Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы диагностики, планирования и лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями (обзор литературы) 11
1.1. Морфологическая характеристика челюстно-лицевых аномалий и их распространенность у взрослых 12
1.2. Современные методы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов 17
1.3. Распространенность дефектов зубных рядов и их морфологическая характеристика 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика исследованных материалов 43
2.2. Методика комплексной диагностики и планирования лечения больных с сагиттальными аномалиями прикуса (окклюзии) и дефектами зубных рядов 45
2.2.1. Методы клинического исследования 45
2.2.2. Методика рентгеноцефалометрического анализа профильных телерентгенограмм 51
2.2.3. Методы ортодонтического, в том числе аппаратурно-хирургического, лечения 62
2.2.4. Методы ортопедической стоматологической реабилитации 68
2.2.4.1.Методика изготовления временных несъемных зубных протезов 69
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 74
3.1. Частота различных зубочелюстных аномалий у взрослых и их сочетание с дефектами зубных рядов 74
3.2. Разработка метода объективной оценки состояния костной ткани челюстей по данным ортопантомограмм 84
3.3. Результаты оценки эффективности прогнозирования изменения лицевых параметров при аппаратурно-хирургическом лечении пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с использованием программы «Аквамарин» 93
3.4. Алгоритм комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов 107
Заключение 127
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Морфологическая характеристика челюстно-лицевых аномалий и их распространенность у взрослых
- Распространенность дефектов зубных рядов и их морфологическая характеристика
- Методика рентгеноцефалометрического анализа профильных телерентгенограмм
- Частота различных зубочелюстных аномалий у взрослых и их сочетание с дефектами зубных рядов
Введение к работе
Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) встречаются у 30% взрослых. При этом их исправление у взрослых сопряжено с целым рядом отягощающих условий, а потому - малоэффективно (27-30, 52, 59, 109-111, 165, 276).
Диагностика зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов, при сочетании с дефектами зубных рядов достаточно сложна, особенно при отсутствии зубов боковой группы, смещении нижней челюсти, потере окклюзион-ных ориентиров уровня расположения окклюзионнои плоскости, что снижает качество лечебно-реабилитационных мероприятий этого контингента больных и способствует нередким осложнениям, возникающим в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (3, 6, 67, 97, 111, 126, 207, 252).
Аномалии у взрослых усугубляются высокой ригидностью костной ткани лицевого скелета, отсутствием роста лица, наличием частичной потери зубов, дефектами и деформацией зубных рядов, заболеваниями тканей паро-донта, височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. В связи с этим на первый план при исправлении зубочелюстных аномалий у взрослых выступают комплексная диагностика, аппаратурного метода лечения. (27, 57, 59, 63-70, 76, 103, 123, 133, 134, 146, 170, 195, 252).
В то же время, как известно, наряду с оптимальным выбором технических средств, высокоточная диагностика и возможность правильного прогнозирования результатов, обусловливают эффективность проведенного лечения (72, 105, 156, 186).
Кроме того, ортодонтическое лечение пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и дефектами зубных рядов в боковых отделах затруднено в связи с невозможностью или ограниченностью применения несъемной внутриро-товой аппаратуры из-за отсутствия дистальной опоры (172, 151, 154, 190).
Важнейшим мотивационным фактором ортодонтического лечения взрослых пациентов является эстетика лица, особенно у лиц с сагиттальными аномалиями прикуса (72, 105).
При получении согласия таких пациентов на аппаратурно-хирургическое лечение целесообразно использовать современные имиджин-говые программы визуализации прогнозируемых изменений параметров костных и мягких тканей лица. Однако к началу настоящей работы отсутствовала отечественная программа прогнозирования изменений лицевых признаков после аппаратурно-хирургического лечения взрослых пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса. Не разработан диагностический и лечебный врачебный алгоритм для взрослых пациентов при сочетании зубочелюстных аномалий с дефектами зубных рядов у.
Единичные работы, выполненные в этом направлении, свидетельствуют о ее крайней актуальности, многогранности и обширности научно-практических проблем (12, 268).
Цель исследования
Совершенствование диагностики и планирования лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными частичной утратой зубов.
Задачи исследования
Определить частоту различных зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов и их сочетания с дефектами зубных рядов.
Изучить современные методы диагностики и планирования лечения взрослых пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса (окклюзии).
