Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема лечения хронического периодонтита методы ее решения
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Планирование исследований
2.2 Лабораторное исследование
2.3 Клинический этап исследования
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования
Глава 3. Результаты лабораторных исследований
Глава 4. Результаты клинических исследований
4.1. Ближайшие результаты лечения
4.2 Отдаленные результаты лечения
4.3 Клинические примеры
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Библиография
- Проблема лечения хронического периодонтита методы ее решения
- Планирование исследований
- Результаты лабораторных исследований
- Ближайшие результаты лечения
Введение к работе
Несмотря на очевидные успехи и достижения стоматологии, осложнения кариеса по-прежнему являются основной причиной ранней утраты зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящей, порой, к системным заболеваниям организма [29 - 33].
Одной из важнейших причин малой эффективности лечения периодонтита является неудовлетворительная стерилизация системы корневых каналов. Особенно проблематично лечение зубов с труднодоступными каналами при хронических формах периодонтита.
Опираясь на ранее известные методики электрофореза, А. Кнаппвост (Германия, 1994) разработал технологию электрофореза гидроксида меди-кальция, названную автором дспофорезом. Эта методика предполагает проведение трех сеансов дозированного электрофореза лекарственного вещества с использованием специального аппарата для депофореза. Являясь альтернативой импрегнационным методам лечения, депофорез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обработки. Более того, не требуется и тщательной пломбировки макроканала [221]. Тем не менее, успех метода достигает 80-95%, что особенно ценно в случаях с труднодоступными и непроходимыми корневыми каналами зубов [70, 143].
Позднее А. Кнаппвост с соавт. (1997) предложили осуществлять гальванофорез гидроксида меди-кальция с помощью специальных гальванических штифтов, вводимых в корневой канал зуба на срок от 1 до нескольких недель и обеспечивающих медленное перемещение ионов под влиянием гальванического тока силой около 0,1 мА и напряжением 0,6 в. В этом случае не требуется использования дорогостоящего аппарата для депофореза, но срок лечения при этом увеличивается. Гальванические штиф-
4 ты усовершенствованы В.А. Румянцевым с соавт. (патент РФ № 2241499,
полезная модель № 24092).
Вместе с тем, в научной литературе слабо освещены вопросы, касающиеся показаний для использования гальванофореза гидроксида меди-кальция, не изучены в сравнительном аспекте преимущества и недостатки методов депофореза и гальванофореза. Сама методика гальванофореза не имеет достаточного научного и практически ориентированного обоснования.
Цель работы
Повышение эффективности лечения хронического апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами за счет оптимального использования методов депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция.
Задачи исследования
1. Провести лабораторное сравнительное определение зависимости
проникновения гидроксида меди-кальция в систему корневого канала и
ткани зуба при депо- и гальванофорезе.
Сравнить влияние депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция во время и в ближайшие сроки после лечения хронического периодонтита на клинические показатели состояния зубов с труднопроходимыми корневыми каналами.
Клинически и рентгенологически оценить эффективность лечения хронического апикального периодонтита с применением депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция в отдаленные сроки наблюдения.
Определить влияние возраста больного и формы хронического периодонтита на скорость репаративных процессов в периодонте при реализации указанных методов.
Выделить из числа изученных наиболее эффективный метод лечения хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.
5 Научная новизна
В работе впервые проведено лабораторное и клиническое сравнение действия депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при лечении хронических форм апикального периодонтита.
В лабораторной модели на удаленных зубах изучена динамика проникновения лекарственного вещества в эндодонт во время депо- и гальванофореза. Обнаружено, что гальвапофорез купрала позволяет в большей степени импрегнировать лекарственным веществом эндодонт и дентин корня зуба, чем депофорез.
В клиническом исследовании выявлена высокая эффективность гальванофореза гидроксида меди-кальция в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем, а также метода депофореза для лечения гранулематозного периодонтита.
