Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Врачебные ошибки и отношение к ним общества 14
1.2. Дефиниции терминов, обозначающих неблагоприятный исход лечения 16
1.3. Судебно-медицинские и правовые подходы к проблеме дефектов медицинской помощи и ятрогений 21
1.4. Дефекты медицинской помощи манипуляционного характера в абдоминальной хирургии 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Материал исследования 31
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Непреднамеренные интраоперационные повреждения возникающие при операциях на органах брюшной полости 39
3.1.1. Структура непреднамеренных интраоперационных повреждений 39
3.1.2. Обстоятельства возникновения непреднамеренных интраоперационных повреждений 62
3.1.3. Исходы непреднамеренных интраоперационных повреждений 68
3.2. Неумышленное интраоперационное оставление инородных тел в абдоминальной хирургии 69
3.3. Анализ экспертной практики по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения и неумышленного оставления инородных тел при операциях на органах брюшной полости 79
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных данных 99
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Судебно-медицинские и правовые подходы к проблеме дефектов медицинской помощи и ятрогений
- Непреднамеренные интраоперационные повреждения возникающие при операциях на органах брюшной полости
- Исходы непреднамеренных интраоперационных повреждений
- Анализ экспертной практики по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения и неумышленного оставления инородных тел при операциях на органах брюшной полости
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Изменения законодательства Российской Федерации, произошедшие в девяностые годы прошлого столетия, в значительной степени затронули здравоохранение, в частности, увеличили степень ответственности врача и расширили права пациентов (Лаврентюк Г.П. c соавт., 2012). По мере роста правовой грамотности населения из года в год увеличивается количество су-дебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников (Гедыгушев И.А., 2000; Ерофеев С.В., 2000; Пашинян Г.А., 2006). СМЭ по делам профессиональных правонарушений медицинских работников относятся к одному из наиболее сложных видов экспертиз (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000), и более 85% данных экспертиз выявляют дефекты медицинской помощи (ДМП) (Быхов-ская О.А., 2002).
Вариантом ДМП являются дефекты манипуляционного характера. В судебно-медицинской практике ДМП манипуляционного характера тесно связаны с таким понятием, как «ятрогения». В литературных источниках встречается более 65 определений данного термина, что создает предпосылки к неоднозначной трактовке одних и тех же медицинских ситуаций. Следует отметить, что термин «ятрогения» не имеет единого толкования ни в медицинской, ни в юридической практике (Сергеев Ю.Д., 2001).
В нашей стране систематической статистики ДМП манипуляционного характера пока не существует (Смольянников А.В., Пермяков Н.К., 1988; Жиляева Е.П. с соавт., 1997). Согласованное изучение данной патологии, суммация и интеграция ее данных затрудняются отсутствием точных критериев «манипуляционных» ДМП, адекватных методов их исследования и учета (Серова Я.И., 1980). Кроме того, сбору объективной информации о таких ситуациях препятствует их нередкое сокрытие лечебными учреждениями (Schoenenberger R.A., Perruchoud A.P., 1998; Sox H.C.Jr., Woloshin S., 2000).
По данным различных авторов, летальность от ДМП манипуляционно-го характера составляет 4–47% (Delmar M.R. et al., 1980; et al. 1991; Gonzalez-Ojeda A. et al., 1999; Bruguera M. et al., 2012).
ДМП манипуляционного характера наиболее часто встречаются в хирургии и до 30% из них имеют тяжелые последствия для здоровья (Bosma E., et al., 2011). Данные ряда авторов (Lincout A.E. et al., 2007; Bosma E. et al., 2011) показывают, что манипуляционные дефекты чаще возникают при операциях на органах брюшной полости.
Таким образом, актуальность данного диссертационного исследования обуславливается необходимостью проведения анализа ДМП манипуляцион-ного характера, что должно способствовать как предотвращению их возникновения в ходе оперативных вмешательств, так и совершенствованию судеб-но-медицинской экспертной практики в отношении допущенных ДМП мани-пуляционного характера.
Степень разработанности темы исследования
Систематических исследований по данной теме ранее не проводилось. В литературе имеются отдельные публикации по интраоперационным повреждениям желчевыводящих путей и мочеточников, а также по интраопера-ционному оставлению инородных тел. Работ методического характера по су-дебно-медицинской экспертизе случаев интраоперационных повреждений и неумышленного оставления инородных тел в отечественной и зарубежной литературе нет.
Цель исследования: изучить дефекты манипуляционного характера в абдоминальной хирургии, определить их связь с неблагоприятными исходами, разработать методические подходы к их оценке в судебно-медицинской практике.
