Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез хронического апикального периодонтита 11
1.2. Микрофлора корневого канала при хроническом апикальном периодонтите 15
1.3. Современные средства и методы лечения хронического апикального периодонтита 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы клинического исследования 35
2.2. Клинические методы исследования 37
2.2.1. Рентгенологические методы исследования 37
2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия - метод исследования микроциркуляции в области проекции верхушки зуба 38
2.2.3. Микробиологические исследования микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническими формами апикальных периодонтитов 42
2.3. Препараты предлагаемого метода восстановительной терапии 48
2.4. Методы лечения больных хроническим апикальным периодонтитом, применяемые в работе 51
2.5. Методы статистической обработки 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных основной группы наблюдения с хроническим апикальным периодонтитом 54
3.1.1. Результаты исследования микроциркуляции у пациентов основной группы наблюдения 57
3.1.2. Результаты рентгенологического исследования 59
3.2. Клинико- функциональная характеристика больных первой группы сравнения с хроническим апикальным периодонтитом 68
3.2.1. Результаты микроциркуляции у пациентов первой группы сравнения до и после проведения лечения 73
3.2.2. Результаты рентгенологического исследования 74
3.3. Клинико-функциональная характеристика больных второй группы наблюдения с хроническим апикальным периодонтитом 82
3.3.1. Результаты микроциркуляции у пациентов второй группы сравнения до и после проведения лечения 85
3.3.2. Результаты рентгенологического исследования 86
3.4. Результаты микробиологического исследования 89
Глава 4. Разработанные устройства, применяемые в работе 110
4.1. Приспособление для оценки очагов деструкции костной ткани в периапикальной области зубов 110
4.2. Устройство для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал корня зуба 112
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 114
Заключение 133
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложение 162
- Современные средства и методы лечения хронического апикального периодонтита
- Микробиологические исследования микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническими формами апикальных периодонтитов
- Клинико- функциональная характеристика больных первой группы сравнения с хроническим апикальным периодонтитом
- Результаты микробиологического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Повышение эффективности лечения больных с хроническим апикальным периодонтитом является приоритетным направлением в стоматологии. Это связано с тем, что патология периодонта занимает третье место после кариеса и пульпита [О.Н. Иванченко, СВ. Зубов, Е.В. Иванова, В.И. Спицина, 2008]. Апикальный периодонтит вызывается микроорганизмами, населяющими пространство системы корневых каналов [М. Haapasalo, W. Qian, I. Portenier, Т. Waltimo, 2011]. Корневой канал с некротизированной пульпой предоставляет микроорганизмам питательную анаэробную среду с оптимальной влажностью и температурой, которая невосприимчива к факторам естественной защиты организма-хозяина. Эти условия чрезвычайно благоприятны для размножения смешанной микрофлоры с заметным преобладанием анаэробных штаммов [J.F. Jr. Siqueira, I.N. Rocas, 2009]. В случае баланса между активностью патологических процессов и защитных механизмов организма, развивается хронический воспалительный процесс. На поздних стадиях течения инфекционного процесса выявляются ассоциации микроорганизмов, прикрепленные к стенкам корневого канала в виде биопленки [S. Kim, S. Kratchman, 2006]. Воспалительные изменения в периодонте зуба вызывают изменения микроциркуляции, возникающие вследствие развития отёка, инфильтрации и деструкции ткани [Е.К. Кречина, Н.В. Ермилова, В.В. Маслова, 2008]. Основной причиной неблагоприятных исходов лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом является неполноценная санация системы корневых каналов [В.В. Тец, Н.В. Заславская, 2005].
Для эффективного устранения возбудителей и их токсинов из системы инфицированных корневых каналов с целью санации периапикального очага необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование механической обработки, ирригации корневых каналов растворами, обладающих избирательной антимикробной
активностью, физиотерапевтических методов лечения, медикаментозных препаратов избирательного действия [А.В. Болячин, 2010].
