Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Контурный анализ современного состояния и проблем лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в республике казахстан 18
1.1. Характеристика контура и его влияния на процесслекарственного обеспечения
1.2. Диагностика макро- и микро- контуров системы лекарственногообеспечения больных социально значимыми заболеваниями
1.3. Обобщение опыта зарубежных стран по оптимизации процессалекарственного обеспечения
Выводы по главе 1 182065 88
ГЛАВА 2. Методологические аспекты лекарственногo обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в республике казахстан с позиции новой институциональной экономической теории 89
2.1. Разработка методологии оптимизации процесса лекарственногообеспечения больных социально значимыми заболеваниями
2.2. Структура институциональной среды процесса лекарственногообеспечения в новых экономических условиях
2.3. SWOT-анализ нормативно-правовой базы лекарственногообеспечения
2.4. Совершенствование социального институтафармацевтического рынка
Выводы по главе 2 8993 111 119 125
ГЛАВА 3. Комплексная оценка качества и доступности лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в республике казахстан на современном этапе 127
3.1. Технология комплексной оценки качества и доступностилекарственной помощи больным социально значимымизаболеваниями
3.2. Исследование распространенности социально значимыхзаболеваний по регионам Республики Казахстан
3.3. Анализ степени удовлетворенности больных социальнозначимыми заболеваниями процессом лекарственного обеспечения
3.4. Методика проведения и результаты социологическогоисследования больных социально-значимыми заболеваниями
3.5. Ситуационный анализ процесса лекарственного обеспечениябольных психическими заболеваниями 128
3.6. Исследование потребления основных лекарственных средств настационарной и полустационарной ступенях, оказания медицинскойпомощи и лекарственного обеспечения жителей сельскойместности в Республике Казахстан
3.7. Экспертные оценки лекарственных средств, используемых длялечения больных туберкулезом3.8. Оценка качества фармацевтической и лекарственной помощибольным социально значимыми заболеваниями с точки зренияпровизоров
Выводы по главе 3 169178 191196
ГЛАВА 4. Методический подход к оценке потенциала отечественной фармацевтической промышленности республики казахстан в решении вопросов лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями 198
4.1. Характеристика оценочных индикаторов потенциаларегиональной фармацевтической промышленности
4.2 История становления фармацевтической промышлоенности иинновационной деятельности в РК
4.3. Анализ возможностей внедрения инновационных технологий илекарственных средств в отечественной фармацевтическойпромышленности
Выводы по главе 4 198204 213238
ГЛАВА 5. Моделирование и программно-целевой подход к управлению лекарственным обеспечением больных социально значимыми заболеваниями в республике Казахстан 239
5.1. Построение организационно-институциональной и структурноймодели процесса лекарственного обеспечения больных социальнозначимыми заболеваниям
5.2. Организация лекарственной помощи с позиции программно-целевого подхода
5.3. Разработка программы «Комплексного лекарственногообеспечения больных социально значимыми заболеваниями вРеспублике Казахстан»
5.4. Моделирование Перечня лекарственных препаратов для лечениясоциально значимых заболеваний
Выводы по главе 5 239257269282 290
Общие выводы 290
Список литературы 294
- Диагностика макро- и микро- контуров системы лекарственногообеспечения больных социально значимыми заболеваниями
- Структура институциональной среды процесса лекарственногообеспечения в новых экономических условиях
- Исследование распространенности социально значимыхзаболеваний по регионам Республики Казахстан
- История становления фармацевтической промышлоенности иинновационной деятельности в РК
Введение к работе
Актуальность темы
Общественно-экономические преобразования, связанные с распадом СССР и переходом к рыночным отношениям, коренным образом изменили систему лекарственного обеспечения населения Республики Казахстан и механизм государственного воздействия с управляющего на регулирующий.
Сокращение потенциала реального воздействия на доступность лекарственной помощи привели к обострению социальных проблем, неравным условиям доступа населения к услугам и товарам фармацевтической отрасли здравоохранения в целом.
Основными факторами, влияющими на доступность лекарственных средств, является упорядоченность институциональной среды, которая регулирует оказание лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями.
В результате исследований, проводимых в области изучения качества оказываемой лекарственной помощи населению и совершенствования нормативно-правовой базы процесса лекарственного обеспечения в РК и России, Багировой В.Л., Битеряковой А.М., Бат Н.М., Глембоцкой Г.Т., Максимкиной Е.А., Мошковой Л.В., Лопатиным П.В., Сбоевой С.Г., Скулковой Р.С., Коржавых Э.А., Переверзевым В.Г., Парфейниковым С.А., Тельновой Е.А., Хабриевым Р.У., Шопабаевой А.Р. Фоминой А.В., Ягудиной Р.И. и их учениками установлено, что сфера обращения ЛС в рыночных условиях нуждается в более жестком контроле со стороны государственных структур и в создании новой нормативно-правовой базы, обеспечивающей эффективное оказание лекарственной помощи населению в новых экономических условиях с учетом современных достижений фармацевтической и экономической науки.
В разработках ученых отмечается, что основным механизмом защиты интересов пациентов в области лекарственного обеспечения в новых экономических условиях является разработка целевых программ и контроль за их исполнением с учетом национальных особенностей, региональной заболеваемости и международного опыта. В тоже время в изученных нами литературных источниках в недостаточной степени разработаны и обоснованы институциональные основы формальных норм (целевых Программ) с точки зрения теории, что не позволяет построить оптимальную модель оказания лекарственной помощи больным СЗЗ с учетом рисков неисполнения Программы и разработки механизмов их снижения.