Задачи исследования:
1. Проанализировать обстоятельства, вид и исходы непреднамеренных
интраоперационных повреждений (ИП) при операциях на органах брюшной
полости и выявить типовые повреждения.
2. Изучить характер инородных тел, неумышленно оставляемых в
брюшной полости в ходе операций, обстоятельства и последствия их остав
ления.
-
Определить влияние непреднамеренных интраоперационных повреждений и неумышленно оставляемых инородных тел (ОИТ) в брюшной полости на исход заболевания.
-
Разработать методические подходы к судебно-медицинской оценке и экспертизе качества медицинской помощи при дефектах медицинской помощи манипуляционного характера, возникающих при операциях на брюшной полости.
-
Разработать критерии оценки степени тяжести вреда здоровью в случаях оказания хирургической помощи с дефектами манипуляционного характера, обусловившими формирование неблагоприятного исхода.
-
На основе проведенного анализа наметить пути совершенствования судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам», связанным с непреднамеренным интраоперационным повреждением органов.
Научная новизна исследования
Впервые на основе анализа уникального материала исследования установлены характер и причины манипуляционных дефектов оказания медицинской помощи в абдоминальной хирургии.
Предложена методика судебно-медицинского научного исследования случаев хирургической помощи с манипуляционными дефектами.
Показано, что в ряде случаев возникновению ДМП манипуляционного характера у больного способствует недооценка хирургами имеющегося у него неблагоприятного фонового состояния, в условиях которого производится
операция. Продемонстрировано, что если на возникновение непреднамеренных интраоперационных повреждений во многих случаях влияет наличие объективных трудностей, то непреднамеренное интраоперационное оставление инородных тел в подавляющем большинстве случаев обусловлено нарушением технологии проведения операции. Прослежена относительная связь возникновения интраоперационных повреждений и непреднамеренно оставленных инородных тел с такими факторами как срочность и объем оперативного вмешательства, а также со стажем оперирующего хирурга.
Выявлены типичные дефекты медицинской документации, которые могут способствовать возникновению юридических споров в отношении защиты прав пациента в сфере здравоохранения, а также препятствующие полноценному проведению судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Установлено, что непреднамеренные интраоперационные повреждения, за исключением повреждения крупных сосудов и печени, во многих случаях никак не влияют на исход заболевания.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Выявлены типичные манипуляционные дефекты при проведении операций на органах брюшной полости и их причины.
Предложены методические подходы к судебно-медицинской оценке дефектов медицинской помощи манипуляционного характера, возникающих при операциях на органах брюшной полости и методика оценки степени тяжести вреда здоровью в случаях оказания хирургической помощи с манипу-ляционными дефектами, обусловившими формирование неблагоприятного исхода.
Продемонстрировано значение правильного оформления предоперационного эпикриза и протокола оперативного вмешательства для предотвращения не являющихся неизбежными возбуждений уголовных и гражданских дел в отношении хирургов и лечебных учреждений.
Подготовлены предложения по совершенствованию действующего законодательства, направленные на повышение объективности судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью в случаях хирургической помощи с манипуляционными дефектами.
Показаны возможные пути улучшения работы врачебных комиссий и качества судебно-медицинских экспертиз в отношении непреднамеренных интраоперационных повреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В абдоминальной хирургии наиболее часто непреднамеренно повреждаются полые органы. Такие повреждения в большинстве случаев диагностируются своевременно, а именно в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Интраоперационные повреждения более чем в половине
наблюдений возникают при наличии объективных трудностей, затрудняющих проведение оперативного вмешательства.
-
38% непреднамеренных интраоперационных повреждений влияет на исход заболевания. Из числа таких исходов 61% составляют летальные исходы, 11 % - инвалидизация, 28% - удлинение сроков стационарного лечения.
-
Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства являются наиболее критичными в отношении случайного интраоперационного оставления инородных тел, при этом ошибочное оставление мягкого (тканевого) перевязочного материала по своим последствиям гораздо опаснее по сравнению с оставлением твердых предметов. Причиной оставления инородных тел в большинстве случаев служит нарушение технологии проведения операции.
