Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Предисловие ; 13
1.2. Микробиоценоз полости рта и системы корневых каналов при развитии воспаления в периодонте . 15
1.3 Основные средства и методы лечения верхушечного периодонтита применяемые на современном этапе. 22
1.3.1. Антибактериальные средства деконтаминации системы корневых каналов в комплексном лечении апикального
периодонтита 22
1.3.2.Мето дики, применяемые в лечении острого периодонтита 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованного контингента больных 40
2.2. Методы микробиологического исследования 44
2.2.1. Методика культурального исследования 45
2.2.2. Методика молекулярно-генетического исследования с помощью полимеразной цепной реакции 46
2.2.3. Методика определения чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам 47
2.3 Методы эндодонтического лечения острого апикального периодонтита 49
2.3.1 Технология лечения острого верхушечного периодонтита с использованием метода пролонгированной антисептической обработкой системы корневого канала и периапикального очага воспаления 50
2.3.2 Методы клинической оценки лечения острого периодонтита 53
2.4. Статистический анализ 54
Собственные исследования
ГЛАВА III. Результаты микробиологически исследований
3.1 Результаты изучения, первичной внутрикорневой микробной флоры при остром апикальном периодонтите 55
3.1.1. Выявление инфекционных агентов в содержимом корневых каналов при остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с применением культурального исследования и полимеразной цепной реакции 55
3.2. Исследование чувствительности вирулентных бактерий к антибактериальным препаратам in vitro 66
ГЛАВА IV. Результаты комплексного лечения пациентов с острыми формами апикального периодонтита
4.1 Клинико-микробиологические результаты эндодонтического применения различных антибактериальных средств 71
4.1.1 Клинико-микробиологическая оценка эффективности традиционной эндодонтической обработки 71
4.1.2. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения пасты «Апексдент» («А» и «Б» подгруппы) 72
4.1.3 Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения гелей Коллапана, содержащих антимикробные средства («В» и «Г» подгруппы) 77
4.1.4 Сравнительная клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения исследованных антибактериальных препаратов 80
4.2 Результаты комплексной терапии пациентов с острыми формами периодонтита после постоянной обтурации корневых каналов 85
4.2.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов контрольной группы 85
4.2.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов подгрупп «А» и «Б» 86
4.2.3 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы «В» и «Г» 88
Обсуждение результатов и заключение 91
Вы воды 107
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- Микробиоценоз полости рта и системы корневых каналов при развитии воспаления в периодонте
- Методика молекулярно-генетического исследования с помощью полимеразной цепной реакции
- Методика определения чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам
- Клинико-микробиологические результаты эндодонтического применения различных антибактериальных средств
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Лечение острых форм периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии. Воспаление в апикальных тканях в 98-99 % случаев является причиной развития различных форм одонтогенной инфекции (абсцесс, флегмона, периостит и др.) представляющих потенциальную опасность для организма (Бажанов Н.Н.,1996, Робустова Т.Г.,1995-2003, Jianq V., Schieden Н., 2002). Удаление зубов по поводу болезней пульпы и периодонта в различных регионах РФ составляет высокий процент от 48% до 80% (Боровский Е.В., 1998-2002г). Острое течение периапикального воспалительного процесса, сопровождается неблагоприятным влиянием на течение сопутствующих заболеваний организма, вызывая их обострение (Соловьева A.M., 2000; Максимовский Ю.М., 2001; Митронин А.В., 2004, Sjogren U. et al., 1990г). Установлено, что после некроза пульпы происходит микробная контаминация апикального периодонта (Барер Г.М. с соавт., 1998; Царев В.Н.С соавт.2000-2003; Siqueira J.F.,2001, Rocas I.N., 2001, Lana M.A., 2001). Известны данные о развитии анаэробной бактериальной флоры, способной вызвать деструктивные изменения в периодонте и костной ткани в условиях сообщения среды корневого канала и полости рта (Воложин А.И., 1996-2005r.,Sundqvist G.,1993). Острый периодонтит и периапикальный абсцесс сопровождаются диффузными поражениями, анализ обращаемости пациентов в клинику показывает, что в 32% случаев сопровождается образованием гнойного, в 16.8%- серозного экссудата (Балин В.Н. с соавт.,1995). Многими исследованиями установлено, что основной источник колонизации бактерий при периодонтите находится в системе корневых каналов (Овчинникова И.А.,1998, Цепов Л.М. с соавт., 2002, Seal G.J., 2002). Однако работы посвященные этиологии периодонтита имеют разноречивый характер, не отмечаются закономерности участия микрофлоры при различных подходах к лечению заболевания. Важно отметить, что в клинической практике методы терапии острого верхушечного периодонтита сводятся в