Практическая значимость
Практическая значимость исследования состоит в обосновании использования метода депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при комплексном лечении больных хроническим апикальным периодонтитом в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами, как метода, позволяющего повысить эффективность лечения таких больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Проникновение гидроксида меди-кальция в ткани зуба при депо- и гальванофорезе сильно отличаются один от другого. При гальвано-форезе происходит более равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина.
При депофорезе гидроксида меди-кальция имеет место импрегнация солью меди не только дентинных трубочек, но интертубулярного и органического матрикса предентина.
Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита является метод гальванофореза гидроксида
меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемы в корневых каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и в практику ряда частных клиник г. Москвы. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на расширен
ном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии
МГМСУ «**» 2007 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано ** научных работ, из них ** - в центральной, рекомендованной ВАК печати.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 343 источника, из них - 224 отечественных и 119 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 140 страницах, содержит 40 рисунков и 5 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.
Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю, заслуженному врачу России, доктору медицинских наук, профессору Юрию Михайловичу Максимовскому за постоянную помощь и поддержку в работе над диссертацией.
Проблема лечения хронического периодонтита методы ее решения
Во многих странах интенсивность кариеса зубов, к сожалению, остается пока весьма высокой [25, 156, 199]. Столь же высока и распространенность его осложнений - пульпита и периодонтита. Например, по данным В.В. Масумовой (2005) в Саратовской области распространенность осложненного кариеса среди населения составляет 88,2% при интенсивности - 4,03. При этом удовлетворительные результаты эндодонтического лечения выявлены только в 58,1% случаев [127].
Некачественное лечение кариеса зубов, по мнению СВ. Мелехова (1997), является одной из ведущих причин развития его осложнений [128, 199]. В структуре заболеваний по обращаемости удельный вес больных пульпитом и периодонтитом, по данным разных авторов, составляет от 28 до 50% [27, 104, 161, 246, 271]. Л.М. Вялушкина и В.И. Стош (2001) показали, что в возрасте до 44 лет пульпит и периодонтит составляют не менее 45 - 50% всех стоматологических заболеваний, а воспалительный процесс в периодонте у лиц старше 50 лет является причиной удаления зубов более чем в 50% случаев [192].
По данным А.К. Иорданишвили с соавт. (2006), потребность в лечении зубов по поводу пульпита и периодонтита составляет 1,8±0,2 зуба на человека. Авторы провели анализ качества пломбирования 550 корневых каналов зубов в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области. При этом качественно запломбированные каналы выявлены в бюджетных лечебных учреждениях только в 13,4 - 33,3% [81].
Любое эндодонтическое лечение заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов преследует целью надежную обтурацию корневых каналов пломбировочным материалом [114, 208]. Девитализированные зубы, даже пролеченные современными химико-инструментальными методами, часто могут являться источником бактерий и токсинов, создающих опасность для всего организма, так как не всегда система корневых каналов в них может быть надежно обтурирована.
Лечение периодонтита, несмотря на многочисленные посвященные этому вопросу исследования, остается проблемой стоматологии [15, 35, 146, 152, 170]. Она имеет в нашей стране социальную значимость в силу большой распространенности осложнений кариеса, а также потому, что эндодонтически некачественно вылеченные зубы часто являются причиной формирования воспалительных очагов и способны вызывать очагово-обусловленные заболевания [99, 211, 214, 331].
Проведенный в 1998 году в ЦНИИС анализ 528 ортопантомограмм для оценки качества эндодонтического лечения, показал, что эндодонтиче-ские вмешательства у лиц от 15 до 64 лет имели место у 93% пациентов, а доля некачественно запломбированных корневых каналов составила 81,2% [266]. По данным А.Ж. Петрикаса с соавт. (2002), частота эндодонтических вмешательств на каждого обследованного составляет 2,92 зуба, при этом полноценная обтурация корневых каналов имеет место только в 39,2% случаев [161].
Н.С. Жохова (2002) на основе анализа клинико-рентгенологических данных 890 случаев у больных, обратившихся в ЦНИИС и нуждавшихся в повторном эндодонтическом вмешательстве, установила, что неполная или неоднородная обтурация корневых каналов имела место в 46,6% случаев, причем в многокорневых зубах это наблюдалось в 76,1% случаев, а однокорневых- в 23,9% случаев [331].
