Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Особенности анатомо-топографического строения нижнечелюстного канала как фактор риска возникновения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал 11
1.1 Анатомические особенности строения нижнечелюстного канала и нижнеальвеолярного сосудисто - нервного пучка 11
1.2 Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала внутрь нижнечелюстного канала 15
1.3 Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва 22
Глава 2. Материал и методы исследования 3О
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 30
2.2 Материал и методы клинического исследования 35
2.2.1 Материал и методы электрофизиологических исследований 43
2.3 Материал и методы рентгенологического исследования 45
2.4 Метод цветового дуплексного сканирования артерий 45
2.4.1 Методика и техника цветового дуплексного сканирования сосудов 46
2.5 Материал и методы статистического исследования 49
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологического исследования 50
Глава 4. Результаты клинических исследований 95
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 130
Заключение 142
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы
- Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала внутрь нижнечелюстного канала
- Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва
- Материал и методы электрофизиологических исследований
- Методика и техника цветового дуплексного сканирования сосудов
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблеме выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала уделяется достаточно много внимания (Григорьянц Л.А., Бадалян В.А. 2002; Томазов М.В. 2003; Боровский Е.В. 2006).
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большинство современных пломбировочных материалов предназначены только для обтурации корневого канала и не должны выводится в периодонт, кость или полость кисты. Несмотря на это, вопрос о выведении корневых герметиков за апикальное отверстие стоит очень остро. Кроме анатомически обусловленных причин, выведение пломбировочного материала за апекс зачастую является результатом ошибок эндодонтического лечения (Жохова Н.С., Боровский Е.В. 2003; Kubihus R. 2001; Blanas N., et all 2002).
Одним из наиболее опасных осложнений, возникающих при несоблюдении техники проведения эндодонтического лечения, является выведение пломбировочного материала в соседние анатомические образования – в частности, в нижнечелюстной канал (Бернштейн Б. И. 1966; Кристесиашвили Т.И., и соавт., 1997, Жохова Н.С., Боровский Е.В. 2003; Сирак С.В. 2006). Вне зависимости от вида пломбировочного материала его выведение в нижнечелюстной канал приводит к компрессионной травме нижнего альвеолярного нерва (Карлов В.А. 1991; Боровский Е.В. 2001; Григорьянц Л.А., и соавт., 2002; Томазов М.В. 2003). В этом случае возникающие болевой синдром, характерный для неврита нижнего альвеолярного нерва, нарушение электровозбудимости пульпы зубов и кожи лица требуют сложного лечения и длительной послеоперационной реабилитации пациентов (Сабалис Г.И., Карлов В.А. 1992; Григорьянц Л.А., и соавт., 2002; Жохова Н.С., Боровский Е.В. 2003; Сирак С.В. 2006; Kornmann F., Haessler D. 2002).
Проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва напрямую зависит от длительности пребывания пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, так как на процесс реабилитации влияют главным образом факторы компрессионной травмы, токсического действия пломбировочного материала на сосудисто-нервный пучок и нарушения полноценного кровоснабжения как самого нерва, так и иннервируемых им тканей (Григорьянц Л.А., и соавт., 2000, Томазов М.В. 2003; Kennett, R.P. 2000; Serhal, C., et all 2002).
До настоящего времени вопросы разработки способов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и комплекса послеоперационной реабилитационной терапии у пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, всё ещё остаются открытыми.
В связи вышеизложенным, дальнейшая разработка методов лечения данной патологии является обоснованной и актуальной.
Цель исследования. Разработка и совершенствование методов хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
Задачи исследования:
-
Обосновать выбор экспериментальной модели для изучения влияния пломбировочного материала на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.
-
Изучить степень токсического действия, оказываемого различными по химическому составу пломбировочными материалами в зависимости от длительности их нахождения в нижнечелюстном канале.
-
Разработать способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления выведенного пломбировочного материала.
-
Разработать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий для восстановления кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии и функций нижнего альвеолярного нерва.
-
Изучить эффективность разработанного метода лечения на основе оценки ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования. Впервые на лабораторных животных разработана и опробована экспериментальная модель неврита нижнего альвеолярного нерва, установлен объем и степень деструктивного влияния шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов на нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок кролика.
Доказано, что степень патологических изменений в тканях нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка зависит от состава и длительности нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. Установлено, что все изученные пломбировочные материалы при непосредственном контакте с сосудисто-нервным пучком нижней челюсти вызывают выраженные патологические изменения.
Разработаны показания к оперативному вмешательству для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что показаниями к операции по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала являются болевой синдром, объективные данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.
Впервые разработан способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления пломбировочного материала. Разработанный оперативный доступ характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений, закрытием костной раны аутотрансплантатом без дополнительной фиксации. Доказано, что использование данного способа позволяет снизить тяжесть и существенно сократить послеоперационный период по сравнению с традиционными методами.
