Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы диагностики и леченияхронического верхушечного периодонтита 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе осложнений кариеса зубов 11
1.2. Современные методы диагностика осложнений кариеса зубов 24
1.3. Принципы и современные методы лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Клинические методы исследования больных с хроническим верхушечным периодонтитом 45
2.2.1. Основные методы обследования больных с хроническим верхушечным периодонтитом 45
2.2.2. Дополнительные методы исследования больных с хроническим верхушечным периодонтитом 48
2.3. Рентгенологические методы обследования 49
2.4. Лабораторные методы исследования 52
2.4.1. Метод определения фагоцитарной активности нейтрофилов капиллярной и десневой крови 52
2.4.2. Новая методика оценки соотношения общей и местной фагоцитарной активности нейтрофилов крови 54
2.5. Методы лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 55
2.6. Методика нового способа лечения хронического верхушечного периодонтита 57
2.7. Методы статистической обработки 58
ГЛАВА 3. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом 59
3.1. Клиническая характеристика пациентов 59
3.2. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 63
3.2.1. Непосредственные результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 64
3.2.2. Результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом через год 67
3.2.3. Результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом через два года 72
3.2.4. Результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом через три года 77
3.3. Прогнозирование отдалённого исхода лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом на этапе оценки непосредственны результатов 81
3.4. Клинический пример 86
ГЛАВА 4. Оценка фагоцитарной реакции при лечении больных с хроническим верхушечным периодонтитом
4.1. Определение общей и местной активности фагоцитов крови при различных формах хронического верхушечного периодонтита 95
4.1.1. Изучение активности фагоцитов у здоровых доноров 95
4.1.2. Изучение активности фагоцитов у больных с хроническим гранулирующим периодонтитом —96
4.1.3. Изучение активности фагоцитов у больных с хроническим фиброзным периодонтитом 98
4.1.4. Изучение активности фагоцитов у больных с хроническим гранулематозным периодонтитом 101
4.2. Характер изменений общей и местной активности фагоцитов после лечения больных с хроническим гранулирующим периодонтитом 104
4.2.1. Изменение фагоцитарной активности в основной группе 104
4.2.2. Изменение фагоцитарной активности в группе сравнения 106
4.3. Характер изменения общей и местной активности фагоцитов после лечения больных с хроническим фиброзным периодонтитом 109
4.3.1. Изменение фагоцитарной активности в основной группе 109
4.3.2. Изменение фагоцитарной активности в группе сравнения 111
4.4. Характер изменения общей и местной активности фагоцитов после лечения больных с хроническим гранулематозным периодонтитом 114
4.4.1 Изменение фагоцитарной активности в основной группе 114
4.4.2. Изменение фагоцитарной активности в группе сравнения 116
Заключение. Обсуждение результатов 120
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Принципы и современные методы лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом
- Основные методы обследования больных с хроническим верхушечным периодонтитом
- Непосредственные результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
- Изучение активности фагоцитов у больных с хроническим фиброзным периодонтитом
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение осложнённого кариеса зубов остается важной проблемой стоматологии, которая имеет медицинскую и социальную значимость. По литературным данным, обращения по поводу осложнённого кариеса составляют 35% всех посещений (Е.В. Боровский, 2003). Значимость проблемы заключается в том, что депульпированные зубы могут являться очагами хронической инфекции, приводящей к развитию гнойных осложнений и системных заболеваний (Г.Д. Овруцкий, 1993; М.М. Соловьев, О.П. Большаков, 2001).
В патогенезе хронического верхушечного периодонтита большое значение имеет снижение уровня противомикробной защиты организма. Для оценки её состояния проводится множественное определение неспецифических факторов и иммунологических показателей (В.С.Иванов, 1984; Г.Д. Овруцкий, 1993; А.В. Мисник, 2009). Однако, такой подход не даёт полной оценки результата работы системы противомикробной защиты (Р.В. Петров, 1984; А.Н. Мясницкий, 1989; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003; А.В. Митронин, И.Д. Понякина, 2007).
В клинике воспалительных одонтогенных заболеваний интегральными параметрами являются показатели фагоцитоза (Т.Г. Робустова, 1989; Э.С. Тёмкин, 1990; Н.М. Балуева, 1994). Вместе с тем, эти показатели, полученные разными авторами, зачастую разнонаправлены (В.К. Крешетов, 1986).