7 основном к трепанации коронки, раскрытию полости зуба, созданию условий для оттока экссудата с оставлением зуба «открытым» на несколько дней. Научных данных об изменениях микробиоциноза в этот период мы не встретили. Затем традиционная эндодонтическая обработка с использованием ирригантов и постоянная обтурация каналов. Между тем многие антибактериальные средства обладают кратковременным действием и являются малоэффективными, что приводит в последствии к осложнениям и рецидивам заболевания (Максимовский Ю.М., 2003г., Царев В.Н., Митронин А.В.,2003г; Dorfer СЕ. et al.,2001r; Purewall A. et al., 2001г.). Потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении (Петрикас А.Ж., 2002).Успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%, а повторного лечения еще ниже (Боровский Е.В., 2001). Все это объясняет и актуальность поиска новых методов и препаратов для повышения эффективности терапии острого апикального периодонтита и, прежде всего, при первичном обращении пациента. Также важно объяснить причины осложнений апикального периодонтита в отдаленные сроки после лечения, роли микробной флоры в патогенезе рецидивов воспаления в периодонте, определить показания и разработать рациональные методы местной и общей терапии. В последнее время на рынке стоматологических материалов появились новые антисептики, а также препараты с пролонгированным антибактериальными свойствами, обладающие бактерицидным действием на внутриканальную микрофлору. Однако остается-не решенным вопрос оптимизации выбора методов и эндодонтических антибактериальных средств для наиболее эффективного лечения острых форм периодонтита. Этому посвящена настоящая диссертационная работа. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Повышение эффективности диагностики и лечения острого периодонтита с использованием метода пролонгированной антибактериальной санации системы корневых каналов и периапикальных тканей на основе изучения особенностей микробиологических факторов.
8 ЗАДАЧИ:
Провести анализ микробной флоры корневых каналов при остром верхушечном периодонтите.
Определить изменения видового состава вирулентной микрофлоры на этапах эндодонтического лечения.
Изучить антибактериальную и противовоспалительную эффективность препаратов (антибиотики, гидроксид кальция) для местного трансканального применения.
Исследовать влияние антибактериальных, противовоспалительных и биологически активных препаратов (гидроксид кальция, антибиотики в препарате коллапан) на течение острого периодонтита с учетом микробиоциноза экосистемы каналов.
Провести сравнительный анализ эффективности методик лечения острого периодонтита, изучить частоту и степень ближайших и отдаленных осложнений.
Дать рекомендации по применению методов эндодонтического лечения острого апикального периодонтита в т.ч. с применением препаратов, обладающих пролонгированным антибактериальным и остеостимулирующим действием.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
В результате проведения исследований впервые в отечественной практике получены данные частоты встречаемости штаммов вирулентных видов бактерий, полученных из содержимого корневого канала, и их чувствительности и устойчивости к антибактериальным препаратам, обладающих пролонгированным действием, в динамике лечения острых форм периодонтита.
Впервые в отечественной лабораторной практике при культуральном и молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР приведены клинико-микро-
9 биологические диагностические данные первичной и вторичной персистирующей внутриканальной инфекции у пациентов с острым апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом.
Впервые в комплексную терапию пациентов с острым апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом предложены новые методы и антибактериальные препараты для эндодонтического лечения, в том числе, обладающих антимикробным остеопластическим эффектом.
Научно обоснована- эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция* — Апексдент, а также биоматериала Коллапан (К. Л) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при лечении апикальных гранулём в стадии обострения.
Полученные данные позволяют сформулировать основные принципы дифференцированного применения, антибактериальных средств, в том числе антибиотиков в комплексной терапии острого воспаления в периодонте.
Предложен оптимальный алгоритм лечения острого периодонтита методом пролонгированной антибактериальной обработки корневой системы и периапикального очага с учётом разных сроков дренирования эксудата из мягких и твердых тканей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Для улучшения этиологической диагностики острого апикального периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клинико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности.