Решение данных вопросов особенно актуально для РК, с учетом специфики преобладания в фармацевтической отрасли здравоохранения частной собственности (более 98%), снижение экономической доступности ЛС для пациентов, а также платежеспособности населения РК при одновременной необходимости соблюдения Конституционных прав граждан на получения качественной лекарственной помощи.
В этой связи особенно важным является изучение вопросов, связанных с основными аспектами функционирования и развития сформированной в новых экономических условиях системы лекарственного обеспечения (ЛО).
Несмотря на широкое освещение проблем лекарственного обеспечения в научной литературе до настоящего времени не разработаны институциональные и методические основы ЛО больных социально значимыми заболеваниями (СЗЗ), отсутствует модель оптимального предоставления лекарственной помощи, опирающаяся на современные представления новой институциональной экономики, теории общественного выбора, теории «принципала и агента», теории контрактов.
.
Социальные гарантии граждан по получению лекарственной помощи значительно уменьшились, что обусловлено не только недостаточностью бюджетного финансирования, но и снижением государственного регулирования фармацевтической отрасли здравоохранения. До настоящего времени не разработаны механизмы снижения рисков при оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями и, соответственно, нет эффективных моделей оптимального лекарственного обеспечения данных больных.
Комплексный анализ по формированию, развитию, институциональным и методическим основам лекарственного обеспечения больных СЗЗ в Республике Казахстан не проводился, не созданы эффективные нормативно-правовые основы функционирования системы лекарственного обеспечения.
В РК не использован институциональный подход к исследованию проблем совершенствования процесса лекарственного обеспечения, нет четких организационных основ нормативно-правового регулирования в сфере управления качеством лекарственной помощи. Для разработки эффективных институциональных и методических основ лекарственного обеспечения целесообразно использовать инновационные достижения и опыт стран СНГ, а также других развитых стран мира.
В связи с этим в диссертационной работе большое внимание уделено вопросам совершенствования всего комплекса задач, связанных с оказанием лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработка институциональных и методических основ Программы «Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК», в которой предложены механизмы совершенствования лекарственного обеспечения данной категории больных в РК, учтены возможные риски при ее работе и предложены механизмы их снижения.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
- исследована природно-климатическая, социально-экономическая, экологическая, демографическая, миграционная ситуация (с помощью контурного анализа) и установлена степень их влияния на распространенность СЗЗ по регионам РК;
- изучен международный опыт процесса оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями;
- проанализированы нормативно-правовые документы, характеризующие состояние лекарственного обеспечения и определены имеющиеся в них проблемные вопросы;
- охарактеризована структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях;
- исследована внутренняя среда (основные участники) процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК;
- охарактеризована структура заболеваемости в РК, проанализирована эпидемиологическая ситуация в РК и установлены наиболее проблемные регионы по каждой нозологии социально значимого заболевания;
- разработана методология оптимизации качества ЛО больных СЗЗ и доказана необходимость активной социологизации данного процесса в новых экономических условиях;
- на основе разработанных анкет проведено социологическое исследование степени удовлетворенности больных СЗЗ оказываемой им лекарственной помощью и установлены основные факторы, влияющие на её качество;
- установлены наиболее проблемные в экономическом развитии регионы с низким уровнем доходов населения и обоснованы приоритетные направления в лекарственном обеспечении данной категории больных;
- проведены экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях согласно Приложениям 1 и 2 Приказа №637 больным СЗЗ в РК, и изучено мнение врачей о целесообразности их отпуска на льготных условиях;
- проанализированы возможности совершенствования процесса лекарственного обеспечения через развитие собственной фармацевтической промышленности и
научный потенциал республики для становления и развития инновационной экономики в фармацевтической отрасли и возможности улучшения лекарственного обеспечения, а также определены наиболее перспективные отечественные производители ЛС;
- разработана организационно-институциональная и структурная модели стратегического управления лекарственной помощью больным СЗЗ в Республике Казахстан и охарактеризованы степени рисков процесса лекарственного обеспечения;
- разработан проект Программы «Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК», учитывающая все аспекты оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, снижающая возможные риски, при оказании лекарственной помощи, а также методические указания, регламентирующие основные этапы процесса лекарственного обеспечения данных больных.
Методологическая основа диссертации, предмет, объекты и методы исследования.
Методологической основой исследования являются конституционные права и государственные принципы охраны здоровья граждан, закрепленные в Законах, Указах, постановлениях и других нормативно-правовых и законодательных актах, среди них: Указ Президента РК «О государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы», «Стратегия развития здравоохранения РК до 2010 года», Постановление правительства Республики Казахстан от 29 мая 2002 г. № 584 «О концепции лекарственной политики Республики Казахстан», Постановление правительства Республики Казахстан от 30 марта 2000 г. N 468 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих», Закон Республики Казахстан от 16 января 2004 г. «О лекарственных средствах», Приказ МЗ РК N 554 от 23 июля 2004 г. «Об утверждении Перечня видов заболевании и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и специализированные продукты детского и лечебного питания отпускаются бесплатно», Приложение 1 и 2 к приказу МЗ РК № 637 от 23.12.2005 г. «Перечень видов заболеваний и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых ЛС отпускаются бесплатно с коэффициентом возмещения 100%», рекомендации ВОЗ в области здравоохранения и лекарственного обеспечения, теория менеджмента, основы нормативно-правового регулирования, методические документы по управлению и экономике фармации.
Предметом исследования является управление процессом оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями, фармацевтическая производственная деятельность и ее возможности в области повышения качества лекарственного обеспечения данных больных (улучшение экономической доступности).