Полностью удалить микрофлору из дентинных канальцев и основных каналов при помощи однократного механического воздействия и ирригационных растворов не представляется возможным, поэтому перспективным является комплексный подход в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний периодонта на основе временного пломбирования каналов лекарственными препаратами, которые высокоактивны относительно широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, совместимых с антибактериальными и глюкокортикостероидами препаратами. Это послужило основанием для постановки цели и задач нашего исследования.
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом, используя комплекс препаратов: гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.
В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
-
Обосновать целесообразность применения комплекса препаратов гиалудент№4 и клотримазол, определив их антибактериальную эффективность при эндодонтическом лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита.
-
Изучить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изменение микроциркуляции в тканях пародонта зубов до лечения, а также в динамике на этапах эндодонтического лечения и после его завершения.
-
Разработать алгоритм комплексной терапии деструктивных форм хронического апикального периодонтита с сочетанным применением препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.
-
Провести клиническое исследование и оценить эффективность использования разработанного метода лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита путем мониторинга значимых клинических параметров в ближайшие и отдаленные сроки.
-
Разработать устройство для внесения пастообразных пломбировочных материалов, используемых в практической стоматологии для временного вложения медикаментозных препаратов, а также усовершенствовать метод оценки размеров очагов деструкции при хроническом апикальном периодонтите.
-
Оценить динамику рентгенологических изменений очагов деструкции костной ткани при деструктивных формах хронического апикального периодонтита до и после применяемых методов терапии.
Научная новизна. Разработана и обоснована методика комплексной терапии деструктивных форм хронического апикального периодонтита, с использованием препаратов гиалудент№4, клотримазол, триакорт и гидроксида кальция.
Впервые получены сведения о характере изменения микрофлоры каналов корня зуба при сочетанном применении препаратов: гиалудент №4 и клотримазол.
Впервые установлена взаимосвязь характера изменений микроциркуляции в тканях пародонта при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита, от воздействия комплекса препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.
Впервые установлен характер взаимосвязи динамики восстановления костной ткани в очагах деструкции при лечении хронических форм апикального периодонтита практикуемыми методами.
Относительно новым является динамическая оценка состояния больных с деструктивными формами хронического апикльного периодонтита путем мониторинга значимых клинических параметров.
Научно - практическая значимость работы. Разработанный алгоритм комплексной терапии для пациентов с хроническим апикальным периодонтитом позволяет повысить качество лечения и расширить возможности консервативной терапии.
Предложенное устройство для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал корня зуба позволяет упростить пломбирование корневых каналов пастами, используемыми для временного вложения.
Разработанное устройство для проведения цифровой рентгенологической диагностики, позволяет объективно оценить динамику реоссификации очагов деструкции костной ткани челюстей в периапикальной области зубов с хроническим апикальным периодонтитом.
Внедрение результатов исследования. Разработанный в ходе исследования комплексный способ лечения хронического апикального периодонтита внедрен в практику стоматологических лечебных учреждений г. Краснодара Краснодарского края: ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1»; кафедра пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра стоматологии и стоматологическая поликлиника НОЧУ ВПО КМИ. Материалы теоретического плана и результаты исследования по лечению больных с хроническим апикальным периодонтитом отражены в методических рекомендациях.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл подробный анализ литературы о современном состоянии вопроса этиологии, патогенеза и методах лечения хронических форм апикального периодонтита. Проведено полное клинико-рентгенологическое обследование зубов у 150 пациентов, каждому из которых оказана эндодонтическая помощь в полном объеме. В ходе сбора и исследования материала освоена лазерная доплеровская флоуметрия и использованы современные микробиологические исследования, которые легли в основу комплексных клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный алгоритм терапии с применением комплекса препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт, как первое временное вложение сроком
на неделю, и гидроксид кальция, в качестве второго временного вложения сроком на три недели, имеет более высокую клиническую эффективность в сравнении с практикуемыми методами, в которых временными эндодонтическими вложеними в корневой канал были только гидроксид кальция или крезофен и гидроксид кальция.