Для комплексного лечения пациентов с апикальными абсцессами предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и иммуномодулирующей активностью с местным эндоканальным применением отечественных препаратов - гидроксида кальция и Коллапана, содержащего антибактериальные средства: клафоран (цефотаксим) и линкомицина гидрохлорида.
10 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У пациентов с острым апикальным периодонтитом в содержимом
системы корневых каналов методом современных технологий микробиологического и молекулярно-генетического исследований выявлены представители флоры как с облигатно-анаэробным, так и факультативно-анаэробным и микроаэрофильным типом дыхания и отмечена высокая частота выявления вирулентных анаэробных видов бактерий.
2. Установлены изменения видового состава вирулентной микрофлоры на
этапах эндодонтического лечения. Обнаружена вторичная инфекция Staphylococcus spp., Escherichia coli, Eikenella corrodens и Enterococcus faecalis, которые не выявлялась при первичном исследовании.
3. В исследованиях in vitro резидентная грамотрицательная микрофлора.
наиболее чувствительна к препаратам группы цефалоспоринов, линкоза-мидов и макролидов, констатировано высокоэффективное антибактериальное действие in vitro препаратов клафорана (цефотаксима) и линкомицина гидрохлорида в композициях Коллапана К+Л и препарата Апексдент.
В условиях in vivo традиционная медикаментозная обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно, при наличии вторичной внутрикорневой инфекции и сопровождается обострением воспалительного процесса в 29,4 % случаев.
Традиционную эндодонтическую обработку корневых каналов при лечении острого периодонтита необходимо дополнять временным пломбированием корневых каналов препаратами гидроксида кальция или Коллапана, что способствует более эффективной санации системы каналов и предотвращению обострения воспалительного процесса.
У пациентов обострением апикальной гранулемы и наличием с сопутствующих заболеваний, установлена высокая эффективность
трансканального биопрепарата - Коллапан, способствующего регрессу очага деструкции. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результаты исследования внедрены в практику терапевтического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ и стоматологического отделения поликлиники №75.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; микробиологии иммунологии и вирусологии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы были представлены на конференции молодых учёных МГМСУ, посвященной памяти профессора М.И. Грошикова (2004); на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005»; Всероссийской научно-практической конференции «Дентал Ревю» (М., 2005); на объединённой конференции кафедр МГМСУ: кафедры факультетской терапевтической стоматологии, кафедры физиотерапии, кафедры стоматологии общей практики и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии (протокол №13 от 7 июня 2007 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ: 5 журнальных статей, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ; работы в материалах Всероссийских научных форумов и конференций; 1 методические рекомендации. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автор лично обследовала и провела лечение 93 пациентов с острыми формами периодонтита. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики и лечения острого
12 периодонтита пролонгированным методом. Автор освоила методику диагностики острого периодонтита с помощью молекулярно-генетического метода, метода культурального исследования. А так же способ определения чувствительности бактериальных культур к антибиотикам и другим лекарственным препаратам с помощью кассетного микрометода. А также традиционный способ дисков с использованием автоматического диспенсера. Было вьшолнено 204 микробиологических исследования материала (содержимого) корневых каналов пациентов с острыми формами периодонтита (51 зуб). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Обзор литературы включает в себя 218 источников, в том числе, 116 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками и фотографиями.
Микробиоценоз полости рта и системы корневых каналов при развитии воспаления в периодонте
Несмотря на многочисленные исследования, проблема лечения верхушечного периодонтита до настоящего времени остается актуальной. Одонтогенные патологические очаги в полости рта нередко являются причиной развития и прогрессирования большого числа заболеваний органов и систем организма, поэтому у пациентов при лечении зубов, особенно, с острым периодонтитом, периапикальными абсцессами особую значимость приобретает диагностика и оказание помощи в стоматологической клинике (Безруков В.М., Григорянц А.Л., Рабухина Л.А., Бадалян В.А.,2003; Боровский Е.В., 2006; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Робустова Т.Г., 2006)
Заболевания периодонта служат основной причиной удаления зубов. У взрослого населения (35-44 лет) индекс КПУ составляет 13,5.(Кузьмина Э.М., 2000). В этой возрастной группе у 91,6 % удален хотя бы один зуб, а к 65 годам у большинства людей во рту остается только 6-7 зубов. Причиной удаления служат не только кариес и его осложнения, но и неудовлетворительное эндодонтическое лечение или его осложнения в виде перфораций полости зуба и его корней (Григорьян А.С., Григорьянц Л.А., Подойникова М.Н.,2000; Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Образцова Ю.Н. 2002). Большинство авторов говорят о наличии связи между успешным лечением и степенью заполнения корневого канала. По данным J.I.Ingl et al. (1994) при заполнении канала не доходя 2мм до верхушки успех составляет 94%, при пломбировании за верхушечное отверстие -76% и при неполной обтурации более 2мм до верхушечного отверстия -68%. Среди причин некачественного эндодонтического лечения J.I.Ingl et al. выделяет 3 группы: апикальное просачивание (или отсутствие герметизма), оперативные ошибки и ошибки в показаниях к лечению. Как видно, первое место занимают ошибки, связанные с нарушением обтурации (Ingl J.I., Bakland Z.K. 1994г).
