь для ветеранов войн» от 18.04.2014г., ГБУЗ РК «Городская поликлиника №2» от 20.03.2014 г., ООО «Эскулап» от 28.03.20014г., ООО «Центр восстановительной медицины» от 29.03.2014г.);
В учебный процесс: – Теоретические положения по рациональному использованию НПВП используются в организации учебного процесса по дисциплине «Управление и экономика фармации» для студентов медицинского факультета на кафедре фармакологии, организации и экономики фармации, микробиологии и гигиены ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» (акт внедрения от 15.10.2013г., утвержден проректором по науке ПетрГУ);
– Теоретические положения по рациональному использованию НПВП используются в организации учебного процесса по дисциплине «Фармакология» для студентов медицинского факультета на кафедре фармакологии, организации и экономики фармации, микробиологии и гигиены ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» (акт внедрения от 15.10.2013г., утвержден проректором по науке ПетрГУ); для студентов лечебного, стоматологического, педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины на кафедре фармакологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ» (акт внедрения от 16.04.2014г., утвержден проректором по учебной работе ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова); для студентов Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия МЗ РФ» в г. Сыктывкар (акт внедрения от 15.04.2014г., утвержден директором Коми филиала Кировская ГМА МЗ РФ); для студентов факультета фармации и медицинской биологии, интернов по специальности «Управление и экономика фармации» ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет МЗ РФ» (акт внедрения от 28.03.2014г., утвержден проректором ГБОУ ВПО СГМУ) (приложение 5).
Апробация работы. Результаты исследования рассмотрены на межкафедральной конференции кафедр управления и экономики фармации и менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН. Основные результаты работы доложены на 63-й научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых ПетрГУ (Петрозаводск, 2011г.), конкурсе научных работ в рамках XX Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (специализация конкурса – клиническая фармакология) (Москва, 2013г.). Представлены на Х-м Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011г.), VII-й международной научно-практической конференции «Научная индустрия европейского континента» Прага, 2011г.), VI-й региональной научнометодической конференции «Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции, инновации» (Петрозаводск, 2012г.), XIX-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012г.), 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» в рамках «Недели медицинской науки» (Курск, 2012г.), Всероссийском съезде фармацевтических работников (Москва, 2014 г.).
Характеристика мегаконтура рынка НПВП
В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты занимают лидирующие позиции по объемам потребления населением. Так, по некоторым данным, во всем мире более 30 миллионов человек вынуждены принимать их постоянно, 300 миллионов принимают их хотя бы кратковременно (из них до 200 миллионов приобретают препараты без рецепта врача) [92]. Ежегодно выписывается около 500 миллионов рецептов на НПВП, а без рецепта продают примерно 26 миллиардов таблеток в год [59]. Данная группа лекарственных препаратов всегда находилась в области пристального внимания врачей, пациентов и фармацевтических фирм.
По некоторым данным, в России доля НПВП занимает 30% фармацевтического рынка [7]. Согласно данным IMS Health, общий объем продаж анализируемого сегмента в 2009 году составлял 11,5 миллиардов рублей в оптовых ценах, а в натуральном выражении объем реализации достигал 128,8 миллионов упаковок [52].
По данным исследования, проведенного в 2011 году, в мире лидерами продаж среди НПВП являлись диклофенак, ибупрофен и напроксен [118]. По данным на 2011 года центра маркетинговых исследований «Фармэксперт» лидерами продаж среди НПВП в РФ являлись ибупрофен, кеторолак и диклофенак, продажи которых за год в натуральном выражении составили более 25 миллионов упаковок. Наименьшим спросом пользовались ацеклофенак, целекоксиб, напроксен и эторикоксиб – менее 600 тысяч проданных упаковок в течение года. На госпитальном рынке наиболее часто используемыми НПВП стали соответственно кеторолак, диклофенак, кетопрофен и мелоксикам [4]. Согласно данным IMS Health по объему аптечных продаж по итогам 2013 года в РФ препараты нимесулида и ибупрофена занимали соответственно 7 и 8 места среди международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных средств, а препарат «Найз» – 8 место среди торговых наименований (ТН) [63]. Российский рынок НПВП – это рынок препаратов генерического происхождения, оригинальные препараты занимают всего четверть сегмента. Десятка лидеров продаж НПВП представлена исключительно зарубежными производителями, почти половина продаж ЛП изучаемого сегмента в денежном выражении приходится на препараты, производимые в странах Западной Европы, прежде всего, в Германии. Однако в натуральном выражении основной объем реализации приходится на препараты из стран Азии, в частности Индии. В 2009 году российские препараты обеспечивали всего 18,2% продаж в натуральном и 12,5% в стоимостном выражении. В денежном выражении основная доля продаж приходилась на препараты стоимостью от 100 до 300 руб. [52].
По анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТС) НПВП включены в группы М «Костно-мышечная система», N «Нервная система» и B «Кроветворение и кровь». Большинство исследуемых препаратов относятся к группе M01A «Нестероидные противовоспалительные препараты» и M02AA «Нестероидные противовоспалительные препараты для наружного применения». Производные салициловой кислоты и пиразола также относятся к группе N02В «Анальгетики и антипиретики»: N02BA «Салициловая кислота и ее производные», N02BB «Пиразолоны». Препараты ацетилсалициловой кислоты в низких дозах кроме того включены в группу B01AC «Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)».
По состоянию на 2009 год НПВП в РФ занимали более 50% объема рынка препаратов группы М для лечения заболеваний костно-мышечной системы, как в натуральном, так и в стоимостном выражении [52]. Согласно данным IMS Health по итогам 2013 года группы M01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты» и N02 «Анальгетики» соответственно занимали первое и третье места среди ведущих групп лекарственных средств по АТС классификации по объему аптечных продаж в РФ [63]. В Европе НПВП стоят на первом месте среди ЛП для снятия боли [148].
Тенденция превалирования НПВП среди других анальгетиков прослеживается и в РФ [4]. Препараты данной группы широко используются для купирования послеоперационной боли, боли в нижней части спины, головной боли, в том числе мигрени. НПВП относят к числу наиболее важных симптоматических ЛП, применяемых при ревматологических заболеваниях, что определяется характерным только для данной группы препаратов сочетанием противовоспалительных, анальгетических и жаропонижающих свойств [23]. Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства являются лидерами по производству среди фармакотерапевтических групп, включенных в Перечень номенклатуры Росстата России, в упаковках и занимают 34,9% от общего объема выпуска основных фармакотерапевтических групп в упаковках, а также занимают наибольший удельный вес в общем объеме выпуска среди фармакотерапевтических групп в ампулах – 32,5% [38].
НПВП являются одними из наиболее часто используемых ЛП для самолечения, самостоятельный прием НПВП в 7 раз превышает рекомендуемый врачом. Процентное соотношение частных расходов на НПВП составило 15,0% в 2001 году, а к 2008-му оно увеличилось в 3,6 раза и составило 54,0% [59]. По итогам 2013 года на аптечном рынке безрецептурных ЛП по объему продаж группа N02 «Анальгетики» занимала второе место, а M01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты» – десятое, препараты ибупрофена занимали 5 место среди МНН ЛП безрецептурного отпуска [63]. При этом некоторые монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие НПВП, такие как «Анальгин», «Аскофен», «Темпалгин», «Цитрамон» остаются востребованными потребителями безрецептурных ЛП уже более 20 лет, несмотря на изменяющиеся потребности населения [26].
Основные причины нерационального использования НПВП на этапе выписывания врачом и пути их корректировки
Назначающие декскетопрофен принимают во внимание длительность действия и скорость наступления эффекта (р 0,004), а также стоимость ЛП (р 0,02), выписывающие ацетилсалициловую кислоту ориентируются на информацию из аннотации и медицинской литературы (р 0,009). Фактор эффективности одинаково важен при назначении любого НПВП.
Для рационального выбора и назначения НПВП необходимо хорошо знать их показания к применению, побочные эффекты, преимущества и недостатки различных препаратов, в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2. Оценка уровня знаний врачей показала, что в целом они имеют удовлетворительный уровень информированности об основных фармакологических свойствах НПВП.
Основные показания к применению данной группы препаратов знают подавляющее большинство врачей – болевой синдром различной этиологии (90,3%), ревматические (83,2%) и неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (83,2%). Около половины респондентов информированы о применении НПВП при неврологических заболеваниях (52,2%) и лихорадке (53,1%). В меньшей степени врачи осведомлены о следующих показаниях к приему НПВП: снятие воспаления при инфекционных заболеваниях (42,5%), дисменорея (31,0%), почечная, печеночная колика (16,8%). Небольшой процент респондентов также отмечали неверные варианты ответа, такие как применение НПВП при инфекционных заболеваниях для подавления инфекции (9,7%), лейкопении (8,0%), аллергических заболеваниях (2,7%).