В последние годы имеются определенные достижения в области лечения осложнений кариеса, однако эта проблема продолжает оставаться далекой от окончательного решения [29, 188]. Несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и эндодонтического инструментария, число ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения, не уменьшается [59, 341]. 1.1 Причины недостаточной эффективности лечения периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами При развитии острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области источником инфекции в 65,3% случаев являются зубы, ранее подвергшиеся эндодонтическому лечению [306]. Наиболее распространенными и трудно диагностируемыми причинами инфицирования периапикаль-ных тканей являются некачественная медикаментозная обработка и возникновение апикального микропросачивания тканевой жидкости между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала.
При периодонтите вслед за распадом органического вещества пульпы начинается активный рост микрофлоры в полости зуба и корневых каналах, образование биогенных аминов и токсических веществ [131, 171]! Дентин стенок корневого канала инфильтрируется бактериями и токсинами [30, 171,305].
Даже при наличии обширных периапикальных изменений, как установлено в последнее время, бактерии в подавляющем большинстве находятся в системе корневых каналов, а если и обнаруживаются за верхушкой корня, то редко и в незначительных количествах [28]. Поэтому причиной патологических изменений в периодонте следует считать главным образом патогенные действия продуктов жизнедеятельности внутрикорневых бактерий. Установлено, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост анаэробных видов бактерий. Микроорганизмы, вызывающие эндодонтические заболевания, инфицируют не только пульпу, но и главным образом пристеночный предентин корневого канала.
Планирование исследований
Приступая к исследованиям, задачей которых было достижение поставленной в работе цели, мы попытались на основании анализа литературных данных и собственного клинического опыта сформулировать основную концепцию лечения хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами с использованием депо- и гальванофо-реза гндроксида меди-кальция. При этом, отталкиваясь от того, что депо- и гальванофорез может являться альтернативой известным импрегнацион-ным методам лечения периодонтита в зубах с трудно- и непроходимыми корневыми каналами, мы в то же время поставили перед собой задачу обосновать методику более эффективного, чем традиционные методы, лечения.
Поэтому для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод планирования исследований. Для приведенной формулы используется доверительный коэффициент «t», имеющий значение не менее 2-х, что обеспечивает получение достоверного результата с доверительной вероятностью, соответствующей 95% (или 0,95).
Величина показателя р% берется из материалов ранее опубликованных аналогичных научных исследований, или полученных при пробных наблюдениях, или основывается на максимальном произведении р% х q% = 50 х 50 = 2500.
Для определения необходимого объема наблюдений в качестве величины р% мы использовали частоту регистрации с помощью рентгенографии изменений в области верхушечного периодонта зубов с труднопроходимыми корневыми каналами в ближайшие сроки после лечения пульпита (6 месяцев), составляющую примерно 6% [31, 217]. Приняв за предельно допустимый уровень ошибки 5%, рассчитали необходимое число наблюдений: n Г2 х р%х q% _ 22х6х92 g8 (2) А2 = 52 Таким образом, для обеспечения репрезентативной выборки и статистической достоверности результатов необходимо иметь, как минимум, 88 случаев наблюдений (пролеченных зубов). 2.2 Лабораторное исследование
Этот этап исследований преследовал цель оценить динамику проникновения гидроксида меди-кальция при проведении депо- и гальванофореза в систему корневых каналов и дентин корня, определить оптимальную длительность лечения.
Исследование провели на 14 не леченных ранее эндодонтически зубах с трудно- и непроходимыми корневыми каналами, удаленных по орто-донтическим показаниям. Зубы были удалены у 12 пациентов в возрасте от 22 до 54 лет (5 мужчин и 7 женщин). Использовали зубы всех групп: резцы, клыки, премоляры и моляры (табл. 1).