Под руководством профессора Боровского Е. В. (2003г.) проводились исследования по выяснению потребности в эндодонтическом лечении, оценки качества обтурации каналов и результатов эндодонтического лечения и сообщается, что в однокорневых зубах 59,9% случаев канал запломбирован частично (не до верхушки), а в многокорневых зубах в 100% случаев каналы недопломбированы. Спустя 3 года после лечения в 34,2 % выявлены деструктивные изменения в костной ткани (Боровский Е.В. 2003г).
При изучении распространенности заболеваний периодонта (анализируя ортопантомограммы) отмечено, что в возрастной группе 15-64 года количество зубов, имеющих рентгенологические изменения в периодонте на одного человека составляет 5,6 из них ранее леченных 2,5, а не леченных 2,9. Наиболее высокий уровень прироста новых очагов периапикальной патологии был отмечен даже в молодой возрастной группе (20-29 лет).
Таким образом, случаи рентгенологического изменения в периодонте имелись у 93,2 % пациентов (Боровский Е.В., Протасов М.Ю. 1998).
По данным Кабака Ю.С.(2005г.) пломбирование каналов гуттаперчей и силлерами проводят только 27% опрошенных стоматологов государственных лечебно профилактических учреждений. Остальные 73% опрошенных стоматологов пломбируют пастами и цементами, из них одна треть не осуществляет рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения.
Одонтогенные патологические очаги являются угрозой здоровья пациенту, а острое течение воспалительного процесса в периодонте — причиной хирургического вмешательства. Бажанов Н.Н. (1996г.) указывает, что в 98-99% случаев причинами флегмон ЧЛО служат больные зубы. По данным Т.Г.Робустовой(2003) смертность при распространенных флегмонах составляет 28-50%, а при внутричерепных осложнениях медиастините, сепсисе от 34 до 90%. Вместе с тем патологические очаги создают условия для развития транзиторной бактериемии. Анатомическая близость мест скопления микроорганизмов к кровеносному руслу периодонта и к формирующей альвеолу кости в тяжелых случаях способствует развитию бактериемии. Острый апикальный периодонтит и, особенно, абсцессы даже в период
лечебных эндодонтических мероприятий могут способствовать поступлению микроорганизмов в кровь. Такая бактериемия у здоровых людей устраняется довольно быстро, но у больных с сопутствующими заболеваниями (пороки сердца, сердечно-сосудистая патология) может привести к развитию инфекционного эндокардита, миокардита, острого инфаркта или инсульта (Debelian G.J., Olsen L, Tronstad L. 1994., Dotfer C.E., Lutz. R., Buggle F. et al. 2001., Waldman B.J., Mont M.A., Hungerford D.S. 1997). Изучение Bate A.L. et al. (2000) микрофлоры корневого канала при периодонтите выявило ее способность вызывать эндокардиты, заболевания суставов. В литературе присутствуют данные о роли микроорганизмов некроза пульпы в патогенезе развития сердечно-сосудистой патологии.
Очаги хронического периодонтита и их обострения способны отягощать течение нефрита, ревматоидного артрита и др. При наличии в организме хронического воспаления или его обострения по данным иммунограмм можно обнаружить изменения параметров характерных для хронической интоксикации организма (Лебедев К.А., Понякина И.Д. 2003).