Осведомленность о применении НПВП при неревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата достоверно повышается с увеличением стажа работы врача – с 20,0% при стаже до 1 года до 89,6% при стаже более 20 лет (р 0,0009), а информированность об использовании данной группы препаратов при инфекционных заболеваниях с целью снятия воспаления, наоборот снижается – с 87,5% при стаже до 5 лет до 32,8% при стаже более 20 лет (р 0,007). О применении НПВП при дисменорее также наименее информированы врачи со стажем работы более 20 лет (р 0,05). Врачи стационаров более осведомлены в вопросах применения НПВП при ревматических заболеваниях (р 0,04), их использования для снятия воспаления при инфекционных заболеваниях (р 0,05), а также для купирования лихорадки (р 0,008). Неверно считают возможным использование НПВП для подавления инфекции преимущественно врачи поликлиник (р 0,02). Врачи-гинекологи гораздо лучше осведомлены о применении НПВП при дисменорее (р 0,0001), терапевты более информированы об использовании НПВП при неревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата (р 0,006), об использовании НПВП при инфекциях для подавления воспаления в большей степени осведомлены терапевты, гинекологи и неврологи (р 0,01) (таб. 3.5). зависимость статистически значима Курсивом выделены неверные варианты ответа Согласно полученным данным, врачи хорошо осведомлены об основных неблагоприятных реакциях при приеме НПВП, таких как гастроэнтерологические ПЭ (86,7%), гематотоксичность (65,5%), гепатотоксичность (53,1%), гиперчувствительность, аллергия (51,3%). О других возможных побочных эффектах данной группы препаратов информированы менее половины респондентов: нефротоксичность (37,2%), бронхоспазм (30,1%), коагулопатия (22,1%).
Врачи стационаров лучше осведомлены о следующих неблагоприятных реакциях при приеме НПВП: осложнения со стороны ЖКТ (р 0,05), гематотоксичность (р 0,02), нефротоксичность (р 0,03). О возможности развития бронхоспазма в большей степени информированы кардиологи (р 0,05), а в меньшей – гинекологи (р 0,02). Врачи-хирурги менее остальных осведомлены об аллергических реакциях при приеме НПВП (р 0,002). О нефротоксичности НПВП более информированы урологи, клинические фармакологи,
Опрос относительно НПВП, селективно блокирующих ЦОГ-2, показал, что около половины респондентов верно относят к данной группе препаратов нимесулид (61,1%), мелоксикам (43,4%) и целекоксиб (44,3%), неверно считают селективным препаратом лорноксикам 17,7% врачей. Прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 снижает частоту развития гастроэнтерологических побочных реакций (уровень доказательности А), о чем информировано большинство врачей (73,5%). О том, что данные препараты не оказывают антиагрегантного эффекта, осведомлены 21,2%, а о повышенном риске побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы – только 9,7% всех опрошенных. Около трети респондентов неверно полагают, что селективные НПВП обладают менее выраженным гепато- и нефротоксическим действием (33,6%) и оказывают более выраженное противовоспалительное (34,5%) и обезболивающее действие (30,1%). Врачи-неврологи в большей степени информированы о том, что к группе селективных НПВП относятся целекоксиб и мелоксикам (р 0,04), врачи стационаров более осведомлены о принадлежности к данной группе нимесулида (р 0,02). Менее остальных информированы о том, что к селективным НПВП относится целекоксиб врачи со стажем работы до 1 года (р 0,05) и врачи-гинекологи (р 0,04). Об отсутствии у селективных препаратов антиагрегантного эффекта более информированы врачи со стажем работы до 20 лет (р 0,003), в большей степени – врачи поликлиник (р 0,04) (таб. 3.7). Таблица 3.7 – Зависимость информированности врачей о селективных НПВП, их
Курсивом выделены неверные варианты ответа Различные нестероидные противовоспалительные препараты отличаются по своим фармакодинамическим свойствам, что обуславливает необходимость их дифференцированного применения. Наиболее выраженный противовоспалительный эффект врачи отметили у диклофенака (58,4%), нимесулида (51,3%), ибупрофена (48,7%), индометацина (39,8%) и мелоксикама (27,4%), а наибольший обезболивающий эффект – у кеторолака (62,0%), метамизола натрия (52,2%), кетопрофена (45,1%), нимесулида (32,7%) и диклофенака (30,1%), что в целом соответствует экспериментальным исследованиям и клиническим наблюдениям.
