Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1 Краткие современные данные о частоте, этиопатогенезе, клинике, диагностике и основных принципах лечения хронических форм периодонтита
1.2 Цифровые методы рентгенодиагностики в амбулаторной стоматологии
Общая характеристика материала, методы исследования и лечения .
2.1 Общая характеристика клинического материала. 33
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования 38
2.3 Лучевые методы исследования . 54
2.4 Использованные методы эндодонтического лечения зубов с хроническими формами верхушечных периодонтитов
2.4.1 Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
2.4.2 Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов у пациентов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом,
2.5 Карта фактического материала, статистический анализ
Результаты применения цифровой ортопантомографии и дентальной компьютерной томографииу пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
3.1 Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в изучении-рентгеноанатомических особенностей строения зубов
3.2. Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке воспалительно-деструктивного процесса периодонта и пародонта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
3.3. Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
Пути направления (оптимизации) эндодонтического лечения зубов различного строения
Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения хронического верхушечного периодонтита
5.1 Результаты клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита
5.2 Результаты клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Цифровые методы рентгенодиагностики в амбулаторной стоматологии
- Лучевые методы исследования
- Карта фактического материала, статистический анализ
- Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническим деструктивным периодонтитом (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004).
Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в Российской Федерации занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 2003; Кабак Ю.С., 2005). Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Робустова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005). Вот почему исследования, направленные на устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны.
Однако, несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; De Moor R.J. et al., 2000; Kirkevang L.L. et al., 2007). Анализ рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и A.M. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Учитывая перечисленные факты следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Peciuliene V. et al., 2006).
Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография (Предтченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Рабухина Н.А.и соавт., 2004; Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007). Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточной информации о топографо-анатомических особенностях строения зубов, необходимой для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение (Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008).
В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования трехмерной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова М.А., 2008). Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии. Ее отличительной особенностью является получение трехмерного цифрового изображения в течение 1-2 минут, при этом есть возможность просмотреть снимок в трех проекциях, послойно, с интервалом 1 мм (Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н., 2007; Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007).
На современном рынке медицинского оборудования продаются компьютерные томографы для применения в стоматологии, которые должны обеспечить новое решение задач эндодонтического лечения. Однако их широкое использование в стоматологической практике сдерживается их высокой стоимостью. Поэтому в крупных лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными стоматологическими томографами, врачи должны проводить научные исследования, направленные на изучение диагностических возможностей данной методики, что будет актуально и своевременно.
Таким образом, высокий уровень распространенности верхушечных периодонтитов, низкий уровень эндодонтического лечения, недостаточная информатизация стандартных методик рентгенологического исследования зубов, а также малоизученность возможностей стоматологических компьютерных томографов в диагностике и лечении хронических верхушечных периодонтитов свидетельствует о высокой актуальности и необходимости настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и консервативного лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов путем совершенствования методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов на основе применения трехмерной компьютерной томографии.
Задачи исследования
-
Сравнить диагностические возможности трехмерной компьютерной томографии и цифровой плоскостной ортопантомографии в оценке рентгеноанатомических особенностей строения зубов.
-
Оценить информативность трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в диагностике воспалительно-деструктивного процесса в периодонте и пародонте у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом.
-
Изучить возможности трехмерной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения.
-
С использованием данных трехмерной компьютерной томографии определить пути оптимизации эндодонтического лечения зубов различного строения у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в зависимости от анатомических особенностей и клинической формы воспаления.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку результатов лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов с использованием дифференцированной техники препарирования корневых каналов и регламентов консервативного лечения различных групп зубов.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ информативности методик дентальной компьютерной томографии и ортопантомографии в оценке анатомического строения зубов, степени выраженности и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периапикальной области, качества ранее проведенного лечения.
С учетом диагностической информативности методики дентальной компьютерной томографии разработана дифференцированная лечебная тактика консервативного лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии ремиссии и обострения.
Исследована клиническая эффективность дифференцированной методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов при лечении хронических форм верхушечных периодонтитов.
Практическая значимость
Показано значение лучевого обследования с учетом диагностической информативности ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии для определения тактики лечения больных с хроническими формами верхушечных периодонтитов.