Разработать комплексную методику диагностики зубочелюстно-лицевых нарушений у взрослых пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса (окклюзии), осложненными дефектами зубных рядов, и апробировать ее в клинике.
Предложить алгоритм врачебной тактики планирования комплексного лечения взрослых пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса
(окклюзии), осложненными дефектами зубных рядов, и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования
Научная новизна подтверждена 1 патентом на изобретение РФ и 3 свидетельствами РОСПАТЕНТА о регистрации программ для ЭВМ.
Разработана компьютерная программа «Торнадо» рентгеноцефаломет-рического анализа профильных телерентгенограмм головы, позволяющая осуществлять автоматизированную диагностику различных форм челюстно-лицевых аномалий.
Впервые на научной основе разработана методика оцифровывания орто-пантомограмм и расчет оптической плотности костной ткани.
Предложена автоматизированная программа «Аквамарин» планирования и прогнозирования лицевых изменений при аппаратурно-хирургическом методе устранения зубочелюстных аномалий.
Впервые разработан, апробирован и внедрен в деятельность стоматологических учреждений врачебный алгоритм диагностики, планирования и прогнозирования комплексной стоматологической реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и дефектами зубных рядов.
Получены новые данные о сочетании различных форм челюстно-лицевых аномалий с дефектами зубных рядов.
Практическая значимость работы
Применение автоматизированной диагностической программы «Торнадо» позволяет повысить эффективность диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых, сократить время расшифровки телерентгенограмм, уменьшить число операторских ошибок, нередко возникающих при ручном рент-геноцефалометрическом анализе.
Применение методики количественной оценки оптической плотности костной ткани челюстей на ортопантомограммах у взрослых пациентов с зу-
7 бочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов, позволит избежать ошибок на этапах диагностики и оптимизировать планирование комплексной реабилитации.
Использование автоматизированной программы «Аквамарин» дает возможность планировать и прогнозировать исход лечения на этапах комплексной аппаратурно-хирургической и ортопедической реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса (окклюзии) и дефектами зубных рядов.
Предложена, апробирована и внедрена в стоматологическую практику оригинальная методика изготовления временных зубных протезов.
Основные положения, выносимые на защиту
Сагиттальные аномалии прикуса у взрослых пациентов нередко сочетаются с дефектами зубных рядов, что усугубляет морфо-функциональные нарушения и осложняет диагностику и планирование комплексного лечения.
Разработана комплексная методика диагностики морфо-функциональных нарушений у взрослых пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и дефектами зубных рядов, включающая использование авторских компьютерных программ: автоматизированной мор-фометрической «Торнадо», диагностической «Ортоплюс», прогностической «Аквамарин».
Предложен врачебный алгоритм планирования устранения сагиттальных аномалий прикуса и замещения дефектов зубных рядов с учетом эстетического прогноза и функциональной реабилитации.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Ак-
8 туальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (М., 2002);
конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной профессору Курляндскому В.Ю. (М., 2004);
V Международной научно-технической конференции «Авиакосмические технологии» (Воронеж, 2004);
II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (М., 2005);
совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, а также кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «СПбГМУ Росздрава» им. акад. Павлова И.П. (май 2006 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в учебный и лечебный процесс на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФГЖС МГМСУ, кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. Павлова И.П. Росздрава», в лечебную деятельность Лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, стоматологических поликлиник №5 и №7 г. Москвы.
Публикации по теме диссертационной работы
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе получено 3 свидетельства РОСПАТЕНТА о регистрации в Реестре программ для ЭВМ, 1 патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы результатов собст-
9 венных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 156 зарубежных источников, и приложений. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 9 таблицами.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Арутюнов С.Д., Персии Л.С. Петросян Д.Е., Арутюнов Д.С. Корреляция рентгеноцефалометрических параметров гнатической части черепа с антропометрическими показателями зубных рядов и данными функциональных исследований у лиц с физиологической окклюзией. // Стоматология. -М., 2001. т. № 80. № 5. - С. 40-46.
Полякова Т.В., Арутюнов Д.С. Расчет возможных изменений в зубоче-люстной системе при направленном механическом воздействии.// Сборник трудов конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Курляндского В.Ю. -М., 2004.-С. 63-65.