Анализ взаимосвязи между выбором НПВП и знанием его фармакологических свойств показал, что назначение препарата не всегда верно обосновано знанием его преимуществ и недостатков (таб. 3.8). Так установлено, что информированность о гепатотоксичности НПВП связана с уменьшением числа назначений метамизола натрия (р 0,03), несмотря на то, что данный препарат не обладает повышенным риском развития ПЭ со стороны гепатобилиарной системы. Осведомленность о нефротоксичности взаимосвязана с меньшим числом назначений мелоксикама (р 0,02) и большим – декскетопрофена (р 0,02), что не является оправданным, так как указанные препараты способны вызывать осложнения со стороны почек в равной степени с другими НПВП. Информированность о возможности развития бронхоспазма связана с уменьшением числа назначений ибупрофена (р 0,03), что можно объяснить более высокой частотой развития бронхообструктивных реакций при приеме неселективных НПВП, но также приводит к повышению числа назначений индометацина (р 0,005) и декскетопрофена (р 0,001), несмотря на то, что данные ЛП также являются неселективными
Выявление приоритетов потребителей при выборе нестероидных противовоспалительных препаратов
По биологическому происхождению боль является сигналом опасности и в медицинской практике практически всегда рассматривается в качестве симптома какого-либо заболевания. Несмотря на это, около трети опрошенных посетителей аптек при возникновении боли никогда не обращаются к врачу (30,1%), а более половины респондентов делают это достаточно редко, только в том случае, если боль долго не проходит (66,4%). Только 3,2% анкетируемых указали, что обращаются к врачу при возникновении боли часто, практически всегда.
Частота обращений к врачу зависит как от социально-демографических характеристик респондента – образования и состояния здоровья, так и от того, насколько сильно боль влияет на его трудоспособность (таб. 4.4). Посетители аптек, оценившие свое состояние здоровья как очень хорошее, предпочитают не обращаться к врачу при возникновении боли никогда (p 0,008), так же как и респонденты, указавшие, что боль никак не влияет на их трудоспособность (p 0,002). Реже обращаются к врачу потребители с начальным и средним образованием, чем с высшим и незаконченным высшим (p 0,03).
Несмотря на достаточно редкое обращение посетителей аптек к врачу при возникновении боли, они в основном предпочитают соблюдать его назначения и приобретать рекомендованные им лекарственные средства (рис. 4.4).
Посетители аптек, практически всегда обращающиеся к врачу при возникновении боли, чаще соблюдают его назначения, и наоборот (p 0,0001). Также установлено, что более часто приобретают рекомендованный им врачом ЛП женщины, чем мужчины (p 0,05), а также учащиеся (p 0,05), и наоборот – предпочитают не приобретать назначенный препарат никогда респонденты с начальным образованием (p 0,0004) и домохозяйки, безработные (p 0,0001). Частота соблюдения врачебных назначений повышается с усилением влияния боли на трудоспособность потребителя (p 0,007).
В качестве возможных причин для отказа в приобретении рекомендованного врачом ЛП респонденты отметили сомнения в том, что данный препарат является хорошим и необходимым (35,9% опрошенных), высокую стоимость ЛП (20,2%), отсутствие препарата в аптеке (12,4%), а также недоверие к врачу (9,2%).
При этом недоверие к врачу является основной причиной не приобретать назначенный ЛП никогда (p 0,0001). Не доверяют врачу в основном те респонденты, которые указали, что обращаются к нему в случае боли редко или никогда (p 0,03), а также безработные, домохозяйки (p 0,02) и посетители аптек с очень хорошим, по их оценке, состоянием здоровья (p 0,03).
Чаще остальных выражают сомнение в том, что назначенный препарат является хорошим и необходимым, рабочие, служащие (p 0,0001) и пенсионеры (p 0,009), а также респонденты с уровнем дохода на каждого члена семьи более 15000 рублей (p 0,02); достоверно реже данную причину не приобретать рекомендованный врачом ЛП отмечали посетители аптек с уровнем дохода на одного члена семьи до 3000 рублей (p 0,01). Фактор высокой стоимости препарата более часто отмечали рабочие, служащие (p 0,002) и пенсионеры (p 0,007), а также респонденты, оценившие свое состояние здоровья как хорошее (p 0,03). Для посетителей аптек с уровнем дохода на каждого члена семьи до 5000 рублей фактор высокой стоимости чаще является причиной для отказа в приобретении назначенного им ЛП (p 0,05), а для респондентов с доходом более 15000 – достоверно реже (p 0,0003).