В исследовании было выделено два этапа: макроскопическое и гистологическое. Использованные для проведения лабораторного исследования удаленные зубы (абс.) Таблица 1 Исследование распределения гидроксида меди-кальция в тканях зуба после депо- и гальванофореза (анализ макроскопической картины) Принцип метода После депофореза или гальванофореза гидроксида меди-кальция все соединения меди, проникшие в ткани зуба, переводили действием тиосульфата натрия в нерастворимый сульфид меди (I) черного цвета. Затем зубы декальцинировали в 10% трихлоруксусной кислоте. Из декальцини-рованных зубов готовили прозрачные препараты по методу В. Шпальте-гольца в нашей модификации. А также, для изготовления пютопрепаратов, зубы заливали в парафин и готовили срезы толщиной в 6 - 8 мкм. Изготовление окрашенных макропрепаратов.
Удаленные по ортодонтическим показаниям зубы, препарировали и депульпировали. Часть зубов подвергали депофорезу по методу А. Кнап-пвоста в модельных условиях, имитирующих депофорез - первая основная группа - 6 зубов. Вторую группу зубов обрабатывали методом гальванофо реза - вторая основная группа, 6 зубов. Третью группу зубов не обрабатывали (группа сравнения) - 2 зуба. Зубы основной группы и группы сравнения порознь, чтобы избежать импрегнации соединениями меди тканей контрольных зубов, инкубировали 72 ч при комнатной температуре в растворе для осаждения меди. Этот раствор имел состав: глутаровый альдегид -Юг, тиосульфат натрия 10 г, вода дистиллированная - до 1000 мл. Затем зубы помещали для декальцинации, каждую из трех групп по отдельности, в 10% раствор трихлоруксусной кислоты. Декальцинирующий раствор заменяли свежим через каждые 2 дня. Декальцинацию проводили в течение 30 дней при температуре 4С. После декальцинации в трихлоруксусной кислоте зубы промывали в 70 спирте 3 суток при температуре 4С. 2.2.2 Методика гистологического исследовании.
Декальцинированные зубы подвергали обезвоживанию в восходящих по концентрации спиртах (этиловый спирт), затем помещали в ксилол-парафиновую кашу и заливали в парафин. Изготовление серийных срезов производили на роторном микротоме фирмы «Микром», толщина срезов 8 мкм. Исследование гистопрепаратов, неокрашенных и окрашенных гематоксилином производили в копыотеризированной оптической системе «Axioplan 2», фирмы Цейс, микрофотосъемка - в аналоговой камере «Hitachi». 2.3 Клинический этап исследования.
Клинический этап исследования был проведен для определения ближайших и отдаленных осложнений, разработки самой методики, определения показаний и противопоказаний к ее использованию. Характеристика обследуемых больных них оказались 37 мужчин и 71 женщина в возрасте от 19 до 69 лет. Эти пациенты составили основную группу («депофорез») и группу сравнения («гальванофорез»). Распределение больных по группам проводили с помощью таблицы случайных чисел. В основной группе для лечения применяли метод депофореза гидроксида меди-кальция. В группе сравнения -метод гальванофореза.
Всего нами было вылечено 116 зубов: 13 резцов (все нижние), 34 премоляра (12 верхних и 22 нижних), а также 69 моляров, среди которых оказалось 30 первых, 25 вторых и 14 третьих (26 верхних и 32 нижних). Таким образом, среди вылеченных зубов было 11,2% резцов, 29,3% премо-ляров, 25,8% первых моляров, 21,6% вторых моляров и 12,1% третьих моляров. Семь зубов (3 - в основных группах и 4 в группе сравнения) после начала лечения были удалены в связи с полным разрушением коронки по появившимся ортопедическим показаниям. Эти зубы мы не учитывали в дальнейшем анализе ближайших и отдаленных результатов лечения.
В исследовании учтены результаты лечения только тех зубов, все корневые каналы которых были плохо- или совсем непроходимы по разным причинам. Среди таких причин были значительное искривление корневых каналов (23,3% зубов), выраженное сужение и облитерация (68,1%), сложная форма корневого канала с его расщеплением (8,6%).