Манин А.И., Арутюнов Д.С, Манин О.И. Комплексный подход в диагностике распространенности аномалии отдельных зубов у жителей Москвы. // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Сборник трудов. - М., 9-11 февраля 2005.-С. 122-123.
Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Сологуб О.В., Зубкова Н.В., Арутюнов Д.С. Способ объективной оценки состояния костной ткани челюстей по данным ортопантомограмм. // Институт стоматологии. - СПб., №1 (30). 2006.-С. 38-40.
Фадеев Р.А., Арутюнов Д.С, Кудрявцева О.А. Прогнозирование изменений эстетики лица при планировании лечения зубочелюстных аномалий у взрослых. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Сборник трудов. - М., 12-15 сентября 2006. - С 244-246.
Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Барчукова О.В., Зубкова Н.В., Арутюнов Д.С. Автоматизированный способ оценки состояния костной ткани по данным ортопантомограмм. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Сборник трудов. - М., 12-15 сентября 2006. -С. 328-330.
Арутюнов С.Д., Степанов А.В., Лебеденко И.Ю., Арутюнов Д.С, Маркин В.А. Способ изготовления временных несъемных зубных протезов. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2005119249 от 22.06.2005 г.
Трезубов В.Н., Бобров А.П., Фадеев Р.А., Федоров С.Н., Бржезовская Е.Ю., Трезубов В.В., Арутюнов Д.С, Барсегян Т.А., Рижинашвили И.В., Гинзбург Д.Л. Программа анализа зубочелюстных аномалий (ТОРНАДО). Свидетельство о регистрации в Реестре программ для ЭВМ Российским агентством по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) № 2003611498 от 21 июня 2003 г.
Трезубов В.Н., Соловьев М.М., Бобров А.П., Фадеев Р.А., Кирик Д.Л., Старчиков А.Д., Андреищев А.Р., Бржезовская Е.Ю., Гинзбург Д.Л., Трезубов В.В., Арутюнов Д.С. Программа прогнозирования результатов аппаратурно-хирургического лечения зубочелюстных аномалий (АКВАМАРИН). Свидетельство о регистрации в Реестре программ для ЭВМ Российским агентством по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) № 2003611499 от 21 июня 2003 г.
Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Чибисова М.А., Зубкова Н.В., Сологуб О.В., Коба Д.А., Арутюнов Д.С, Гольдштейн Е.В., Пучнина Е.В., Госьков И.А. Разработан автоматизированный метод объективной оценки состояния костной ткани по данным ортопантомограмм «ОРТОПЛЮС» Свидетельство о регистрации в Реестре программ для ЭВМ Российским агентством по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) № 206612671.
Морфологическая характеристика челюстно-лицевых аномалий и их распространенность у взрослых
Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) у взрослых достаточно широко распространенная патология и по данным ряда авторов их частота достигает 30% (6, 57, 67, 76).
Одним из клинических признаков гармоничного развития и формирования зубочелюстно-лицевой системы является характер смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии, определяемый в литературе термином «прикус» (36, 76, 81, 112, 130, 153, 210, 213). Термин "аномалии прикуса" подразумевает нарушение смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии в переднем и (или) боковых участках. Причем, нарушение смыкания зубов-антагонистов может происходить как в одном из трех взаимоперпендикулярных плоскостях: сагиттальной, трансверзальной, вертикальной, так и одновременно в двух или трех направлениях (38, 39, 96, 102, 107, 129, 165, 210, 282, 294, 357, 383, 388). Высокая степень распространенности ЗЧА у взрослых обусловлена трудностью их распознавания, несвоевременным обращением за ортодонтической помощью или отказом от лечения, особенно при сочетании данной патологии с дефектами и деформациями зубных рядов (14, 29, 30, 35, 36, 60, 102,111,141,152). Вышеприведенные данные свидетельствуют о высокой нуждаемости взрослых в ортодонтической и ортопедической помощи. При этом нередко ЧЛА осложняются множественным кариесом, частичной потерей зубов, деформациями окклюзионной поверхности зубов и другими заболеваниями. Установлено, что в возрасте 15 лет и старше почти от 61 до 88% обследованных пациентов нуждались в санации полости рта; у 57-98% имела место частичная потеря зубов; у 24-80% - деформации окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов; у 45% - повышенная стираемость твердых тканей зубов (11,37,99). В литературе приведены сведения о дисфункции и стойких структурных изменениях ВНЧС, возникших у 6,5-40,8%» пациентов с