Объектами исследования являются:
- литературные и ведомственные материалы, характеризующие процесс лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями;
- нормативно-правовые и законодательные акты в сфере социальных гарантий по лекарственному обеспечению данной категории больных;
- статистика МЗ РК по заболеваемости населения СЗЗ за 2000-2007 гг.;
- данные государственной статистики по регионам РК;
- листы назначений лекарственных средств из историй болезни больных социально значимыми заболеваниями;
- данные собственных социологических исследований фармацевтических производителей (38), аптечных работников и врачей (более 200 анкет специалистов (провизоров) и 830 анкет больных социально значимыми заболеваниями);
- данные экспертных оценок ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях согласно Приложениям № 1 и 2 Приказа № 637.
В процессе исследования использовались методы логического, системного, институционального, контент-анализов, индукции, дедукции, исторического, статистического, сравнительного, социологического анализов, а также методы стратегического, инновационного менеджмента, моделирования, программно-целевого подхода.
Обработка статистической, социологической информации, а также результаты анализа отчетных материалов осуществлялись с использованием современных компьютерных программ.
Эмпирическую базу исследования составили данные официальной статистики, материалы периодической печати, научной литературы, результаты конкретных социологических исследований, проведенных автором.
В исследованиях нами также использованы материалы дискуссий, конференций, обсуждений, посвященных вопросам лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК.
Научная новизна исследования
Впервые на основе системного изучения институциональных и социально-экономических преобразований в РК с позиции основ институциональной экономической теории обоснованы основные направления, основополагающие принципы и нормативно-правовое регулирование процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях.
Впервые нами разработана организационно-институциональная модель совершенствования ЛО больных СЗЗ в РК на основе социально-экономического анализа и проведенного нами институционального анализа процесса лекарственного обеспечения.
Данная модель разработана в соответствии с современными требованиями ВОЗ к процессу реформирования фармацевтического сектора в ННГ и направленна на обеспечение доступности и реализацию государственных гарантий по оказанию лекарственной помощи больным СЗЗ.
С использованием современной теории управления и структурно-функционального анализа, в результате исследования развития розничного и оптового сегментов фармацевтического рынка, медико-демографической среды, структуры заболеваемости и экспертных оценок ЛС для лечения социально значимых заболеваний и с целью повышения качества, оказываемой лекарственной помощи и повышению её доступности данным больным построена структурная модель стратегического управления сферой обращения ЛС и ИМН.
Впервые изучен российский и мировой опыт в области регулирования лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями для совершенствования данного процесса в Республике Казахстан.
Впервые на основе разработанных нами организационно-институциональной и структурной модели, методологии совершенствования процесса оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, изучения мирового опыта, результатов социально-экономического, социологического анализа и эксперных оценок, с использованием программно-целевого подхода разработаны и внедрены в практику работы Комитета Фармации Министерства Здравоохранения РК Программа «Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК» и методические рекомендации для ее эффективной работы.
Нами впервые проведены контент и SWOT – анализ законодательства, регламентирующего лекарственное обеспечение. Впервые на основе социологического опроса пациентов, провизоров и фармацевтических производителей установлены наиболее актуальные проблемы ЛО больных СЗЗ.
Нами впервые исследованы возможности фармацевтической отрасли РК по производству импортируемых лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями и проанализирован инновационный потенциал фармацевтической отрасли РК по выпуску ЛС для лечения этих больных. Автором впервые оценено состояние отечественных предприятий фармацевтической промышленности (соответствие оборудования требованиям GMP и т.д.) и предложены основные направления их развития с целью улучшения лекарственного обеспечения изучаемой категории больных. Обоснована необходимость стимулирования развития высокотехнологичных производств, основанных на отечественных научно-технических разработках, способных обеспечить конкурентные преимущества предприятиям республики на ближайшую и долгосрочную перспективу.
Нами было уставлено, что некоторые разработанные ЛС для лечения больных СЗЗ, созданные в стране, являются эффективными и экономически более доступными, чем импортируемые препараты.
Практическая значимость и внедрение результатов исследований
Практическая значимость исследования заключается в возможности применения основных результатов научной работы в качестве инструмента для совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
По результатам исследования разработана:
- комплексная стратегия управления сферой обращения лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний, для рационального использования ресурсного потенциала и поддержки фармацевтической промышленности в РК на основе инновационного подхода к расширению производства лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями.
- проект Программы, направленный на обеспечение доступности и реализацию государственных гарантий по оказанию лекарственной помощи больным СЗЗ.
Теоретические и практические рекомендации автора использованы органами управления лекарственным обеспечением – Комитетом Фармации МЗ РК, казахстанскими фармацевтическими предприятиями, НИИ РК, научно-практическими центрами и ЛПУ. Материалы диссертации использованы для чтения лекций на факультетах повышения квалификации преподавателей.
Обоснованная в диссертации методология, модели и рекомендации, направленные на совершенствование процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ, на развитие институциональных основ стратегии оказания лекарственной помощи в новых экономических условиях положены в основу разработанного нами проекта Программы и методических указаний, направленных на совершенствование процесса лекарственного обеспечения.