Распределение больных по возрасту провели согласно классификации Н.Ф. Данилевского (1984), учитывающей возрастные особенности ана-томо-функционалыюго состояния зубов и тканей периодонта. По нашему мнению, эта классификация в большей степени, чем классификация ВОЗ, соответствует задачам исследования. Выделяли больных молодого (19-21 год), первого зрелого периода (22-35 лет), второго зрелого периода (36-50 лет) и старшего возраста (51 год и старше). Большинство (77,4%) обследованных в основной группе были в возрасте старше 36 лет. В группе сравнения они составили 81,8%.
Результаты лабораторных исследований
При микроскопическом исследовании продольных срезов через дентин на малых увеличениях можно было убедиться в том, что сульфид меди импрепшровал преимущественно предентин и на некотором расстоянии узкую полоску околопульпарного дентина (рис. 10).
На больших увеличениях было видно, что сульфид меди проникал в дентинные трубочки предентина и местами - в группы и отдельные ден-тинные трубочки внутренней зоны околопульпарного дентина (рис. 11). Кнаружи число дентинных трубочек, заполненных сульфидом меди, заметно падало. Обнаруживались лишь группы таких трубочек, и единичные из них располагались за пределами внутреннего слоя околопульпарного дентина (рис. 12).
Сульфид меди, представленный в гистопрепаратах, был мелкозернистым веществом коричневого цвета, с различной интенсивностью заполнявшим дентинные трубочки. Межтубулярный матрикс дентина, как правило, не окрашивался, и таким образом, был свободен от соли меди.
В связи с этим следует отметить, что по падению интенсивности окраски содержимого дентинных трубочек в различных участках дентина можно было заключить, что по мере удаления от стенки корневого канала количество сульфида меди в просвете дентинных трубочек заметно и быстро падало. С другой стороны, на одном и том же расстоянии от просвета корневого канала, количество сульфида меди от участка к участку дентина могло колебаться. В результате этого содержимое более или менее многочисленных трубочек определялось, как мелкозернистое, желтое, В ТО ВрЄх\1Я как в соседних участках вещество, заполнявшее дентинные трубочки, было более плотным, имело более грубую зернистость и окрашивалось в светло-коричневый цвет (рис. 13).
Иногда группы дентинных трубочек содержали лишь пылевидные следы сульфида меди на своих стенках. В результате на общем светло-коричневом фоне окрашивания внутренней полосы околопульпарного слоя дентина, в тоже время, обнаруживались участки, где имела место активная импрегнация предентина и устьев дентинных трубочек (рис. 14).
В целом, распределение сульфида меди в зоне окрашивания в преден-тине и околопульпарном дентине, за редким исключением, было более или менее равномерным.
Лишь в некоторых участках, как упоминалось выше, в предентине можно было видеть, как сульфид меди особенно интенсивно откладывается на поверхности корневого канала и в устьевой части дентинных трубочек (рис. 12, 14). Однако еще раз отметим, что ведущим признаком в характеристиках распределения сульфида меди в дентине была его равномерность. Особенно хорошо эта особенность прослеживалась при изучении гисто-препаратов под большими увеличениями, где отмечалась удивительная мономорфность содержимого дентинных трубочек в полосе импрегнации дентина сульфидом меди (рис. 15).
Микроскопическое изучение распределения гидроксида меди-кальции после денофореза В этой группе наблюдений на малых увеличениях была видна узкая зона импрегнации сульфидом меди предентина и прилежащей полоски околопульпарного дентина. Бросалось в глаза наличие участков импрегнации сульфидом меди более значительных и более выраженных, чем в предыдущей группе наблюдений. При этом интенсивность импрегнации варьировала в самых широких пределах: от участков, содержащих очень много соли меди, умеренных ее количеств, и вплоть до участков полного отсутствия соли меди (рис. 16). Довольно типичными были участки интенсивного отложения сульфида меди в предентине и, частично, - в околопульпарном
Мономорфное распределение сульфида меди в дентинных трубочках в зоне прокрашивания в околопульпарном дентине. Ув. х ЮОО.