-
Временная обтурация корневых каналов зубов пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на первой неделе лечения предлагаемым комплексом препаратов приводит к более значительному подавлению микрофлоры по сравнению с методами, в которых на первой неделе лечения применяли гидроксид кальция или крезофен.
-
Применение предлагаемого алгоритма лечения хронического апикального периодонтита способствует быстрой нормализации показателей гемодинамики в тканях периодонта пролеченных зубов с положительным репаративным процессом в очагах деструкции костной ткани.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены: на III международном конгрессе «Экология и дети» (2006 г., г. Анапа); на всероссийской конференции молодых ученых (2010 г., г. Самара); на IX международном конгрессе «Экология и дети» (2012 г., г. Анапа), на стоматологической конференции «Sochi DentalShow» (2012., г. Сочи), а также на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ(2013).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 15 научных трудов, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получено два патента на полезную модель,
издано два методических пособия для врачей стоматологов общей практики, интернов и клинических ординаторов.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 200 литературных источников, из них 133 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 26 таблицами и содержит 3 клинических примера.
Современные средства и методы лечения хронического апикального периодонтита
Основными задачами при лечении хронических форм апикального периодонтита является: устранение инфекции в корневых каналах, воздействие на микрофлору корневых каналов, оказание противовоспалительного действия на ткани периодонта и восстановление очагов деструкции.
В связи с дифференцированным подходом к выбору средств и методов лечения хронического апикального периодонтита разработаны и широко применяются в стоматологической практике методы комплексного лечения, сочетающие в себе элементы хирургического воздействия на очаг поражения с одновременным применением противовоспалительных, антимикробных и иммунокорригирую-щих средств с последующим обязательным обтурированием корней поражённых зубов. Имеется положительный опыт включения в комплекс лечения больных с хроническим апикальным периодонтитом физических факторов: электрофорез лекарственных средств, УВЧ - терапия, магнитотерапия, флюктуоризация и терапия с использованием лазера, позволяющие снизить воспалительный процесс, ускорить регенерацию периапикальных тканей, благоприятно воздействовать на формирование иммунного комплекса, локализирующего периодонтальный патологический очаг [8,14,16,18,27]. Многие авторы отмечают широкий спектр способов медикаментозной обработки корневых каналов: ручная, ультразвуковая, звуковая, гидродинамическая [19].
Вместе с тем, ведущим в лечении хронического апикального периодонтита остаётся эндодонтический метод, который включает 3 этапа: хирургическую обработку каналов корней зубов, антисептическая обработка с антибактериальной терапией и пломбирование.
Знание патологических процессов, происходящих в пульпе и тканях верхушечного периодонта, свидетельствует о том, что ключ к успеху эндодонтического лечения, в первую очередь, лежит в качественной хирургической обработке каналов корней зубов, удалении патологически изменённых тканей, микроорганизмов и продуктов воспаления [20,76,80,95,138].
Эффективность антибактериального воздействия химического агента зависит от его способности сочетаться с содержимым бактериальной клетки и образовывать нейтральное вещество, разрушительное для жизни микроорганизма, таюке зависит от молекулярного веса вещества, поверхностного натяжения жидкости растворителя, концентрации дезинфицирующего средства, проникающей способности химического раствора, продолжительности действия дезинфицирующего средства. Широко применяются жидкости для промывания корневых каналов, воздействующие на ассоциации микроорганизмов, растворяют остатки некроти-зированной пульпы из боковых и дополнительных каналов. Многие авторы рекомендуют для промывания каналов корней зубов галогеносодержащие препараты, в состав которых входит хлор и йод [ 135].
