Содержание к диссертации
Введение
Глава I Клинико-фармакологические дефекты лечебной помощи и их судебно-медицинская оценка (аналитический обзор литературы) 15
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Характеристика материала и этапов исследования 45
2.2 Характеристика методов исследования и используемых аппаратных средств 49
Глава III. Медико-правовые аспекты изучения клинико-фармакологических дефектов и современные тенденции смертности в лечебных учреждениях Удмуртской Республики по данным судебно-медицинской экспертизы 70
3.1. Медико-правовые аспекты клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи в представлениях судебно-медицинских экспертов Удмуртии (по результатам анкетирования) 70
3.2. Динамика насильственной, ненасильственной смертности и смертности в лечебных учреждениях от насильственной причины или при ее подозрении 16
3.3. Оценка медицинских документов пациентов из ОРИТ, направленных в ГУЗ БСМЭ УР 81
Глава IV Комплексный физиологический, клинико-фармакологический и танатологический подход к оценке дефектов лечения в премортальный период (элементы анализа) 112
4.1. Характеристика изучаемых групп и выявление информативных патоморфологических признаков 112
4.2 Клинико-лабораторная оценка волемического статуса и его динамика в премортальный период у пациентов второй группы 125
4.3 Оценка инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе и в ОРИТ 139
4.4 Постмортальная фармакологическая оценка правильности выбора и безопасности назначения лекарственных средств в премортальный период 146
Глава V Обоснование использования для оценки причин смерти некоторых физических характеристик биологических жидкостей трупа 158
5.1 Изучение удельной электропроводности биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде 158
5.2. Оценка картины высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде 164
5.3. Описание результатов рентгенофазового анализа 179
Глава VI Фармакологическая оценка физико-химических свойств растворов лекарственных средств 187
6.1. Исследование удельной электропроводности растворов лекарственных средств 187
Обсуждение результатов 204
Выводы 229
Практические рекомендации. 231
Список литературы
- Характеристика методов исследования и используемых аппаратных средств
- Динамика насильственной, ненасильственной смертности и смертности в лечебных учреждениях от насильственной причины или при ее подозрении
- Клинико-лабораторная оценка волемического статуса и его динамика в премортальный период у пациентов второй группы
- Оценка картины высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. В рамках правового регулирования деятельности медицины врачи судебно-медицинские эксперты вынуждены проводить оценку дефектов лечебной помощи у больных умерших в лечебных учреждениях от насильственной причины, при неблагоприятных исходах медицинской деятельности (Вермель И.Г., 1988; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001; Жуков В.П., Витер В.И., 2004; Ураков А.Л. соавт., 2004; Ромодановский П.О. и соавт., 2007). Известно, что наиболее качественное изучение госпитальной смерти осуществляется судебно-медицинскими экспертами (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Петровская Е. А., 2006; Баринов Е.Х. и соавт., 2007), которые выявляют больше дефектов лечебной помощи, чем патологоанатомы, соответственно, 86,8 % и 18 % (Винницкая И.М. и соавт., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2005). Однако в статистической отчетности судебно-медицинской службы трупы, поступившие из лечебных учреждений, не учитываются. Отсутствует оценка особенностей такой нагрузки на судебно-медицинского эксперта и на службу в целом.
