Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Влияние смазанного слоя на реинфицирование корневых каналов 7
1.2. Влияние смазанного слоя на апикальную и устьевую проницаемость корневых каналов 10
1.3. Влияние смазанного слоя на адаптацию обтурационного материала к стенкам корневых каналов 15
1.4. Влияние смазанного слоя на проницаемость корневого дентина для антисептических препаратов и некоторых ионов 18
1.5. Методы воздействия на смазанный слой корневых каналов 22
Глава II. Материал и методы исследований
2.1. Материал исследований 38
2.2. Методы исследований 41
Глава III. Результаты лабораторных исследований
3.1. Результаты сканирующей электронной микроскопии поверхности корневых каналов после эндодонтической обработки 64
3.2. Результаты сканирующей электронной микроскопии участков поверхности корневых каналов, недоступных для инструментальной обработки 94
3.3. Результаты исследования роли «смазанного слоя» в инфицировании периодонта 99
3.4. Результаты исследования влияния трехмерной обтурации корневых каналов на инфицирование периодонта 104
Глава IV. Результаты клинических исследований
Обсуждение результатов и заключение 116
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Литература
- Влияние смазанного слоя на апикальную и устьевую проницаемость корневых каналов
- Методы воздействия на смазанный слой корневых каналов
- Методы исследований
- Результаты сканирующей электронной микроскопии участков поверхности корневых каналов, недоступных для инструментальной обработки
Влияние смазанного слоя на апикальную и устьевую проницаемость корневых каналов
В литературе имеется много данных по влиянию «смазанного слоя» на адаптацию обтурационного материала к стенке корневого канала. Обычно измеряют расстояние, на которое проникают силеры или термопластическая гуттаперча в дентинные трубочки корневого канала, а также определяют силу адгезии силеров к поверхности корневого дентина. В большинстве работ установлено, что «смазанный слой» снижает способность силера проникать в дентинные трубочки. Pallares А. и др. (1995) исследовали адаптацию механически размягченной гуттаперчи с силером АН-26 к стенкам корневого канала в присутствии «смазанного слоя» и удалив его 50% раствором лимонной кислоты (65). Результаты показали, что силер формирует непрерывный слой между стенкой корневого канала и гуттаперчей, который прогрессивно истончается по направлению к апикальному концу. Проникновение силера в дентинные трубочки отмечалось лишь в корневых каналах, где «смазанный слой» отсутствовал. Gencoglu N. и др. (1993) отмечают в своем исследовании, что удаление «смазанного слоя» ведет к повышению способности термопластической гуттаперчи входить в дентинные трубочки (42). Oksan Т. и др. (1993) также проводили эксперименты по сравнению пенетрации в дентинные трубочки различных силеров (Diaket, N2 Universal, SPAD и Forfenan) в присутствии «смазанного слоя» и без него (63). Они пришли к выводу, что, во-первых, «смазанный слой» затрудняет проникновение любого из исследуемых силеров в дентинные трубочки. Во-вторых, в экспериментальной группе (без «смазанного слоя») глубина проникновения различных силеров разная и обусловлена их физико-химическими свойствами. Petschelt А. и др. (1989) в своих исследованиях по проникновению силера в дентинные трубочки определили, что глубина его проникновения в корневых каналах без «смазанного слоя» достигала до 100 мкм (67). Kouvas V. и др. (1998), удаляя «смазанный слой» раствором ЭДТА и используя силеры Sealapex, Roth 811 и CRCS совместно с латеральной конденсацией гуттаперчи, обнаружили, что «смазанный слой», блокируя отверстия депгинных трубочек, препятствует пенетрации последних силерами (54). В препаратах, где «смазанный слой» был удален, силеры проникали в дентинные трубочки на расстояние от 35 до 80 мкм. Weiger R. и др. (1995) исследовали силу адгезии стеклоиономерного цемента Ketac-Cem к стенке корневого канала в присутствии «смазанного слоя» и без него (84). «Смазанный слой» удалялся при помощи различных растворов неорганических и органических кислот и раствора ЭДТА. 20% раствор ЭДТА использовался совместно с ирригацией 1% раствором гипохлорита натрия. Давление для вхождения цемента в дентинные трубочки не прилагалось. Было установлено, что удаление «смазанного слоя» повышает адгезию цемента к корневому дентину. Сила адгезии также различна в группах экспериментальных образцов без «смазанного слоя» и зависит от препарата, которым удаляли «смазанный слой». Наибольшая сила адгезии наблюдалась в группе, где корневой дентин был обработан раствором ЭДТА. В то же время Vassiliadis L. Р. и др. (1994) исследовали корневые каналы зубов, удаленных по различным причинам в сроки от 1 до 7 лет после обтурации каналов латеральной конденсацией гуттаперчи с Grossman силером (82). Они отмечают, что имеющийся «смазанный слой» на стенках корневых каналов не препятствовал проникновению силера в дентинные трубочки. Глубина проникновения была от 200 до 900 мкм. Авторы отметили также, что наибольшая глубина проникновения силера в дентинные трубочки наблюдалась в средней трети корневых каналов. Силер, находящийся в дентинных трубочках, имел линейную и гранулярную структуру.