-
В зависимости от локализации непреднамеренные интраоперацион-ные повреждения от 35% до 93% случаев не приводят к причинению вреда здоровью.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается достаточным количеством наблюдений, адекватных цели и задачам, а также использование корректных методов исследования.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-
практической конференции хирургов (с международным участием)
«Успенские чтения» (Тверь, 2012); на XVI Всероссийской медико-
биологической конференции молодых исследователей (с международным
участием) «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); на
Расширенной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
профилактики и лабораторной диагностики в судебно- медицинской
экспертизе» (Санкт-Петербург, 2013); на Всероссийской конференции (с
международным участием) «Современные подходы в клинико-
морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (Санкт-Петербург, 2013); на заседании Санкт-Петербургского общества судебно-медицинских экспертов (2013); на заседании проблемной комиссии №2 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2013); на межкафедральном совещании кафедр судебной медицины и хирургии усовершенствования врачей №2 ВМедА им. С.М. Кирова (2014); на заседании Санкт-Петербургского общества патологоанатомов (2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 печатных работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской федерации.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор, являющийся хирургом и прошедший специальную подготовку по судебной медицине, непосредственно собрал и под руководством двух специалистов высшей квалификационной категории - судебно-медицинского эксперта и хирурга - провел анализ данных отечественной и зарубежной литературы в отношении выбранной темы исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискателем были созданы раз-работочные карты для проведения анонимного анкетирования хирургов. Автор лично проводил отбор протоколов патологоанатомических вскрытий и заключений судебно-медицинских экспертиз, провёл статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.
Объем и структура диссертации
Судебно-медицинские и правовые подходы к проблеме дефектов медицинской помощи и ятрогений
Ввиду усиления правовой составляющей в отношениях врача и пациента особая роль в разработке проблемы принадлежит теории и практике судебной медицины. По данным Российского Фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. В свою очередь, сами по себе «медицинские происшествия» очень сложны для следствия и суда, которые во многом доверяют экспертизе, каждая из которых уникальна, ответственна и сопоставима с тщательной научно-исследовательской работой (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001).
Проведение комиссионных экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников затруднена ввиду того, что в настоящее время ряд основополагающих нормативных правовых документов, регламентирующих судебно-медицинскую экспертную деятельность, отменен или носит рекомендательный характер (Клевно В.А., 2006).
В последние годы возросло количество судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работ ников (Гедыгушев И.А., 2000; Ерофеев С.В., 2000; Пашинян Г.А., 2006). Так, по данным, полученных нами от руководства Бюро судебной медицины г. Санкт Петербурга, число экспертиз, связанных с такими претензиями, в период с 2007 по 2010 года возросло в 2 раза. Е.П. Жиляева с соавторами (1997) конста тируют, что в России не фиксируется информация о ятрогениях и случаях ком пенсации ущерба пациентам, хотя за рубежом этими сведениями располагают. Так, в частности, в Нидерландах создан план Plan-Do-Study-Act создания еди ной национальной базы для регистрации случаев неблагоприятных исходов (Institute for Health Care Improvement. www.ihi.org/ihi/topics/improvementMethods/howoImprove.). С 2002 года в США введена программа раскрытия информации о ятрогениях в медицине (Lamb R. et al., 2003). По мнению M.H.MсCafferty и H.C.Polk Jr. (2004) регистрация медицинских ошибок и ятрогений, предрасполагает к повышению в будущем качества оказания медицинской помощи. Таким образом, регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицине стала остро необходимой для объективизации данных путем анализа различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи, для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей различных специальностей.
По утверждению И.М. Виницкой (1999), частота дефектов оказания медицинской помощи значительно превышает число судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по делам ненадлежащего оказания медицинской помощи. Истинная частота ятрогений вряд ли может быть установлена, ввиду того, что не все случаи такого рода находят отражение в официальной статистике и медицинской литературе (Schoenenberger R.A., Perruchoud A.P., 1998; Sox H.C. Jr., Woloshin S., 2000) .
Анализ 10513 судебно-медицинских экспертиз по делам профессиональных правонарушений медицинских работников в Северной Германии показал, что 75% из них связаны с хирургическими специальностями (Neu J. et al., 2004). Неблагоприятные исходы деятельности хирургов чаще, чем у врачей других специальностей приводят к инвалидности, повторному лечению и длительному амбулаторному лечению (Marieke Z. et al., 2011).
Среди дефектов хирургического лечения особо важное судебно-медицинское значение имеет факт оставления инородных тел в брюшной полости (Uranus S., Schauer C., 1995; Gumus M., Gumus H., 2012). Число судебно-медицинских экспертиз по таким случаям составляет 0,6-2,9% от всех комиссионных судебно-медицинских экспертиз, касающихся качества оказанной медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001). Те же авторы при сравнении частоты претензий по поводу ситуаций с оставлением инородных тел, возникших при плановой и экстренной помощи, пришли к выводу, что за последнее время наметилась тенденция к снижению доли таких случаев, возникших при экстренных операциях (за 4 года - на 12,9%).
