Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление об этиологии и основных направлениях в лечении хронического периодонтита 10
1.1. Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита 10
1.2. Методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита 15
1.3 Материалы для временного пломбирования КК. Применение гидроокиси кальция при деструктивных формах хронического периодонтита 18
1.4. Критерии эффективности эндодонтического лечения 26
Глава 2 Материал и методы исследования 28
2.1. Критерии включения обследуемых 28
2.2. Характеристика клинического материала 28
2.3. Методы исследования 34
2.3.1. Социологический метод 34
2.3.2. Клинические методы исследования 36
2.3.3. Микробиологическое исследование 36
2.3.4. Рентгенологические методы исследования 37
2.3.5. Методы статистической обработки результатов исследования 39
Глава 3 Результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита 40
3.1. Результаты анкетирования врачей-стоматологов 40
3.2. Результаты клинических методов исследования 45
3.3. Результаты микробиологического исследования 47
3.3.1. Оценка бактериальной обсемененности для обоснования сроков временной обтурации КК 47
3.3.2. Результаты микробиологического исследования на этапах временной обтурации по разработанной методике 51
3.4. Результаты рентгенологических методов исследования 56
3.4.1. Изменение периапикального индекса в динамике 56
3.4.2. Денситометрическое исследование плотности костной ткани в очаге деструкции 58
3.4.3. Оценка клинико-экономической эффективности 62
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 67
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита
- Методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита
- Критерии включения обследуемых
- Результаты анкетирования врачей-стоматологов
Введение к работе
Актуальность темы
Длительное воспаление верхушечного периодонта является наиболее частой причиной потери зубов и формирования очагов одонтогенной инфекции, что связано с большой распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим числом осложнений [17, 23, 36, 67]. В настоящее время предложено большое количество материалов и методов, но проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита до сих пор является актуальной и до конца не решенной задачей терапевтической стоматологии.
Важным этапом эндодонтического лечения является санация системы эндодонта, заключающаяся в удалении микробной биопленки. Для этого применяются разные антибактериальные средства в виде жидкостей и не-твердеющих паст. Эффективность антисептических растворов ограничена малым сроком нахождения в КК. В связи с этим пасты являются более перспективными.
На сегодняшний день бесспорно доказана необходимость применения препаратов, содержащих гидроокись кальция, в качестве временных корневых пломб на разные сроки с целью пролонгированного антисептического воздействия на периапикальные ткани и стенки корневого канала (ЮС) и создания условий для эффективного восстановления костной ткани в отдаленные сроки, что особенно важно при деструктивном периодонтите [10, 33, 44, 91, 104].
Широкий ассортимент препаратов, содержащих гидроокись кальция, для временного пломбирования КК затрудняет выбор для врача-стоматолога наиболее оптимального по клинической эффективности и стоимости представителя. Большинство исследований посвящено описанию клинических результатов использования материалов зарубежного производства, а данных в
литературных источниках по анализу их клинико-экономической эффективности в сравнении с отечественными препаратами нет.
Применение гидроокиси кальция для лечения деструктивных форм хронического периодонтита изучалось рядом авторов: Барер Г. М. (1998); Митронин А. В. (2003); Папенко Т. М. (2005); Пустовойт Е. (2007), однако, известные схемы временного пломбирования КК различны по частоте замены материалов и по общим срокам лечения. Долгосрочная терапия (до 18 месяцев) для стимуляции костеобразования предусматривает несколько смен пломбировочного материала и, следовательно, большого количества посещений, что снижает мотивацию пациента и врача-стоматолога к применению ее в повседневной практике. Эффективность лечения с малыми сроками временной обтурации для антисептического воздействия на микрофлору КК доказана лишь единичными исследованиями [32, 43, 91, 106] и требует дальнейшего изучения.