На основании данных дентальной компьютерной томографии разработаны дифференцированные методики препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в зависимости от особенностей их анатомического строения, что позволило получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленные периоды.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Трехмерная компьютерная томография является наиболее эффективным методом объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов, состояния периодонта и пародонта различных групп зубов, что позволяет улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания.
-
Дифференцированное использование методик препарирования и медикаментозной обработки корневых каналов различных групп зубов в зависимости от их анатомических особенностей и исходной клинической ситуации у пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов позволяет в отдаленные сроки добиться клинического благополучия более чем в 65% случаев.
-
Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов должен включать наряду с клинико-инструментальными методами обследования ортопантомографию и трехмерную компьютерную томографию.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной конференции «Современные возможности диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном учреждении, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Личное участие автора выразилось в проведении ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии, в анализе результатов эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов, в обобщении литературы, статистической обработке полученных материалов и подготовке текста диссертации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, кафедре рентгенологии в стоматологии ЗАО «МЕДИ».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 65 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из которых 124 работы отечественных и 58 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 148 страницах.
Цифровые методы рентгенодиагностики в амбулаторной стоматологии
В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит у взрослого населения России занимает третье место после неосложненного кариеса и пульпита (Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 1995). В результате несвоевременной диагностики и лечения периодонтита могут возникнуть серьезные осложнения в виде острых разлитых гнойно-воспалительных заболеваний челюстей и околочелюстных мягких тканей, которые, в свою очередь, могут привести к жизнеопасным осложнениям, таким как гнойный медиастинит, тромбоз кавернозного синуса и сепсис с последующим летальным исходом (Кунин А.А. и соавт., 1996; Губин М.А. и соавт., 1998; Тайченачев А.Я., Овчаренко А.В., 1999; H.Sakamoto et al., 2000). Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения представляют серьезную угрозу для здоровья в целом, а в 0,56% случаев даже являются причиной летального исхода (Каршиев Х.К., 1997).
Периапикальные очаги хронической инфекции у людей молодого возраста являются основной причиной удаления зубов что, в конечном счете, приводит к возникновению дефектов,- деформаций жевательного аппарата и снижению жевательной функции (Шаргородский А.Г., 1998; Робустова Т.Г.,2006).
Доказано, что очаги хронической инфекции эндодонтического происхождения отягощают течение ряда системных заболеваний, а также способствуют возникновению так называемых очаговообусловленных заболеваний внутренних органов человека (Кирсанов А.И. и соавт., 1996; Таиров В.В. и соавт., 2007; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005).
Многочисленные исследования указывают на существование прямой связи между наличием очагов хронической одонтогенной инфекции- и сердечно-сосудистой патологией (Шаргородский А.Г., 1998; Максимовский Ю.М.,2003; Caplan D.J. et al., 2006).
Анатомическая близость очагов хронической инфекции эндодонтического происхождения к кровеносному руслу способствует развитию бактериемии и системному распространению бактериальных токсинов и иммунных комплексов. Обострения хронического воспаления могут приводить к массивному поступлению микроорганизмов в кровеносное русло. У пациентов с пороками сердца или на фоне сердечнососудистой патологии .даже непродолжительная бактериемия может быть фактором риска, приводя к развитию инфекционного эндокардита, острого инфаркта или инсульта (Кирсанов А.И. и соавт., 1996).
Между очагами хронической одонтогенной инфекции и заболеваниями дыхательной системы установлена непосредственная связь. Доказано, что очаги хронической одонтогенной инфекции приводят к повышению риска развития хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы (Протасов М.Ю. , 1998; Caplan D.J. et al., 2006).
Эндодонтическое лечение проводится с целью сохранения- зуба_как функциональной единицы жевательного аппарата, в том числе восстановления структуры и функции периапикальных тканей, а также ликвидации околоверхушечных очагов хронической инфекции и сенсибилизации организма. Исследования М.М. Царинского (1971) показали, что в 15,7-28,8% периодонтиты возникают как осложнения лечения воспаления пульпы зуба. Осложнения после лечения могут быть связаны с рядом причин. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что вероятность развития и прогрессирования хронического верхушечного периодонтита определяется рядом местных и общих факторов. Большинство авторов относят к местным факторам особенности анатомического строения корневых каналов, патологические изменения -в пародонте до начала лечения; ранее проводившееся лечение, условиядоступа к зубу. Среди-общих факторов; влияющих на результат лечения, отмечают состояние здоровья пациента, а. также клинический опыт и квалификацию врача (Боровский Е.В;, 1997; Ронь, Г.И., 1997; Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998).
