Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов уделяется большое внимание. Полость зуба, корневые каналы и ткани периодонта чаще всего инфицируются в результате кариеса зубов, травматических повреждений и, так называемой, коронковой микроутечки [Е.В.Боровский с соавт., 1990-2001]. Очевидна ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии пульпита и периодонтита [Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А., 1997-1998; Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2003-2004].
Ранее было показано, что в некротизированной пульпе доминирует ограниченное число анаэробных бактериальных популяций в ассоциациях [Царёв В.Н., Р.В. Ушаков, 1997-2004; Sato I., Ando-Kurihara N., Kota К. e.a., 1996]. При изучении качественного состава микрофлоры в периапикальных воспалительных очагах обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки [Барер Г.М., Овчинникова И.А, 1998].
В настоящее время установлено, что апикальный периодонтит вызывают микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, исходящие из системы корневых каналов [Хульсманн М., 1991; Sundqvist G. [1993]. Установлено, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост анаэробных видов бактерий и чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладают представители таких групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки (до 90% состава ассоциаций).
В последние годы появились данные о выделении из периодонтальных карманов представителей труднокультивируемых видов вирулентных
анаэробных бактерий ("ff^fif1'"' faraithi^
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Петербург
Prevotella intermedia,
2
Porphyromonas spp.), полученых с помощью ПЦР-диагностики [В.Н. Царёв с
соавт., 2004]. При изучении способности микрофлоры корневого канала
проникать в ткани периодонта, S. Rupf et. al. [2000] установили идентичность
по генетическим маркерам представителей анаэробных видов, обнаруженных
в канале и за его пределами, что подтверждает возможность инфицирования
периодонта при проведении эндодонтического лечения. <
Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии периодонтита, имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации, в результате чего не удавалось проследить закономерности участия микроорганизмов в развитии периодонтита.
Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической антимикробной терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага [В.В. Хазанова с соавт., 1997; Г.М. Барер, В.Н. Царёв с соавт., 1998-99]. Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является частью эндодонтической механической обработки, проводимой перед пломбированием в странах Западной Европы, США и Японии [Demirel К., Baer P.M., McNamara T.F., 1991]. В последние годы возрос интерес к использованию антибиотиков в эндодонтическом лечении также и в отечественной стоматологической практике [Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А, 1998; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004; Царёв В.Н. с соавт., 2004].
Цель работы. Разработка комплекса мероприятий для антимикробной санации корневого канала и периапикальных тканей.
Задачи исследования.
1. Дать этиологическую характеристику хронического периодонтита с
применением современных методов микробиологического и молекулярно-
биологического исследования.
Апробировать новую диагностическую систему «Мультидент» для молекулярно-биологической диагностики хронического периодонтита и сопоставить полученные данные с результатами традиционного бактериологического исследования.
Провести сравнительное изучение влияния новых макролидных антибиотиков и цефлоспоринов третьего поколения на микрофлору околоверхушечного очага при хронических формах периодонтита. Определить их активность (МІЖ) в отношении предполагаемых возбудителей.
4. Определить оптимальную концентрацию макролидов и
цефалоспоринов для использования в эндодонтической практике,
разработать показания и методику введения антибиотиков макролидов и
цефалоспоринов в околоверхушечный очаг при периодонтите.
5. Определить клиническую эффективность анод-стерилизации в
комплексном лечении периодонтита с применением цефтриабола и клацида,
разработать оптимальную схему деконтаминации корневого канала.
Научная новизна.
Впервые с применением полимеразной цепной реакции показана этиологическая значимость при хроническом периодонтите трудно культивируемых видов вирулентных пародонтопатогенных бактерий (A.actinomycetemcomitans, В. forshhys, P. intermedia, P. gingivalis, P. denticola).
Сравнительное изучение влияния цефтриабола и клацида на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита, выделенных из корневого канала и периапикальных очагов, показало более широкий антибактериальный спектр действия данных антибиотиков по сравнению с метронидазолом.
Определены показания и разработана методика введения цефтриабола и клацида в околоверхушечный очаг при периодонтите, в том числе, при использовании в лечебном комплексе мероприятий анод-стерилизации.
Определены клинические микробиологические и рентгенологические
параметры для оценки эффективности комплексного эндодонтического
лечения с применением анодной стерилизации корневого канала и і
околоверхушечного очага для деконтаминации в сочетании с внутриканалъным введением антибиотиков цефтриабола и клацида. Практическая значимость.
Апробирована и рекомендована для практического применения при диагностике хронического периодонтита тест-система для проведения полимеразной цепной реакции, которая составляет альтернативу традиционному бактериологическому исследованию с применением техники анаэробного культивирования.
Разработана методика деконтаминации корневого канала путем сочетания анодной стерилизации и внутриканального введения антибиотиков цефтриабола и клацида, обладающих сочетанным антибактериальным и иммуномодулирующим действием.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Микробная флора при хроническом периодонтите отличается склонностью к длительной персистенции в системе корневых каналов и околоверхушечных тканей, в том числе, при эндодонтическом лечении с применением антибактериальных средств.
2. Для ускорения и повышения эффективности выявления возбудителей апикального периодонтита может быть применена полимеразная цепная реакция или ПЦР-диагностика.
3. Этиологическая диагностика, направленная на выявление основных возбудителей апикального периодонтита, является необходимым компонентом выбора адекватного антибактериального препарата для комплексного эндодонтического лечения.
Применение внутриканального введения антибиотиков повышает эффективность использования анодной стерилизации как метода деконтаминации корневого канала и перианикальных тканей в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей при деструктивных формах периодонтита с использованием комбинации анод-стерилизации и антибиотиков приводит к сокращению числа осложнений эндодонтического лечения за счет активного влияния на микрофлору периодонта и выраженное иммуномодулирующее действие на уровне макрофагально-гранулоцитарной системы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы клинических баз кафедры стоматологии РМАПО, лабораторий НИМСИ и кафедры микробиологии МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2003), научно-практической конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ при МГМСУ), кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (Москва, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 170 источников, в том числе, 65 отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация изложена на 116 страницах
б компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 19 рисунками и фотографиями.