Таким образом, в настоящее время нет оптимальной научно обоснованной методики, доступной для широкого использования в практическом здравоохранении, что послужило поводом для разработки клинически эффективного метода лечения деструктивных форм хронического периодонтита.
Цель исследования
Оптимизировать сроки временной обтурации КК препаратами гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Задачи исследования
Изучить частоту и методики применения врачами-стоматологами Алтайского края препаратов гидроокиси кальция при лечении хронического периодонтита.
Определить эффективность антисептического действия материалов гидроокиси кальция при временной обтурации корневых каналов для обоснования сроков их экспозиции и кратности замены.
Оценить динамику восстановления костной ткани в очаге деструкции при хроническом периодонтите в отдаленные сроки после временной обтурации каналов материалами Са(ОН)2.
Разработать методику временной обтурации каналов кальцийсодер-жащими материалами при лечении хронического периодонтита (очаг деструкции до 5 мм) и оценить ее клинико-экономическую эффективность.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ микробиологической и клинико-рентгенологической эффективности кальцийсодержащих препаратов отечественного и зарубежного производства при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Разработан метод временной обтурации КК при деструктивных формах хронического периодонтита с целью максимального антисептического воздействия, предусматривающий двукратную смену препаратов гидроокиси кальция через 3 недели и доказана его эффективность в процессе восстановления костной ткани.
Впервые проведено социологическое исследование распространенности и выбора методики лечения деструктивных форм хронического периодонтита врачами-стоматологами Алтайского края.
Практическая значимость
Социологическим исследованием доказана низкая распространенность применения стоматологами Алтайского края, особенно в муниципальных поликлиниках, современной методики временной обтурации КК при лечении периодонтита, что связано с высокой стоимостью и длительными сроками терапии.
Предложена микробиологически обоснованная методика временной обтурации КК материалами, содержащими гидроокись кальция, при лечении
8 деструктивных форм хронического периодонтита при размере патологического очага до 5 мм, что позволит повысить качество, сократить сроки и внедрить методику в практику врача-стоматолога.
Внедрение
Результаты работы внедрены в «Стоматологической поликлинике № 3» г. Барнаула, стоматологической поликлинике Алтайского государственного медицинского университета.
Разработанная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита используется в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедре терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета Росздрава, а также на цикле факультета усовершенствования врачей при изучении темы: «Клиника, диагностика и лечение хронического периодонтита».
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная методика временной обтурации кальцийсодержащими препаратами с двукратной их заменой через 3 недели позволяет достичь выраженного антисептического эффекта в системе КК (86,7 %) независимо от применяемого материала.
Эффективность лечения деструктивных форм хронического периодонтита после временного пломбирования гидроокисью кальция в динамике повышается, что проявляется в нормализации показателей состояния костной ткани очагов деструкции в периодонте.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII городской научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2006), научно-практической конференции «Современные технологии в системе повышения качества стоматологической помощи населе-
9 нию Алтайского края» (Барнаул, 2006), на конференции посвященной дню науки (Барнаул, 2007), на краевой научно-практической конференции «Стоматология — 2007» (Барнаул, 2007), IV Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», II Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007).
Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, отоларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета 29.01.2009 г., а также на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 19.02.2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№ 880 от 17.12.2008 г.).
Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита
Хронический деструктивный периодонтит занимает в структуре стоматологической заболеваемости одно из первых мест и является частой причиной потери зубов [16, 152]. Распространенность различных форм апикального периодонтита составляет 15 — 30 % из общего числа пациентов, обратившихся в клинику [17, 27, 57]. Хроническое воспаление периодонта обусловливает развитие соматических заболеваний органов и систем организма, т. к. инфекция из первичного очага попадает различными путями во внутренние органы — сердце, легкие, почки, соединительную ткань [102, 105]. Сочетание висцеральной патологии и наличие одонтогенных очагов инфекции ведут к нарушению иммунитета, что способствует развитию хронической эндогенной интоксикации [77].