Неблагоприятные исходы медицинской помощи обусловленные дефектами лечения в судебно-медицинской практике чаще возникают в премортальном периоде у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)(Пермяков Н.К., 1985; Тимофеев И.В., 1999; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Воропаев А.В., Диллис А.С., 2005). Это обусловлено развитием критических состояний, основным методом лечения которых является «бескровная хирургия» (Зильбер А.П., 1999) или проведение инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) (Шифман Е.М. и соавт., 2001; 2003; Епинетов М. А., Шимановский Н. Л., 2005; Finfer S. et al.,
2004; Feng X. и соавт., 2007). Ни одна врачебная манипуляция как ИТТ, по мнению И.В.Тимофеева (1999), не сопряжена с такой степенью опасности возникновения дефектов и развития ятрогений. По предостережению академика Д.А.Харкевича «... малейшая неточность в их назначении может стать причиной неблагоприятных эффектов, пагубно отражающихся на состоянии пациентов» (Харкевич Д.А., 1993). Неадекватная ИТТ является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких, развития феномена «утечки» из сосудистого русла и нарушения лимфодренажа, перегрузке малого круга кровообращения, кардиогенного отека легких и остановке сердца (Боровкова Т.Ф. и соавт., 1997; Шифман Е.М. и соавт., 2004; Сумин С.А. и соавт., 2005). Возникающие летальные исходы сопряжены с гиповолемией (Imm А., Carlson R.W., 1993), т.к. нормальный внутрисосудистый объем является краеугольным камнем жизнеобеспечения (Левитэ Е. М., Бобринская И. Г., Чернова Е. А., 2006; Инглиш В.А. и соавт., 2006). К этому следует добавить, что оптимальная схема ИТТ до сих пор не определена: при травме и кровопотере (58,5%); сепсисе и септическом шоке (17,9%); послеоперационной гиповолемии (16,2%); экзогенных отравлениях (7,4 %) (Руднов В.А. и соавт., 2006).
В настоящее время распространена практика назначения экспертных исследований в рамках доследственных (прокурорских) проверок, проводящихся «в форме судебно-медицинского исследования по медицинским документам» для выявления того «какие недостатки и упущения были допущены в лечебно-диагностическом процессе»1. Качеству судебно-медицинских и медицинских документов уделяется внимание со стороны исследователей (Тимофеев И.В., 1999;Феоктистов В.А., 2001; Пашинян Г.А. и соавт., 2005; Намаконов А.И., Мальцев С. В.,
1 Методические указания БГСМЭ МЗ РСФСР № 1523/01-04 от 17.11.1993 г.
2005), однако малоизученными остались дефекты, характеризующие премортальный период.
В современной судебной медицине не сформировано комплексного подхода к оценке дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде связанных с интенсивным лечением, что определяет актуальность темы, так как деятельность судебно-медицинской экспертизы «направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и проведении профилактических мероприятий»2.
Цель: разработка системы верификации и оценки клинико-фармакологических дефектов оказания лечебной помощи в премортальном периоде для улучшения качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи.
Проанализировать смертность в лечебных учреждениях Удмуртской Республики, наличие и частоту клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи.
Провести анализ качества медицинских документов, доставляемых с трупом, в «Заключении эксперта» и «Акте судебно-медицинского исследования» трупа.
Исследовать в раннем постмортальном периоде удельную электропроводность и картину высохших капель основных биологических жидкостей человека при некоторых танатологически отличных причинах смерти.
2 Приказ Минздрава РФ от 22 апреля 1998 г. N 131 «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы».
Изучить удельную электропроводность растворов распространенных лекарственных средств, применяемых больным в премортальный период.
Оценить возможность выявления не соответствующих государственному стандарту растворов лекарственных средств по их удельной электропроводности.
Разработать систему выявления и оценки врачами судебно-медицинскими экспертами клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи в премортальный период.
Научная новизна исследования
Впервые в реальных условиях на практическом экспертном материале были изучены встречающиеся в практике врача судебно-медицинского эксперта клинико-фармакологические дефекты лечебной помощи в премортальный период.
Выявлены статистически достоверные связи между смертностью от насильственной причины в лечебных учреждениях и частотой несовпадения диагнозов, участием врачей судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях
Изучены представления судебно-медицинских экспертов по проблеме оценки клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде.
Разработаны рекомендации по улучшению качества описания медицинского документа в «Заключении эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования трупа».
Автоматизирована методика обнаружения лекарственных средств в терапевтически значимой их концентрации в крови больного в премортальном периоде в компьютерном приложении «ФармакоСМ»
(номер в реестре №2005613113 от 29 ноября 2005 года).