Для объективной и интегральной оценки состояния неспецифической фагоцитарной защиты организма предпочтительно использовать стандартизованные показатели фагоцитоза (В.Н. Каплин,1996, 1997).
Кроме того, актуальным представляется одновременное исследование показателей фагоцитарной активности нейтрофилов капиллярной и десневой крови, отражающих общую и местную реакцию организма при воспалительном процессе в периодонте.
Неудовлетворительные результаты лечения хронического верхушечного периодонтита отмечены в 60% случаев (Е.В. Боровский, 2003; D.Weiger et al., 1997). Поэтому метод лечения хронического периодонтита необходимо совершенствовать, уделяя внимание дополнительным методам стерилизации корневых каналов после их инструментальной обработки (E. Bodrumlu, M. Semiz, 2006; С.И. Токмакова, 2008; А.В. Болячин, 2008).
Основной причиной неблагоприятных исходов лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом является неполноценная санация системы корневых каналов (P. Wesselink, 2007; Б.В. Шепелев, 2008).
До настоящего времени для лечения хронического верхушечного периодонтита не использовали внутриканальный электрофорез с 50% раствором диметилсульфоксида в сочетании с временным пломбированием каналов гелем «Метрогил дента профессиональный», который отличается от других препаратов выраженной антимикробной активностью и низкой себестоимостью.
Цель исследования: клинико-лабораторная оценка эффективности использования нового способа лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом.
Задачи:
-
Разработать методику и оценить эффективность применения нового способа лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом на основании клинико-рентгенологических и лабораторных исследований.
-
Изучить динамику состояния общей и местной неспецифической фагоцитарной защиты организма при лечении больных с хроническим верхушечным периодонтитом.
-
Разработать новый комплексный интегральный лабораторный критерий оценки степени уравновешенности показателей фагоцитоза, основанный на соотношении показателей общей и местной реакции фагоцитов.
-
Изучить эффективность использования нового способа лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом в отдалённые сроки.
-
На основании клинико-лабораторных данных разработать способ прогнозирования отдалённых результатов эндодонтического лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом.
Научная новизна. Впервые для повышения эффективности лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом разработан новый «Способ лечения хронического верхушечного периодонтита» (патент на изобретение №2300371 от 10.06.2007).
Впервые проведена комплексная клинико-лабораторная оценка эффективности использования нового способа лечения хронического верхушечного периодонтита, включающего однократный внутриканальный электрофорез с 50% раствором диметилсульфоксида с последующим временным пломбированием каналов гелем «Метрогил дента профессиональный».
Впервые проведена оценка общей и местной неспецифической фагоцитарной реакции нейтрофилов с определением индекса активности фагоцитов капиллярной (ИАФк) и десневой (ИАФд) крови у здоровых доноров и пациентов с различными формами хронического верхушечного периодонтита, изучена динамика показателей фагоцитоза в процессе лечения.
Разработан новый лабораторный показатель – коэффициент уравновешенности фагоцитоза – КУФ = ИАФк / ИАФд, основанный на соотношении показателей уровня фагоцитарной активности нейтрофилов капиллярной и десневой крови, позволяющий комплексно оценить степень уравновешенности общей и местной реакции фагоцитов (удостоверение на рационализаторское предложение № 2481 от 04.06.2009).
Разработан новый показатель прогноза эндодонтического лечения – ПЭЛ, позволяющий на основании балльной оценки клинико-лабораторных данных через месяц после лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом прогнозировать отдалённые результаты (удостоверение на рационализаторское предложение № 2480 от 04.06.2009).
Практическая значимость исследования. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине.
Разработанный способ лечения хронического верхушечного периодонтита может быть использован в практике врачей-стоматологов, так как он повышает эффективность проводимого лечения.
Новый лабораторный показатель-коэффициент уравновешенности фагоцитоза (КУФ) позволяет более полно оценить состояние как общей, так и местной фагоцитарной защиты у больных с хронической одонтогенной инфекцией.
Разработанный показатель прогноза эндодонтического лечения (ПЭЛ) позволяет определить на ранних этапах исход проведённого лечения в отделённые сроки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение нового способа лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом повышает его эффективность в ближайшие и отдалённые сроки.
-
Новый способ лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом способствует нормализации показателей общей и местной противомикробной фагоцитарной защиты организма.