Хлорсодержащие препараты. Хлорамин 2% - выделяет во время обработки корневых каналов газообразный хлор и кислород и оказывает высокое бактерицидное воздействие, однако данный препарат осложняет репаративные процессы в верхушечном периодонте [50]. Раствор гипохлорита натрия окисляет и подвергает гидролизу белки, хорошо растворяет некротизированные ткани, однако бак-терицидность снижается в присутствии органических веществ. Гипохлорит натрия является эффективным антимикробным средством против эндодонтической флоры с некоторыми разрушающими ткани свойствами и обычно применяется в качестве жидкости для промывания при препарировании корневого канала. Антимикробная эффективность раствора возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки клетки, и, осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря своей гипертоничности. Гипохлорит натрия имеет ph 12,5 и когда он контактирует с тканевыми белками, за короткое время образуются азот, формальдегид и ацетальдегид, и пептидные связи разрываются, что в результате приводит к разрушению белков. Во время этого процесса водород в аминогруппах (-HN-) замещается хлором (-NC1-), образуя, таким образом, хлорамин, который играет важную роль в антимикробной эффективности [25,44,108,132].
Некротическая ткань и гной благодаря этому растворяются и антимикробный агент может лучше проникать и очищать инфицированные области. Увеличение температуры раствора значительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани эффект гипохлорита натрия. Как следствие этих свойств, NaOCI высоко токсичен в больших концентрациях и в месте контакта имеет склонность вызывать раздражение ткани.
Наиболее широко используется для этой цели раствор гипохлорита натрия (NaOCI) в разной концентрации в зависимости от фирмы производителя: Гипо-хлоран - 3 имеет концентрацию 3,25%, Гипохлоран-5 выпускается с концентрацией 5%, Белодез имеет концентрацию 3%, 5,2% и 10%. Применение раствора гипохлорита облегчает удаление некротических тканей с обработанных поверхностей дентина. Он имеет и собственные антибактериальные свойства [50,165]. Хлоргек-сидин 2% является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Он эффективен даже в присутствии крови, гноя, хотя активность хлор-гексидина снижается в кислой среде, которая является благоприятной для жизнедеятельности многих возбудителей одонтогенной инфекции [108,145,184]. Хлор гексидин относят к группе детергентов и он оказывает антибактериальное воздействие, как в качестве жидкости, так и в качестве антисептической повязки. Однако противоречивые сведения о цитотоксичности препарата в одном случае рекомендуют оставлять его под повязкой, а в другом случае нет. Хлоргексидин обладает широким спектром действия, но установлено, что антисептики из группы окислителей и галогенов эффективны, но их действие кратковременно [53].
Средства на основе йода - йодинол обладает бактерицидным и фунгицид-ным действием, стимулирует защитные силы тканей периодоита и ускоряет их репаративную регенерацию. Часто его применяют в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами содержащими продукты распада тканей и гноем он обесцвечивается. Перекись водорода 3% относят к группе окислителей и применяют исключительно как промывающую жидкость, она оказывает слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке корневого канала. Также в эндодонтии применяют препараты нитрофу-ранового ряда: 0,5% раствор фурацилина, 1-0,15% фурадонина, фурагина и фу-розолидона. Из литературы известно, что применение в эндодонтической практике антисептиков различных фармакологических групп не всегда приводит к успешному антибактериальному эффекту. Одни из них имеют низкую бактериальную активность (перекись водорода, фуразолидон), другие оказывают раздражающее, аллергическое, тератогенное, мутагенное действие (хлоргексидин, диок-сидин). Важную роль в дезинфекции корневых каналов играют антисептические повязки, которые оставляют в корневых каналах между посещениями. Назначение антисептических повязок состоит преимущественно в том, чтобы уничтожить или уменьшить бактериальную флору корневого канала, предотвратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в тканях периодонта и стимулировать его восстановление [54,98]. Средства на основе камфары: Лнтисеп-тин, Камфорфен, Крезодент, Cresophen, Mepacyl они благодаря низкому поверхностному натяжению проникают в дентинные канальцы и оказывают бактерицидный и фунгицидный эффект. Средства на основе фенола: Гваяфен, Rockies №4 - уничтожают бактерии и грибы в соответствии с силой медикамента. Препа раты на основе фенола входят состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемыми в настоящее время. Препараты для временного пломбирования корневых каналов рассчитаны для пролонгированного воздействия на микрофлору корневого канал [67,80].