Выявлены особенности картины высохших капель и удельной электропроводности крови, мочи, ликвора, желчи в раннем постмортальном периоде при танатологически различных причинах смерти.
Рентгенофазовым методом выявлены причины образования разных картин высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде.
Создан алгоритм выявления растворов лекарственных средств не
соответствующих государственному стандарту (негодные,
контрафактные), путем исследования спектров их удельной электропроводности.
Разработан алгоритм при анализе клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде на основе данных танатологии, клинико-лабораторных показателей, фармакологических расчетов, изучения картины высохших капель биологических жидкостей трупа, взятых в раннем постмортальном периоде.
Зарегистрированы три изобретения на способы остановки кровотечения (Патенты РФ на изобретение № 2105957, 2139686, 2191022).
Практическая значимость
На основании результатов исследования:
выявлены значимые клинико-фармакологические дефекты и факторы их порождающие;
разработаны рекомендации по улучшению качества составления «Заключения эксперта» и «Акта судебно-
медицинского исследования» трупа при описании медицинского документа;
создана компьютерная программа «ФармакоСМ», позволяющая автоматизировать выявление лекарственных средств, которые оказались в терапевтически значимой концентрации в крови больного в премортальном периоде (номер в реестре №2005613113 от 29 ноября 2005 года);
разработаны рекомендации для оценки растворов лекарственных средств для определения их соответствия государственному стандарту по спектрам удельной электропроводности;
подготовлены рекомендации для использования показателей удельной электропроводности ликвора, крови, желчи, мочи у трупов лиц при разных причинах смерти, и при интенсивной терапии в премортальном периоде;
выявлены пять кластеров картины высохших капель ликвора, крови, желчи, мочи при различных видах смерти;
создана система выявления и оценки клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи для повышения эффективности судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике с рекомендацией алгоритма экспертных действий, который включает анализ данных клинической картины, фармакологических расчетов, изучения картины высохших капель биологических сред трупа, взятых в раннем постмортальном периоде, танатогенеза.
- результаты исследования позволили создать способы остановки кровотечения. Получены патенты России на изобретение № 2105957, 2139686, 2191022.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на Межрегиональной конференции, посвященной 80-летию В.В.Сумина (Ижевск, 2000 г.) «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», на III Медицинском конгрессе молодых ученых России (Ижевск, Октябрь 4-7 2000 г.), конференциях «Современные технологии в здравоохранении и медицине» (Воронеж, 2000 г.), «Судебно-медицинская служба на рубеже веков» (Киров, 2001), «Информация процессов управления в региональном здравоохранении» (Ижевск, 2001), «Судебная медицина: новое в науке и практике» (Иваново, 2002), «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» (Новосибирск, 2003), «Некоторые проблемы теории и практики» (Елабуга, 2003), «Науки о человеке» (Томск, 2004), международной дистанционной научно— практической конференции «Проблемы уголовно-процессуального права» (Караганда, 2004), межвузовской научно-практической конференции «Служебно-экономическая преступность и коррупция: теория, практика, законодательная регламентация» (Чебоксары, 2004), «Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики» (Киров, 2005), Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) посвященном 10-летию первой в России кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 13-15 апреля 2005 г.), конференции «Актуальные проблемы юридической науки и образования» (Ижевск, 2005), шестом Всероссийском съезде судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики» посвященном 30-летию
Всероссийского общества судебных медиков (Тюмень, 2005), Всероссийской интернет-конференции (20 июня - 30 июля 2005 года) «Актуальные вопросы криминалистики, судебной экспертизы и иных наук на рубеже веков» (Челябинск, 2005), интернет-конференции (20 марта - 30 июля 2006 года) «Современные возможности судебных экспертиз при расследовании преступлений» (Челябинск, 2006), на семинарах-совещаниях республиканского научного общества судебно-медицинских экспертов УР (2005, 2006 гг.), на совместном заседании кафедр судебной медицины, хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии Росздрава», кафедры криминалистики ГОУ ВПО «Ижевский филиал Нижегородской академии МВД РФ» и Общества судебных медиков Удмуртской Республики (2006 г.).