Судебно-медицинские экспертизы, касающиеся профессиональной деятельности медицинских работников, относятся к одному из наиболее сложных видов экспертиз (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000) и проводятся всегда комиссионно с привлечением различных специалистов. Согласно ст. 80 УПК РФ врач любой специальности может быть привлечен для производства судебно-медицинской экспертизы. В случаях экспертной оценки определенного профиля медицинской помощи признанно целесообразным участие в комиссии не менее двух судебно-медицинских экспертов и двух консультантов указанной специальности (Громов А.П., 1992).
Добавим: и в медицинской документации (автор). С другой стороны, комиссионные экспертизы усложняются скорее не по объему, а принципиально: комиссиям приходится оценивать оказание медицинской помощи при применении новых методов лечения и диагностики. Сложность предмета таких экспертиз, высокая степень неудовлетворенности и настойчивости пациентов увеличивает вероятность повторных экспертиз с обязательным привлечением консультантов высокой квалификации (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001). В связи с этим нередко без глубокого обоснования ставится вопрос о необъективности судебно-медицинской экспертизы, необходимости передачи ее функций альтернативным экспертным организациям, т.н. «независимым экспертам» (Невинная И.А., 1988).
К основным задачам экспертного исследования в отношении дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников относят:
- оценка объекта медицинского происшествия (пострадавшего);
- оценка субъекта (лиц медицинского персонала);
- определение роли условий в реализации негативных последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи;
- оценка вреда здоровью как результата ненадлежащей медицинской помощи;
- оценка причинно-следственных отношений в медицинском инциденте. Последний пункт имеет особенное значение вследствие того, что право охранительные органы всё чаще ставят на разрешение судебно-медицинских экспертов вопросы о наличии причинной связи между наступлением смерти с повреждением и (или) дефектом оказания медицинской помощи (Лаврентюк Г.П., 2012).
Непреднамеренные интраоперационные повреждения возникающие при операциях на органах брюшной полости
Всего изучено 187 случаев ИП, проанализированных по результатам анонимного анкетирования (n=129), протоколам патологоанатомических вскрытий (n=27), заключениям судебно-медицинской экспертизы (n=27), а также клиническим наблюдениям, описанным в медицинской литературе (n=4).
Как показало наше исследование, по характеру травмы все ИП распределились следующим образом:
- краевое повреждение органа, сосуда, магистрального желчного протока, мочеточника (n=76);
- перфорация органа (n=64);
- разрыв органа или сосуда (n=30);
- ошибочная перевязка сосуда, магистрального желчного протока, мочеточника (n=26).
Одним из вопросов, ответ на который предполагалось получить в результате анализа, был вопрос об относительной частоте возникновения тех или иных ИП.
По данным, полученным в результате нашего исследования (рис.1), чаще всего (32%) при операциях на органах живота происходило ИП полых органов.
Отмечалась равная частота встречаемости ИП сосудов и забрюшинных структур (по 21% соответственно). На повреждения паренхиматозных органов, внепеченочных желчных протоков и внутренних женских половых органов приходилось 26% повреждений.
Среди случаев повреждения полых органов (n=61) наиболее часто (39%) имело место ИП тонкой кишки, далее, в порядке убывания, встречались ранения двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки, желудка, слепой и прямой кишок.
Проведенный анализ данных позволил выделить наиболее характерные хирургические манипуляции, при которых происходит повреждение тонкой кишки.
Так, наиболее часто, в 11 из 24 наблюдений, ИП тонкой кишки происходило во время лапароцентеза. В 2 случаях это было связано с тем, что в результате имевшего место в прошлом воспалительного процесса в полости брюшины, тонкая кишка оказывалась подпаянной к передней брюшной стенке и повреждалась в процессе прохождения троакаром апоневроза. В одном наблюдении петли тонкой кишки находились в расширенном состоянии из-за наличия у пациента тромбоза брыжеечных сосудов и связанного с ним пареза кишки, что способствовало возникновению ИП при выполнении диагностического лапа-роцентеза.
В 8 наблюдениях никаких объективных предпосылок для возникновения такого ИП не было. Известно, что технология проведения лапароцентеза предполагает разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на 2-3см ниже пупка по средней линии (рис. 2). Далее производят захват апоневроза в верхнем углу раны однозубым крючком или цапкой. При помощи инструментов оттягивают переднюю брюшную стенку вверх для предотвращения возможного повреждения подлежащих петель кишечника, после чего под углом 45–60 осторожными вращательными движениями троакара в направлении к мечевидному отростку грудины прокалывается брюшная стенка.