Наиболее важным для посетителей аптек при выборе обезболивающего ЛП является такой общий критерий, как эффективность препарата. При этом значимость данного фактора увеличивается с ростом дохода на каждого члена семьи – с 50,0% при уровне дохода до 3000 рублей до 74,8% при уровне дохода более 15000 рублей (p 0,04) и снижается с возрастом – с 76,9% в возрасте до 26 лет до 46,2% в возрасте от 67 до 87 лет (p 0,03). Потребители, отметившие данный критерий выбора ЛП чаще приобретают препараты назначенные им врачом (p 0,02) (таб. 4.5).
Значимость одного из дополнительных критериев выбора ЛП – личного опыта – при выборе препарата неодинакова для потребителей с разным уровнем образования. Так, только 22,2% респондентов с начальным образованием отметили данный фактор как приоритет при выборе ЛП для снятия боли, однако с повышением уровня образования растет и значимость критерия – до 65,2% для респондентов с незаконченным высшим образованием и 50,8% для потребителей с высшим образованием (p 0,002).
Общий критерий безопасности обезболивающего препарата более важен для женщин, чем для мужчин (p 0,02), для потребителей с хорошим состоянием здоровья, чем с удовлетворительным и плохим (p 0,007), а также взаимосвязан с доверием к определенному производителю ЛП. Респонденты, для которых важна безопасность и минимум побочных эффектов препарата более часто отдают предпочтение ЛП импортного производства (p 0,002).
Несомненно, одним из главных приоритетов при выборе ЛП для потребителя является его стоимость. Данный дополнительный критерий более важен для пенсионеров (p 0,003), потребителей в возрасте от 67 до 87 лет (p 0,02) и менее – для рабочих, служащих (p 0,002), респондентов в возрасте от 26 до 47 лет (p 0,01), а также для посетителей аптек с уровнем дохода на каждого члена семьи более 15000 рублей (p 0,0001). Значимость фактора стоимости ЛП снижается с повышением уровня образования – с 44,4% для респондентов с начальным образованием до 22,8% для потребителей с высшим образованием (p 0,03). Потребители, для которых цена является одним из критериев выбора препарата, чаще остальных отказываются приобретать назначенным им врачом ЛП ввиду его высокой стоимости (p 0,0001), а также больше отдают предпочтение отечественному производителю ЛП, чем импортному (p 0,03).
Такой специфический критерий выбора обезболивающего ЛП потребителем, как назначение врача гораздо реже отмечали респонденты, указавшие, что они никогда не обращаются к врачу при возникновении боли (p 0,0001). Среди посетителей аптек, отметивших данный критерий выбора ЛП, большинство приобретают рекомендованный им врачом препарат всегда или часто (p 0,0001), и если не приобретают, то по причине высокой стоимости ЛП или отсутствия его в аптеке, но не ввиду недоверия к врачу или сомнений в необходимости данного ЛП (p 0,005). Также более часто приобретают препарат, назначенный им врачом потребители, указавшие в качестве фактора выбора ЛП рекомендации фармацевтического работника (p 0,0009).
На коммуникационный критерий рекомендаций друзей и близких при выборе ЛП чаще ориентируются холостые (не замужние) посетители аптек (p 0,01), учащиеся (p 0,02), рабочие, служащие (p 0,02), респонденты с незаконченным высшим образованием (p 0,007) и реже – со средним специальным (p 0,05). Потребители, ориентирующиеся на рекомендации своих близких, чаще отдают предпочтение импортному производителю ЛП (p 0,007).
Одним из наименее значимых факторов при выборе обезболивающего ЛП, по мнению посетителей аптек, для них является один из коммуникационных критериев – реклама препарата средствами массовой информации. Наиболее часто данный фактор отмечали пенсионеры (p 0,0003) и респонденты, оценившие свое состояние здоровья как плохое (p 0,002).
Фактор длительности действия и скорости наступления эффекта ЛП, репутация фирмы-производителя и информация, изложенная в аннотации к препарату и медицинской литературе, являются одинаково значимыми при выборе препарата для всех опрошенных посетителей аптек независимо от их социально-демографических характеристик.