Внедрение
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность ГУЗ «БСМЭ» Удмуртской Республики, ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «БСМЭ» комитета по здравоохранению Ленинградской области, ГУЗ «БСМЭ» Республики Коми, ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ОГУЗ «Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», 111 Центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», КГУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «БСМЭ» комитета здравоохранения Курской области, ГУ Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», а также в учебный процесс кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия
Росздрава», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава», криминалистики «ИФ НА МВД РФ», криминалистики Челябинского Юридического института МВД РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 3 патента, 1 официально зарегистрированная программа для ЭВМ, 2 монографии, 21 статья в перечне изданий, рекомендованных ВАК России, 3 работы представлялись на Всероссийских съездах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 303 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 6-ти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 236 источников, в том числе 59 зарубежных и приложения. Диссертация содержит 52 рисунка и 38 таблиц. Тема имеет регистрационный номер №01.2.00210717.
Положения, выносимые на защиту
Частота расхождений прижизненных и посмертных диагнозов коррелирует со структурой смертности в лечебных учреждениях, в первую очередь от соотношения насильственной—ненасильственной смертности.
Частота дефектов оформления медицинских документов в «Заключениях эксперта» и «Актах судебно-медицинского исследования» трупа существенно отличается при условии нахождения больного в премортальном периоде в отделениях ОРИТ.
-14 —
Растворы ЛС обладают индивидуальными (для каждого предприятия-производителя) свойствами удельной электропроводности, что позволяет проводить их экспресс оценку и выявлять не соответствующие государственному стандарту (негодные, контрафактные ЛС) по спектрам удельной электропроводности.
Алгоритм анализа клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде включает данные танатологии, клинико-лабораторные показатели, фармакологические расчеты, изучение картины высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде.
Личное участие автора
Суммарное долевое участие автора на всех этапах работы составило 90-95 %. Диссертант собственноручно выполнил все проведенные исследования. Вся статистическая обработка полученного материала проведена самим соискателем. Изучение удельной электропроводности лекарственных средств проводилось совместно с к.х.н., доцентом А.П.Коровяковым. Написание на языке Interbase/Firebird компьютерного приложения «ФармакоСМ» проведено совместно с к.м.н. А.В.Коковихиным. Рентгенофазовый анализ образцов биологических сред проведен в Физико-техническом институте УрО РАН г.Ижевска совместно с с.н.с, к.т.н. В.А.Волковым.
Характеристика методов исследования и используемых аппаратных средств
Демографические показатели общей, насильственной, ненасильственной смертности рассчитывались на 1000 населения. Показатели населения Удмуртской Республики брались из сводных статистических отчетов. Темп прироста (ТП) смертности рассчитывался к предыдущему году в %. где Сі - смертности за предыдущий год, С2 - смертность в следующем после Сі году.
Дефекты лечебной помощи могут быть изучены путем ретроспективного анализа медицинской документации, а не только по материалам клинико-анатомических конференций, комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Так как уровень дефектов оказания медицинской помощи значительно превышает число судебно-медицинских экспертиз, назначаемым по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи (Винницкая И.М. и соавт., 1999; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2006).
В процессе исследования медицинских документов («Медицинские карты стационарного больного», направления, справки, «Акты судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключение эксперта») заполнялась «Исследовательская карта». Клинико-фармакологические дефекты учитывались в случаях расхождения диагноза III категории, так как неверная диагностика влечет неадекватное лечение (Глашев А.А., 2004; Димов А.С. и соавт., 2004); и при непосредственном указании в медицинских документах о дефектах лечения.
Судебно-медицинский диагноз считался обоснованным, если он верифицировался комплексом морфологических и гистологических критериев. Если в рамках дополнительных, повторных экспертиз проводилось уточнение судебно-медицинского диагноза, то нами учитывался повторный диагноз.