Очевидно, что в случае возникновения ИП при лапароцентезе, с экспертной точки зрения, можно говорить о нарушении технологии проведения операции: или в связи с тем, что был недостаточно высоко поднят апоневроз, или при прохождении троакаром апоневроза хирург не вращал троакар вправо-влево с целью постепенного расслоения апоневроза, или не соразмерил силу нажатия на инструмент со степенью сопротивления ткани и «провалился» в полость брюшины и т.д. - так как при условии правильного проведения операции повреждение внутренних органов исключается. Поскольку лапаро-центез сопровождался введением в полость брюшины шарящего катетера, либо являлся этапом перед проведением лапаротомии (лапароскопии), то во всех случаях факт ИП выявлялся в ходе данной операции, и перфоративное отверстие ушивалось без возникновения в наших наблюдениях осложнений.
Другим и наиболее частым вариантом хирургического доступа в брюшную полость является лапаротомия. На нашем материале повреждение тонкой кишки в 7 из 24 наблюдений встречались при этом доступе.
В 3 наблюдениях ранение происходило в результате нарушения методики проведения операции, а именно: после разреза кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытия апоневроза и мышц передней брюшной стенки ассистент не производил должную тракцию тканей вверх, что приводило к сокращению расстояния между передней брюшной стенкой и внутренними органами и увеличивало возможность повреждения последних. После вскрытия брюшной полости разрез брюшины должен производиться вдоль раны под обязательным визуальным контролем. Если рассечение брюшины выполняется «вслепую», то это может способствовать развитию ИП. Так, по нашим данным, именно такой механизм повреждения тонкой кишки имел место в 1 наблюдении. В остальных случаях повреждение тонкой кишки произошло при разделении спаек (n=3).
ИП тонкой кишки в 6 из 24 случаях возникло также при лапароскопических операциях. Как было сказано выше, начальным этапом проведения лапароскопических операций является выполнение лапароцентеза. В эндовидеохи-ругии методика проведения лапароцентеза имеет ряд особенностей. Так, перед введением троакара хирург через стандартный разрез должен создать карбок-сиперитонеум с помощью специальной иглы Вереша (рис. 3) и уже после проводить лапароцентез. При выполнении описанного этапа, по нашим данным, ИП тонкой кишки произошло в 1 случае. В 2-х наблюдениях ИП тонкой кишки происходило уже при выполнении самого лапароцентеза. Еще 3 наблюдения относятся к основному этапу операции. В этом случае ИП возникли при ревизии полости брюшины и разделении спаявшихся петель кишок .
При разборе на заседании врачебной комиссии такие ситуации, по нашему мнению, должны расцениваться как несчастный случай, то есть неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Предвидеть такого рода ИП врач мог и должен был, но можно ли было его предотвратить? В данном случае очевидно, что хирург шел на риск возникновения ИП, осознавая, что риск для больного в условиях непроведения или неполноценного проведения ревизии брюшной полости гораздо выше (т.н. реализованный риск, по определению Е.С.Беликова (1998). То есть, в случае назначения судебно-медицинской экспертизы по факту нанесения вреда здоровью пациента, в заключении экспертной комиссии действия хирурга должны быть квалифицированы как допустимые, не связанные с профессиональным невежеством или небрежностью, или врачебной ошибкой, которая предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур.
При экспертной оценке такого рода ситуаций важным моментом должен быть анализ не только обстоятельств ИП, но и своевременности диагностики
Очевидно, что на практике случайное десерозирование кишок в ходе операций на брюшной полости происходит чаще, но поскольку в большинстве случаев оно не влечет за собой неблагоприятных последствий, то в памяти хирургов, участвовавших в анкетировании, фиксируются далеко не все такие случаи. повреждения и его осложнений и адекватности предпринятых в связи с этим лечебных мероприятий. То есть само ИП может быть результатом несчастного случая и носить объективный характер, а вот поздняя диагностика или неадекватные лечебные мероприятия могут быть результатом упущений или неправильных действий врачебного персонала, которые влекут за собой юридическую ответственность. Следовательно, независимо от перечня вопросов, поставленных юристами перед комиссией, должна быть дана раздельная оценка факта и обстоятельств ИП, своевременности его обнаружения и адекватности лечебных мероприятий по его устранению и борьбе с возникшими осложнениями. В наших наблюдениях с ИП тонкой кишки при лапароскопии в 1 случае перфорация была обнаружена с опозданием на 3 дня, что было связанно с объективными трудностями ее диагностики, а не с недостаточным контролем за состоянием больного.