По этиологическому фактору различают периодонтит инфекционный и неинфекционный (токсический, медикаментозный, аллергический, травматический). Большинство исследователей [70, 79, 111, 115, 142, 157, 161, 165, 166, 184, 189, 191, 193] единодушны во мнении, что ведущее место в этиологии хронического периодонтита занимает микробный фактор. Проникновение инфекционных агентов в периодонтальную щель чаще всего происходит интрадентальным путем через JCK. Различают первичную эндодонтическую инфекцию, которая является следствием хронического пульпита, и вторичную, возникающую после эндодонтического лечения [47]. Клинические исследования [14, 113, 154] подтвердили, что развитие периодонтита с резорбцией костной ткани происходит только в случае проникновения микроорганизмов в некротизированные ткани пульпы. Под инфицированием КК подразумевается микробная контаминация основного канала, латеральных каналов, дельтовидных ответвлений и дентинных трубочек. При этом доминирует факультативно-анаэробная флора, характерная для слюны и зубной бляшки. В меньшем объеме представлены штаммы облигат-ных анаэробов. Если просвет КК закрывается, начинается селективный бактериальный рост и уже через неделю до 50 % микроорганизмов будут представлены анаэробными штаммами. В апикальной части КК содержание анаэробов будет максимальным. Дальнейшее распространение инфекции идет по дентинным канальцам. В составе микрофлоры КК при периодонтите кроме большого количества анаэробных микроорганизмов обнаруживаются ассоциации кокков, дрожжеподобные грибы и др. [23, 65, 67, 81, 87, 97, 123, 129, 173].
Успенская О. А. (2001) и другие авторы [5, 67, 115, 187] подтвердили преобладание (95 %) анаэробного компонента в микробиоценозе КК: Str. mitis, Str. oralis, Str. salivarhts, Peptostreptococcas, Str. mutans, Str. milleri, Baceroides spp., которым отводится основная роль в развитии верхушечного периодонтита.
Результаты молекулярного анализа также доказывают, что в биопленке КК в 90 % случаев обнаруживаются Bacteroides forsythus, Campylobacter showae, Fiisobacterium nucleatiim, Actinobacillus actinomycetemcomitam. К другим периодонтопатогенным микроорганизмам, кроме указанных, относятся Porphyromonas gingivalis (60 %), Campylobacter rectus (80 %), Prevotella intermedia (50 %), Selenomonas noxia (60 %), Peptostreptococcus micros (70 %), Treponema socranskii (70 %), Treponema denticola (40 %) [113, 182]. В экспериментальных условиях было установлено, что Porphyromonas endodontalis в комплексе с другими представителями микробных штаммов участвует в поддержании инфекции в эндодонте за счет выделения факторов роста патоген 12 ной микрофлоры, и может способствовать синтезу и распаду биопленки. В ранее запломбированных КК с признаками апикального периодонтита микрофлора представлена в основном факультативными анаэробами.
Микрофлора очага инфекции в области периодонта отличается от микрофлоры КК. В гранулемах содержится до 30 — 40 микробных штаммов, около половины из которых, а иногда и больше относится к анаэробам. Микроорганизмы с различной морфологией объединяются, образуя в тканях микроколонии. Чаще всего удается выделить Fiisobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Campylobacter и Treponema. Некоторые исследования указывают на то, что Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis n Treponema denti-cola присутствует в очаге воспаления в 70 % случаев, a Porphyromonas endo-dontalis — в 50 %. Среди грамположительных анаэробных штаммов чаще определяются Actinomyces, Propionibacterium, Peptostreptococcus и Eabacterium. Кроме того, могут встречаться факультативные анаэробные штаммы Actinomyces, Enterococcus и Staphylococcus [113, 116, 130]. В патологических очагах при апикальном периодонтите, консервативное лечение которого часто неэффективно, доминирует грамположительная микрофлора (75 - 80 %): Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Sphingomonas, Enterococcus, Enterobacter и Candida. Эти микроорганизмы могут быть окружены экстрацеллюлярньши структурами или же агрегированы в виде гранул диаметром до 3 - 4 мм, что защищает их от воздействия антибактериальной терапии. В случаях некачественного эндодонтического лечения в КК при верхушечном периодонтите можно обнаружить представителей микроорганизмов желудочно-кишечного тракта и/или окружающей среды.
Методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита
Целью лечения периодонтита является ликвидация воспаления в пе-риапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одон-тогенного воспалительного очага, регенерация тканей периодонта и восстановление функции зуба. Многочисленные клинические, морфологические и микробиологические исследования свидетельствуют, что проблемы лечения инфекционного периодонтита до конца не решены [19, 29, 60, 62, 63, 79, 127, 132].
Современные разработки в эндодонтии расширяют возможности консервативного лечения данной патологии. Для воздействия на разные звенья патогенеза применяются различные лекарственные препараты: антисептики, антибиотики, ферменты, гормональные препараты, физиопроцедуры и т. д. [5, 6, 7, 21, 34, 38, 54, 56, 74, 83, 108, 118, 120, 172, 178]. Основными требованиями при консервативном методе лечения хронического периодонтита являются: качественная механическая и антисептическая обработка КК с целью удаления всех неминерализованных тканей, являющихся субстратом для роста микроорганизмов, а также герметичная обтурация КК при пломбировании для предотвращения повторного инфицирования [26, 35, 75, 85, 121]. Однако, не всегда можно добиться полной стерильности каналов даже при хемомеханической обработке с использованием антисептических растворов и комплексонов. Это объясняется их высокой инфицированностью при периодонтите, а также сложной анатомией [73, 92, 194, 196, 197, 201].
Еще в 1985 году Bystrom et А1. провели сравнение эффективности трех разных методов и установили, что инструментальная обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность лишь на 20 %, при ирригации 5 % раствором гипохлорита натрия процент стерильности достигает 50 %, а дополнение последней схемы временным пломбированием КК гидроокисью кальция повышает указанный показатель до 97 % [136].
Ирригационные растворы должны обладать антисептическим действием, растворять органические вещества, разрыхлять опилки и удалять смазанный слой, быть не токсичными, обладать низким поверхностным натяжением, не оказывать сенсибилизирующего действия [12, 30, 31, 48, 68, 86, 152, 154, 158].
Основным препаратом, используемым в эндодонтии для ирригации КК, признан гипохлорит натрия, который оказывает быстрый бактерицидный эффект на вегетирующие формы спорообразующих бактерий, грибы, простейшие и вирусы за счет образования хлорноватистой кислоты и выделения газообразного хлора при взаимодействии с остатками органических веществ канала. Он обладает выраженными литическими свойствами в отношении остатков пульпы и коллагенового матрикса предентина. [48, 168]. Однако, антимикробная способность гипохлорита натрия зависит от концентрации, экспозиции в КК (не менее 20-30 минут) и от объема используемого раствора [12]. Данные литературы по эффективности гипохлорита натрия неоднозначны: одни исследователи оценивают бактерицидное действие как очень высокое [115], другие указывают, что после эндодонтической обработки КК могут сохраняться жизнеспособные микроорганизмы, в том числе Enterococ-cus faecalis, с наличием которого в КК связывают клинические случаи, где после консервативного лечения не было положительной динамики [10,113].
Раствор хлоргексидина в концентрации от 0,2 до 2 % активен против широкого спектра Грам+ и Грам- бактерий, спор, липофильных вирусов, дрожжевых грибов и дерматофитов. Хлоргексидин бактериостатичен в низких и бактерициден в высоких концентрациях, действует, адсорбируясь на клеточную стенку микроорганизмов, в том числе Enterococcus faecalis [159]. Ирригант не обладает литическим действием [134], что компенсируется со-четанным его применением с этилендиамантетрауксусной кислотой, которая хорошо растворяет остатки ткани и смазанный слой, образующийся после механической обработки КК. Использование ЭДТА в комплексе с ирригационными растворами воздействует как на органическую субстанцию, так и неорганическую основу дентина [136, 146, 168].