Качество пломбирования во многом зависит от анатомических особенностей строения зуба (Максимова О.П., Винниченко А.В., 1997; Соловьева А.М: и соавт., 1998). При этом число неудовлетворительных результатов пломбирования корневых, каналов зубов возрастает с увеличением угла их- изгиба, а минимум неблагоприятных результатов эндодонтического лечения отмечен у каналов корней зубов с углом изгиба не превышающим. 2$ (61%), т.е. около 40% таких каналов легкодоступны, дляї инструментальной обработки. При искривлениях более -50 все 100% каналов зубов пломбируются неадекватно.. Наибольший процент неадекватного пломбирования (81,8%) установлен у каналов, искривление которых начинается в верхней трети их длины. При изгибе средней части канала; число; неудовлетворительных результатов ниже - 71 %,. а при локализации начала искривления в нижней трети -61,8%, т.е: наиболее недоступными;являются!каналыкорнейзубов; имеющие изгиб; расположенный ближе к устью; в верхней трети канала (Максимова 0іП., Винниченко А.В;, Винниченко Ю;А., 1997).
Так, по данным L.M.Lin et al.,(1992), в тех случаях, когда до начала эндодонтического лечения? очаг разрежения, по данным рентгенограммы, в периапикальной области отсутствовал, нормальная рентгенологическая картина периапикальных тканей в отдаленные сроки после лечения была отмечена в 71%. В то же время, когда у пациентов до начала лечения имелись рентгенологические признаки разрежения кости в области верхушки корня, то полная нормализация рентгенологической картины в отдаленные сроки отмечена лишь в 29% случаев (L.M.Lin et al., 1992). U. Sjogren et al. (1995) отмечали, что в случаях сохраняющейся жизнеспособности пульпы при отсутствии признаков рентгенологического разрежения в периапикальной области нормальная рентгенологическая картина периапикальных тканей в отдаленные сроки после эндодонтического лечения была отмечена в 96-100% случаев в зубах. В тех случаях, где до начала лечения имелись рентгенологические признаки разрежения кости в области верхушки корня, нормализация рентгенологической картины в отдаленные сроки отменена в 86% при первичном эндодонтическом лечении.
При повторных эндодонтических вмешательствах снижается эффективность эндодонтического лечения. По данным U. Sjogren et al. (1995), рентгенологические признаки ликвидации патологических изменений в. периапикальной области в случаях повторного эндодонтического лечения зубов с ранее неэффективно проведенным лечением наблюдались всего в 67%» случаев, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве имели место в 90% случаев.
Лучевые методы исследования
В результате проведенного опроса из анамнеза заболевания установлено, что из 105 обследуемых, у 92 пациентов ранее проводилось лечение пораженного зуба по поводу осложненного кариеса, что составляет 87,6% от числа всех обследуемых пациентов.
Далее проводили объективное клинико-инструментальное обследование, которое включало в себя внешний осмотр и осмотр полости рта. Анализ табл.9 показывает, что в результате объективного обследования у 40(28,5%) пациентов отмечено наличие неполноценной реставрации, в. 34(24,2%о) случаях наличие кариозной полости, что составило 52,7% от общего числа пациентов. В 32 случаях (22,6%) выявлено наличие ортопедической
При определении чувствительности пораженных зубов к перкуссии у 105 пациентов выявлено: резко болезненная перкуссия - у 16 пациентов; умерено болезненная - у 24; безболезненная - у 65.
Оценка качества ранее осуществленного эндодонтического лечения, полученная в результате ревизии корневых каналов представлена в табл.10.
Анализ табл. 10 показывает, что у 45(32,2%) пациентов корневые каналы были свободны от пломбировочного материала, наличие-пломбировочного материала в устье корневого канала отмечалось в 39(27,8%) случаях, у 32(22,8%) пациентов была отмечена неоднородная обтурация корневого канала, только в 22(15,8%) случаях корневые каналы были обтурированы плотно.
Для оценки характера и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в пародонте, уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношения его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала) и качества ранее осуществленного эндодонтического лечения, проводили рентгенологическое исследование.