В связи с этим актуальной задачей стоматологии остается профилактика, современное и качественное лечение одонтогенной инфекции, а так же предотвращение рецидивов заболевания. Поэтому необходимо совершенствовать комплексную диагностику и терапию, в частности, острого периодонтита у пациентов с учетом анатомо-физиологических особенностей строения зубов, и периодонта, наличия сопутствующих заболеваний, этиологических и патогенетических факторов развития болезни.
Методика молекулярно-генетического исследования с помощью полимеразной цепной реакции
В комплексном лечении острого апикального периодонтита важно учитывать этиопатогенетические факторы и определить алгоритм действий врача стоматолога.
Известны данные о том, что основная роль в возникновении острого периодонтита принадлежит поступающему инфекционно-токсическому содержимому корневого канала через верхушечное отверстие; при воспалительном изменении пульпы, ее некрозе, когда обильная микрофлора канала проталкивается через верхушечное отверстие корня. Главное значение придают влиянию эндотоксина, образующегося во время повреждения грамотрицательных бактерий, на околоверхушечные ткани. Его проникновение в периодонт приводит к образованию биологически активных продуктов, которые усиливают проницаемость сосудов. В результате развивается острый периодонтит или обострение хронического периодонтита. В это время в периодонте накапливаются антигены, которые медленно элиминируют из этой зоны. Эндотоксины оказывают антигенное воздействие не только на иммунологическую систему периодонта, но и окружающие его ткани (Воложин А.И., 1998; Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997; Боровский Е.В., 1999; Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. 2002). Интенсивность развития и течения острого периодонтита и степень вовлечения в воспаление окружающих тканей зависит от вирулентности микроорганизмов и от иммунологического статуса организма. Когда иммунологические защитные механизмы ослаблены развивается острое диффузное воспаление.
Большое значение в развитии первичного процесса имеет отсутствие оттока воспалительного экссудата через каналы при невскрытой полости зуба, а также микротравма во время жевательной нагрузки. Имеют значение и общие факторы: переохлаждение, инфекции и т.д. (Максимовский Ю.М., 2002; Робустова ТТ., 2003).
Острый апикальный периодонтит имеет две патофизиологические фазы: интоксикации (очень короткую по времени) — с началом образования серозного экссудата и фазы серозного и/или гнойного экссудативного процесса. Первая фаза острого процесса характеризуется гиперемией, отеком, небольшой лейкоцитарной инфильтрацией, появлением серозного экссудата и периваскулярной клеточной инфильтрацией (Грошиков М.И., Погодина Р.Н., 1981; Миллер В.Д., 1998). Вначале воспаление протекает локализовано, но далее распространяется и на боковые отделы. Эта фаза клинически характеризуется явлениями интоксикации и появлением боли в области причинного зуба (Боровский Е.В., 2004; Clem W.H. 1970). Во второй фазе появляется резкая лейкоцитарная инфильтрация тканей периодонта с образованием апикального абсцесса. По краям образуется лейкоцитарный вал. Коллагеновые волокна подвергаются лизису. Также может быть резорбция цемента и дентина корня зуба, возникают изменения костной ткани стенок альвеолы, периоста альвеолярного отростка, околочелюстных мягких тканей, тканей региональных лимфатических узлов (Паникаровский В.В., Григорян А.С., 1988; Боровский Е.В. 2004; Kuttler Y.,1958).
Принципы эффективного лечения периодонтита заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, эндодонтическом лечении периапикального очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала (Боровский Е.В., 1999; Мамедова Л.А., 2003; Митронин А.В., 2006). Успех эндодонтического лечения зависит от тщательности обработки корневого канала и надежной его обтурации. Однако только 70% стенок хорошо проходимых каналов качественно обрабатывается. Инструментальная обработка должна проводиться поэтапно, с применением ирригирующих растворов. Удаление некротических масс при помощи эндодонтических инструментов. Расширение корневого канала при помощи файлов и римеров, а также при помощи полновращающихся эндодонтических систем. Под контролем апекслокатора и рентгенограммы (Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 2001; Бир Р., Бауман М., Ким С, 2004). При всех имеющихся методиках инструментальной обработки корневых каналов, довольно часто содержимое проталкивается за апикальное отверстие, вызывая постпломбировочные боли, и дальнейшее инфицирование и рецидивы. По результатам лабораторного и клинического исследований, расширение корневых каналов зубов ротационными инструментами по методике Crown Down сопровождается минимальным риском возникновения болей после эндодонтического лечения, так как при использовании данной методики практически исключается выведение продуктов обработки корневого канала в ткани периодонта (Макеева И.М, Туркина А.Ю., 2006).