Внедрение в практику. Разработанный способ лечения хронического верхушечного периодонтита внедрен в практику в стоматологическом отделении ПККБ №2 «Институт сердца» и стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре стоматологии ФПК и ППС и кафедре патологической физиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них одна – в рекомендованных «ВАК» изданиях (Пермский медицинский журнал). Получен патент на изобретение «Способ лечения хронического верхушечного периодонтита» (№ 2300371 от 10.06.2007).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международной выставке «Медицина и здоровье» (Пермь, 2006); VI Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новые технологии в стоматологии» (Пермь, 2007); научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2008, 2009); VIII Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009).
Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедр стоматологии ФПК и ППС и патологической физиологии. Апробация работы проведена на совместном заседании научно-координационного Совета по стоматологии и кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Личный вклад автора в выполнение работы. Все клинические, рентгенологические, лабораторные и статистические исследования выполнены лично автором. Лечение больных осуществляли на базе кафедры стоматологии ФПК и ППС и стоматологического отделения ПККБ №2 «Институт сердца». Лабораторные исследования выполнены на кафедре патологической физиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена рукописью на русском языке объёмом 169 машинописных страниц и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 300 наименование работ (180 отечественных и 120 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками.
Принципы и современные методы лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом
Долгое время в нашей стране не существовало единых стандартов эн-додонтического лечения. Отсутствие чёткого плана лечения и низкая оснащенность стоматологических кабинетов инструментами и материалами приводили к низкому качеству эндодонтического лечения [27].
С 2003 года в нашей стране утверждены стандарты эндодонтического лечения, которые чётко регламентирует юридическую и практическую стороны взаимоотношения врача и пациента. Несмотря на то, что в стандартах качества эндодонтического лечения чётко прописаны основные разделы, принципы лечения, методики и оценка качества лечения осложнений кариеса, существуют различные подходы к эндодонтическому лечению [32].
Все авторы сходятся в одном мнении, что основной задачей эндодонтического лечения является санация системы корневого канала за счёт полного удаления его содержимого и создания оптимальных условий для пломбирования. Стерилизации корневого канала можно добиться различными способами механической и медикаментозной обработки, но основные этапы и порядок их проведения признаётся всеми авторами независимо от применяемых методик.
По данным Р. Бир, С. Ким, М. Бауманн (2004), механическая обработка канала уменьшает количество микробов в 1000 раз, а медикаментозная - ещё на 50% [43]. Поэтому, конечный результат лечения зависит от тщательного выполнения всех этапов эндодонтического лечения. В литературе широко представлены различные взгляды на выполнение основных этапов эндодонтического лечения.
После планирования лечения одним из первых этапов является препарирование кариозной полости и удаление старых реставраций, а также создание временных конструкций. Т.Ф. Виноградова (2004) указывает, что для успешной механической обработки канала очень важно создать правильный доступ. Недостаточное удаление инфицированных тканей кариозной полости приводит к повторному инфицированию канала.
L.B. Peters (1992) отмечал, что не полностью удаленные кариозные ткани приводят к изменению цвета коронки зуба, а Ричард Маунс (2007) обращает внимание на то, что к созданию доступа следует относиться также как и закладке фундамента здания [43]. Для качественного выполнения доступа автор рекомендует использовать набор боров «LAAxxes Sy-bromEndo» (Orange, CA USA). Для поиска каналов Ричард Маунс (2007) рекомендует использовать дополнительные источники света и операционный микроскоп. С. Бьюкэнан (2007) предложил последовательность создания доступа к каналам.
J.L. Gutmann et al. (1991) рекомендуют изготовить временную коронку или адгезивную пломбу, которая будет способствовать наложению коффердама и предотвращать канал от реинфицирования во время лечения. I. Krejci et al. (1996) рекомендуют для этих целей использовать стеклоио-номерные цементы. F. Lutz et al. (1991) рекомендуют временную конструкцию изготавливать из композитных материалов, но при этом отмечают, что такой вариант требует много усилий и затрат. N. Peitrobon et al. (1996) предлагают применять временные коронки из композитных материалов по вакуум — изготовленной матрице, если эндодонтическое лечение будет проводится сроком не более 1-3 месяцев. Если лечение требует большего времени, то необходимо применять металлические коронки с пластмассовой облицовкой.