Для удаления смазанного слоя, который защищает биопленку на стенках корневого канала и препятствует оптимальному проникновению медикаментов в латеральные и дентинные канальцы, используют комплексоны и хелатныс вещества на основе ЭДТА: Эдеталь, Канал - Дент, Эндогель. ЭДТА помогает удалить кальцифицированные осколки из дентинных канальцев, хотя для эффективного воздействия все же необходим ультразвук [120]. При обработке корневого канала с использованием 1% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА под влиянием ультразвука, в течение минуты хорошо снимает «смазанный слой», а увеличение времени обработки приводит к эрозиям в просвете корневого канала [193].
Dandacis с соавт. показали эффективность 5% раствора гипохлорита и сочетания хлоргексидина с цетримидом в отношении типовых штаммов анаэробных бактерий: Actinimyces odontolyticus АТСС 17929, Fusobacteriiim micleatum АТСС 25586, Prevotella melanginogenica АТСС 25845, Porphyromonas gingivalis АТСС 33277, а также гемолитических стрептококков. Аналогичные результаты в отношении грамотрицательных анаэробных бактерий были получены JJ.F.Siqueira (2002) при использовании 4% раствора гипохлорита [181,186].
Выбор антисептика зависит от его антибактериальных свойств, а также способности содействовать восстановительным процессам в периодонте.
Микробиологические исследования микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническими формами апикальных периодонтитов
В работе был использован метод культурального (бактериологического) исследования микроорганизмов, включающий несколько этапов работы с полученным материалом: забор материала, транспортировка его в лабораторию, посев на твердые питательные среды, инкубация в термостате, идентификация микроорганизмов в масс спектрометре, окраска по Граму полученных культур, подсчет КОЕ, определение чувствительности к доксициклину и клотримазолу выделенных микроорганизмов.
Данный метод исследования применяли для выявления микроорганизмов в содержимом системы корневых каналов до лечения, после ирригации корневых каналов растворами антисептиков и после эвакуации первого временного вложения соответствующего группе наблюдения.
На базе микробиологической лаборатории МБУЗ ГБ №2 «КЛДМО» г. Краснодара было проведено микробиологическое исследование 38 больных с диагнозом хронический апикальный периодонтит в возрасте от 18 до 52 лет.
При проведении бактериологических исследований четко соблюдали заданный алгоритм: забор и транспортировка биоматериала в микробиологическую лабораторию, первичный посев исследуемого материала на питательные среды, культивирование и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных культур.
В первое посещение коронки зубов тщательно очищали от зубного налета гигиенической полировочной щеткой с последующей обработкой 3% перекисью водорода. После препарирования кариозной полости и обеспечения эндодонтиче-ского доступа зуб изолировали резиновым платком системы раббердам. Затем проводили первый забор биоматериала для микробиологического исследования, используя стерильный Н-файл №15-25 и стерильные бумажные стоматологические штифты. Для транспортировки в микробиологическую лабораторию отобранные пробы помещали в коммерческие флаконы, содержащие 10 мл бульона Шэдлера для обеспечения жизнеспособности микроорганизмов.
В дальнейшем при расчете результатов учитывали степень разведения микроорганизмов в бульоне Шэдлера 1:10. Результаты количественного исследования выражали через десятичный логарифм колониеобразующих единиц - lg КОЕ/мл.