Как видно из литературных источников, имеются противоречивые данные о влиянии «смазанного слоя» не только на проникновение силеров в дентинные трубочки, но и на глубину их проникновения. Это, очевидно, зависит как от самого силера, так и от техники обтурации, в частности, от давления, создаваемого в корневом канале при обтурации. В литературе прослеживаются единодушные выводы, что «смазанный слой» уменьшает силу адгезии силера к поверхности корневого дентина. Однако в этих работах силер не вводился под давлением, а исследовалась адгезия к дентину в чистом виде, без учета вхождения силера в дентинные трубочки при трехмерной обтурации корневого канала. Также интересно отметить, что, исследуя глубину вхождения силеров в дентинные трубочки в апикальной средней и устьевой частях корневого канала, большинство авторов отмечает, что наиболее глубокое проникновение наблюдается в средней трети корневого канала (82, 70). И это понятно, если учесть, что наибольшее давление при трехмерной обтурации создается именно в средней трети, особенно в изогнутых каналах.
Методы воздействия на смазанный слой корневых каналов
Для проведения сканирующей электронной микроскопии проводилась подготовка корневых каналов зубов следующими методами.
В I группе инструментальная обработка проводилась никель-титановыми вращающимися инструментами - профайлами (Maillefer) по рекомендованной производителем методике. Использование orifice shaper в устьевой части корневых каналов. Затем их средняя часть обрабатывалась профайлами с конусностью 06 и 04 поочередно, постепенно увеличивая размер инструмента до №35. Апикальная треть корневых каналов обрабатывалась профайлами с конусностью 04 до размера №35, и одновременно с этим проводилось расширение средней трети профайлами с конусностью 06 до размера №40. Эндолюбриканты не использовались. В процессе инструментальной обработки и после нее проводилась постоянная ирригация 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (10 экземпляров) или 2% раствором хлоргексидина биглюконата (10 экземпляров). Механическая и медикаментозная обработка заканчивалась финальным промыванием дистиллированной водой в объеме 10 мл. Промывание корневых каналов во всех случаях проводилось при помощи эндодонтических шприцев Monoject с эндодонтическими иглами. Иглы имели тупой конец с боковым ирригационным отверстием.
Во II группе инструментальная обработка также проводилась профайлами (Maillefer) по рекомендованной производителем методике. Эндолюбриканты не использовались. После каждой смены профайла и всей инструментальной обработки проводилась ирригация корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия (Parcan, Septodont). Общее время ирригации составляло 30 минут. Эндодонтическая обработка корневого канала завершалась финальным промыванием дистиллированной водой в объеме 10 мл.
В III группе инструментальная обработка проводилась профайлами (Maillefer) по рекомендованной производителем методике. В процессе инструментальной обработки использовался эндолюбрикант RC-prep (Premier), содержащий ЭДТА и перекись мочевины. После каждой смены профайла и всей инструментальной обработки проводилась ирригация корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия (Parcan, Septodont). Общее время ирригации -30 минут. Эндодонтическая обработка корневого канала завершалась финальным промыванием дистиллированной водой в объеме 10 мл.