Следующим этапом, отраженным в стандартах эндодонтического лечения, является изоляция зуба. В изученных источниках литературы существует единое мнение, что для обеспечения абсолютной сухости операционного поля помимо слюноотсоса и пылесоса необходимо использовать коффердам или его аналоги. Это дает такие дополнительные преимущества, как защита от аспирации растворов и инструментов, улучшение видимости и доступа к операционному полю, экономия времени. R. Winkler (1991) указывает, что в США и Скандинавии коффердам используют только в 60% случаев эндодонтического лечения, а в Германии только 5% врачей использует коффердам во всех случаях, а 65% врачей коффердамом не пользуются вообще.
Следующим важнейшим этапом эндодонтического лечения является прохождение корневого канала и определение рабочей длины. В изученных литературных источниках существует единое мнение, что канал должен быть очищен на всем протяжении. Поэтому независимо от применяемой в дальнейшем методики механической обработки корневого канала рекомендуется пройти его на всю длину, используя стальные ручные инструменты с конусностью 0,2, и определить рабочую длину канала.
М.А. Смирнова, Т.А. Шпак (2007) выделяют такие основные методы определения рабочей длины, как тактильный, метрический, по ощущениям пациентов, «метод красной точки», рентгенологический и апекслокация. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки и не является точным, поэтому рекомендуют сочетать на практике различные методы определения рабочей длины.
В стандартах эндодонтического лечения прописаны границы прохождения корневого канала до физиологического сужения, не доходя до рентгенологической верхушки на 0,5-2 мм. В литературе существуют различные точки зрения на определение границы рабочей длины. В своих работах Grove (1931), Y. Kuttler (1955), R. Beer, М.А. Baumann (1994), анализируя соотношение рентгенологической, анатомической и физиологической верхушки в различных зубах рекомендуют обрабатывать корневой канал до апикального сужения не доходя до рентгенологического апекса на 0,5-2 мм [43]. A.Voss (1993) предлагает заканчивать обработку канала, не доходя до рентгенологической верхушки на 0,5 мм, создавая «апикальный упор», препятствующий выведению материала за верхушку [43].
Основные методы обследования больных с хроническим верхушечным периодонтитом
Все полученные данные клинико-рентгенологического и лабораторного обследования и наблюдения, сведения о пациенте, диагноз, результаты лечения заносили в карту амбулаторного больного, а также в специально разработанную карту оценки стоматологического статуса (рис. 1).
Клиническое обследование пациентов с различными формами хронического верхушечного периодонтита было традиционным. При опросе пациента тщательно выясняли жалобы и собирали анамнез. При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания, характер течения патологического процесса и проводимое ранее лечение. Во время внешнего осмотра обращали внимание на симметричность лица, окраску и целостность кожных покровов, а также состояние височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре полости рта обращали внимание на глубину преддверия полости рта, прикрепление уздечек губ и языка, характер прикуса, цвет слизистой оболочки полости рта, состояние пародонта, а также на дефекты зубных рядов, наличие и состояние зубных протезов. При осмотре зубов использовали цифровую, интрооральную видеокамеру «Satellite Scope Digital pro» и налобный микроскоп с увеличением от 1,2 до 3,5 раз, позволяющие рассмотреть все поверхности зуба, особенно в труднодоступных местах, а также облегчающие поиск и инструментальную обработку корневых каналов.
Во время осмотра зубов заполняли зубную формулу с указанием количества зубов, пораженных кариесом и его осложнениями, определяли величину и структуру индекса КПУ. При осмотре пораженного зуба отмечали локализацию кариозных полостей, цвет твердых тканей, наличие и состояние пломб и реставраций. Выявляли степень подвижности зуба. Проводили непосредственную и сравнительную перкуссию (вертикальную, горизонтальную). Проводили зондирование дна кариозной полости и полости зуба. Также дополнительно определяли реакцию зуба на температурные раздражители. Детально обследовали слизистую альвеолярного отростка с оральной стороны и со стороны преддверья полости рта в проекции корней поражённых зубов. Обращали внимание на ее цвет, рельеф, наличие рубцов, свищевых ходов и характер экссудата. При пальпации определяли болезненность, наличие костных выступов, симптом «пергаментного хруста». Проводили пальпацию области регионарных лимфатических узлов. При увеличении лимфоузлов определяли их количество, консистенцию, подвижность, болезненность. Определяли симптом вазопареза (И.Г. Лукомский, 1956). При осмотре моляров и премоляров верхней челюсти со вскрытой полостью зуба проводили носо-ротовую пробу на наличие сообщения с гайморовой пазухой.