Объем проведенных исследований и виды примененных нами методов цифровой лучевой диагностики обобщены в табл. 11. Таблица 11 Сведения о частоте использования методов компьютерной лучевой диагностики Методы лучевой диагностики Количество больных Цифровая панорамная зонография (ортопантомография) зубочелюстной области 105 Дентальная компьютерная томография 105 Цифровая внутриротовая дентальная рентгенография зубов 73 Кроме того, по дентальным компьютерным томограммам были проанализированы 80 первых и 67 вторых моляров верхней челюсти с целью оценки формы поперечного сечения корневых каналов.
В ходе диагностических, исследований, в процессе эндодонтического лечения и контроля за его эффективностью- в ближайшем и отдаленном периодах мы применили модифицированный регламент лучевого исследования, который включал выполнение цифровых дентальных снимков и ортопантомограмм зубочелюстной области; а также дентальную компьютерную томографию локальной зоны воспалительного процесса (пораженных зубов челюстей).
Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph» («Sirona-Siemens», Германия) (рисі).
Методика цифровой ортопантомографии:
1. Рентгенолог (рентгенлаборант) корректирует положение головы пациента соответственно световым лучам по срединно-сагиттальной плоскости, к плоскостям физиологической горизонтали и центра фокальной траектории;
2. В соответствии с данными таблицы экспозиций использовались следующие режимы съемки: kV - 50-70, mA - 12, время экспонирования -2-4 с. 3. Компьютерная обработка полученного дигитального изображения зубочелюстной системы по стандартизированному протоколу в режимах (функциях): негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, локальная денситометрия;
4. Оформление клинико-рентгенологического заключения с распечаткой на принтере рентгено-мониторного изображения зубочелюстной области в оригинальном или модифицированном виде.
Разработанный нами стандартизированный протокол вычислительного анализа цифрового изображения зубочелюстной области включал следующие разделы: 1. Выбор анализируемых телемониторных изображений зубов и периапикальных тканей, их масштабирование и сравнительная корреляция врачом-рентгенологом (обученным стоматологом) по яркости, контрастности и детальности изображения; 2. Компьютерная обработка цифровых изображений в режимах: - «негатив» и «широкополостной фильтр» - более резкое и контрастное выделение рельефных участков рентгенологического изображения, позволяющее детализировать структуры зуба и периапикальных тканей; - «амплитудный рельеф» - специальная фильтрация, обеспечивающая объемное восприятие костных структур; - «локальная денситометрия» - измерение оптической плотности мягкотканых и костных структур в любых отделах зубочелюстной области (показатели плотности в у.е.); - выполнение отпечатков на принтерах (лазерном, струйном). 3. Компьютерная регистрация пациента, сохранение и выбор изображений, архивирование. 4. В сопоставлении с клинико-инструментальными данными описание рентгеновской картины по модифицированному алгоритму. Алгоритм описания ортопантомограммы: - аномалии развития (ретинированные зубы, изменение положения зубов); - наличие вторичной адентии (частичной, множественной); - снижение высоты краевых отделов альвеолярных отростков челюстей (до /3; !/2; 2/3 ДЛИНЫ КОрНЄЙ Зубов); - наличие глубоких пародонтальных карманов в зоне; - подозрение на кариес контактных (апроксимальных) поверхностей (на пришеечный и вторичный кариес); - состояние периодонтальных щелей; - резорбция костной ткани у верхушки корня по типу (гранулемы, кистогранулемы, кисты); - состояние альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух; - симметричность (ассиметричность) височно-нижнечелюстных суставов; - рентгенологическое описание патологических процессов (киста, остеомиелит, опухоль).
Томограф стоматологический 3DX Accuitomo/FPD (МТС-1 микрокомпьютерный томограф) для получения трехмерных цифровых рентгеновских изображений (J. «Morita», Япония) Для диагностики и дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического периодонтита мы применили новый высокотехнологичный лучевой метод - дентальную компьютерную томографию, выполняемую на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3DX Accuitomo/FPD (фирма «Morita», Япония) (рис 2).
Внешний вид трехмерного дентального компьютерного томографа 3DX Accuitomo/FPD (фирма «Morita», Япония)
Компьютерный томограф дает высококачественное трехмерное (объемное) изображение в трех плоскостях (трансверзальной, фронтальной и сагиттальной) с помощью ограниченного конического луча (в виде зоны объемом 6 см3).