В IV группе корневые каналы расширялись вручную К-файлами до №20. Затем проводилась эндодонтическая обработка ультразвуковыми файлами аппаратом Piezon Master 400 (EMS) с ирригацией дистиллированной водой до размера №35. Многофункциональный ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 имеет эндодонтическую систему. Сам аппарат состоит из блока, включающего в себя генератор, компрессор и емкость для ирригационного раствора. Эндодонтическая система представляет собой пьезоэлектрический наконечник, который преобразует электрические колебания, вырабатываемые генератором, в ультразвуковые волны, набора ультразвуковых файлов, от 15 до 35 размера по ISO. Файл соединяется с наконечником при помощи эндодонтической цанговой насадки.
В V группе корневые каналы расширялись вручную К-файлами до №20. Затем проводилась эндодонтическая обработка ультразвуковыми файлами аппаратом Piezon Master 400 (EMS) с ирригацией 1% раствором гипохлорита натрия в объеме 50 мл, в течение 15 мин. до размера №35. Эндодонтическая обработка корневого канала завершалась финальным промыванием дистиллированной водой в объеме 10 мл из эндодонтического шприца.
В VI группе корневые каналы также расширялись вручную К-файлами до №20. Затем проводилась эндодонтическая обработка ультразвуковыми файлами аппаратом Piezon Master 400 (EMS) с ирригацией 1% раствором гипохлорита натрия в объеме 50 мл, в течение 15 мин. до размера №35. После ультразвуковой обработки корневой канал промывался 3 мл дистиллированной воды, и проводилась ирригация 15% раствором ЭДТА в объеме 5 мл в течение 5 минут. Эндодонтическая обработка корневого канала завершалась финальным промыванием 3% гипохлорита натрия в течение 15 мин. и дистиллированной водой в объеме 10 мл из эндодонтического шприца.
В VII группе инструментальная обработка проводилась профайлами (Maillefer) по рекомендованной производителем методике. В процессе инструментальной обработки использовался эндолюбрикант RC-prep (Premier). После каждой смены профайла проводилась ирригация корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия (Parcan, Septodont). После инструментальной обработки корневой канал промывался 6 мл дистиллированной воды, и проводилась ирригация 15% раствором ЭДТА в объеме 5 мл в течение 5 минут. Эндодонтическая обработка корневого канала завершалась финальным промыванием 3 мл 3% раствора гипохлорита натрия в течение 15 минут и дистиллированной водой в объеме 10 мл из эндодонтического шприца. Общее время ирригации корневых каналов раствором гипохлорита натрия - не менее 30 минут.
В VIII группе инструментальная обработка корневых каналов проводилась профайлами (Maillefer) по рекомендованной производителем методике. В процессе инструментальной обработки использовался эндолюбрикант RC-prep (Premier). После каждой смены эндодонтического инструмента проводилась ирригация корневых каналов 2% раствором хлоргексидина биглюконата. После инструментальной обработки корневые каналы промывались дистиллированной водой в объеме 10 мл. Затем производилась ирригация 15% раствором ЭДТА в течение 5 минут. Эндодонтическая обработка корневых каналов завершалась финальным промыванием 2% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 20 минут, в объеме 5 мл и дистиллированной водой в объеме 10 мл.
После эндодонтической обработки на корне зуба производились два продольных несквозных пропила алмазным бором, и корень раскалывался вдоль своей оси (рис. 4). Экспериментальные образцы фиксировались в 10% растворе формалина в течение 14 дней. Затем они промывались водой, дегидратировались в этаноле, приклеивались к предметным столикам электропроводным клеем (рис. 5). После напыления платины в вакууме, проводилась сканирующая электронная микроскопия на микроскопах AMRAY 1830І и HITACHI S405A . Регистрация результатов проводилась на фотопленку и компакт-диск.