Материалы исследования внедрены в виде:
- проекта Программы «Комплексное лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями» (акт внедрения от 27.09.2007 г., Комитет Фармации Министерства Здравоохранения РК);
- методические рекомендации «Методология управления товарными запасами в процессе лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями», «Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан», «Организация контроля за выполнением Программы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан» (акт внедрения 17.10.2007 г., НИИ кардиологии и внутренних болезней РК);
- методические рекомендации «Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан» - (акт внедрения от 23.10.2007 г. Научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии РК);
- методические разработки «Методические подходы к разработке системы менеджмента качества на фармацевтическом - предприятии-производителе лекарств для лечения больных социально значимыми заболеваниями», «Организация производства инновационных ЛС для совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан» (акт внедрения 07.11.2007 г., производственный комплекс фармацевтический завод - Фирма «Кызыл-Май»).
Отдельные фрагменты диссертации внедрены в учебный процесс института повышения преподавательской квалификации Новосибирского Государственного Университета г.Новосибирск (акт внедрения 31.06.2006 г.)
Апробация работы. Основные теоретические и практические результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях: «Институционализм: теория и практика» г. Новосибирск, июль 2005 г., «Институционализм: теория и практика» г. Новосибирск, январь 2006 г., «Проблемы повышения конкурентоспособности в условиях глобализации мировой экономики» г. Барнаул июнь 2006 г., «Летняя школа Российского журнала менеджмента» г. Санк-Петербург, июль 2006 г., «Фармацевтическая биоэтика» г. Москва, апрель 2007 г., на заседании межкафедральной конференции кафедр управления и экономики фармации ФППОП ММА им. И.М.Сеченова и РУДН, апрель 2008 г.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 34 научные публикации, из которых 17 в центральной фармацевтической печати России и РК.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» научного Совета и является фрагментом исследования кафедры по теме «Разработка инновационных подходов к оптимизации практической деятельности субъектов Российского фармацевтического рынка через совершенствование последипломной подготовки специалистов», государственная регистрация № 01.200.606352.
Положения, выносимые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие результаты и положения, выносимые на защиту:
- результаты ситуационного анализа природно-климатической, социально-экономической, экологической, демографической, миграционной ситуация (с помощью контурного анализа) и установлена степень их влияния на распространенность СЗЗ по регионам РК;
- методология оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ в РК;
- результаты анализа структуры институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях;
- результаты комплексной оценки качества и доступности, степени удовлетворенности больных СЗЗ оказываемой им лекарственной помощью на современном этапе;
- результаты экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях согласно Приказа №637 больным СЗЗ в РК;
- теоретическое обоснование основных направлений, основополагающих принципов развития фармацевтической промышленности в РК для выпуска лекарственных средств, предназначенных для лечения социально значимых заболеваний;
- организационно-методический подход к оценке потенциала отечественной фармацевтической промышленности РК в решение вопросов ЛО больных СЗЗ;
- модель стратегии развития и управления инновационными процессами в фармпромышленности РК;
- модель совершенствования процесса выпуска ЛС для ЛО больных СЗЗ в РК;
- теоретическое обоснование главных направлений, основополагающих принципов и моделей развития процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан;
- организационно-институциональная модель совершенствования управления лекарственным обеспечением населения в РК на республиканском уровне в условиях нестабильного внешнего окружения, в том числе больных СЗЗ и институциональные основы оптимизации республиканской системы ЛО больных социально значимыми заболеваниями лекарственными средствами и ИМН;
- структурная модель управления качеством лекарственного обеспечения больным СЗЗ в РК;
- методический подход к разработке ассортимента ЛС для лечения больных СЗЗ, включенных в разработанную нами Программу «Комплексного лекарственного
обеспечения больных социально значимыми заболеваниями»;
- проект Программы ««Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями»
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, списка использованной литературы и приложений, изложенных на 300 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц, библиография включает 512 литературных источников, в том числе зарубежных - 88.
Диагностика макро- и микро- контуров системы лекарственногообеспечения больных социально значимыми заболеваниями
В настоящее время интеграционная форма анализа лекарственного обеспечения базируется на синтезе системного подхода и контурного анализа. Контурность процесса лекарственного обеспечения обусловлена невозможностью получения полной информации о внешней и внутренней структуре системы. В тоже время контурный анализ позволяет определить границы контура процесса оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в РК.
Применение методики контурного анализа для процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ стало возможным по следующим причинам: - процесс лекарственного обеспечения и его влияние на качество жизни пациентов являются определенными контурами фармацевтической отрасли; - процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ очерчен определенными географическими контурами, которые, в свою очередь, зависят от специфических факторов (заболеваемость в регионе, влияние экологии и природно-климатических факторов, политики ЛО в стране, демографических и миграционных процессов, наличием фармацевтических предприятий); - измерение контуров процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ как в РК, так и других странах мира проводится при помощи «контурных» показателей, характеризующих степень удовлетворенности пациентов лекарственной помощью (уровень качества социальной политики в области ЛО); - исторические аспекты развития процесса лекарственного обеспечения в РК, полнота и доступность ЛО, имеющиеся традиции и культура бесплатного и льготного ЛО; - анализ роли и стратегии участников процесса ЛО в новых экономических условиях; - анализ ресурсов, которые государственные органы управления здравоохранением и лекарcтвенным обеспечением могут привести в действие для достижения своих целей; - отличительные особенности процесса ЛО больных СЗЗ от других категорий населения (акцент на расширение номенклатуры ЛС за счет бесплатного и льготного ЛО); - цель использования контурного анализа для исследования процесса ЛО заключается в определении границ контура, анализе отраслевого контура, взаимосвязанного со всеми составляющими процесса оказания лекарственной помощи (с учетом природно климатических, политических, экономических, экологических, социальных, демографических, миграционных факторов). Предлагаемая нами методика контурного анализа базируется на системном анализе. С позиции системного подхода процесс лекарственного обеспечения представляет собой неотъемлемую часть макроэкономики страны, системы общества.