Второй забор материала осуществляли также в первое посещение после инструментальной обработки корневых каналов ручными и машинными никель-титановыми инструментами системы RaCe после соблюдения протокола ирригации: 3% раствор гипохлорита натрия (применяя ультразвуковую пассивную ирригацию), 15% раствор ЭДТА, дистиллированная вода, 2% раствор хлоргексидина. Затем осуществляли временное вложение в корневые каналы сроком на неделю, состоящее из смеси препаратов (гиалудент №4, клотримазол, триакорт) у пациентов входящих в основную группу, и соответствующие вложения в двух группах сравнения также сроком на неделю. Через неделю во время второго посещения после эвакуации временного вложения из корневых каналов осуществляли процесс забора материала аналогичным способом, как и в первое посещение. Образцы полученных проб исследуемого материала в течение нескольких часов доставляли в бактериологическую лабораторию.
Для количественной оценки микроорганизмов первичный посев биоматериала проводили на плотные питательные среды калиброванной бактериологической петлёй после тщательного встряхивания образца секторами по Голду при помощи посевальной машины WASP (компания Сорап), позволяющей стандартизировать бактериальный посев и обеспечить объективизацию чтения результатов (рис. 2.5).
Для выделения аэробной и факультативно-анаэробной флоры посевы проводили на 5% кровяной колумбийский агар, шоколадный агар, среду Эндо, манит-солевой агар; помещали в специальную термальную комнату, где создаются и автоматически поддерживаются условия необходимые для размножения микроорганизмов (температура, влажность, газовая смесь) и инкубировали в течение 48 часов при 37 (рис.2.6). Для выделения грибов рода Candida использовали агар Сабуро, термостатирование которого продолжалось в течение 72 часов при 37.
Все посевы периодически просматривали и при на наличии роста проводили отбор выросших колоний для накопления чистой культуры.
Для выделения анаэробов использовали агар Шэдлера. Для создания анаэробиоза агар с нанесенным биоматериалом помещали в специальные вакуумные контейнеры с пакетами газогенераторной смеси, содержащей 80%азота, 10% углекислого газа, 10% водорода. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор и культивировали в течение 7сутокпри 37 (рис. 2.7).
Окрашивание бактерий производилось для идентификации после выделения чистой культуры из исследуемого материала. Нами был использован метод окраски по Грамму. Данный метод применялся для изучения морфологических свойств микроорганизмов из полученных образцов материала на основании их способности или неспособности удерживать комплекс краситель - йод и не обесцвечиваться спиртом. Таким образом, грамположительные бактерии приобретали фиолетовый цвет, а грамотрицательные красный.
Определение чувствительности аэробных клинических изолятов к антибиотикам и противогрибковым препаратам осуществляли дискодиффузионным методом, что предполагало последовательное выполнение нескольких этапов: приготовление инокулюма, этап инокуляции, наложение дисков, затем инкубация, учет и интерпретация результатов, согласно методическим указаниям «МУК 4.2.1890-04» (рис. 2.8).
На поверхность агара Мюлера-Хилтона в чашке Петри наносилась полная бактериальная петля (d=2) выделенной чистой культуры, затем производился посев «газоном». После этого помещали диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 35-37 С в течение 28 -24ч. учитывали результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах.
Дальнейший секторальный метод и подсчет КОЕ применяли для количественного определения концентрации микроорганизмов во взятой пробе. Результаты количественного исследования выражались через десятичный логарифм коло-ниеобразующих единиц - lg КОЕ/мл.
Для идентификации микроорганизмов оценивали культуральные, морфологические, тинкториальные свойства, проводили постановку оксидазного, ка-талазного тестов. Вид микроорганизмов определяли посредством автоматического анализатора BAXTER (биохимические тесты) и с помощью масс спектрометра Maldi Biotyper, идентифицирующего молекулы микроорганизмов путем измерения отношения массы к заряду (m/z) в ионизированном состоянии (рис. 2.9 и 2.10).
Клинико- функциональная характеристика больных первой группы сравнения с хроническим апикальным периодонтитом
Течение хронического воспалительного деструктивного процесса определяется двумя наиболее характерными признаками реакции организма: симптоматическое течение с организацией и развитием деструктивного очага в периодонте зубов; формирование воспалительного, а как следствие деструктивного процесса в периодонте, сопровождается различной по степени выраженности клиникой с периодами ремиссии и обострений.