Для повышения эффективности антисептического промывания КК применяют ультразвук. Наибольшее значение для эндодонтии имеет гидродинамическое явление, называемое микростримингом — это устойчивая однонаправленная циркуляция жидкости вокруг файла. При этом множественные вихревые потоки разрушают бактерии, механически очищают дентинные канальцы, устраняют «смазанный» слой и способствуют проникновению хи 18 мических агентов в глубокие слои дентина. Тепловой эффект ультразвука проявляется в нагревании инструмента, что позволяет активировать, находящийся в КК раствор. Кавитационный эффект проявляется в образовании пузырьков заполненных газом, которые вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов [11, 85, 160]. Ультрамикроскопическими исследованиями было определено, что внутриканальная обработка ультразвуком в сочетании с растворами гипохлорита натрия и ЭДТА значительно повышает эффективность антисептической обработки эндодонта [6, 51, 135, 146, 168, 175].
При лечении инфицированных КК рекомендуется использование временных повязок [69, 143] для того чтобы элиминировать бактерии, оставшиеся после инструментации и промывания, уменьшить воспаление периа-пикальных тканей, а также препятствовать реинфицированию [70]. Следует отметить, что традиционно используемые лекарственные вещества в растворах оказывают кратковременное действие на бактерии, находящиеся в дентине, а временная пломба остается герметичной непродолжительное время [41].
Ряд авторов [6, 7, 72, ПО, 122, 123, 139, 149, 162, 167, 169, 177, 179] предлагают для оказания антибактериального воздействия использовать ан тибиотики (ципрофлоксацин, метронидазол, миноциклин) перед пломбиро ванием, что обеспечивает более эффективную санацию тканей зуба и перио донта, а также лучшее заживление с восстановлением нормальной костной структуры. " "
Критерии включения обследуемых
Участники исследования, подписавшие добровольное информированное согласие и соответствующие следующим критериям: 1. Мужчины и женщины в возрасте от 16 до 55 лет, этнические жители Алтайского края. 2. Отсутствие острых и хронических соматических заболеваний. 3. Отсутствие острых и обострения хронических заболеваний пародонта иСОПР. 4. Отсутствие костных карманов более 1/2 длины корня, сообщающихся с очагом деструкции в периодонте. 5. Проходимые на всю длину корневые каналы. 6. Отсутствие резорбции корня зуба. 7. Очаг деструкции в периодонте размером не более 5 мм. 8. Переносимость применяемых для лечения препаратов. 9. Зубы без функциональной перегрузки. 10. Отсутствие лекарственной и/или наркотической и/или алкогольной зависимости, установленные на основании анамнестических данных, либо выявленные на любом этапе исследования. 11. Свободное владение устным и письменным русским языком.
Для выполнения поставленных задач исследования на кафедре терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета в период с 2003 по 2008 гг. было проведено обследование и лечение 107 пациентов (115 зубов) с деструктивными формами хронического пе риодонтита в возрасте от 18 до 50 лет, среди которых было 45 мужчин и 62 женщины.
Клиническое состояние полости рта оценивалось с использованием стандартного набора стоматологических инструментов. Результаты исследований фиксировались в истории болезни и карте обследования стоматологического больного. Проводили основные (опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация) и дополнительные (рентгенография, визиография, определение плотности костной ткани в очаге деструкции, микробиологический анализ содержимого КК) методы обследования. Исследования проводили до начала лечения, после временной обтурации КК (через 6 недель), через 6 и 12 месяцев после постоянного пломбирования.