Методы исследований
На стенке корневых каналов экспериментальных образцов группы V, в которой при обработке ультразвуком использовали ирригацию 1% раствора гипохлорита натрия, в устьевой и средней третях были видны борозды от ультразвукового файла. В этих бороздах «смазанный слой» почти полностью отсутствовал (рис. 34). Многие отверстия дентинных трубочек в этих участках были открыты, другие были открыты частично и в них присутствовали фрагменты «смазанного слоя» (рис. 35). Вокруг отверстий дентинных трубочек также лежали фрагменты тонкого компактного «смазанного слоя». Такие, относительно свободные от «смазанного слоя» участки составляли около 50% поверхности устьевой трети корневых каналов данной экспериментальной группы. Эти участки, соответствующие бороздам, оставленным ультразвуковым файлом и идущие по диагонали к продольной оси корневого канала, перемежались с участками покрытыми «смазанным слоем». «Смазанный слой» был плотный, гомогенный и тонкий так, что в некоторых местах, покрывая отверстия дентинных трубочек, его непрерывность нарушалась, и дентинные трубочки становились частично открытыми (рис. 36). По направлению к верхушечной части корневого канала площадь участков, покрытых «смазанным слоем», увеличивалась, и в апикальной трети «смазанный слой» покрывал всю поверхность стенки корневого канала. Толщина «смазанного слоя» также значительно увеличивалась по направлению к верхушке зуба (рис. 37, 38). Несмотря на увеличение толщины «смазанного слоя» по направлению к апикальной области, его консистенция не менялась, оставаясь такой же плотной. По всей длине корневого канала на «чистых» участках и на участках «смазанного слоя» не встречалось никаких волокнистых элементов.
В образцах VI группы после обработки корневого канала ультразвуковым файлом с ирригацией 1% раствором гипохлорита натрия и последующим использованием 15% раствора ЭДТА «смазанный слой» почти полностью отсутствовал на протяжении устьевой и средней третях корневого канала во всех экспериментальных образцах (рис. 39, 40). Лишь небольшие по площади участки плотного, тонкого «смазанного слоя» изредка встречались на этих поверхностях корневых каналов (рис. 41, 42). В апикальной трети образцов этой экспериментальной группы всегда присутствовал «смазанный слой» (рис. 43). Его вид и консистенция похожа на таковую экспериментальных образцов П,Ш и V групп -«смазанный слой» был плотным, гомогенным и тонким. В нем отсутствовали какие-либо волокнистые элементы. Однако, в апикальной трети корневых каналов VI группы образцов также всегда встречались поля полностью или частично открытых дентинных трубочек. В некоторых образцах участки стенки корневого канала с открытыми дентинными трубочками составляли до 70-80% от поверхности апикальной трети (рис. 44). Ни в «смазанном слое», ни на свободной от него поверхности стенок корневых каналов образцов этой группы, ни на стенках дентинных трубочек не было никаких волокнистых элементов. Дентинные трубочки были пустые (рис. 40).
В VII группе, где корневые каналы экспериментальных зубов были инструментально обработаны профайлами с ирригацией 3% раствором гипохлорита натрия и последующим использованием 15% раствора ЭДТА, состояние стенок корневых каналов было Рис 32 Образец группы IV. Скол. Сіенки дентинных трубочек покрьпы волокнами В деншнныч грубочках сохранены отростки одонюбласгов, входящих в толщу смазанного слоя.
Рис 33. Группа IV Средняя треть корневого канала. Органические волокна, входящие и5 дентина в смашнный слой Рис. 34. Образец V группы. Устьевая треть корневого канала. Широкие борозды с открьпыми дешинными ірубочками, характерные для поверхносіи, обрабоїанной \льірашуковьім файлом.
Рис. 35. Устьевая треть стенки корневого канала обраща V гр\ппы. Сматнный слой, частично или полное іыо прикрывающий отверстия дентннных тр_\бочек. Рис 36. Усгьевая треть корневого канала образца V ір\ппьі. Тонкий юмогенный смазанный слой.