Другим обстоятельством возникновения ИП тонкой кишки являются ситуации при различных патологических состояниях, вызывающих расширение просвета кишок. Так, кишечная непроходимость приводит к выраженной пневматизации, перерастяжению петель кишок, а также к нарушению микроциркуляции, что даже при аккуратном обращении с органом может привести к нарушению его целостности. В наших наблюдениях такого рода ситуации имели место в 2 случаях.
ИП полых органов живота в 14 случаях (22%) приводило к развитию перитонита, который в 6 наблюдениях способствовал наступлению летального исхода.
Второе место по частоте ИП полых органов занимали ранения двенадцатиперстной кишки (n=9). Безусловно, такие повреждения могут иметь место при лапароцентезе и лапаротомии. Однако, ввиду анатомического расположения за другими органами живота (печень, поперечноободочная кишка) и мезоперитонеальной локализации вероятность таких повреждений при лапа-роцентезе невелика. В нашей выборке такого рода ИП двенадцатиперстной кишки имело место лишь в 1 наблюдении. Другими анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки, которые могут способствовать ее ИП, являются близкое расположение жизненно важных органов, фиксация связочным аппаратом, наличие изгибов, с чем оказывается связанным существование специфических для этой кишки манипуляций, при которых возможно ее повреждение. Таковыми оказались в 4 случаях установка назоинтестинального зонда, в 2 наблюдениях – манипуляции, связанные с ревизией и разделением инфильтрата при деструктивных заболеваниях желчного пузыря, и в 2 случаях -с выполнением правосторонней гемиколэктомии (забрюшинный этап).
Исходы непреднамеренных интраоперационных повреждений
Установлено, что исходы ИП в 62% наблюдений были благоприятными, что объясняется, по нашему мнению, в первую очередь, своевременностью их выявления, а во вторую очередь – характером ИП. Можно предположить, что наша выборка может быть не вполне репрезентативной: «рутинные», «незначительные», «минимальные» ИП тканей зачастую не фиксируются в протоколе операции, как, впрочем, и в памяти респондентов, отвечавших на вопросы нашей анкеты. Такие ИП, как правило, не влияют на течение и исход заболевания (например: десерозирование участка кишки при разделении спаек с последующим ушиванием дефекта, термическое повреждение паренхимы печени при лапароскопической холецистэктомии и т.д.). Принимая это во внимание, реальный процент благоприятных исходов, надо полагать, выше.
Тем не менее, в 38% наблюдений ИП повлияло на исход заболевания, из числа которых 61% случаев составили летальные исходы. В 11% случаев неблагоприятные исходы ИП закончились инвалидизацией пациентов, а в 28% наблюдений удлиняли сроки стационарного лечения. Установлена корреляционная связь между неблагоприятными исходами с такими параметрами как: наличие объективных трудностей (х2=6.44, p 0,05) и стаж оперирующего хирурга (х2=6.35, p 0,05).
Из числа случаев с летальными исходами (n=44) выявлено, что в 85% факт ИП способствовал наступлению летального исхода, при этом прямая причинно-следственная связь прослеживалась в 50% наблюдений. Статистический анализ показал взаимосвязь между летальным исходом с такими факторами как сложность оперативного вмешательства (х2=3,55, p 0,05), наличие объективных препятствий (х2=5.54, p 0,01) и тип операции (х2=10,4, p 0,01).
Неблагоприятный исход в случаях ИП чаще всего (48%) встречался при операциях, выполнявшихся лапаротомным доступом. При лапароскопических вмешательствах данный вид повреждений влиял на исход в 36% наблюдений.
Всего анализу было подвергнуто 84 случая ОИТ, выявленных при анонимном анкетировании хирургов (n=61), изучении протоколов патологоанато-мических вскрытий (n=7) и заключений СМЭ (n=3) , а также клинических наблюдений, описанных в медицинской литературе (n=13). По своей структуре инородные тела в 1/3 случаев были твердые (металлический операционный инструментарий, резиновые дренажные трубки, катетеры и т.п.). В 2/3 случаев эти тела были мягкие (салфетки, тампоны, турунды), из них в 3х наблюдениях было оставлено нескольких инородных тел. Так, например: Больной Н. 30 лет (наблюдение №198) поступил в экстренном порядке в дневное время с диагнозом колото-резанного ранения живота. По экстренным показания была выполнена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой был выявлен проникающий характер ранения. Произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости в ней было обнаружено до 1,5 литра крови со свертками, повреждение правой нижней эпигастральной артерии и ранение участка подвздошной кишки. Выполнена перевязка поврежденной артерии и ушивание дефекта тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. На 7 сутки после операции у пациента сохранялись боли в нижних отделах живота, признаки нагноения послеоперационной раны, лихорадка до 38C. Было принято решение выполнить релапаротомию. В ходе проведения операции, в области малого таза были выявлены 2 марлевые салфетки с формированием абсцесса. Инородные тела были удалены, произведена санация и дренирование области абсцесса. Послеоперационный период протекал гладко. Больной был выписан через 30 суток после операции.