Адекватность отражения МКСБ в «Актах судебно-медицинского исследования» трупа или «Заключениях эксперта» оценивалась в «Исследовательской карте» путем бальной отметки: 0 баллов -отсутствие сведений; 1 - неполный объем сведений; 2 - полное соответствие в актах судебно-медицинского исследования трупа или заключениях эксперта с МКСБ (в случае отсутствия проводившихся процедур - наличие об этом сведений).
Для измерения удельной электропроводности была собрана измерительная установка, структурная схема которой состояла из генератора ГЗ-32; моста переменного тока, состоящего из постоянных прецизионных (погрешность 0,01%) сопротивлений R3 и R4, подстраиваемого сопротивления (РмХ представляющего набор прецизионных сопротивлений, которые включаются последовательно; в одно плечо моста была включена измерительная ячейка К\; широкополосный усилитель, рассчитанный на частоты, подаваемые с генератора ГЗ-32; нуль индикатор или регистратор, в качестве которого использовался электронный осциллограф С1-1 (Рис. 2.1).
Центральной частью используемого измерительного прибора является так называемый «мост Уитстона» (Рис. 2.2). Мостовая схема содержит четыре резистора, соединенных в кольцевой замкнутый контур. Резисторы R-i, R2, R3, Рм этого контура являются плечами моста, а точки соединения соседних плеч - вершинами моста. Цепи, соединяющие противоположные вершины, называются диагоналями. Одна из диагоналей содержит источник синусоидального напряжения -широкодиапазонный генератор, а другая - указатель равновесия. Если напряжение на диагонали, содержащей указатель напряжения, равно нулю, мост является уравновешенным.
Соотношение между сопротивлениями плеч, при котором мост уравновешен, определяется по закону Кирхгофа для расчета мостовой схемы:
Динамика насильственной, ненасильственной смертности и смертности в лечебных учреждениях от насильственной причины или при ее подозрении
При сопоставлении II подгрупп (подробное описание премортального периода и реанимационных мероприятий) признаки, имеющие достоверные статистические различия (р 0,05), по критерию Кульбака имели следующий порядок (по убыванию): не описаны оперативные вмешательства (PJ=36,96); инструментальные методы исследования не описаны (PJ=34,91); выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (PJ=24,22); неизвестно участие консультантов в диагностике и лечении (PJ= 13,03); не взяты кровь и моча на определение этанола (PJ= 12,42); не известен заключительный клинический диагноз (PJ=2,85); осложнения основного заболевания (PJ=0,74); условия транспортировки (PJ=0,35). Не имели достоверных статистических различий (р 0,05) признаки: наличие орфографических, стилистических ошибок; не известны примененные лекарственные препараты; дефекты диагностики и лечения; необходимость восполнения недостающие данные; не указаны консервативное лечение; сопутствующая патология; динамика развития заболевания; не рекомендуемое расположение описания медицинского документа; не известны результаты лабораторных исследований; сроки поступления и продолжительность пребывания; состояние при поступлении; отсутствие сведений о медицинском документе. При графическом представлении (Рис. 3.8) видно, что из 8 признаков, имеющих достоверные статистические отличия, наибольшую частоту имеют №№ 18-21.