Рис. 37. Плотный гомогенный смазанный слой на границе между средней и апикальной третями корневого канала образца V группы. Рис 38 Участок сіенки корневою канала вблизи апикального оівсрсіия Образец V іруппьі Смазанный слой с гал значительно юнце, чем в средней и \стьевой іреги Плот нос і ь и тмогенность сохраняются Органических волокон не наблюдаеіся
Устьевая треть. Почти полное Стенка устьевой трети корневого канала образца VII группы. Отсутствие смазанного слоя. Множество открытых отверстий дентинных трубочек. абсолютно идентичным образцам VI группы. «Смазанный слой» также отсутствовал в устьевой и средней третях стенки корневого канала (рис. 45, 46), за исключением небольших по площади участков, покрытых плотным «смазанным слоем». Такие участки в равной степени встречались в каждом из вышеуказанных отделов поверхности корневых каналов (рис. 47). В апикальной трети корневых каналов экспериментальных образцов VII группы, так же, как и в VI группе, всегда присутствовал плотный, тонкий гомогенный «смазанный слой». Поля полностью или частично открытых дентинных трубочек постоянно встречались среди «смазанного слоя» апикальной трети. Площадь их также значительно варьировала и в некоторых образцах составляла до 80% (рис. 48). На поверхности, свободной от «смазанного слоя», было видно множество характерных для данной трети длины корневого канала отверстий дентинных трубочек. Дентинные трубочки были пусты. Нигде на поверхности стенок корневых каналов и стенок дентинных трубочек экспериментальных образцов VII группы волокнистые элементы не были обнаружены. Отверстия дентинных трубочек были воронкообразно расширены (рис. 49, 50). В VIII группе, где проводилась ирригация раствором хлоргексидина биглюконата, а затем была проведена обработка корневых каналов раствором ЭДТА, «смазанный слой» также отсутствовал на большей поверхности канала. Однако поверхность интертубулярного дентина была покрыта большим количеством органических волокон (рис. 51). В дентинных трубочках также сохранялось их органическое содержимое - множество волокон и отростки одонтобластов (рис. 52, 53). В апикальной трети образцов этой группы сохранялся толстый «смазанный слой», содержащий большое количество органики. «Смазанный слой» не был сплошным, среди него встречались участки открытых дентинных трубочек, в которых также имелись волокнистые структуры (рис. 54).
В группе, взятой в качестве контроля, где после экстирпации пульпы не проводилась никакая эндодонтическая обработка, поверхность стенки корневого канала повсеместно была покрыта тонкой пленчатой субстанцией, состоящей из различного рода и толщины органических волокон (рис. 55). Эти волокнистые структуры, скорее всего, являются слоем Вейля или, так называемой, бесклеточной зоной, которая составляет наружную зону промежуточного (субодонтобластического) слоя пульпы. Слой Вейля содержит многочисленные отростки клеток, тела которых находятся ближе к центральной части пульпы (в клеточной зоне). Также в этом слое располагается сеть нервных волокон, кровеносные капилляры, коллагеновые и ретикулярные волокна (7). По направлению к апикальной трети корневого канала промежуточный слой становился менее выраженным, а поверхность дентина была покрыта толстыми пучками плотно уложенных коллагеновых волокон (рис. 56). Местами на стенке корневого канала, чаще в его апикальной трети, были видны скопления клеток (рис. 57, 58). В устьевой и средней части корневого канала встречались небольшие участки ровной поверхности корневого дентина с открытыми дентинными трубочками (рис. 59). Эти участки отличались от эндодонтически обработанной поверхности корневого канала с открытыми дентинными трубочками тем, что у них поверхность интертубулярного дентина была абсолютно ровная и гладкая.
Результаты сканирующей электронной микроскопии участков поверхности корневых каналов, недоступных для инструментальной обработки
По многочисленным данным литературы любая инструментальная обработка корневого канала ведет к образованию «смазанного слоя» (74; 6). «Смазанный слой», образующийся при инструментальной обработке корневого канала, не имеет значительных различий, несмотря на то, каким способом обрабатывался корневой канал - вручную или эндодонтическим наконечником, и какие эндодонтические инструменты использовались для этого (56). С другой стороны, из некоторых литературных источников известно, что вид «смазанного слоя», его строение, плотность, толщина и возможность его полного или частичного удаления зависит от медикаментозной, или точнее -химической обработки корневого канала (34, 39). Эта обработка является одной из составляющих эндодонтической подготовки корневых каналов и выражается в виде ирригации химически активными растворами в процессе и после инструментальной обработки.