дистальным прикусом (138, 140). Кроме того, у 50,5-60,9% пациентов имела место травматическая окклюзия (31, 54). Таким образом, ЗЧА довольно часто сопровождаются дефектами зубных рядов, что усложняет и нередко делают невозможным проведение полноценного ортопедического лечения (49, 54). С возрастом, особенно в период полового созревания, с ростом уровня культуры и образованности в обществе повышается социально-психологическая роль внешнего облика человека, особенно его лица (6). Зубочелюстные аномалии, сопровождающиеся дисгармонией лица, нередко являются причиной возникновения депрессии, а порой и расстройства психики взрослых ортодонтических больных (114, 141, 155, 161, 164, 170, 190, 196, 219, 247, 251), что нередко являются препятствием в получении целого ряда престижных профессий (15, 48, 114, 131, 132). Жалобы пациентов, обратившихся в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом зубочелюстная аномалия в 73% случаев, направлены исключительно на устранение несовершенства лицевых признаков аномалии (21, 106,215). Основной мотивацией взрослых пациентов к ортодонтическому лечению является стремление к эстетическому совершенству, а не устранение этиологических факторов в развитии кариеса, заболеваний тканей пародонта, мышечно-суставной дисфункции (4, 22, 90, 106, 247). Одной из наиболее распространенных форм ЗЧА у взрослых является дистальный прикус. По данным Щербакова А.С. (123), распространенность дистального прикуса у взрослых колеблется от 24,5% до 37,3% среди всех зубочелюстных аномалий. Причинами его могут быть наследственность, токсикоз во время беременности, тяжелые роды, вредные привычки, соматические заболевания (2, 16, 21, 28-30, 60, 71, 80, 82, 85, 126, 129, 131, 192, 199, 216,224,233-235). Клиническая картина дистального прикуса у взрослых более ярко выражена в сравнении с клинической картиной у детей и подростков, так как чаще отягощена соматической патологией, некачественной индивидуальной и отсутствием профессиональной гигиены полости рта. Кроме того, при осложнении аномалий частичной потерей зубов и деформациями зубных рядов, усугубляются эстетические нарушения лица больных, нередко возникает функциональная перегрузка пародонта и в более поздние сроки мышечно-суставная дисфункция (55, 93, 103, 136, 143, 187, 205). Дистальный прикус, обусловленный увеличением верхней челюсти и (или) ее передним положением, когда форма лица в профиль выпуклая или чрезмерно выпуклая, характеризуется нарушением смыкания зубов в сагиттальной плоскости вследствие дистального расположения зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти, при этом в состоянии покоя может отмечаться отсутствие контакта между губами. Зияние рта приводит к гиперфункции круговой мышцы рта, и как следствие верхняя губа приподнимается, укорачивается, а нижняя выворачивается, утолщается, что формирует глубокую подбородочную борозду. Язык, опускаясь на дно полости рта, формирует двойной подбородок. Под давлением нижней губы, находящейся между зубными рядами передние зубы верхней челюсти отклоняются в вестибулярную, а резцы нижней челюсти в оральную сторону, что еще больше усугубляет нарушение формы губ и профиля лица (63, 102, 131, 140, 154). Мезиальная окклюзия зубных рядов относится к ЗЧА, которые формируются в сагиттальной плоскости, и является одной из наиболее сложных окклюзионных проблем ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии по морфологическим, функциональным и эстетическим признакам. По частоте распространения мезиальная окклюзия зубных рядов, по данным Гиоевой Ю.А. (19), занимает незначительное место среди прочих ЗЧА (3-6%) случаев среди прочих зубочелюстных аномалий, что уточняет данные Аболмасова Н.Г. (2), который утверждает, что частота мезиального прикуса варьирует в диапазоне от 1 до 12%. Проблемам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения мезиального прикуса посвящены многочисленные публикации (37, 100, 96, 122, 188, 195, 246, 265). Наиболее часто за ортодонтической помощью обращаются взрослые пациенты с мезиальным прикусом, ввиду жалоб эстетического характера, обусловленных выступающим вперед подбородком и нижней губой, уплощением средней зоны лица, и нарушением соотношения зубов верхней и нижней челюсти в переднем отделе, которое особенно заметно при разговоре и улыбке (9, 32, 43, 63). Пациенты с мезиальным прикусом нуждаются в сложной и длительной комплексной реабилитации (8, 19, 65-67, 72).
