Введение к работе
Актуальность.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, многие из важнейших проблем остаются нерешенными. Не имеют тенденции к снижению число осложнений кариозного процесса: пульпитов и периодонтитов. Проблема эндодонтического лечения, имеющая медицинскую и социальную значимость, все еще остается чрезвычайно актуальной. По литературным данным, обращаемость по поводу осложнённого кариеса составляет 35% всех посещений (Е.В. Боровский, 2003; О.П. Максимова, 1999; Ю.М. Николаев, 2006).
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов значительно снижает количество бактерий, однако не обеспечивает полной стерильности канала корня, оставшиеся микроорганизмы вызывают различного рода осложнения (Ю.И. Воробьёв, 2001; Ф.Ю. Даурова, 2007; А.Ж. Петрикас, 2006; Hutter J.W., 1997).
Установлено, что верхушечный периодонтит способствует снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета. Многие исследователи рассматривают одонтогенный очаг, как источник гетеро- и аутосенсибилизации организма, который является одним из основных факторов в развитии местной и висцеральной патологии (Т.Г. Робустова, 1996; С.И. Рисованный, 2006; Ю.М. Максимовский, 2002).
Хронический гранулирующий периодонтит, по данным большинства авторов (Ю.С. Кабак, 2008; Д.Д. Зуева, 2007; Н.А. Дмитриева, 2002), характеризуется наибольшей инфицированностью содержимого корневых каналов. Именно по этой причине для изучения микотической составляющей микробиологической обсемененности дентина корневых каналов была выбрана эта нозологическая форма хронического периодонтита.
Благодаря исследованиям последних лет, был определен основной качественный состав микрофлоры, дентина пораженного зуба.
Литературные сведения о присутствии в тканях пораженного зуба дрожжеподобных грибов немногочисленны. Авторы этих сообщений предполагают возможность проникновения грибов в пульповую камеру из ротовой полости (Е.Н. Аничков-Платонов, 1996; А.Н. Бондаренко, 1995; А.А. Кунин, 2002;).
Большинство авторов указывают на синергидное влияние грибов на течение смешанной инфекции (Р.Н. Реброва, 1989; Б.Р. Шумилович, 1999). Обычно в таких случаях наблюдаются более выраженные симптомы основного заболевания, и признаки, обусловленные размножением и действием самих грибов на макроорганизм. Эти смешанные инфекции протекают более тяжело и длительно. Но, нередко характерная клиническая картина заменяется стертой, завуалированной, несмотря на более упорное течение болезни. Авторы объясняют это действием патогенных факторов каждого возбудителя друг на друга, что нивелирует симптомы поражения, вызванные отдельными возбудителями, создает «суммарное» впечатление о клинической картине болезни, затрудняет ее диагностику и лечение.
И хотя в ранее проведённых исследованиях (О.А.Кумирова, 2003) доказано наличие микотической составляющей микробной флоры инфицированной пульпы при пульпитах, также микотическая составляющая обнаружена в дентине кариозных полостей (Б.Р. Шумилович, 1999), в доступной литературе мы не встретили данных описывающих влияние микотической составляющей на клиническое течение патологии. Также нет данных по частоте высеваемости грибов рода Candida при хроническом гранулирующем периодонтите, нет научного обоснования применения фунгицидных препаратов при эндодонтическом лечении, что и определило актуальность данного исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики хронического гранулирующего периодонтита с помощью бактериоскопической и бактериологической оценки инфицированного дентина корневых каналов.
Задачи исследования.
1. Модифицировать способ забора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования и провести данные методы для микотической оценки микрофлоры инфицированного дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите и проанализировать полученные результаты до проведения лечения.
2. Выявить и определить частоту выделения микотической составляющей микрофлоры дентина корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите.
3. Проанализировать влияние грибов рода Candida на клиническое течение исследуемой патологии.
4. Провести анализ морфологических, культуральных и биохимических свойств выявленных грибов для определения их вида.
5. Рекомендовать для практического здравоохранения методы диагностики хронического гранулирующего периодонтита, осложнённого микотической составляющей.
Научная новизна исследования.
При помощи метода бактериоскопического и бактериологического исследования, выявлена микотическая составляющая микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите.
Впервые определена частота встречаемости грибов рода Candida при хроническом гранулирующем периодонтите. Определена взаимосвязь между наличием микотической составляющей и клиническим течением заболевания.
Впервые определены свойства и морфологическая характеристика псевдомицелия Candida при локализации в дентине корневых каналов.
Научно обоснована разработка комплекса мероприятий по предупреждению осложнений хронических периодонтитов, связанных с микотической составляющей микрофлоры корневых каналов.
Практическая значимость работы.
Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика влияния микотической составляющей бактериальной обсемененности дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите на клиническое течение заболевания, включающая данные анамнеза, результаты клинических инструментальных и неинструментальных методов исследования, бактериоскопические и бактериологические методы исследования при диагностике хронического гранулирующего периодонтита.
Усовершенствованы и научно обоснованны рекомендации по целевому применению бактериоскопических и бактериологических методов исследования при диагностике хронического гранулирующего периодонтита, обеспечивающих адекватное планирование биомеханической обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу лечебного отделения стоматологической клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, стоматологической клиники ООО «НИКА», профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-Стоматология», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, клинической детской стоматологии, стоматологии Института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Модифицированые методы бактериоскопического и бактериологического исследования инфицированного дентина стенок корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите являются статистически достоверными высокоинформативными дополнительными методами диагностики хронического гранулирующего периодонтита.
2. При хроническом гранулирующем периодонтите грибы рода Candida являются участниками микробных ассоциаций микрофлоры инфицированного дентина стенок корневых каналов и оказывают статистически достоверное влияние на клиническое течение заболевания. Присутствие грибов рода Candida обуславливает стертость, завуалированность, бессимптомность течения, с частыми обострениями и резистентностью к проводимому стандартному лечению.
3. По своим морфологическим (наличие молодого и зрелого псевдомицелия), культуральным (наличие характерных колоний на среде Сабуро) и биохимическим (способность ферментировать и ассимилировать глюкозу и мальтозу) свойствам выявленные культуры гриба являляются дрожжеподобными грибами вида Candida albicans.
4. Проведение микробиологического и\или микроскопического экспресс исследования инфицированного дентина с определением вида грибов и степени зрелости псевдомицелия грибов рода Candida является методом выбора и особенно показано при нестандартном клиническом течении хронического гранулирующего периодонтита, особенно на фоне безуспешности проводимой терапии, для исключения влияния микотической составляющей на клиническое течение заболевания.
5. При хроническом гранулирующем периодонтите статистически достоверное присутствие в составе микробных ассоциаций грибов рода Candida, обуславливает при составлении плана эндодонтических мероприятий включение в протокол медикаментозной обработки корневых каналов препаратов обладающих антигрибковым действием.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на III Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); IV Всероссийской конференции молодых учёных Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж 2011); VI Молодежном инновационном форуме, (Воронеж, 2012); I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (г.Воронеж 2012); на расширенном заседании кафедр терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, детской клинической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, (г. Воронеж 2012).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследований, главы собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 источников отечественной и 61 источника зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 33 рисунками.