Доза облучения 3DX Accuitomo ограничена конусообразным рентгеновским лучом, который воспринимается высокочувствительным светоусиливающим приемником высокого разрешения. Поскольку луч проходит только через ограниченную область человеческого тела в результате получается трехмерное изображение высокого разрешения, при минимальной дозе рентгеновского облучения. Особенность заключается в том, что снимаемая область представляет собой цилиндр радиусом 60 мм, высотой 60 мм, а время экспозиции равно 17 секундам. Поскольку линейный размер минимального отображаемого объекта составляет лишь 0,125 мм, мы получаем снимки с очень высокой разрешающей способностью. Снимки имеют размер вокселя (трехмерного элемента изображения) 0,125 мм с каждой стороны. Шаг и ширина среза могут быть установлены в диапазоне от 0,125 мм до 2 мм. Воксель имеет одинаковый размер во всех трех плоскостях, поэтому не возникает искажения из-за шага среза, что характерно для спиральных компьютерных томографов. Область снимка цилиндрической формы позиционируется относительно исследуемой области перемещением кресла пациента в сторону, вперед, назад и вертикально (рис.3).
Карта фактического материала, статистический анализ
Если при ортопантомографии данные очаги могли быть обнаружены у 4 (3%) пациентов, то при дентальной компьютерной томографии - у 26 (18,5%) (р 0,001). Факт наличия таких участков периапикальной деструкции костной ткани является абсолютным показанием к удалению зуба, что позволяет снизить временные затраты врача на лечение такого зуба.
При ортопантомографии не удалось диагностировать форму очага деструкции у 84,3% пациентов, что не позволило провести правильную диагностику и приводило к тактическим ошибкам (рис.22,23). Дентальная компьютерная томография позволила провести дифференциальную диагностику хронического верхушечного периодонтита. Данная методика обладает большей разрешающей способностью в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы рентгенологического исследования зубов, что позволило выявить резорбцию костной ткани и расширение периодонтальной щели, начиная с 1-2 мм в диаметре. При этом отчетливо смогли определить наличие фиброзной капсулы периапикальной гранулемы или ее отсутствие.
По данным дентальной компьютерной томографии выявляли различные виды склеротических изменений и перестройки костной структуры периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей. Преимуществом для дифференциальной диагностики явилось использование денситометрии при проведении Дентальная компьютерная томография для наблюдения ближайших и отдаленных результатов эндодонтичеекого лечения различных форм хронических верхушечных периодонтитов зубов верхней и нижней челюсти.
Применение дентальной компьютерной томографии позволило определить расположение очагов периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов, изучая послойное рентгеновское изображение, и определили возможность проведения консервативного лечения хронических форм верхушечного периодонтита.
Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом Нами проведена сравнительная оценка качества обтурации корневых каналов различных групп зубов, ошибок и осложнений ранее проведенного эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов. При оценке качества обтурации корневых каналов в исследовании исходили из следующих критериев. Полноценной обтурацией считали плотное заполнение корневых каналов пломбировочным материалом до верхушки или не доходя до верхушки на 1-1,5 мм. К неудовлетворительной обтурации относили пломбирование корневого канала на 2/з, И и менее длины корневого канала, прерывистое пломбирование. Выведение пломбировочного материала за верхушку выделяли в отдельную группу.
Оценка качества обтурации корневых каналов зубов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом зубов с использованием ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии представлена в табл.17.
Из табл.17 следует, что по наиболее значимым позициям оценки качества обтурации корневых каналов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом зубов трехмерная компьютерная томография имела очевидные преимущества. Как следует из представленных в табл.17 данных, из 140 обследованных зубов полноценная обтурация была выявлена при ортопантомографии в 86 из 194 корневых каналов (44,4%), с помощью трехмерной компьютерной томографии в 111 каналах из 332, что составляло 33,5%. Различия статистически значимы (р 0,05). Таблица 17 і Оценка качества обтурации корневых каналов зубов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом с использованием ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии
При изучении ортопантомограмм частичная обтурация корневых каналов определена в 103(53,1%) случаях, при трехмерной компьютерной томографии в 205(61,7%) корневых каналов, что на 8,6% больше, чем при ортопантомографии. При детальном изучении качества пломбирования: корневых каналов зубов в зависимости от групповой принадлежности-, было выявлено, что более высокий процент качественной обтурации у резцов- и клыков, а самый низкий процент отмечался при депульпировании моляров. Так, в группе резцов и клыков верхней и нижней челюстей качественная обтурация корневых каналов? была выявлена в 70,2% случаев; (при ортопантомографии) и в 56,7% при трехмерной компьютерной томографии. В 24,3% и в 29,7% соответственно была выявлена неудовлетворительная обтурация корневых каналов, выведение материала1 за- верхушку более достоверно? было, выявлено при1 трехмерной компьютерной: томографии- (в 13,6%), приортопантомографии лишь в 5;5% случаях..