При сопоставлении III подгрупп признаки, имеющие достоверные статистические отличия (р 0,05), по критерию уровня значимости Кульбака расположились в порядке убывания таким образом: не описаны сведения о медицинском документе (PJ=149,17); оперативные вмешательства (PJ= 125,73); дефекты диагностики и лечения (PJ=41,82); не взяты кровь и моча на определение этанола (PJ=40,87); инструментальные методы исследования (PJ=33,88); необходимость восполнять недостающие данные в описании (PJ= 16,44); не описаны состояние при поступлении (PJ=13,58); выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (PJ=13,09); не известны участие консультантов в диагностике и лечении (PJ=11,31); консервативное лечение (PJ=7,34); не рекомендуемое расположение описания медицинского документа (PJ=7,09); не описаны осложнения основного заболевания (PJ=6,91); сопутствующая патология (PJ=6,31); заключительный клинический диагноз (PJ=4,95); условия транспортировки (PJ=4,89); сроки поступления (PJ=4,83); продолжительность пребывания (PJ=4,05); орфографические, стилистические ошибки (PJ=3,02); примененные лекарственные препараты (PJ=2,01); динамика развития заболевания (PJ=1,39). Не имел достоверных статистических различий (р 0,05) признак: не известны результаты лабораторных исследований. Графическое представление результатов сопоставления (Рис. 3.9) показало наибольшее количество статистически достоверных отличий (20 из 21). Что может характеризовать неодинаковый подход судебно-медицинских экспертов к представлению медицинских документов в зависимости от пребывания в отделениях ОРИТ.
Признаки, которые встречались с одинаковой частотой, вне зависимости от нахождения в отделениях ОРИТ, следующие: нет данных о взятии крови и мочи на наличие этанола (в I группе в подгруппах I - 0,87, II - 0,85, III - 0,84, во II группе, соответственно -0,94, 0,94, 0,98); в выводах судебно-медицинский эксперт не использует описание медицинского документа (в I группе в подгруппах I - 0,19, II -0,25, III - 0,23, во II группе, соответственно 0,48, 0,55, 0,46).
Встречаемость дефектов оформления «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа выше во второй группе, где больные в премортальном периоде находились в не ОРИТ лечебных учреждений. Сопоставление признаков в подгруппах по встречаемости выявило их неравнозначность. Так число признаков, имеющих достоверные статистические отличия, в подгруппах было разным. В первых подгруппах равно 18, во вторых - 8, в третьих - 20.
Кроме того, в описании медицинских документов встречаются следующие фармакологические препараты и методы фармакологического лечения (Таблица 3.7).
Клинико-лабораторная оценка волемического статуса и его динамика в премортальный период у пациентов второй группы
Оценка гиповолемии (кровопотери) у пациентов второй группы проведена по шоковому индексу Альговера—Барри и составила 1,26±0,11 ед., что соответствует объему кровопотери 1,5 литра и дефициту ОЦК 30%. Во внимание принимался характер травмы и клинико-лабораторные показатели. Состояние пациентов при поступлении в ОРИТ оценивалось в 10,0 % как средней тяжести, в 60,0% как тяжелое, в 30% - крайне тяжелое. Состояние сознания у 31,6% характеризовалось как ясное, у 68,4%) пациентов - спутанное или его отсутствие. Дыхание везикулярное «чистое» было у 26,3%, жесткое — у 26,3%, ослабленным с одной из сторон - у 26,3%. Хрипы не выслушивались. 21,2 % пациентов сразу были переведены на ИВ Л со следующими параметрами: МОД 13,0±0,9 л/мин, ДО = 0,6±0,03, сатурация - 97,4±0,6%, содержание 02 -59,2±6,5%. Среднее артериальное давление находилось в пределах 85,2±3,4 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 105,9±3,7 в минуту. Температура у пациентов составляла в среднем 36,5±0,2 градуса.
На вторые сутки пребывания в ОРИТ состояние 15% пациентов оценивалось как средней тяжести, 55% - тяжелое, 30% - крайне тяжелое. Состояние сознания у 27,8% было ясным, 35,4 % спутанным, 33,3% — коматозным. В медикаментозном сне находилось 5,6% . Везикулярное дыхание выслушивалось у 10,5 %, у 15,8% - жесткое, у 26,3% - дыхание резко ослабленным с одной из сторон легких. При этом хрипы выслушивались у 30,8% пациентов. На вторые сутки ИВ Л находилось 47,4% пациентов. Искусственная вентиляция легких характеризовалась МОД = 11,7±0,5 л/мин, ДО — 0,6±0,02 л, сатурации — 87,9±5,6%, содержанием 02 - 63,3±8,1%. Среднее артериальное давление было 88,7±3,3 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -109,6±2,9 в минуту, температура тела - 37,5±0,2 градусов.