Не может не тревожить то обстоятельство, что, как показало исследование (таблица 6), обнаружение ОИТ более чем в половине случаев происходило в отдаленном послеоперационном периоде, тогда как в первые часы после операции и в раннем послеоперационном периоде ОИТ выявлялись только в 10% и 24% соответственно.
Как видно из рисунка 16, наиболее часто (62%) обнаружение ОИТ происходило в области малого таза, а также в подпеченочной и поддиафрагмальной области. Межкишечное расположение послеоперационных инородных тел было выявлено в 18% наблюдений. ОИТ имело место в пра вом и левом фланке брюшной полости в 10% и 9% соответственно.
Анализ экспертной практики по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения и неумышленного оставления инородных тел при операциях на органах брюшной полости
В рамках данного исследования проведен анализ 27 заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы по фактам непреднамеренного ИП органов брюшной полости и 3 по фактам ОИТ. Эти экспертизы составили всего 0,009% от общего числа экспертиз, осуществленных за тот же период времени Санкт-Петербургским городским бюро судебно-медицинской экспертизы, что свидетельствует о том, что такие ситуации являются относительно редкими в практике судебно-медицинских экспертов. В свою очередь, за последнее время абсолютное число претензий и жалоб населения на качество медицинской помощи неуклонно возрастает. Так, по данным упомянутого бюро судебной медицины, число экспертиз, связанных с такими претензиями, в период с 2007 по 2010 года возросло в 2 раза. Это обстоятельство представляется нам немаловажным. Хотя такого рода экспертизы всегда проводятся комиссионно с привлечением наиболее квалифицированных сотрудников отдела особо сложных экспертиз, тем не менее, относительная редкость такого рода ситуаций, их многовариантность, в отличие от других экспертиз не сопровождается в сознании судебно-медицинских экспертов формированием стандартного подхода к экспертной оценке ИП, что, по нашим наблюдениям и, особенно, по результатам анализа литературных источников, в ряде случаев ведет к разным подходам и разной оценке сходных по смыслу хирургических ситуаций. В пользу такого заключения косвенно свидетельствует тот факт, что из числа проанализированных случаев часть экспертиз были повторными (n=3), при этом заключения по ряду вопросов были противоположными по смыслу. В еще большей степени это касается хирургов и врачей других специальностей, привлекаемых к проведению комиссионных экспертиз, что в ряде случаев затрудняет достижение консенсуса между специалистами экспертной группы. В связи с этим обстоятельством выработка некоего стандартного подхода к решению экспертных задач при рассмотрении случаев ИП представляется особенно важной.
Судебно-медицинские экспертизы в 70% случаев проводились в рамках гражданских дел (исков пациентов или их родственников), в 30% - в рамках уголовных дел. Проведение таких экспертиз, санкционированных судом или прокуратурой по обращениям самих пострадавших, имели место в 60% случаев, по обращениям родственников пострадавших - в 17% и по инициативе следственных органов – в 23% случаев. Хотя сами истцы могут самостоятельно обращаться в судебно-медицинское учреждение с просьбой о проведении экспертизы, экспертиз по таким обращениям в исследованной выборке не было. Это объясняется тем обстоятельством, что пострадавшие в этих случаях не имеют возможности представить оригиналы медицинских документов. Экспертиз по обращениям страховых компаний также не было.
В 13% случаев в состав экспертных комиссий входил 1 судебно-медицинский эксперт, в остальных случаях – 2 и более. Кроме того для проведения комиссионных экспертиз привлекались врачи 13 специальностей: хирурги (n=22), акушеры-гинекологи (n=21), анестезиологи-реаниматологи (n=8), урологи (n=5), инфекционисты (n=2). Однократно привлекались проктолог, патологоанатом, неонатолог, рентгенолог, терапевт, травматолог, гематолог, ангио-хирург.
В нашем исследовании причинная связь между ДМП манипуляционного характера и развившимся последствиями была установлена в 26 наблюдений, из которых прямая причинно-следственная связь была отмечена в 24 случаях, а непрямая «косвенная» - в 2.