Любая система, в том числе и лекарственного обеспечения должна рассматриваться в контексте внешней среды, с которой она взаимодействует. Некоторые факторы внешней среды не поддаются воздействию со стороны системы, на другие система может повлиять, однако, в каждом случае необходимо получить характеристики тех и других факторов.
Внешняя среда является динамично изменяющимся элементом, в связи с этим важно постоянно отслеживать такие изменения посредством анализа ее индикаторов.
Концепция мониторинга внешней среды предполагает непрерывный сбор и обработку информации о внешних событиях с целью выделения наиболее значимых из них по степени влияния на функционирование самой организации и ее ближайшее окружение -оперативную среду. Органы управления процессом лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями сами не могут влиять на факторы макросреды, но они должны учитывать их влияние.
Население является потребителем лекарственных препаратов, и естественно, его состав, социально-демографические, экономические и другие характеристики будут определяющими в содержании, организации и механизмах взаимодействия всех субъектов системы лекарственного обеспечения.
Для анализа индикаторов внешней макросреды процесса лекарственного обеспечения нами применялась технология SТЕР PV - анализа в ее расширенном варианте.
В таком варианте элементы SТЕР PV – социальные (social), технологические (technological), экономические (economical), политические (political) - дополнены факторами внешней природной среды и индивидуальных ценностей общества Personal values (культура и традиции). Также нами были применены статистический и институциональный анализ.
Такой подход позволяет наиболее полно выявить влияние макроокружения на процесс лекарственного обеспечения.
С позиции контурного анализа нами были выделены следующие контуры, влияющие на процесс лекарственного обеспечения в современных условиях с использованием STEP PV - анализа: мегаконтур, макроконтур, микроконтур.
Под внешними контурами (мега- и макро-) нами были определены – мировой опыт лекарственной помощи больным СЗЗ, современная политика лекарственного обеспечения данным больным в РК, традиции и культура процесса ЛО больных в РК и т.д.
Внутренний контур (микроконтур) был нами определен как система оказания лекарственной помощи в РК в целом.
Проведенный нами контурный анализ процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК включал: - выделение и анализ внешнего контура со средой опосредованного воздействия (мега- и макроконтуры); - выделение внутреннего контура (средой непосредственного воздействия) и формирование его составляющих (вход, выход, сегменты внутренней среды); - анализ внешнего контура, с использованием исторического, логического, контент анализа; - анализ внутреннего контура, с использованием исходного, базового, статистического, качественного анализа Внутренний (микроконтур)
Преобладание в новых экономических условиях в процессе лекарственного обеспечения рыночных механизмов определяет особое значение детального анализа оперативной среды фармацевтического рынка РК и основных участников процесса лекарственного обеспечения.
Для анализа внешних индикаторов микросреды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК нами были проанализированы современные участники процесса ЛО в РК: аптеки, дистрибьюторы, фармпроизводители и органы управления здравоохранением, проведенные реформы в области здравоохранения и ретроспективный анализ процесса ЛО больных СЗЗ.
При формировании достижения этих целей необходимо учитывать воздействие опосредованного воздействия факторов мега- и макроконтура.
Полученная в ходе проведения контурного анализа информация (развитие розничной аптечной сети, дистрибьюторов, фармпромышленности) позволяет проводить выбор стратегий, совершенствование процесса лекарственного обеспечения. Выбор правильной стратегии – основная задача подсистемы управления и регулирования процесса лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями. Далее изложены результаты проведенного анализа.
Диагностика макро- и микро- контуров системы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями
Проводимый нами анализ внешнего контура (макроконтура) базировался на факторном анализе. При отборе факторов использовался логический подход. К основным фактором макроконтура, влияющим на процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ нами были отнесены: административно-территориальное устройство, природно-климатические факторы, политические, экономические, этнические, экологические, социальные, демографические, миграционные факторы, традиции и культура процесса оказания лекарственной помощи.
В новых экономических условиях управление качеством лекарственного обеспечения населения представляется в виде открытой, динамично развивающейся социотехнической системы взаимосвязанных элементов, постоянно взаимодействующих с внешней средой /273/.
В ходе проведения анализа нами проанализирован Приказ № 448 МЗ РК определяющий в РК нозологии заболеваний, которые относятся к социально значимым аналогичные заболевания, относящиеся к таковым согласно российскому законодательству.
Так, согласно Приказу № 448 МЗ РК и Постановлению Правительства России № 715 от 1.12.2004 г., к социально значимым заболеваниям отнесены: туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, гепатит В, С, ВИЧ-инфекции, новообразования, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.
Как отмечается в приведенных нормативно-законодательных документах, к социально значимым заболеваниям относятся такие, на развитие которых оказывает влияние неблагоприятные факторы внешней среды (социальные, экологические, стрессорные воздействия), а также заболевания, распространение которых отрицательно сказывается на обществе в целом (туберкулез, ВИЧ-инфекция, расстройства поведения, связанное с употреблением психоактивных веществ).
Большое значение на качество лекарственной помощи оказывают политические факторы, которые тесно связаны с административно-территориальным делением.
Республика Казахстан находится в Центральной Азии. Ее территория составляет 2724,9 тыс. кв. км, а население 15,5 млн. человек. РК по занимаемой территории находится на девятом месте в мире. В РК более четверти территории страны занимают степи, половину пустыни и полупустыни. В связи с этим, на большей части территории РК преобладает засушливый климат.