На третьи сутки наступил летальный исход у трех пациентов. У оставшихся пациентов второй группы среднее состояние тяжести было у 18,8%, тяжелое — у 50%, крайне тяжелое - у 31,3%. Сознание ясное сохранялось у 33,3%, спутанное сознание отмечалось у 40,0%, состояние комы - у 20%, возбуждения - у 6,7%. Везикулярное дыхание оставалось только у 18,8%. На аппарате для ИВЛ находились 50% пациентов со следующими параметрами: МОД = 12,9±1,0 л/мин, ДО = 0,6±0,02 л, сатурация - 92,5±2,5%, содержание 02 - 49,4±2,4%. У 31,3% пациентов дыхание ослаблено с одной из сторон. Сухие хрипы отмечались у 30,0%. Среднее артериальное давление составило 94,7±3,5 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 100,0±5,0 в минуту, температура тела 38,1±0,3 градусов.
На четвертые сутки пребывания в ОРИТ скончалось два пациента. У оставшихся 7,1% состояние тяжести оценивалось как удовлетворительное, тяжелое у 57,1%), крайне тяжелое у 35,7%. Состояние сознания ясное было у 28,6%), спутанное у 14,3%), коматозное - у 50%), возбуждения - у 7,1%. На аппарате ИВЛ находилось 71,4%. Параметры ИВЛ следующие: МОД = 13,1±0,8 л/мин, ДО = 0,6±0,03 л, сатурация 96,3±0,8 %, содержание 02 - 50,6±8,9%. Ослабление дыхание отмечалось у 14,2% пациентов, у 55,6% - выслушивались сухие хрипы. Среднее артериальное давление было 96,6±1,5 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 99,2±5,7 в минуту, температура тела 38,0±0,3 градуса.
На пятые сутки в ОРИТ скончался один пациент. У оставшихся пациентов 2 группы состояние средней тяжести было у 15,4%, тяжелым - у 46,2%, крайне тяжелым - у 38,5%. Состояние сознания ясным было у 23,1%, спутанным — у 15,4%, коматозным — у 61,5%. На аппарате ИВ Л находилось 76,9% пациентов с параметрами МОД = 13,1 ±1,1 л/мин, ДО - 0,6±0,04 л, сатурация - 94,4±0,6%, содержание 02 - 39,6±7,0%. Сухие хрипы выслушивались у 50% пациентов, влажные — у 12,5%. Среднее артериальное давление было 90,6±4,3 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 98,8±4,4 в минуту, температура тела 37,7±0,2 градусов.
В шестые сутки в ОРИТ скончались два пациента. У оставшихся в группе состояние характеризовалось средней тяжести у 9,1%, тяжелым — у 45,5%, крайне тяжелым 45,5%. Ясное состояние сознания оценивалось лечащими врачами у 18,2%, коматозное - у 54,5%, спутанное - у 18,2%, возбуждения - у 9,1%. На аппарате ИВЛ находилось 12,1% пациентов, сухие хрипы выслушивались у 50%, влажные - у 16,7%. Параметры ИВЛ следующие: МОД = 13,4=Ы,5 л/мин, ДО - 0,6±0,04 л, сатурация -96,8±0,8%, содержание Ог -54,0±10,8%. Среднее артериальное давление составило 91,1±4,9 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 98,2±6,0 в минуту, температура тела — 37,7±0,4 градусов.
На седьмые сутки в ОРИТ умерли три пациента. У оставшихся во второй группе состояние было крайне тяжелым у 50% и тяжелым у 50 %. Сознание сохранялось у 12,5% пациентов, в коме находилось 75% (пациенты находились на аппарате ИВЛ). Хрипы сухие выслушивались у 16,7%, влажные - у 50% пациентов. Параметры ИВЛ следующие: МОД 12,0±1,5 л/мин, ДО - 0,6±0,06 л, сатурация - 92,9±0,9 %, содержание Ог - 63,8±3,8%. Среднее артериальное давление составило 92,7±3,6 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 103,8±7,7 в минуту, температура тела 37,5±0,7 градусов.