Представить полноценные данные о количестве, запломбированных каналов; в нижних резцах при использовании; ортопантомографии затруднительно из-за частого наложения на рентгенограмме одного корневого канала на другой, что дает основание предположить, о большем-; количестве: частично заполненных; корневых каналов; в. этой; группе; зубов. Обтурация корневых каналов- премоляров верхней ж нижней: челюстей до верхушек выявлена при ортопантомографии в 53 3% случаев, при трехмерной компьютерной томографии лишь в- 36,2%, в 43 4% и 55;3% соответственно корневые каналы были обтурированы частично и в 3,3% и 8,4% с.выведением материала за верхушку. В молярах верхней челюсти лишь в 29,2% (ортопантомография) и 23,2% (трехмерная компьютерная; томография) случаев каналы были обтурированы до верхушек, частичная обтурация выявлена в 68,5% и 72,4%) соответственно, выведение пломбировочного материала за верхушку в 2,3% и 6,4% случаях. В процессе исследования моляров нижней челюсти с помощью ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии установлено, что в 47,4% и в 39,8% соответственно корневые каналы были запломбированы до верхушки, а в 52,6% и 60,2% соответственно наблюдалась частичная обтурация корневых каналов;.За частичную обтурацию считали наличие хотя бы одного частично запломбированного канала;
Оценка значимости различия- распределений по критерию Хи-квадрат показала, что распреления частот вышеуказанных видов некачественной обтурации во всех группах зубов для двух сравниваемых диагностических методов статистически значимых различий не имеют (р 0,05). В то же время трехмерная компьютерная томография? позволила выявить большее количество корневых каналов для всех групп зубов, кроме резцов и клыков.
Информативность ортопантомографии и дентальной компьютерной томографии в оценке качества ранее проведенного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
В результате рентгенологической оценки (по данным локальной денситометрии) отмечалось снижение минеральной насыщенности околоверхушечной костной ткани в зоне деструкции костной ткани: выраженное (ниже 64 ЕД) - в 74(83,4%) наблюдений, незначительное - в 14(16,6%) случаев. В ближайшем отдаленном периоде (6-12 месяцев) после лечения в 63(72%) наблюдений отмечено значительное нарастание минеральной насыщенности кости (64-128 ЕД) и только в 9(10%) (случаи с частичной ликвидацией очага деструкции в заверхушечном пародонте) оптическая плотность была в пределах 28-64 ЕД (табл.21). данным рентгенологического анализа, через 18-24 месяцев у большинства пациентов (58,5%) очаг деструкции отсутствовал, у трети обследованных (41,5%) было выявлено уменьшение очага деструкции костной ткани (при Д=0,1 см). Оценка значимости различия распределений по критерию Хи-квадрат показала, что распреления частот по группам плотностей до лечения и в разные сроки после лечения имеют статистически значимые различия (р 0,001).
Клинический пример
Пациент Н., 1977 г.р., обратился с жалобами на периодические боли при накусывании в области 3.6 зуба. Из анамнеза выявлено, что 1,5 года назад пациенту было проведено лечение 3.6 зуба по поводу осложненного кариеса. Объективно: на жевательной поверхности 3.6 зуба реставрация с нарушением краевого прилегания, зуб изменен в цвете, переходная складка в области верхушек корней в цвете не изменена. Температурные пробы отрицательны, горизонтальная перкуссия безболезненна, вертикальная умеренно болезненна. При пальпации отмечается незначительная болезненность по переходной складке в проекции верхушек корней 3.6 зуба. При зондировании в устьях корневых каналов определялся пломбировочный материал (паста).