Структура институциональной среды процесса лекарственногообеспечения в новых экономических условиях
Анализ ряда нормативно-правовых актов (Законы РК, основные государственные программы), регламентирующих возможность оказания лекарственной помощи больным СЗЗ в РК, позволил установить следующие сильные стороны правового обеспечения процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (STRONG SIDE):
Наличие Постановлений Правительства, законов, нормативно-правовых актов, гарантирующих на основе Конституции предоставления лекарственной помощи, контроль со стороны государства за процессом лекарственного обеспечения данной категории граждан; 2. Законодательно закрепленное право больных такими социально значимыми заболеваниями, как туберкулез, психические заболевания и т.д. на бесплатное лекарственное обеспечение; 3. Наличие специализированных органов (Комитет Фармации РК, отделы лекарственного обеспечения при Департаментах здравоохранения, ответственные за процесс оказания лекарственной помощи указанным больным). 109 4. В 1996 г. МЗ РК был впервые подготовлен Список основных лекарственных средств в Республике Казахстан. Список лекарственных средств включал около 300 наименований. 5. Министерством здравоохранения РК составлены дополнения к Списку основных жизненно важных лекарственных средств, утвержденных постановлением коллегии МЗ РК от 30.04.2002 г., куда включены 154 наименований лекарственных средств. 6. С 1996 г. закупка ЛС органами здравоохранения проводится на тендерной основе с допустимым отклонением от Списка не более 15%. Слабые стороны процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (WEAK SIDE): 1. Ограниченность ассортимента ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях для данной категории больных. 2. Отсутствие ответственности за срыв тендерных закупок ЛС. 3. Невозможность получать бесплатно большинство ЛС для лечения некоторых социально значимых заболеваний амбулаторно. 4. Невозможность получения ЛС на бесплатных и льготных условиях для лечения сопутствующих заболеваний, при сочетанных инфекциях; 5. Отсутствие механизмов доведения ЛС до пациентов при амбулаторном отпуске (особенно для лиц, страдающих психическими заболеваниями). 6. Высокие закупочные цены на ЛС для лечения больных данной категории; 7. Наличие монополии на фармрынке со стороны некоторых частных поставщиков ЛС на реализацию препаратов психотропного действия (диазепам, реланиум и т.д.). 8. Отсутствие механизма рациональности использования лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями. 9. Во многом декларативный характер большинства нормативно-правовых актов, касающихся вопросов лекарственного обеспечения больных СЗЗ. 10. Отсутствие в документах анализа рисков, которые могут возникать в ходе исполнения данных законодательных актов. 11. Отсутствие разработанных механизмов снижения данных рисков, с которыми могут быть связаны неисполнения проанализированных нами нормативно правовых документов. 110 12. Отсутствие комплексного документа, регламентирующего процесс оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в РК.
Возможности в улучшении лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (OPPORTUNITY): 1. Имеются законодательно закрепленные преимущества для развития собственной фармацевтической промышленности, выпускающей более дешевые и не менее качественные препараты. 2. Расширение номенклатуры ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях; 3. Разработка механизма контроля за отпуском бесплатных ЛС для больных в амбулаторных условиях. 4. Установление ценового порога при закупке лекарств для более рационального использования финансовых ресурсов, выделяемых государством для закупа. 5. Улучшение работы органов, ответственных за лекарственное обеспечение больных. 6. Ужесточение проведения тендеров по закупке ЛС. 7. Ужесточения при составлении списка лекарственных средств, отпускаемых на бесплатной и льготной основе (введение ЛС в списки только на основании принципов доказательной медицины). 8. Усиление принципа рациональности при использовании лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями. 9. Разработка комплексной Программы лекарственного обеспечения больных СЗЗ, учитывающей уже накопленный правовой опыт в области ЛО в новых экономических условиях, с учетом гарантий, даваемых правовыми (формальными институтами 1, 2 и 3 уровня – Конституцией, Государственной программой «Развитие здравоохранения в РК на 2010-2015 гг.», Указами Президента РК, носящими силу Закона «О лекарственных средствах» и др.
Таким образом, анализ внутренних сил и слабостей законодательной базы способствует разработке модели наиболее рационального лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями и оптимальному регулированию социальных проблем, созданию четкого правового института на основе конституционных прав граждан нашей страны.
В систему законодательных актов регионов должны входить акты, аналогичные государственным. Учитывая опыт развитых стран, система региональных законодательных актов должна быть шире и глубже. В систему нормативных и методических документов должны входить стандарты, методики, положения, указания, распоряжения, утвержденные руководством НИИ, диспансеров или вышестоящей организацией.
Необходимо отметить, что законодательная база в области лекарственного обеспечения должна формироваться согласно социально-экономическим условиям (экономическому развитию регионов), демографическим тенденциям и эпидемиологической картине заболеваемости в регионе. Все законодательные акты по лекарственному обеспечению данной категории больных должны быть объединены в систему, целью которой является обеспечение гарантий пациентов в получении своевременной, качественной и в полном объеме лекарственной помощи.
Исследование распространенности социально значимыхзаболеваний по регионам Республики Казахстан
Исследования показали, что поставщиками ЛС для лечения СЗЗ у большинства аптек являются отечественные дистрибьюторы (97%). При выборе поставщика основным критерием для аптек РК являются приемлемые цены (48%), известность и надежность фирмы-поставщика (34%), другое (18%).