Для оценки жизнеспособности пульпы и дифференциальной диагностики использовали тест электровозбудимости пульпы. Для этих целей использовали аппарат «Neosono Ultima EZ», который позволяет определять электровозбудимость пульпы в микроамперах и определять рабочую длину корневых каналов в режиме апекслокатора.
У всех пациентов обеих групп проводили оценку гигиенического состояния полости рта, а также состояния пародонта. Гигиеническую оценку состояния полости рта проводили при помощи индекса гигиены J.C. Green, J.R.Vermillion - OHI-S, который состоит из двух компонентов: индекса зубного налёта и индекса зубного камня. Для определения индекса зубного налёта осматривали щёчные поверхности 16, 26 зубов, губные поверхности 11,3, язычные поверхности 36,46 зубов. Полученные результаты оценивали по следующей системе оценок: Коды определения зубного налёта: 0 - отсутствие зубного налёта; 1 - зубной налёт покрывает не более 1/3 коронки зуба; 2 - зубной налёт покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба; 3 - зубной налёт покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба. Коды определения зубного камня: О- зубной камень отсутствует; 1 - наддесневой зубной камень покрывает 1/3 коронки; 2 - наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 коронки; 3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 площади коронки, наличие поддесневого зубного камня. Расчёт проводили по формуле: ИГ=ИЗН+ИЗК/п, где ИЗН - индекс зубного налёта, ИЗК - индекс зубного камня, п — число обследуемых зубов (табл. 5). Всем пациентам для уточнения диагноза, планирования лечения, оценки непосредственных и отдалённых результатов проводили прицельную внутриротовую контактную рентгенографию. Рентгенография зубов проводилась с использованием рентгеновской установки Trophy Trex IRIX 70 ССХ и проявляющейся плёнки для ротовой полости Dentalfllm Ег-gonom — X. Рентгенологическое исследование проводилось в параллельной технике. Всего было получено 910 рентгеновских снимков. До лечения пациентам обеих групп было сделано 179 рентгенологических снимков. В ходе лечения дополнительно для уточнения топографии и рабочей длины канала было получено 166 дентальных снимков. После обтурации каналов, для оценки непосредственных результатов лечения, сделано 160 рентгенограмм. Через год для оценки отдаленных результатов лечения проведено 160 дентальных рентгенографии. Через два года получено 143 дентальных рентгенограммы. Через три года выполнили контрольную рентгенографию 102 зубов.
Непосредственные результаты лечения пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
В ряде случаях (69,7%)у пациентов с различными формами хронического периодонтита в области разрушенных коронок зубов жевательной группы на контактной поверхности диагностировали воспаление тканей маргинального периодонта и наличие пародонтального кармана глубиной 3-4 мм.
Средние величины индекса РМА, определённые до и после лечения в обеих группах сравнения достоверно не различались между собой. Было установлено, что через месяц после лечения средние величины этого показателя оказались достоверно ниже, величин, полученных до лечения.
Окончательный диагноз хронического верхушечного периодонтита устанавливали на основании данных рентгенографии. У всех пациентов общей группы регистрировали локализацию очагов деструкции костной ткани в периодонте, связь с корнями зубов, число очагов деструкции, их форму и размер. Распределение очагов деструкции по размеру и диагнозу приведены в таблице 10.
Полученные клинические результаты лечения хронического верхушечного периодонтита оценивали на основании жалоб пациентов, результатов объективного обследования и рентгенологического контроля. Выделяют непосредственные (от 1 до 7 дней) и отдалённые (от 1 года до 4 лет) результаты лечения. Наиболее оптимальным сроком наблюдения многие авторы считают год после лечения, когда возможно достоверно судить о полученных результатах [38]. В настоящем разделе работы представлены ближайшие и отдалённые результаты лечения хронического верхушечного периодонтита у наблюдаемых больных в зависимости от проведённого метода лечения, с использованием в качестве критериев оценки жалоб пациента и клинико-рентгенологических данных. В группы наблюдения вошли только те пациенты, у которых каналы были запломбированы до рентгенологической верхушки. Ближайшие результаты оценивали на основании клинико-рентгенологических данных, полученных в ходе лечения и после лечения в течение 7 дней. Также проводили клинико-лабораторную оценку полученных результатов через месяц. Оценка отдалённых результатов лечения проведена на основании клинико-рентгенологических данных в сроки 1,2 и 3 года после лечения.