Среди общего количества пациентов с деструктивными формами периодонтита женщин было 57,94 %, мужчин — 42,06 %. Наибольшее число обращений отмечено в возрасте от 31 до 40 лет (38,3 %), наименьшее от 18 до 20 лет (3,74 % от общего количества пациентов).
Для разделения периодонтита по клинико-морфологическим формам использовали классификацию Лукомского И. Г. (1955). Деструктивные формы хронического периодонтита по МКБ-10 соответствуют коду К04.5 — хронический апикальный периодонтит.
Среди общего количества у пациентов преобладал хронический грану-лематозный периодонтит 75,7 %, хронический гранулирующий встречался реже — в 24,3 % случаев. В большинстве случаев (57,4 %) лечению подвергались многокорневые зубы. Из 115 зубов, включенных в исследование, 52 % ранее были пролечены резорцин-формалиновым методом, 34 % были некачественно запломбированы пастами на основе эвгенола и 14 % зубов ранее не подвергались эндодонтическому лечению.
Пациенты были разделены на группы: контрольная (24 чел.) и основная (91 чел.) сопоставимые по полу, возрасту и первоначальным изменениям в периапикальной области характерным для деструктивных форм хронического периодонтита (гранулирующего и гранулематозного).
Лечение всех пациентов проводилось по следующей схеме: изучение рентгенологического снимка, наложение коффердама, формирование эндо-донтического доступа, определение рабочей длины КК с помощью апексло-катора ООО «Аверон», механическая обработка Crown Down с использованием ручных (К-файлы, Н-файлы) и машинных конусных инструментов (протейперы) аппаратом X-Smart (Dentsply), антисептическая обработка -ирригация КК 3 % раствором гипохлорита натрия и 17 % раствором ЭДТА, ультразвуковое воздействие аппаратом «Pieson-Master 400» (EMS) трехкратно по 1 минуте на один КК, высушивание с помощью бумажных штифтов с последующим временным или постоянным пломбированием КК.
Контрольную группу составили пациенты с деструктивными формами хронического периодонтита, которым в I посещение проводилось пломбирование каналов гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером «АН-plus», рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала, реставрация коронки зуба.
В основной группе при лечении применяли отсроченный метод с временным пломбированием корневых каналов препаратами на основе гидроокиси кальция (91 зуб).
Гидроокись кальция - имеет формулу Са(ОН)2, белый порошок без вкуса и запаха, плохо растворяется в воде (1,19 грамма на один литр), имеет сильнощелочную среду (рН =12,4). Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о терапевтической эффективности гидроокиси кальция, обусловленной следующими свойствами: — пролонгированное антибактериальное действие на микрофлору КК за счет сильнощелочной среды; — коагуляция и растворение некротических тканей; — стимуляция костеобразования путем влияния на активность остеобластов; — индуцирование формирования остео-цементного барьера за счет интеграции цементобластов.
В исследование были включены три препарата на основе гидроокиси кальция разных фирм производителей: «Calasept» (Nordisca Dental) сертификат соответствия № РОСС SE. ИМ24.В01063; «Metapasta» (Unident), сертификат соответствия № РОСС KR. ИМ05.А001126; российский аналоговый препарат «Кальсепт» (ОмегаДент) сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ08.В0787.
Распределение пациентов в группах исследования по клинико-морфологическим формам отражено в таблице 1.
Эндодонтическое лечение в основных группах исследования проводилось по схеме, описанной выше. Кроме того, КК в первое посещение пломбировали препаратами гидроокиси кальция соответственно группе: Каласепт, Метапаста и Кальсепт. Препараты вводили с помощью тонких канюль и рас пределяли в КК с помощью бумажного штифта. Зубы закрывали временными пломбами из стеклоиономерного цемента. Смену временного материала в корневом канале проводили через 3 недели. Спустя 6 недель от начала лечения проводили постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером «АН-plus». Контроль пломбирования осуществляли с помощью визиографии.