Методика определения чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам
Микробиологические исследования проведены на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (Зав. кафедрой д.м.н. профессор В.Н.Царев).
Проводились микробиологические исследования у 51 пациента (18-65 лет) с острыми формами периодонтита, в том числе на фоне общесоматических заболеваний. Микробиологические исследования включали: метод молекулярно-генетический с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), метод культурального (бактериологического) исследования, определение чувствительности бактериальных культур к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, в том числе в виде гелей и паст.
Методика забора материала была следующей: коронки зубов очищали от зубного налета гигиенической полировочной щеткой с последующей обработкой 3% перекисью водорода. После препарирования кариозной полости, раскрытия полости зуба, обеспечения эндодонтического доступа в канале Н-файлом №15-20 инструментальными движениями с ирригацией физраствором создавали суспензию инфицированного состава, которую забирали с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта. Образцы полученных проб помещали для аэробного и анаэробного исследования в соответствующие транспортные системы и доставляли их в бактериологическую лабораторию.
Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили в следующих случаях: забор содержимого системы корневого канала, инфицированного дентина и периапикальной области проводили после трепанации коронки; в интервале между посещениями «зуб открыт»; после традиционной инструментальной обработки каналов с последующей их ирригацией 3% раствором гипохлорита натрия и оставлении под временной пломбой физиологического раствора через 2-3 дня; после традиционной вышеуказанной эндодонтической обработки корневых каналов зубов и оставлении под повязку гидроксида кальция на 7-14 сутки; после традиционной эндодонтической обработки и временных корневых пломб из композиций Коллапана на 7-14 сутки.
Методика культурального исследования
У пациентов для культурального исследования проводили бактериологическое исследование в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии (Царев В.Н., 1993).
Исследование включало количественный секторальный посев на питательные среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. Результаты количественного исследования выражались через десятичный логарифм колониеобразующих единиц - lg КОЕ/мл. Чистые культуры облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя» 5% гемин - агар, приготовленный на основе Colambia Agar фирмы Oxoid (с добавлением гемина 5 мг/л и менадиона 0,1 мг/л) с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.
С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерии. Биохимическую идентификацию- чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).
Методика молекулярно-генетического исследования, с помощью полимеразной цепной реакции
Метод генодиагностики с помощью ПЦР с последующей обратной гибридизацией проводили с использованием ДНК-зондов с генетическими маркерами пяти основных вирулентных видов отечественной системы «Мультидент -5», разработанной ООО НПФ "ГЕНЛАБ" и коллективом кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.
После забора проб из корневых каналов при периодонтите осуществляли перенос материала в пробирку Eppendorf и транспортировку в лабораторию; выделение ДНК; проведение ПЦР; проведение обратной гибридизации ДНК; проведение электрофореза; учёт результатов на трансиллюминаторе.
Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов осуществляли с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК - четырёхканальный термоциклер «Терцик - МС 2», камеры для электрофореза и трансиллюминатора (рис. 2.1) («Биоком», Россия). Для выделения ДНК из клинического материала использовали вариант ускоренной подготовки проб с помощью набора "Энзимикс" (ООО НПФ "ГЕНЛАБ").
Для амплификации маркерных фрагментов ДНК вирулентных бактерий Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяющей использовать одновременно 2 - 4 и более праймеров нескольких возбудителей (Ashimoto A., et al, 1996), который осуществляли с помощью теста отечественной системы «Мультидент». ПЦР проводили в амплификаторе "Терцик" (ЗАО "НПФ ДНК-Технология", Москва) с компьютерной программой, разработанной изготовителями. Учет
Клинико-микробиологические результаты эндодонтического применения различных антибактериальных средств
Во второе посещение после традиционной обработки каналов зубов проведены микробиологические исследования содержимого корневой системы 17 зубов (табл.4.1). Таблица 4.1. Сравнительная частота выявления вирулентных анаэробных бактерий из корневого канала с помощью ПЦР до и после традиционной антисептической обработки (п= 17) После традиционной эндодонтической- обработки были обнаружены бактерии: A.actinomycetemcommitans — в 17,7%; B.forsythus — в 17,7%; P.intermedia - в 11,8%; P.gingivalis - в 11,8%; T.denticola - в 11,8% (рис. 4.1). Эти данные показывают, что традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для антисептического воздействия на патогенную внутрикорневую инфекцию, имеющуюся при острых формах периодонтита.