Оценку непосредственных результатов лечения проводили на основании наличия или отсутствия признаков обострения воспалительного процесса в периодонте в течение 7 дней после постоянного пломбирования каналов зубов. Основным критерием оценки обострения воспаления в периодонте является наличие постобтурационной боли и её продолжительность. Результат лечения считался «хорошим» в случаях, когда в течение ближайших дней, после постоянной обтурации каналов, пациенты жалоб не предъявляли, а леченый зуб нормально участвовал в акте жевания. Также учитывали данные объективного обследования пациентов в ходе лечения. Внутриканальный электрофорез с 50% ДМСО и временное пломбирование каналов гелем «Метрогил дента профессиональный» у пациентов жалоб, как правило, не вызывали.
Только в двух случаях (3,2%) у пациентов с хроническим гранулема-тозным периодонтитом на следующие сутки после применения нового метода возникла боль при накусывании на зуб и отек переходной складки. Общее состояние пациентов оставалось удовлетворительным, выраженных симптомов интоксикации и повышение температуры тела у этих пациентов не наблюдали. Регионарные лимфоузлы не пальпировались. У этих пациентов очаги деструкции в периодонте классифицировали как большие -размером 0,8 см. В этих случаях зуб оставляли «открытым» в течение 3-5 дней до стихания симптомов обострения хронического периодонтита. Повторно проводили инструментальную обработку каналов, а затем внутри-канальный электрофорез и временную обтурацию каналов, которые жалоб не вызывали.
При лечении зубов с хроническим гранулирующим периодонтитом после временного пломбирования каналов на следующие сутки отмечали прекращение выделений из свищевого хода у всех пациентов основной группы. Через 7-10 дней наблюдали эпителизацию свищевых ходов.
У 100% пациентов основной группы с хроническим фиброзным периодонтитом и 86,3% пациентов группы сравнения после постоянного пломбирования каналов жалоб не было. При осмотре у этих больных слизистая оболочка альвеолярной десны и переходной складки в проекции корней исследуемых зубов была бледно-розового цвета, безболезненная при пальпации. Перкуссия этих зубов была безболезненна (табл. 11).
В группе сравнения 4 (13,7 %) пациента жаловались на боль в зубе при накусывании. При осмотре слизистая оболочка альвеолярного отростка в области исследуемых зубов бледно-розового цвета, безболезненная при пальпации. Перкуссия зубов у этих пациентов была болезненной. После лечения пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом в группах наблюдения выявляли некоторые различия. Так, в основной группе жалобы на боль при накусывании после пломбирования каналов предъявляли 8 человек (24,2 %), а в группе сравнения постобтурационную боль регистрировали у 13 (44,8 %) пациентов. У этих пациентов при осмотре слизистая оболочки альвеолярного отростка в области леченых зубов была бледно-розового цвета. Пальпация переходной складки безболезненна. Лимфатические узлы не пальпировались. У этих пациентов перкуссия исследуемых зубов была болезненная.
Изучение активности фагоцитов у больных с хроническим фиброзным периодонтитом
Через год все пациенты основной группы с хроническим гранулематозным периодонтитом жалоб не предъявляли. При осмотре пациентов изменение цвета вылеченных зубов не наблюдали. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции леченого зуба бледно-розового цвета, безболезненная при пальпации. У всех пациентов регионарные лимфоузлы не пальпируются. У 31 (93,9%) пациента был получен «хороший» результат лечения. На рентгенограммах исследуемых зубов у этих пациентов выявлено полное восстановление периапикальных тканей. У 6 (6,1%) боль ных на рентгенограммах было выявлено значительное уменьшение очагов деструкции в периодонте, поэтому полученный результат лечения трактовали как «удовлетворительный».
В группе сравнения у большинства пациентов жалоб не было. На периодический дискомфорт в леченом зубе жаловались 5 (17,3%) пациентов. При осмотре был выявлен 1 зуб (3,4%) с изменением цвета эмали. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции исследуемого зуба у всех пациентов бледно-розового цвета, безболезненная при пальпации. Регионарные лимфоузлы не пальпируются у всех пациентов. Перкуссия леченых зубов была безболезненная у 100% больных. Сравнительная перкуссия 5 зубов (17,3 %) была чувствительная. На рентгенограммах этих зубов было выявлено увеличение очагов деструкции в 2 зубах и отсутствие динамики в 3 зубах. Эти данные трактовали как «неудовлетворительный» результат.