Форма лица при мезиальном прикусе характеризуется различной степенью вогнутости средней части лица, на что в значительной степени может влиять удлинение ветвей и увеличение углов нижней челюсти. При этом лицо кажется вытянутым и напряженным. В то же время, удлиненное тело нижней челюсти может сочетаться с уменьшением ее углов, что приводит к более выраженному выступанию подбородка (15, 19, 25, 73, 88, 197, 225).
Лицевым признаком мезиального прикуса является положение, когда верхняя губа по отношению к нижней губе западает - «симптом ступеньки». Это особенно выражено при сочетании нижней макрогнатии с недоразвитием или задним положением верхней челюсти. При верхней ретро- и микрогна-тии средняя треть лица также западает.
Распространенность дефектов зубных рядов и их морфологическая характеристика
Во всем мире важнейшей частью стоматологической помощи взрослому населению является замена протезами отсутствующих зубов. По данным Кузьминой Э.М. (43) компонент «У» в показателе КПУ в возрастной группе 35-44 лет составляет 5,52, а в возрастной группе более 65 лет - 17,29.
По данным Трезубова В.Н. и соавт. (96) к 50 годам 52% населения имеют 20 и более отсутствующих зубов - в среднем 12, которые формируют дефекты зубных рядов различной протяженности. Установлено, что в 95% случаев у взрослых имеется укороченный зубной ряд, 25% из них в связи с этим имеют мостовидные протезы, но лишь 82% удовлетворены ортопедическим лечением. Такая большая распространенность частичной потери зубов и качество ее ортопедического лечения оставляют до сих пор проблему весьма актуальной в стоматологии.
Понятие частичная потеря зубов не относится к самостоятельным нозологическим формам (нет указания в МКБ). Частичная потеря зубов - это патологическое состояние, возникающее после утраты одного или нескольких зубов. Отсутствие зубов мудрости при этом не учитывается (98).
Клиническая картина при частичной потере зубов характеризуется величиной и топографией дефектов, состоянием жевательного аппарата, длительностью недуга, определяются возрастом пациента, наличием у него сопутст 37 вующих соматических заболеваний и др. По аналогии с другими патологическими состояниями, для частичной потери зубов характерны очевидные признаки морфологических и функциональных нарушений, нередко выходящие за пределы жевательно-речевого аппарата. К морфологическим симптомам частичной потери зубов в первую очередь следует отнести нарушение целостности зубного ряда, появление дефектов. Зубной ряд перестает быть единым целым. Дефекты, появляющиеся в нем, могут быть концевыми, включенными, комбинированными. По протяженности их подразделяют на малые (потеря от 1 до 3 зубов), средние (4-6 зубов) и большие (более б зубов) (37, 58,96,98,125).
При концевых дефектах зубного ряда Эльбрехт выделил четыре типа альвеолярных гребней: 1 - характеризуется равномерной атрофией гребня и горизонтальным расположением его вершины; 2 - неравномерной атрофией гребня, наиболее выраженной в дистальном отделе; 3 - неравномерной атрофией гребня, наиболее выраженная вблизи зубов, пограничных с дефектом, при относительной сохранности гребня в дистальном отделе; 4 - неравномерной атрофией гребня, наиболее выраженной в середине дефекта зубного ряда и имеющей форму выемки (96, 161,210).
При потере боковых зубов у некоторых пациентов наблюдается дис-тальный сдвиг нижней челюсти, а наличие деформаций может приводить к боковым сдвигам нижней челюсти (16, 46, 47, 205, 216, 234, 260). В этих случаях имеет место изменение положения головок нижней челюсти в суставной ямке, а также изменение расстояний между местами прикрепления жевательных мышц (234, 260).
Описанные выше морфологические нарушения тесно взаимосвязаны с функциональными расстройствами, ведущими среди которых, бесспорно, является нарушение функции жевания, что связано с появлением функционирующих, или рабочих групп зубов, имеющих антагонисты и функционирующих групп зубов, утративших свои антагонисты (107, 108). В результате появления таких групп зубов в зубном ряду происходит компенсаторное перераспределение жевательного давления, приводящее к таким патологическим явлениям, как смешанная функция зубов и функциональная перегрузка их опорных тканей. Под первым явлением понимают ситуацию, когда рабочая группа зубов выполняет и откусывающую и размалывающую функции. Второе явление логически вытекает из первого. Кроме того, оно предопределено усиливающейся удельной нагрузкой на ткани паро-донта оставшихся зубов: общая работа остается прежней, а число зубов сокращается. Перегрузка пародонта усиливается при появлении деформаций зубных рядов (16).
Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвержены также жевательные мышцы и ВНЧС, что обусловлено наряду перечисленными морфологическими изменениями, девиацией и дефлексией нижней челюсти, вызванными деформациями зубных рядов также и нарушениями функции речи (звукообразования) и глотания (6, 96).
Очень часто через некоторое время после частичной потери зубов происходит пространственное перемещение зубов ограничивающих дефекты и зубов-антагонистов. Это явление называется деформацией окклюзионнои поверхности зубных рядов, или деформацией зубных рядов, морфологически выражающееся в нарушении очертаний окклюзионнои поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов.
Чаще всего деформации развиваются при разрушении зубов кариесом или повышенной стираемости, дефектах зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта. Феноменом Попова-Годона по мнению Трезубова В.Н. и соавт., (96) не совсем справедливо зачастую именуется указанный синдром, так как Попов В.О. (1880) исследования проводил на морских свинках, удаляя им центральные верхние резцы и наблюдал выдвижение нижних резцов, потерявших антагонистов, сочетающееся с деформацией нижней челюсти. Полученные результаты не корректно экстраполировать в клинику, так как зубы грызунов постоянно растут. В 1905 г. Годон X. выдвинул теорию арти 39 куляционного равновесия, где зубочелюстная система рассматривается как единое целое, неотъемлемой частью которого являются непрерывные зубные ряды. При этом каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении, так как равнодействующая их равна нулю. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы.
Классификация деформаций зубных рядов предложена Гавриловым Е.И. (15-17) рассматривает 4 группы: 1 - вертикальное зубоальвеолярное удлинение зубов верхней и нижней челюсти; 2 - зубные ряды с мезиальным или дистальным перемещением зубов верхней или нижней челюсти; 3 - зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов верхней или нижней челюсти; 4 - зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного перемещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и наклон и др.). Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения и если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, происходит вертикальное перемещение нижних и наоборот. В случае больших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта.
Методика рентгеноцефалометрического анализа профильных телерентгенограмм
Анализируя состояние слизистой оболочки рта, особое внимание уделяли ее целостности, цвету, увлажненности на щеке области смыкания зубных рядов, небе, в подъязычной области. В полости рта осматривали зубы с целью выявления их положения в зубной дуге, особенностей формы, цвета, кариозных и некариозных заболеваний, наличия отложений, пломб и протезов, устойчивости, положения по отношению окклюзионной поверхности зубного ряда и окклюзионной плоскости, наличия фасеток стирания на коронках, объем убыли твердых тканей, превышающий физиологическое стирание. Устанавливали характер стирания, который подразделяли на: центральные, протрузионные, латеропротру-зионные, латеротрузионные, медиотрузионные, ретрузионные фасетки. По характеру фасеток судили о характере артикуляции нижней челюсти, положении головок нижней челюсти в суставной ямке и т.д.
Выясняли характер смыкания зубных рядов — прикус (окклюзию), количество пар зубов-антагонистов, что позволяло сформировать предварительное суждения о характере окклюзионной поверхности и возможных ее деформациях. Дефекты зубных рядов классифицировали по Кеннеди.
Клиническое обследование пародонта в первую очередь касалось состояния маргинального пародонта, выявляли: изменение рельефа десны, ее рецессию, гирлянды Маккалаша, отечность, наличие зубодесневого кармана и отделяемое из него, кровоточивость, атрофию, увеличение клинической коронки зуба.
Инструментальное обследование пародонта включало зондирование па-родонтального кармана для измерения глубины разрушения альвеолы. Исследование осуществляли с помощью градуированного зонда, с дозированной нагрузкой. Замеряли глубину десневого кармана с вестибулярной, оральной, дистальной и медиальной сторон у каждого зуба.