Для определения наличия и размеров очагов периапикальной деструкции пациенту была выполнена дентальная компьютерная томография области 3.6 зуба (рис.53). Рис 53. Компьютерная томография пациента Н. до лечения: 3.6 зуб - дистальный корневой канал запломбирован до верхушки, медиальный щечный корневой канал запломбирован до верхушки,но пломбировочный материал неплотно прилежит к стенкам корневого канала; медиальный язычный запломбирован на /з длины корневого канала, в области медиального язычного корня определяется тень просветления с четко ограниченным от нормальной ткани ободком по переферии размером 13,24x9,46x10,12 мм, имеется нарушение целостности наружной и внутренней кортикальной пластинки в области очага деструкции. Диагноз: 3.6 - хронический гранулематозный периодонтит, киста
Лечение. В первое посещение под инфильтрационной анестезией была удалена пломба, обработана кариозная полость. Проведено распломбирование корневых каналов и их инструментальная обработка с использованием ручных и машинных «NiTi» вращающихся файлов по технике «краун-даун». Медикаментозную обработку проводили с использованием препаратов, включающих ЭДТА «Сапа1+» в сочетании с 3% гипохлоридом натрия «Рагсап» с применением ультразвуковой активации «Sonic Air». Окончательная ирригация - экспозиция водного 17% раствора ЭДТА «Smear С1еаг»,которая позволяла удалять смазанный слой со стенок корневого канала. Затем корневые каналы снова обрабатывали с озвучиванием раствора «Sonic Air». Корневые каналы высушивали с использованием стерильных бумажных адсорбентов. Корневые каналы обтурировали временным пломбировочным материалом на основе гидроокиси кальция «Calasept» сроком на 7 дней, временная повязка.
Во 2-е посещение была удалена временная повязка. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3.6 зуба. Корневые каналы были обтурированы гуттаперчей по методике латеральной конденсации с наполнителем на основе апоксидно-аминосодержащей смолы «АН+» (Dentsply).
Таким образом, окончательную обтурацию корневых каналов пораженных зубов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом проводили во второе посещение, при этом проводилась тщательная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с применением предложенных нами алгоритмов эндодонтической обработки корневых каналов. Отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика со стороны периапикальных тканей как в ближайшем, так и в отдаленных периодах (рис.54,55).
Результаты клинико-рентгенологической оценки эндодонтического лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита Эндодонтическое лечение у 32 пациентов с хроническим обострившимся периодонтитом проведено на 36 зубах различной локализации.
Клинические проявления обострившегося хронического верхушечного периодонтита до начала эндодонтического лечения характеризовалась следующими симптомами (табл.22).
Анализ данных, представленный в табл. 22 показал, что все пациенты предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли, точно локализованные в области пораженного зуба.
В проекции верхушек корней пораженных зубов слизистая оболочка переходной складки гиперемирована и отечна в 81,3% наблюдений, часто со свищем - в 78,1% случаев. Объективно отмечалось изменение цвета кордоки пораженного зуба. У большинства пациентов обнаружена кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Перкуссия болезненна. Лимфатические узлы у большинства пациентов (56,3%) были увеличены в размере, болезненны при пальпации,
У всех 36 пациентов прилегание пломбировочного материала к стенкам канала было плотным, однородным на всем протяжении. У 34(94,6%) пациентов, пломбировочный материал доходит до рентгенологического апекса, у - 1(2,7%) отмечался выход наполнителя, за верхушку корня, в 1(2,7%) не доходя до рентгенологического апекса на 1-2 мм. При лечении- больных с обострившимся хроническим периодонтитом лечение проводили в несколько посещений. Использованная усовершенствованная «тактика оказалась эффективной во всех случаях. При эндодонтическом лечении пациентов с хроническим верхушечным обострившимся периодонтитом- назначались НСПВП препараты (при наличии выраженного болевого синдрома). Через 3-4 дня, после проведенного эндодонтического лечения, все пациенты отмечали улучшение общего состояния организма и- положительную динамику со стороны вылеченного зуба. Рентгенологический контроль, качества пломбирования корневых каналов с последующей компьютерной обработкой осуществлялся у всех пациентов.
Оценка результатов эндодонтического лечения у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом выполнялась, с использованием комплексного клинико-рентгено логического метода через 1-3, 6-12 и 18-24 месяцев после завершения лечения.