Через год в основной группе 18 (94,8%) пациентов жалоб не предъявляли. При осмотре у этих пациентов признаков заболевания небыло выявлено. На рентгенограммах восстановление костной ткани в периапи-кальной области леченых зубов наблюдали у 12 (63,3%) пациентов, уменьшение очагов деструкции - у 6 (31,5%) пациентов. Соответственно, результат лечения признан «хорошим» у 12 (63,3%), а «удовлетворительным» - у 6 (31,5%) пациентов. Один пациент (5,2%) предъявлял жалобы на периодически возникающий на слизистой альвеолярного отростка свищевой ход с гнойным отделяемым, дискомфорт в леченом зубе и изменение его цвета. При осмотре у него было выявлено изменение цвета коронки леченого зуба при хорошем состоянии реставрации. На слизистой оболочке альвеолярного отростка в проекции медиального щёчного корня 26 зуба был выявлен свищевой ход, пальпация переходной складки безболезненная. Сравнительная перкуссия этого зуба чувствительная. Регио нарные лимфоузлы не пальпируются. На рентгенограмме леченого зуба у этого пациента наблюдали очаг деструкции костной ткани в периодонте с чёткими границами диаметром 1,2 см. У этого пациента было диагностировано формирование околокорневой кисты и результат лечения признан «неудовлетворительным».
В группе сравнения у 13 (72,2%) пациентов жалоб не было. При осмотре симптомов хронического верхушечного периодонтита не выявлено. У 11 (61,1%) пациентов на рентгенограммах леченых зубов наблюдали ре-оссификацию очагов деструкции периапикальных тканей, и результат лечения был признан «хорошим». На рентгенограммах у 2 (11,1%) больных было выявлено значительное уменьшение очагов деструкции в периодонте, и результат лечения признан как «удовлетворительный».
Жалобы на дискомфорт и изменение цвета коронки леченого зуба, а также на периодическое появление свищевого хода предъявляли 5 (27,8%) пациентов. При осмотре у них выявлено изменение цвета коронки леченого зуба. У 2 (11,1%) пациентов на слизистой оболочке альвеолярного отростка в проекции корней исследуемого зуба был выявлен свищевой ход. Пальпация переходной складки безболезненна у всех пациентов. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Сравнительная перкуссия чувствительна у 5 (27,8%о) пациентов. У этих пациентов на рентгенограммах было выявлено увеличение очагов деструкции в периодонте, и результат лечения был признан как «неудовлетворительный».
Через 2 года удалось провести осмотр и рентгенографию у 114(88,3%) пациентов. При оценке интенсивности кариеса и его прироста, состояния пломб и реставрации, оценки гигиенического состояния и состояния тканей пародонта достоверных различий в группах наблюдения не выявлено.
При осмотре всех пациентов через два года было выявлено, что 130 реставраций и пломб (95,5%) отвечали стандартам качества. У 4 компо зитных реставраций (2,9%) наблюдали сколы пломбировочного материала. У двух реставраций (1,4%) имелось нарушение краевого прилегания материала. При осмотре было выявлено, что у 12 пациентов появилось за два года 16 новых кариозных полостей. Эти пациенты относятся к группам больных с гранулирующим (11 пациентов; 15 зубов) и гранулематозным (1 пациент; 1 зуб) периодонтитом. У пациентов с фиброзным периодонтитом новых кариозных полостей не обнаружено. Прирост кариеса составил 0,14 зуба пораженного кариесом на одного обследованного.
У большинства пациентов наблюдали «хороший» и «удовлетворительный» уровень гигиены. У пациентов с фиброзным и гранул ематозным периодонтитом, также как и через год, после лечения «очень плохого» уровня гигиены не наблюдали. В группе пациентов с гранулирующим периодонтитом «очень плохой» уровень гигиены регистрировали в 1,3 раза чаще, чем в первый год после лечения.
По сравнению с данными до лечения сохраняется улучшение гигиенического индекса в среднем в 2,25 раза (табл. 8). Таким образом, после санации гигиенические рекомендации и правильный уход за полостью рта выполняли 75,1 % пациентов. Через год правильно ухаживали за полостью рта 56,5% пациентов. Через два года гигиенические мероприятия в полном объеме выполняли только 27% обследуемых больных. Два пациента чистят зубы не регулярно, 80(70,2%о) человек чистят зубы один раз в день.