Для определения оптимального срока временной обтурации КК гидроокисью кальция с целью достижения максимального антисептического эффекта и разработки методики (3+3 недели) предварительно было проведено микробиологическое исследование в равных по количеству зубов группах (по 12 человек) КК обтурировали гидроксилсодержащими препаратами Кала 33 септ, Метапаста и Кальсепт сроком на 1, 2, 3 и 4 недели с определением степени бактериальной обсемененности.
Интенсивность кариеса зубов, определяемая с помощью коэффициента КПУ у пациентов контрольной группы составляла 16,08 ± 1,56 балла, в основной группе КПУ - 18,08 ± 0,76 балла, достоверных отличий между группами исследования не выявлено, что указывает на одинаковое распределение по данному показателю.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов
Для анализа подходов к лечению деструктивных форм хронического периодонтита нами проведено анкетирование 428 врачей-стоматологов, из них 148 человек (34,6 ±2,3%) работали в муниципальных поликлиниках г.Барнаула, 128 чел. (29,9±2,2%) в муниципальных поликлиниках городов и районов Алтайского края и 152 чел. (35,5 ± 2,3 %) в частных стоматологических клиниках г. Барнаула (рисунок 4).
Стаж работы врачей по специальности составлял от 0,5 до 37 лет, а возраст большинства опрошенных был до 40 лет (71,3 ± 2,3 %). В результате исследования не выявлено зависимости выбора той или иной методики лечения деструктивных форм хронического периодонтита от возраста. Наиболее часто применяемыми методами лечения деструктивных форм хронического периодонтита (рисунок 5) являлись односеансные (44,4 ± 1,9%), в том числе: пломбирование КК пастой (16,9± 1,3%), гуттаперчей методом центрального штифта и латеральной конденсации — 14,9 ±1,3% и 12,6 ±1,2% соответственно. Выведение остеотропных материалов за верхушку корня проводили 12,0 ±1,2 % врачей.
Временное пломбирование КК материалами, содержащими гидроокись кальция, с последующей их заменой на постоянный пломбировочный материал применяли 1/3 врачей (33,8 ± 1,8%), в 9,8 ± 1,0% случаев были выбраны хирургические методы. Таким образом, наиболее распространены односеансные методы лечения (44,6 ± 1,9 %), что связано с желанием пациентов к санации в короткие сроки. Однако, временное пломбирование КК материалами гидроокиси кальция является альтернативой для пациентов, желающих получить более качественную стоматологическую помощь.
При анализе взаимосвязи места работы и применения современных технологий временного пломбирования КК материалами, содержащими гидроокись кальция установлено, что наиболее часто (89,5 ± 2,5 %) метод временного пломбирования КК применяли в частных стоматологических клиниках г. Барнаула (р 0,05), реже (77,0 ± 3,5 %) в муниципальных поликлиниках г. Барнаула и очень редко (20,3 ± 3,6 %) в городах и районах Алтайского края (рисунок 6). 23,0±3,5 _ 10,5±2,5 79.7±3,6 не используют используют МУЗ СП г. Барнаул Частные стом. МУЗ СП Алт. к и Алт. края
Примечание: — различия статистически значимые, относительно данных полученных в муниципальных поликлиниках Алтайского края, р 0,05.
Наиболее часто указываемыми причинами отказа от применения каль-цийсодержащих материалов являлись: недостаток материальной базы учреждения (51,0 ± 2,4 %), длительность методики (24,0 ± 2,2 %), отсутствие практического опыта по использованию методики (19,0 ±2,1 %), отсутствие положительных клинических результатов (6,0 ± 1,0 %) (рисунок 7).
Примечание: — различия статистически значимые, р 0,05. Несмотря на большое многообразие на стоматологическом рынке материалов, содержащих гидроокись кальция, чаще всего стоматологи Алтайского края выбирали «Calasept» (53,0 ± 2,9 %) и «Metapasta» (38,5 ± 2,8 %), в то время как отечественные аналоги —- «Apexdent» (2,7 ± 0,9 %) и «Каль-септ» (5,8 ± 1,3 %) использовали чрезвычайно редко (рисунок 8). Что по видимому, связано с длительным сроком нахождения «Calasept» и «Metapasta» на рынке и большим клиническим опытом их применения.