Микрофотограмма. Группа депофореза. Участок интенсивного отложения сульфида меди в предентине и частично в околопульпарном дентине. Рядом видны участки, где соль меди почти полностью отсутствует, здесь ее можно видеть лишь в отдельных дентинных трубочках (стрелки углом). Неокрашенный препарат. Ув. х 100.
Микрофотограмма спила зуба. Группа депофореза. Интенсивное «диффузное» отложение сульфида меди в предентин (одинарные стрелки) и частично в околопульпарный дентин. Видны участки в околопульпарном дентине, где соль меди почти полностью отсутствует, здесь ее можно видеть лишь в отдельных дентинных трубочках (стрелки углом). Неокрашенный препарат. Ув. х 100. дентине. В последнем вплотную друг от друга соседствовали участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, либо она обнаруживалась лишь в отдельных дентинпых трубочках (рис. 17). Повсеместно наблюдалось интенсивное «диффузное» отложение сульфида меди в предентин (рис. 18, 19). И в то же время, в околопульпарном дентине были видны участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках. При изучении «диффузных» отложений сульфида меди в предентине не трудно убедиться в том, что здесь имела место импрегнация некальцифицированного органического матрик-са стенки корневого канала, т.е. предентина, солью меди (см. рис. 18 - 20).
В околопульпарном дентине отмечались также участки, где окрашиванию подвергались стенки дентинных трубочек и прилежащий, по-видимому, низкоминерализованный интертубулярный матрикс (возможно, в участках интерглобулярного дентина). В то же время в околопульпарном дентине, часто встречались участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках. Не исключено, что такие участки совпадали с расположением кальцисферитов, т.е. зонами повышенного отложения кальция в вещество околопульпариого дентина, где, по-видимому, электропроводность ткани была снижена, что затрудняло проникновение сюда ионов меди (рис. 21). Обширные участки, где отложения сульфида меди отсутствовали, перемежались со столь же обширными участками интенсивной импрегнации дентина солью меди.
Ближайшие результаты лечения
Из числа всех больных основной группы (депофореза) у 9 была выявлена болевая реакция, иногда сопровождавшаяся покраснением кожи и участка слизистой оболочки под пассивным электродом (область губы или щеки). Для предотвращения подобной реакции или ее устранения пассивный электрод плотно прижимали к слизистой оболочке с помощью тампонов. Неприятные ощущения также появлялись у пациентов в том случае, когда пассивный электрод случайно соприкасался с накапливающейся в полости рта слюной. Поэтому старались во время процедур использовать слюноотсос или тщательно изолировали электрод от слюны ватными валиками.
Через одну неделю лечения число зубов, на которые больные предъявляли жалобы, уменьшилось в группе депофореза - на 5%, в группе гальванофореза - на 8% (р 0,05).
В дальнейшие сроки наблюдения - спустя 2, 3, 4, 6 и 8 недель указанная тенденция уменьшения частоты выявления болевого симптома или болезненной перкуссии сохранялась. На рис. 29 приведены кривые, характеризующие динамику нарастания положительных клинических показателей в области подвергнутых лечению зубов в обеих группах. Сравнение графиков показывает, что в группе депофореза в течение первой недели лечения наблюдалось наиболее выраженное уменьшение частоты выявления болевого симптома в сравнении с группой гальванофореза.
Несмотря на то, что статистически значимых различий между группами выявлено не было, клинически благоприятнее в ближайшие сроки наблюдения протекло лечение там, где использовали гальванофорез гид-роксида меди-кальция.