С помощью зонда определяли рецессию десны и проводили горизонтальное зондирование фуркации. Объективную оценку состояния тканей пародонта осуществляли с помощью пародонтальных индексов. Полученные данные фиксировали в разработанной нами автоматизированной карте «История болезни». Каждому пациенту с зубочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов изготавливали диагностические модели из супергипса, с отчетливо видимыми: альвеолярными отростками, апикальными базисами, небным сводом, подъязычной областью, зубами, уздечками языка и губ, для проведения полноценных антропометрических исследований. Для ортопедических целей регистрировали высоту нижнего отдела лица при смыкании зубных рядов и при физиологическом покое. Пространственное расположение челюстей в лицевом отделе черепа с помощью лицевой дуги AXIOQUICK Recorder фирмы SAM (Германия) (рис. 1) или силиконовых регистратов переносили в полностью регулируемый ар-тикулятор SAM (Германия) (рис. 2) и фиксировали посредством диагностических моделей. Артикулятор настраивали на индивидуальную функцию с помощью силиконовых регистратов передней и боковых окклюзии, изготавливаемых во рту пациента. С помощью артикулятора анализировали окклюзию зубов и зубных рядов в статике (определяли характер зубочелюстных аномалий и деформаций) и в динамике (оценивали наличие и степень выраженности травматической окклюзии). На диагностических моделях проводили обще По завершении комплексной реабилитации проводили субъективную оценку эффективности проведенного лечения и адаптации к новым окклюзи-онным взаимоотношениям зубных рядов. На регулярных контрольных осмотрах выяснялась характеристика больными результатов лечения. Анализ профильных ТРГ начинали с оценки качества ее изготовления. Затем ТРГ устанавливали в негатоскоп так, чтобы франкфуртская горизонталь была параллельна горизонтальным рамкам экрана негатоскопа. Освещенные лампой негатоскопа поля экрана, свободные от ТРГ, закрывали темной бумагой. Старались избежать попадания прямого света снаружи. Анализ ТРГ начинали с оценки профиля лицевого скелета и мягких тканей лица. После этого проводился анализ продольных размеров тел челюстей. Обращалось внимание на степень выраженности ветви нижней челюсти, ее угла. Затем определяли переднезаднее положение челюстей по отношению к основанию черепа, а также примерную степень наклона тел челюстей к передней черепной ямке. Этот этап заканчивали визуальным определением межчелюстных соотношений. Затем определяли зубочелюстные и межзубные взаимоотношения. Идентификацию антропометрических точек и построение цефалометри-ческих плоскостей, проводили на копии профильной ТРГ, нанося антропометрические точки, строя систему прямоугольных координат. Для этого с помощью линейки проводили франкфуртскую горизонтальную плоскость касательно нижнему краю орбиты и верхнему полюсу наружного слухового прохода. Если края правой и левой орбит не совпадали, то определяли расстояние между краями каждой из них, делили его пополам и полученную точку использовали для проведения франкфуртской горизонтали, которая фактически являлась осью абсцисс. Через нижний край контуров турецкого седла опускали перпендикуляр к оси абсцисс, который являлся ординатой декартовой системы (рис. 3).
Частота различных зубочелюстных аномалий у взрослых и их сочетание с дефектами зубных рядов
РЦМ анализ зубочелюстных аномалий пациентов II группы (мезиальный прикус (окклюзия) показал, что причинами сагиттальной аномалии прикуса были: увеличение размеров нижней челюсти (нижняя макрогнатия), переднее положение нижней челюсти в черепе (нижняя прогнатия), недоразвитие основания верхней челюсти (верхняя микрогнатия), комбинированная аномалия в виде нижней макро- и верхней микрогнатии. Так, по частоте встречаемости нижняя макрогнатия была сопоставима с верхней микрогнатией, а также с аномалиями, локализованными на уровне зубных рядов. Нижняя прогнатия встречалась в 1,5 раза чаще нижней макрогнатии и в 3 раза чаще комбинированной аномалии - нижней макрогнатии и верхней микрогнатии. В 4 клинических ситуациях у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов мы отмечали отсутствие аномалий величины и положения челюстей в черепе. При этом аномалия была локализована на уровне зубных рядов и характеризовалась передним положением зубного ряда нижней челюсти.
В соответствии с одной из задач настоящего исследования предложен простой и доступный автоматизированный способ (свидетельство Роспатента № 206612671) объективной оценки плотности костной ткани челюстей по данным ортопантомограмм, в основу которого положен разработанный метод коррекции яркости изображения рентгеновских снимков, выполненных в различных условиях.