У большинства (53%) аптечных организаций в общей структуре товарных запасов ЛС составляют 40-60% для лечения социальных заболеваний. Только у больничных аптек (при ЛПУ), занимающихся лечением больных социальными заболеваниями, более 80 % ассортимента приходится на ЛС для их лечения.
У доминирующего числа аптечных организаций в ассортименте имеется от 3-5 фармакотерапевтических групп ЛС для лечения данных заболеваний. У большинства аптек (63%) объем товарных запасов ЛС для лечения этих заболеваний составляет до 14 дней, что является одним из факторов невысокого качества лекарственного обеспечения.
Основной источник информации по лекарствам у провизоров служит информация, получаемая от медицинских представителей – 67 %, большинство пациентов предпочитают при решении о покупке ЛС пользоваться информацией, получаемой от врача – 77 %, консультацией провизора – 18 %, другие источники – 5 %.
По мнению провизоров, для данной категории больных наиболее предпочтительными являются следующие характеристики ЛС: эффективность, отсутствие побочных действий, цена – 35%; только эффективность – 27%; лишь отсутствие побочных эффектов – 20%, только цена – 18%. Результаты анкетирования представлены в табл. 36. 187 Как видно из данных табл. 36, провизоры оценили современный уровень качества фармацевтической помощи больным СЗЗ как удовлетворительный – 74%, хороший – 16 % и низкий – 10 %.
Исследования показали, что большинство провизоров уже в течение более 5 лет не повышали свою профессиональную квалификацию - 58%, более 10 лет – 17%, более 15 лет – 13 %, недавно прошли повышение квалификации только 12%. Анализ показал, что изменения, произошедшие в процессе лекарственного обеспечения в Республике Казахстан в рыночных условиях, значительно повлияли на снижение принципов фармацевтической этики провизоров РК в связи со следующими явлениями: - доминирование на фармацевтическом рынке РК аптечных организаций частной формы собственности, основной целью деятельности которых является получение прибыли, а не оказание квалифицированной фармацевтической помощи населению, что привело к снижению этических норм при оказании фармацевтической помощи; - давление со стороны вновь созданного частного сектора является препятствием на пути государственного ценорегулирования, что отрицательно сказывается на экономической доступности ЛС для больных СЗЗ и отсутствию справедливости при получении лекарственной помощи; - в результате рыночных реформ в фармотрасли РК снизился контроль и надзор за фармацевтической деятельностью, что также привело к снижению этических норм при оказании фармацевтической помощи больным социально значимыми заболеваниями; - за годы реформы фармацевтического сектора здравоохранения произошло снижение справедливости в вопросах оказания фармацевтической помощи между городским и сельским населением: так, имеющие более низкий уровень доходов жители сельской местности приобретают ЛС по более высоким ценам, чем горожане; - за годы реформы фармацевтического сектора здравоохранения произошло снижение справедливости в вопросах оказания лекарственной помощи между больными, проживающими в различных регионах РК. Так наиболее высокий уровень экономической доступности ЛС имеется у жителей Южно-Казахстанского региона (гг.Алматы, Шымкента и др.), а наименьший уровень ценовой доступности 188 лекарств в Западном Казахстане (г.Атырау). Данная ситуация имеет логическое объяснение, так как большая часть производственных предприятий (более 50%) и оптовых дистрибьюторский фирм расположены в гг. Алматы и Шымкент. В этих же городах сконценцентрировано значительное число розничных аптечных организаций, высок уровень конкуренции и значительно более низкие цены на лекарства. Изменения, произошедшие в процессе лекарственного обеспечения в Республике Казахстан в рыночных условиях значительно повлияли на качество оказания фармацевтической помощи для больных социальными заболеваниями: - у большинства аптечных организаций в общей структуре товарных запасов ЛС для лечения этих заболеваний составляют 40-60%, что не всегда достаточно для полного удовлетворения потребностей больных данной категории; - у доминирующего числа аптечных организаций (особенно расположенных в сельской местности) в ассортименте имеется недостаточное число фармакотерапевтических групп ЛС для лечения социально значимых заболеваний; - большинство аптек (63,0 %) имеет объем товарных запасов ЛС для лечения социально значимых заболеваний до 14 дней; - со значительным расширением ассортимента ЛС на фармацевтическом рынке РК у больных повысилась потребность в получении информации и консультировании. Эта потребность слабо удовлетворяется.
Как показало проведенное нами исследование, в результате проведенных реформ в фармацевтическом секторе здравоохранения уровень справедливости в вопросах лекарственного обеспечения значительно снизился по многим критериям (физическая и экономическая доступность по регионам РК, для больных, проживающих в городской и сельской местностях и т.д.). Все вышеуказанные проблемы необходимо решать для совершенствования качества лекарственного обеспечения больным данной категории.
История становления фармацевтической промышлоенности иинновационной деятельности в РК
Принцип медико-социальной необходимости и экономической обусловленности предоставления лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями является синтезным. Его сущность состоит в разработке критериев, определяющих медико социальную необходимость (тяжесть состояния, клинический диагноз, необходимость в курсовой или поддерживающей терапии, материальное положение больного, сопутствующие заболевания, наличие трудоспособных родителей и детей) и экономическую обусловленность предоставления льгот при оплате покупки ЛС (соотношение уровня доходов с прожиточным минимумом на региональном уровне).
Принцип солидарного партнерства означает объединение усилий, направлений деятельности, средств и возможностей заинтересованных сторон (органов управления лекарственным обеспечением в РК – Комитета Фармации, Министерства здравоохранения, фармацевтических производителей, дистрибьюторов ЛС, аптечных организаций) в решении важнейших вопросов в области лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями. Актуальной является также межведомственная консолидация на всех уровнях (государственном, местном) систем: здравоохранения, аптечной службы и службы социальной защиты. Социально уязвимые слои населения наиболее часто обращаются в учреждения именно этих систем, это требует взаимного сотрудничества, гласности, единства информационного пространства.