Рисунок 4.1. Оценка эффективности антибактериальной обработки системы каналов с помощью ПНР (Контрольная группа)
При клинической оценке традиционной эндодонтической обработки зубов и временной пломбы, после 2 дней больные отмечали боли при накусывании в 5 случаях (29,4%), в том числе, у 2-х пациентов зубы не выдержали герметичного закрытия (11,8%).
В этой связи необходимы дополнительные антибактериальные лечебные мероприятия по санации системы корневых каналов и периапикального очага.
Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения пасты « Апексдент»
Основная группа - «А» подгруппа. Результаты микробиологического исследования до эндодонтической обработки зубов показали, что такие виды бактерий, как A. actinomycetemcommitans обнаружены у 4 (36,4%), a B.forsythns, P.intermedia, P.gingivalis, T.denticola - у 3 (27,3%). (табл. 4.2, до лечения).
Таблица. 4.2. Сравнительная частота выявления вирулентных анаэробных бактерий из корневых каналов с помощью ПЦР до и после применения препарата гидроксида кальция («А» подгруппа, п = 11) После экспозиции пасты гидроксида кальция в корневых каналах через 7 и 14 дней и повторных молекулярногенетических исследований выявлено снижение всех видов бактерий в содержимом корневого канала (рис. 4.2).
После 7 дней пребывания гидроксида кальция в корневых каналах процент обнаружения бактерий A. actinomycetemcommitans уменьшился на 18,2 % и через 14 дней на 27,3%; B.forsythus - на 18,2%, а через 14 дней этот вид не выявлялся вовсе; Р.intermedia, P.gingivalis, T.denticola через 7 дней процент их обнаружения снизился на 9,1% и через 14 дней на 18,2%, соответственно, Р 0,05 (табл. 4.2, после лечения).
После экспозиции пасты гидроксида кальция в корневых каналах через 7 и 14 дней и повторных молекулярногенетических исследований выявлено снижение всех видов бактерий в содержимом системы корневых каналов (рис. 4.3).
После 7 дней пребывания гидроксида кальция в корневых каналах процент обнаружения бактерий A. actinomycetemcommitans, Blforsythus уменьшился-, на 18,2 % и через 14 дней они не выявлялись; а P.intermedia и T.denticola через 7 дней процент их обнаружения снизился на 9,1% и через 14 дней на 18,2%, соответственно; P.gingivalis ни через 7, ни через 14 дней пребывания в; каналах зубов препарата«Апексдент» не выявлены, Р 0,05 (табл. 4.3, после лечения).
Следует, однако, отметить большую антибактериальную- активность гидроксида кальция через 14 дней против таких бактерий как А. actinomycetemcommitans, B.forsythus и P.gingivalis - это можно связать с тем, что корневые каналы зубов у пациентов подгруппы «Б» не оставляли открытыми для дренирования и как следствие отсутствием условий для вторичного инфицирования. Вместе с тем не установлено эффективного бактерицидного действия гидроксида кальция на пигментообразующие микробы P.intermedia и T.denticola.
commltan Dnocne лечения 14 дней В после лечения 7 дней Идолечения
Рисунок 4.3. Оценка эффективности пролонгированного антисептического действия гидроксида кальция {«Б» подгруппа).
Однако клиническая картина после эндоканального введения препаратов протекала по-разному. Так, в ближайшие сроки после заполнения корневых каналов препаратом Апексдент отмечалась незначительная боль 1-2 дня при накусывании у одного больного подгруппы «А» (9,09%). Тогда, как в подгруппе «Б» после применения препарата Апексдент клиническую болевую реакцию отмечали 2 пациента (18,2%), в том числе, один больной отмечал болевой синдром в течение 5-7 дней, купированный противовоспалительными препаратами с предварительным распломбированием корневого канала. В дальнейшем этому пациенту проведено эндоканальное лечение в два посещения применением препарата Коллапана-К и отмечено клиническое благополучие.
![Вакуум-терапия при лечении острого и обострения хронического периодонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4345/211770.png "Вакуум-терапия при лечении острого и обострения хронического периодонтита [Электронный ресурс] Карнаева Амина Сабировна")