В ближайшие сроки наблюдения мы также попытались оценить зависимость числа случаев выявления отрицательных клинических показателей от формы хронического периодонтита. Результаты такого анализа приведены в виде гистограммы на рис. 30. Из нее следует, что наиболее резистентной к лечению оказывается гранулематозная форма периодонтита, поскольку в обеих группах именно зубы с гранулемами давали наибольшее число признаков неблагоприятного клинического течения. Наиболее благоприятным для больных было клиническое течение болезни в области тех зубов, где использовали гальванофорез гидроксида меди-кальция. Здесь спустя этот же срок симптомы отрицательной клинической динамики от Группы зубов:
Число случаев выявления отрицательных клинических показателей состояния вылеченных зубов через 2 месяца наблюдения в зависимости от формы хронического апикального периодонтита (% от числа всех вылеченных зубов в группе) мечены лишь в 3,2% случаев при лечении гранулематозного периодонтита и в 1,6% случаев при лечении кистогранулемы. Зубы с фиброзным и гранулирующим периодонтитом не вызывали никакого беспокойства ни у больных, ни у врача.
Таким образом, анализ ближайших результатов лечения зубов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что использование гальва-нофореза гидроксида меди-кальция выигрывает перед депофорезом по числу случаев более благоприятного течения. Это выражается в: - более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и накусывании на зуб); - большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения в течение 2 месяцев.
Отдаленные результаты лечения мы оценивали спустя 6 месяцев, 1, 2 и 3 года. Поскольку больные не предъявляли жалоб в сроки обследования позднее 6 месяцев от начала лечения, а также в анамнезе у них не были выявлены какие-либо осложнения, связанные с проведенным эндодонтиче-ским лечением, мы не приводим результаты оценки клинических показателей, а сразу обращаемся к результатам рентгеновского анализа состояния периапикальных тканей в области верхушек корней вылеченных зубов.
Руководствуясь критериями, перечисленными в главе 2, мы проанализировали рентгенограммы вылеченных зубов основной группы и группы сравнения в указанные сроки. Результаты такого анализа приведены в таблице 4.
С увеличением сроков наблюдения число случаев с отрицательной рентгенологической динамикой в группах уменьшалось. Снижение показателя в группе депофореза в сравнении с 6-месячным сроком наблюдения составило 5% , 8% и 12%, через год, 2 и 3 года, соответственно. В группе гальванофореза аналогичное снижение составило 2%, 6% и 6%, соответственно. Указанную зависимость демонстрируют графики, приведенные на рис. 31.
Таким образом, результаты анализа рентгенологической динамики состояния периапикальных тканей зубов в отдаленные сроки от начала лечения однозначно говорят в пользу метода гальванофореза гидроксида меди-кальция.
Дополнительный анализ результатов рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей зубов через 3 года наблюдения в зависимости от формы хронического периодонтита (рис. 32), показал, что она была ниже при лечении гранулематозных форм периодонтита. В группе депофореза число случаев выявления отрицательной рентгенологической динамики при этой форме периодонтита составляло 5,3%. В то же время, в группе гальванофореза число таких случаев составило 3,4%, что было в 1,6 раза меньше (р 0,05).
Число случаев выявления отрицательных рентгенологических показателей состояния периапикальных тканей зубов через 3 года наблюдения в зависимости от формы хронического апикального периодонтита Использованный нами планиметрический метод анализа рентгенограмм позволил оценить показатель деструкции костной ткани в периапи-калыюй области зубов обеих групп зубов. При этом отмечено, что во все сроки отдаленного наблюдения средние значения показателя в группах уменьшались (табл. 5). В данной таблице проведено сравнение динамики показателя в зависимости от возраста больных. Как показывает анализ таблицы, динамика этого показателя в каждой возрастной группе статистически значимо отличалась от таковой в других группах. Это означает, с одной стороны, что показатель деструкции костной ткани является более информативным методом оценки состояния периапикальных тканей по рентгенограмме, а с другой стороны - что процесс ликвидации очага воспаления и остеоинтеграции в разных возрастных группах идет с различной скоростью. Максимальна она у молодых (19-21 год). Меньше у больных в возрасте от 22 до 50 лет. Минимальна у больных старше 51 года. То есть, чем старше больной, тем с меньшей скоростью идет процесс его выздоровления. Представленные в табл. 5 данные более наглядно демонстрирует график (рис. 33). Его анализ показывает, что скорость ликвидации воспалительных изменений в периодонте и процесс остеоинтерграции в периапикальных тканях идет заметно медленнее в самой старшей возрастной группе..