Именно деятельность, основанная на принципах солидарности и партнерства, будет способствовать повышению доступности лекарственной помощи больным социальными заболеваниями.
Перечень видов заболеваний и групп населения, обладающих законодательным правом на бесплатное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях, это тот базовый минимум (стандарт), который должен 246 гарантироваться государством и подтверждаться финансированием из бюджета.
Регионы должны расширять его, исходя из демографических характеристик, социально-экономических возможностей и экономического уровня развития, эпидемиологии социально значимых заболеваний.
Принцип государственного регулирования потребления ЛС, отпускаемых на бесплатных условиях. Приоритетным является разработка государственной политики развития лекарственного обеспечения населения, совершенствование нормативно-правовой и законодательной баз, рационализация использования финансовых ресурсов. Выполнение всех вышеперечисленных принципов будет способствовать повышению доступности эффективных и безопасных лекарств больным СЗЗ. От доступности эффективных и безопасных лекарственных средств зависит оказание качественной медицинской помощи населению. Проблема доступности лекарственных средств носит комплексный характер. Включает равноправную физическую и экономическую доступность лекарственных средств /184, 228, 229/. Разработанная нами модель представляет собой оптимальную организационно-функциональную структуру, ориентированную на данных больных. Разработанные нами модели отражают программно-целевой подход к преодолению негативного воздействия внешней среды посредством специальных методических приемов и методов, а также путем всестороннего анализа и организационно-методического и институционального решения внутренних проблем.
Организация лекарственной помощи с позиции программно-целевого подхода Основой проведения реформ в фармации являлся поиск равновесия между старой, командной и рыночной экономикой с ее потребностями в сфере обеспечения населения лекарственной помощью. Модель, рассчитанная на функционирование в условиях планово - распределительной системы, уже не срабатывает. Как показал проведенный нами анализ, процесс лекарственного обеспечения, как составной части макроэкономики страны, в большей степени стал зависеть от основных законов рынка с учетом их проявления в конкретном регионе РК, а также от новых, регулируемых рынком социально-экономических отношений.
В рыночной экономике роль государства в обеспечении гарантий населению в лекарственной помощи значительно уменьшается. Если в дорыночный период государство по определенным нормативам обеспечивало систему организации лекарственной помощи, то рыночные преобразования свели его роль к разрешительным и контрольным функциям. Как показало проведенное нами исследование, расчет на всесилие рынка и устранение государства из сферы регулирования лекарственной помощи в РК противоречат мировому опыту послевоенного реформирования во Франции, Германии, Японии и других странах и не отвечают реальным условиям казахстанской экономики. Пути трансформации процесса лекарственного обеспечения в РК нельзя рассматривать изолированно вне тех изменений, которые происходят в системах здравоохранения большинства стран в преддверии третьего тысячелетия.
Одной из главных и ответственных задач социальной политики во всем мире в 90-е годы является уменьшение проявлений неравенства и несправедливости в вопросах социальной политики и охраны здоровья. Характерной чертой современного периода жизни казахстанского общества является противоречие между нарастанием потребностей больных СЗЗ в лекарственных средствах и снижением платежеспособных возможностей для их удовлетворения. Решение проблемы обеспечения населения ЛС на государственном уровне остается важнейшей задачей, так как лекарственная помощь является одной из основных составляющих лечебного процесса и профилактических мероприятий и данная проблема может быть решена только с использованием программно-целевого подхода к решению проблем оказания качественной лекарственной помощи. Лечение лекарствами является наиболее распространенным видом медицинской технологии. Лекарственные средства используются для профилактики, лечения, сокращения числа и продолжительности периода пребывания в стационаре. Доступность лекарственных средств непосредственно отражается на больном, имеет большое политическое и социальное значение, позволяет улучшить практику назначения лекарств врачами. Улучшению доступа могут способствовать правительство, медицинские работники (отбор и назначение лекарств) и поставщики (предложение альтернатив). 248 Совершенствование менеджмента в фармацевтическом секторе здравоохранения является на сегодня одним из главных приоритетов. При лекарственном обеспечении больных необходимо более широко использовать методологический принцип фармацевтической географии /349, 350/. С целью разработки модели лекарственной помощи больным СЗЗ в РК на основе разработанной нами системы оценок проведена диагностика социально-экономического развития регионов РК.
Любая система должна рассматриваться в контексте с внешней средой, с которой система взаимодействует самыми разными путями. Некоторые факторы внешней среды не поддаются воздействию со стороны системы, на другие факторы система может повлиять, однако, в каждом случае необходимо получить характеристики тех и других факторов.
Во всех странах мира, в силу различия географического положения, природно-климатических условий, демографической ситуации, истории развития и других факторов регионы имеют разный уровень социально-экономического развития. Это порождает немало серьезных социально-экономических проблем и влияет на уровень платежеспособного спроса населения на лекарственные средства.
Проведенный нами контент-анализ публикаций по проблемам социально-экономического развития регионов РК в новых экономических условиях показал, что 14 областей нашей страны, находясь в различных природно-климатических условиях, имеют разную историю развития, производственный потенциал, экологию и поэтому их уровни социально-экономического развития существенно отличаются, а, значит, и возможности по приобретению ЛС у населения, проживающего в данных регионах различны.