В первой группе сравнения после применении гидроксида кальция, в качестве временного вложения к концу первой недели терапии небольшая часть пациентов отметили улучшение состояния. Показатель жалоб на общее состояние снизился несущественно относительно данных, полученных до начала лечения и составил 0,98±0,01 баллов. К концу первой недели с момента начала лечения показатель боли имел значение 1,80±0,03 баллов, что ниже исходного уровня (2,60±0,03). В разно степени на боль жаловались 69% пациентов. При осмотре пациентов данной группы было отмечено снижение показателя отражающего состояние слизистой оболочки с 2,29±0,03 баллов до 1,91 ±0,02 баллов. Жалобы на болевые ощущения при проведении перкуссии причинного зуба предъявляли 84,3% пациентов, заметное же улучшение отмечали всего 15,6% пациентов. Состояние слизистой оболочки вокруг причинного зуба по исследуемым показателям улучшилось у 18,6% пациентов. Показатели, характеризующие состояние свища и симптома вазопареза имели снижение к концу недели. Симптом вазопа-реза считали отрицательным у 15,0% пациентов (табл. 3.8).
Данные перкуссии причинных зубов также снизились на 15,6% относительно исходных показателей. К концу недели динамичнее всего произошло снижение в категории боли (рис. 3.2).
В первой группе сравнения через месяц после постоянного пломбирования у 10 пациентов были отмечены боли, которые прошли через два -три дня. И только у троих пациентов были жалобы на периодический дискомфорт при давлении на зуб более трех дней. Сравнительная перкуссия была чувствительной. На рентгенограмме каналы запломбированы до апекса, а в области верхушек имеются очаги деструкции с нечеткими границами более 0,3 см. В дальнейшем этим пациентам произведено повторное эндодонтичеекое лечение.
В первой группе сравнения к исходу первого месяца после начала терапии у пациентов отметили улучшение общего состояния относительно данных исходного уровня на 83,6% (табл. 3.7). При осмотре пациентов данной группы объективно были отмечены положительные изменения. Число жалоб на болевые ощущения уменьшилось на 63,8% относительно результатов первой недели, и на 75% относительно исходных, что отразилось в снижении показателя (0,65±0,02), а по итогам шестого месяца жалобы были у 20% пациентов (0,54±0,01).
Через год после начала лечения этот показатель жалоб снизился на 48,1% относительно последних результатов. А по итогам двух лет снижение показателя составило 53,5% относительно результатов, полученных по истечении года с момента лечения.
Состояние слизистой оболочки вокруг причинного зуба по исследуемым показателям улучшилось на 39,5% относительно результатов, полученных к концу первой недели (табл. 3.8). Через шесть месяцев показатель положительно изменился на 26,4%. По истечении года и двух лет показатель изменился на 52,1% и на 59,0% соответственно предыдущим показателям.
Значение показателя «перкуссия причинного зуба» уменьшилось к концу первого месяца на 53,7%, через полгода на 33,9% относительно ранее полученных результатов, через год 80,5% пациентов не предъявляли жалоб при проведении перкуссии, а через два года снижение составило 82,8% относительно исходных данных, полученных до лечения.
Показатель отражающий положительный «симптом вазопареза», считали отрицательным к концу первого месяца на 59,7% относительно начального результата, по прошествии шести месяцев он еще изменился и был равен 70%, через год и два года он составлял 0,06±0,01, что соответствовало уменьшению на 93,7% относительно исходных данных.
Результаты микробиологического исследования
Нами проведено определение первичной внутриканальной микробной флоры при хронических формах периодонтита, а также изучение качественного и количественного состава микрофлоры в зависимости от метода лечения с использованием антисептической обработки корневых каналов и временных вложений сроком на неделю. Во всех группах наблюдения было выполнено 114 микробиологических исследований содержимого корневых каналов пациентов с хроническими формами периодонтита, входящих в основную группу и две группы сравнения.
Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным развитием микробного пейзажа (рис. 3.3). При микробиологической оценке пер-систенции вирулентных видов бактерий, зарегистрированных в содержимом корневых каналов всех зубов с хроническим периодонтитом, выявлена высокая обсе-мененность микрофлорой, содержащей Staphylicoccus aureus, Actinomyces spp., Escherichia coli, Candida albicans, Streptococcus intermedius, Actinomyces Israeli.
У пациентов всех групп наблюдения с хроническим апикальным периодонтитом выявлены ассоциации, представленные строгими анаэробами, факультативно - анаэробной флорой и грибами (рис. 3.4).
В большинстве случаев микрофлора представлена анаэробными микроорганизмами, относящимся к трем группам: грамположительные кокки и спорообра-зующие, грамотрицательные палочки, а также грибы рода Candina (табл. 3.16).
В образцах, взятых из корневых каналов в первое посещение до эндодонти-ческого лечения, в 73,8% случаев выделяли несколько культур одновременно у одного пациента. Так, Staphylicoccus aureus и Enterococcu sspp. были выявлены у 14 пациентов, Candidaalbicans обнаружена у 20 пациентов. Чаще всего высеивались патогенные стрептококки: Streptococcus intermedius был обнаружен у 28 больных, a Streptococcus spp.- у 12 больных. Actinomyces spp. и Actinomyces Israeli высевали у 19 и 15 пациентов соответственно. Высокая встречаемость Escherichia coli выявлена у 26 человек, что объясняется наличием сообщения кариозного дефекта причинного зуба с полостью рта (табл. 3.17., рис. 3.5.)
После проведения антисептической обработки корневых каналов в первое посещение оценивалась эффективность данного этапа. Микробный пейзаж претерпел изменения. Количество патологической микрофлоры и ее персистенции в корневых каналах причинных зубов уменьшилось. Так, Streptococcus intermedius-обна-руживался у 21 пациента, a Streptococcus spp. у 9 пациентов. Количество больных, у которых обнаруживали Escherichia coli, уменьшилось после антисептической обработки до 19. Candida albicans высевалась из исследуемого материала 17 пациентов, а Actinomyces spp. и Actinomyces Israeli у 15 и 10 пациентов. Staphylicoccus aureus и Enterococcus spp. также высевались те же: Staphylococcus aureus выявился у 11 пациентов, a Enterococcus spp. у 12 больных (табл. 3.18, рис. 3.6).
После проведения терапевтического этапа с временным вложением из исследуемых нами препаратов Streptococcusintermedius уже встречался у 15 пациентов, Escherichia coli и Candida albicans у 8 пациентов, Actinomyces Israeli у 6 пациентов, a Actinomyces spp. были обнаружены в биоматериале у 11 пациентов. Значительно уменьшилось количество пациентов со Streptococcus spp. и Enterococcus spp., обнаруженными в корневых каналах причинных зубов (табл. 3.19, рис. 3.7).
Анализ микробиологических данных, полученных после проведения антисептической обработки в первое посещение, а также после удаления временного вложения из корневьтх каналов во второе посещение, производился с учетом степени инфицированности микроорганизмами корневых каналов пациентов всех групп наблюдения (табл.3.19, рис. 3.7). Степень инфицированности всех проб исследуемого материала на этапах лечения определялась через десятичный логарифм колониеобразующих единиц - lg КОЕ/мл.
Достоверное снижение показателя КОЕ через неделю после временного вложения произошло во всех трех группах.
Лучшие показатели были достигнуты в основной группе наблюдения, у пациентов которой после проведения терапевтического этапа с временным вложением в корневые каналы смеси препаратов гиалудент № 4, клотримазол, триакорт было отмечено значительное снижения количества КОЕ микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Actinomyces spp, и отсутствие роста Enterococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces Israeli, Candida albicans (табл. 3.20, рис. 3.8).