В нашей исследовательской работе в качестве ирригантов были использованы несколько наиболее часто используемых в клинике препаратов: 0,05% и 2% растворы хлоргексидина биглюконата, 3% раствор гипохлорита натрия и 15% раствор ЭДТА. Взяв растворы хлоргексидина биглюконата, предполагалось получить выраженный «смазанный слой», так как в литературе не встретилось данных о действии хлоргексидина на минеральные и органические компоненты дентина зуба и «смазанного слоя». К тому же, он обладает хорошими бактерицидными свойствами в отношении микрофлоры, высевающейся из корневых каналов при периодонтитах (33, 73, 81, 64, 52). Поэтому предполагалось, что он также должен оказать эффективное антисептическое воздействие на «смазанный слой», так как это необходимо для проведения микробиологической части экспериментальной работы. Еще одно немаловажное свойство хлоргексидина - это его поверхностная активность (12). Это, как представляется, позволит провести инструментальную обработку корневого канала без применения эндолюбрикантов.
По результатам сканирующей электронной микроскопии ирригация 0,05% и 2% растворами хлоргексидина биглюконата не имела никаких различий с точки зрения образования «смазанного слоя». Его вид также не имел каких-либо различий. Вид «смазанного слоя», покрывающего поверхность стенок корневых каналов образцов этой группы препаратов, говорит о том, что хлоргексидин не влияет на его структурные компоненты. Сам «смазанный слой» был толстым, состоящим из множества хлопьев, рыхло лежащих на поверхности дентина. Присутствие большого количества волокнистых структур, в составе «смазанного слоя» свидетельствуют о том, что при ирригации растворами хлоргексидина в нем остается много органических составляющих дентина, предентина и, возможно, пульпы. Учитывая рыхлость «смазанного слоя» препаратов этой группы, можно предположить, что этот вид «смазанного слоя» может служить резервуаром для микроорганизмов, а наличие вышеуказанных органических остатков - питательной средой для них. Причем даже эффективная антисептическая обработка такого «смазанного слоя», теоретически, не может предотвратить последующей миграции и размножения в нем патогенных микроорганизмов, сохраняющихся в дентинных трубочках. Можно предположить, что такой «смазанный слой» может нарушать адаптацию материала обтурирующего корневой канал и служить путем проникновения микроорганизмов в периодонт.
Во II группе, используя в качестве ирриганта гипохлорит натрия, предполагалось определить действие последнего на «смазанный слой» в чистом виде, не применяя эндолюбрикант, так как в состав эндолюбрикантов входят хелатные соединения (ЭДТА и др.), которые могли бы исказить результаты исследования. «Смазанный слой» в образцах этой группы отличался от такового I группы (см. выше). Результаты эксперимента показали, что гипохлорит натрия не удаляет «смазанный слой». Последний покрывал всю поверхность стенки корневого канала во всех экспериментальных образцах. «Смазанный слой» был значительно тоньше, чем в первой группе, намного более плотный, обтурирующий отверстия дентинных трубочек. Он имел ровную поверхность, на сколе - гомогенную структуру. Нигде в «смазанном слое» и подлежащем дентине не встречалось волокнистых структур. Данные литературы указывают на то, что гипохлорит натрия, помимо сильного антисептического действия, активно влияет на органические ткани, подвергая их лизису, но не воздействует на твердые ткани зуба (45, 2, 6, 20, 39). Результаты нашей работы подтверждают это. Скорее всего, плотность и гомогенность «смазанного слоя» можно объяснить этим же свойством гипохлорита натрия - органические составляющие, образующегося «смазанного слоя», постоянно удаляются в процессе ирригации, а минеральные компоненты, в отношении которых гипохлорит натрия не эффективен, остаются и спрессовываются эндодонтическим инструментом к стенке корневого канала. Результаты наших исследований показывают, что действие гипохлорита натрия распространяется не только на поверхность стенки корневого канала, но и на некоторую глубину в корневой дентин, о чем говорит отсутствие волокнистых элементов на стенках дентинных трубочек (рис. 19), чего не наблюдается в препаратах I группы (рис. 15). Такая структура «смазанного слоя», а также его плотное внедрение в просвет дентинных трубочек наводит на мысль, что он мог бы служить барьером между микроорганизмами персистирующими в дентинных трубочках и просветом корневого канала и предотвращать от инфицирования периодонт, при возможных погрешностях обтурации корневого канала или усадке обтурационного материала.