Примечание: — различия статистически не значимые, р 0,05. Из используемых критериев замены временного пломбировочного материала на постоянный 76,6 ± 2,4 % проводили метод рентгенографии, 23,4 ± 2,4 % опрошенных судили субъективно по консистенции материала.
Для контроля эффективности лечения в отдаленные сроки использовали методы: рентгенографию (75,6 ± 2,4 %), радиовизиографию (19,6 ± 2,3 %), денситометрию (1,8 ± 0,9 %). Не контролировали результаты лечения 3,0 ± 0,9 % опрошенных врачей. Контрольные снимки проводили в большинстве случаев (45,0 ± 2,8 %) через 6 месяцев после лечения.
На основании полученных данных, можно сделать вывод, что среди врачей-стоматологов Алтайского края нет единого подхода и методики лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием материалов, содержащих гидроокись кальция. Это свидетельствует о необходимости оптимизации, как общих сроков лечения, так и кратности замены препарата на этапах временной обтурации, которая чаще проводится в муниципальных и частных клиниках г. Барнаула и значимо реже в поликлиниках Алтайского края. На стоматологическом приеме наиболее часто применяются «Calasept», «Metapasta» и практически не используются более дешевые российские аналоги.
Оценка ближайших результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита проводилась в срок до 1 недели после временного (в основных группах) или постоянного пломбирования КК (в группе контроля).
В контрольной группе после пломбирования КК хороший клинический результат получен у 70,8 ± 9,5 % пациентов, 7 (29,2 ± 9,5 %) пациентов предъявляли жалобы на боли при накусывании на зуб, при объективном обследовании перкуссия была болезненна (таблица 3). Из них у 2 человек при пальпации по переходной складке в проекции верхушки корня определялась болезненность, слизистая оболочка в проекции верхушки корня была без изменений.
После временной обтурации КК Метапастой у 4 (11,8 ± 5,6 %) человек возникли боли при накусывании на зуб, из них пальпация по переходной складке была болезненна у 2 человек. Слизистая оболочка была без изменений. Отека мягких тканей обнаружено не было. Положительная клиническая динамика после введения в КК Метапасты выявлена у 88,2 ± 5,6 % (таблица 3).
Кальсепт спровоцировал появление положительных симптомов у 4 (14,8 ± 6,9 %) человек, из них перкуссия была болезненна у 4, боль при пальпации по переходной складке - у 3 пациентов. Положительная динамика по 47 еле временного пломбирования КК Кальсептом определялась у 85,2 ± 6,9 % человек.
Во всех группах данные симптомы снимали назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. В последующие сроки наблюдения до 2 лет обострений хронического деструктивного периодонтита в исследуемых группах не выявлено.
Таким образом, при оценке клинической эффективности в ближайшие сроки после лечения достоверных отличий между контрольной и основными группами не установлено. Возникновение обострений в основных группах исследования возможно связано с реакцией периапикальных тканей на высокий уровень рН, а также гибелью микроорганизмов и освобождением эндотоксина бактериальными клетками.
При анализе результатов микробиологического исследования до лечения во всех группах определено преобладание факультативно-анаэробных и микроаэрофильных видов микроорганизмов (Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus spp., Neisseria cataralis, E. coli.) — 78,2 %, облигатные гнаэробы (Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp Veillonella spp., Bacteroides spp.) встречались в меньшем проценте случаев — 31,2 %, грибы рода Candida albicans — в 12,3 %. Довольно часто, в КК при деструктивных формах хронического периодонтита определялись ассоциации, состоящие из нескольких видов бактериальных культур (таблица 4).