В 8 случаях (27%) назначение экспертиз было связано со смертью пациентов и предполагаемой связью летального исхода с допущенным в ходе оперативного лечения ИП. Такая связь была установлена во всех наблюдениях. Анализ показал, что в таких ситуациях прямая причинно-следственная связь имела место в 7 случаях, а косвенная - в 1 наблюдении.
Так, в случае планового оперативного лечения по поводу рака желудка у больной И., 40 лет (наблюдение №116), в ходе операции субтотальной резекции желудка хирургом была произведена не предусмотренная в таких случаях технологией проведения операций перевязка левой печеночной артерии. В ближайшем послеоперационном периоде больная скончалась. При патологоанатомическом исследовании у умершей был обнаружен инфаркт левой доли печени. Оказалось, что у женщины был вариант отхождения левой печеночной артерии не от общей печеночной, как у большинства людей, а от левой желудочной, перевязка которой привела к нарушению кровотока в левой доле печени и связанному с ее инфарцированием летальному исходу.
В данном случае комиссия экспертов усмотрела прямую связь между ИП и летальным исходом, что не вызывает сомнения. Для проверки справедливости такого экспертного заключения необходимо задать себе вопрос: «Мог ли исход быть иным в данной ситуации?». Нет. Некроз значительного тканевого массива на фоне имеющейся у пациентки раковой интоксикации сопровождался нарастанием этой интоксикации за счет ряда факторов: усиления антигенной стимуляции поступающими в кровоток денатурированными белковыми молекулами и выработки в ответ клетками макрофагальной системы массива биологически активных веществ, что сопровождалось усугублением имевшегося до этого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) со всеми вытекающими из этого последствиями в виде нарушения обменных процессов и тканевой гипоксии в органах, в первую очередь в миокарде. То есть, непременным условием влияния ИП на летальный исход должна быть однозначность ситуации, исключающая другие механизмы наступления летального исхода. Предоперационное состояние больной было удовлетворительным, позволяло ей без особого риска для жизни перенести сложную операцию, если бы она не сопровождалась осложнениями, которые могли бы послужить непосредственной причиной смерти. Результат анкетирования хирургов и анализа протоколов патологоанато-мических вскрытий, приводимый в разделе 3.2.3, свидетельствует о том, что в ряде случаев (57%) неблагоприятный исход отнюдь не всегда связан с допущенным дефектом оказания медицинской помощи. (Унгурян В.М. с соавт., 2013).
Если смерть наступает вскоре после операции, такая связь обычно бывает достаточно очевидной, чего нельзя сказать в случаях смерти в отдаленном послеоперационном периоде. В этих случаях чаще всего смерть оказывается связанной с естественным течением заболевания, при этом в пато- и танатогенез включаются многочисленные факторы, несопоставимые по значимости и силе неблагоприятного влияния на здоровье пациента с влиянием ИП и его возможных последствий.
Другим вариантом является исходно тяжелое состояние пациента, которое и без факта ИП с высокой долей вероятности должно было завершиться неблагоприятным исходом. В числе анализируемых нами наблюдений имеется описанный в литературе случай смерти от последствий аппендицита мальчика 11 лет (наблюдение № 39).
Ребенок поступил в стационар с подозрением на острый аппендицит. В день поступления диагноз был подтвержден, и ему была выполнена операция по удалению флегмонозно измененного червеобразного отростка в условиях отграниченного перитонита. В последующем состояние пациента ухудшилось, что было связано с развитием спаечного процесса в брюшной полости с формированием кишечной непроходимости. Была выполнена релапаротомия с ревизией брюшной полости, устранением непроходимости и наложением энтеростомы. В ходе операции хирургом при разделении спаек была нарушена целостность стенки подвздошной кишки, что потребовало наложения кишечных швов. В последующем у ребенка перитонит принял характер разлитого гнойного, что потребовало повторной лапаротомии, в ходе которой было выявлено расхождение швов и выделение кишечного содержимого в брюшную полость. Через несколько дней мальчик умер.
Заключение комиссии экспертов было следующим: «В результате дефекта оказания медицинской помощи, а именно повреждения стенки подвздошной кишки при лапаротомии, у пациента развилось гнойно-септическое состояние (перитонит). Указанное состояние (перитонит) не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, то есть, мальчику был причинен вред здоровью опасный для жизни человека и, по этому признаку, он квалифицируется как тяжкий. Изложенное свидетельствует, что между дефектом оказания медицинской помощи, а именно повреждением стенки подвздошной кишки при лапаротомии, и развитием опасного для жизни состояния (перитонита), усматривается прямая причинно-следственная связь».