Оценка картины высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде
При изучении желчи ее максимальные значения удельной электропроводности были в четвертой (0,6093±0,0667ОлГ1хлГ1), а минимальными в первой группах (0,5368±0,069бОлГ1хлГ1). Средние значения удельной электропроводности желчи составили в третьей 0,5688±0,0609ОлГ1хлГ1, во второй 0,5385±0,0585 ОлГ хлГ1 группах. Показатель ранжирования наибольшим был в первой и четвертой группах, соответственно 0,2420 Ом х х лГ1 и 0,2470 Ow"1 х лґ. В третьей группе он составил ОД305ОЛГ ХЛГ1 и второй группе 0,1476ОлГ1хлГ1. Статистически достоверные отличия удельной электропроводности были в первой - четвертой группе (рі_4 0,01) и четвертой — третьей (рз-4 0,05) и четвертой — второй группах (р2-4 0,01).
Максимальными значения удельной электропроводности ликвора находились в третьей группе (1,3984±0,0854(ЭлГ1хлГ1), а минимальными во второй группе (0,9264±0,1698 Олґхм 1). Средние значения удельной электропроводности ликвора составили в четвертой 1,2032±0,0858 Олґхм 1 и первой 1,1925±0,1615 ОЛГ ХЛГ1 группах. Показатель ранжирования наибольшим был в первой группе (0,5605 ОлГ хлГ1). Несколько ниже этот показатель находился во второй, четвертой, третьей группах, соответственно 0,43 5 ЮлГ хлГ1, 0,3979 ОлГ хлГ1, 0,2062 ОлГ хлГ1.
Для удобства представления данных сравнения удельной электропроводности биологических жидкостей в группе из ОРИТ на рис. 5.1 представлен график. Так, показатели удельной электропроводности крови второй группы имели статистически достоверные отличия с третьей (72_з=6,8; р 0,001), четвертой (л _4=9,7; р 0,001) группами. Средние значения удельной электропроводности мочи второй группы статистически достоверно отличались от первой 0,_2 =3,9; р 0,01), третьей (t2_3 =4,8; р 0,01), четвертой (t2_A =5,0; р 0,01) групп. Показатели удельной электропроводности желчи второй группы имели статистически достоверные отличия с третьей (/2_3=2,0; р 0,05), четвертой (г2_4 =4,0; р 0,01) группами. Значения удельной электропроводности ликвора второй группы статистически достоверно отличались от первой (г,_2=4,6; р 0,01), третьей (ґ2_3 = 10,8; р 0,001), четвертой (72_4 =6,5; р 0,001) групп.
Итак, удельная электропроводность крови, ликвора, мочи и желчи трупа имеет статистически достоверные отличия, что согласуется с данными (Андреев B.C., 1973). Этот факт является ценным для дифференцированной оценки выделений человека. Кроме того, результаты показывают, что удельная электропроводность биологических жидкостей трупа в раннем постмортальном периоде может быть использована для характеристики причин смерти.
Изучение подсохших капель крови, ликвора, желчи и мочи у трупов в раннем постмортальном периоде позволило обнаружить нам разную картину. Оценка характера картин высохших капель (КВК) биологических жидкостей проведена в баллах на основе четырех признаков: зональность; форма; число; размеры образований.
Для формирования однородных групп использовали иерархический кластерный анализ в приложении SPSS - 13 (Приложение 4). В результате были получены пять групп (кластеров). КВК (Табл. 5.2). Распределение в кластерах 305 случаев было следующим. Количество случаев в 1, 3, 4 кластерах равнозначное, соответственно (85, 78, 76 абс.) 27,9%, 25,6%, 24,9%. Число случаев, отнесенных во 2 и 5 кластер несколько ниже - (33, 33 абс.) 10,8%, 10,8%.