Для определения нормальных значений яркости изображения костной ткани по данной методике был проведен анализ 30 ортопантомограмм лиц без клинически выявленной патологии пародонта, а также лиц с клинически диагностированным генерализованным катаральным гингивитом (п=30) и пародонтитом легкой степени тяжести (п=15). Результаты исследований показали, что при начальной стадии поражения пародонта (гингивит), когда еще нет изменений костной ткани, значения яркости на ортопантомограммах практически не отличались от нормы. В то же время при пародонтите легкой степени тяжести выявлены изменения костной ткани (t 2,0).
Разработанная методика включена нами в диагностический алгоритм обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов для оценки состояния костной ткани пародонта сохранившихся зубов и костной ткани беззубых участков челюстей при выборе показаний к использованию дентальных имплантатов.
Методом экспертной оценки (совместно с Трезубовым В.Н. и др.) была определена точность прогнозирования лицевых изменений с использованием компьютерной программы PhotoShop. Установлено, что достоверными являются результаты прогнозирования при проведении операций на нижней челюсти с перемещением ее фрагмента назад у больных с мезиальным прикусом (83,3%) и при остеотомии верхней челюсти с перемещением ее вперед (77,2%). Менее точным оказалось прогнозирование лицевых изменений при перемещении нижней челюсти вперед (59,2%) и при сочетанном хирургическом перемещении верхней и нижней челюстей (58%).
В связи с этим нами разработан более адекватный алгоритм планирования аппаратурно-хирургического лечения взрослых с зубочелюстными аномалиями на основе изучения профильных ТРГ и фотографий лица. Использовали метод изучения наложений копий профильных ТРГ пациентов до и после проведенного лечения по Bjork А.
Для каждой пары профильных ТРГ (до и после лечения) определяли систему координат, где в качестве оси абсцесс выступала франкфуртская горизонталь, а в качестве оси ординат - носовая плоскость. Для расчетов профильных ТРГ использовали 10 пар кожных и 6 пар скелетных точек.
Изучались абсолютные изменения положения скелетных и кожных ориентиров, а также их изменения относительно осей абсцисс и ординат, в качестве которых выступали франкфуртская горизонталь и носовая плоскость.
Во избежание погрешности исследования, учета направления перемещения частей лицевого скелета и мягких тканей, а также с целью универсализации данных, нами был введен такой показатель, как удельное смещение кожной точки. Под ним мы понимали величину, характеризующую смещение кожного ориентира на каждый миллиметр смещения кости в соответствующем направлении. Этот показатель получается путем деления каждого члена динамического ряда изменений кожных точек на соответствующую варианту динамического ряда изменений скелетных точек. Полученные данные легли в основу автоматизированной компьютерной программы «АКВАМАРИН». Работа с программой подразумевает введение профильной ТРГ и фотографии пациента, расстановку на них антропометрических точек, выбор места операции на ТРГ, перемещение выбранного фрагмента верхней и/или нижней челюсти с зубами на ТРГ, изготовленных в боковой проекции. При этом изменения профиля мягких тканей на фотографии происходят автоматически в соответствии с предложенным алгоритмом.
Экспертная оценка эффективности разработанной программы «АКВАМАРИН» в сравнении с используемой методикой Photoshop выявила, что результаты прогнозирования операции остеотомии улучшились в среднем на: 23,4±4,1% при дистальном соотношении зубных рядов и перемещении фрагментов нижней челюсти вперед по типу Dal Pont или Obwegeser; 9,13±3,4% при мезиальном соотношении зубных рядов и перемещением фрагментов верхней челюсти вперед по типу Le Fort I; 2,51±0,8% при мезиальном соотношении зубных рядов и перемещением фрагментов нижней челюсти назад по типу Dal Pont или Obwegeser; 9,42±2,9% при хирургическом вмешательстве на верхней и нижней челюстях (рис. 74 и рис. 75). Для планирования комплексной реабилитации больных с сагиттальными аномалиями прикуса, осложненными дефектами зубных рядов, нами разработаны и апробированы клинико-морфологически и патогенетически обоснованные врачебные алгоритмы, позволяющие осуществить прецизионную диагностику и планирование лечения данного контингента пациентов.