Впервые для оценки состояния кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии предложено ультразвуковое исследование с помощью цветового дуплексного сканирования. Установлено, что основными показаниями к применению метода цветового дуплексного сканирования сосудов нижней челюсти являются наличие признаков нарушения гемодинамики, данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.
Впервые разработан способ комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного пломбировочным материалом, выведенным в нижнечелюстной канал, направленный на восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии. Лечебные мероприятия по разработанному способу позволяет полностью снять выраженный болевой синдром, фантомные боли, ускорить процесс реабилитации больных.
Разработаны практические рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов нижней челюсти, включающие использование комплекса диагностических и прогностических критериев.
Практическая значимость результатов исследования. Установлено, что одной из причин возникновения неврита нижнего альвеолярного нерва, возникающего в результате выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, являются врачебные ошибки. К их числу относятся недостаточный рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечении зубов, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без апекс-локатора, необоснованное использование некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов.
Результаты экспериментального исследования имеют важное прикладное значение, поскольку обосновывают тактику хирургического вмешательства с целью удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что удаление корневого герметика, независимо от его количества, необходимо проводить в максимально ранние сроки, так как при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают необратимые патологические изменения в тканях нижнего альвеолярного нерва, с развитием выраженных сосудистых нарушений в бассейне нижней альвеолярной артерии.
Проведена сравнительная оценка эффективности разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и обосновано его применение, определены преимущества предложенного метода.
Доказана целесообразность и эффективность использования разработанного физиотерапевтического комплекса послеоперационной терапии пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва для восстановления чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет восстановления кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику.
Определены показания к использованию разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, что имеет важное значение для практического здравоохранения.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, даны рекомендации по внедрению результатов диссертационного исследования в учебный процесс на циклах последипломного усовершенствования врачей-стоматологов.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
-
В эксперименте на животных установлено, что при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают выраженные патологические изменения в сосудисто-нервном пучке, лизис нерва и сосудистые нарушения.
-
Восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва невозможно без нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии.
-
Усовершенствованный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу позволяет снизить объем операционной травмы и предотвратить разрыв сосудисто-нервного пучка.
-
Разработанный способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМА. Результаты исследования используются в работе врачей стоматологических поликлиник Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологическом отделении Северо-Кавказского учебно-методического центра г. Ставрополя. На разработанные: «Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу» и «Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал» получены патенты РФ №2326619 и №2348434.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное и клиническое исследования. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых морфологического и клинического исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получено 2 патента РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования обсуждены на: IV открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2007 г.), «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г.), XV открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия». Номер государственной регистрации-0 120 095 01 47.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 224 источника, из них отечественных – 68, зарубежных -156. Диссертация иллюстрирована 124 рисунками, содержит 32 таблицы.
Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала внутрь нижнечелюстного канала
Как считает Боровский Е. В., методы одного штифта и пасты не гарантирует надежную обтурацию корневых каналов. При этом не является исключением случаи выведения материала за верхушку корня. В ряде случаев в процессе пломбирования паста выводится в периодонтальные ткани в большом количестве, попадая иногда в нижнечелюстной канал и повреждая при этом III ветвь тройничного нерва [14]. Автор подчеркивает, что отказ от метода пломбирования только пастой, исключает выведение ПМ за верхушку корня, а наоборот, применение методики пломбирования с пастой и латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, обеспечивает надежную обтурацию верхушечного отверстия и корневого канала [11].
В настоящее время при эндодонтическом лечении выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба считается осложнением [29, 191]. Исключение составляют препараты гидроокиси кальция [22] и композиции пористой гидроксиапатитной керамики, гидроокиси кальция с трикальций-фосфатом, обеспечивающие склерозирующее воздействие на небольшие околокорневые деструктивные изменения в костной ткани альвеол [21, 216]. Исследования, посвященные изучению химических, цитотоксических, аллергенных свойств цементов и паст различных групп, используемых для эндо-донтического лечения, на периапикальные ткани достаточно многочисленны [34, 41, 141, 144, 191, 206, 215]. В литературе имеются данные о характере и особенностях реакции тканей периодонта на эти материалы, а так же реакции прилежащих тканей при подкожном введении материала. Выявлено, что наиболее выраженные деструктивные изменения отмечаются при контакте тканей с резорцин-формалиновой пастой [21, 29, 217].
Briseno В., Pogrel М. А. после изучения свойств цинкоксидэвгеноловой пасты установили, что цитотоксические свойства указанной пасты выражены и сохраняются в течение более длительного периода времени, чем при применении других пломбировочных материалов. Кроме того, обнаружено, что эвгенол может сенсибилизировать ткани и провоцировать аллергические реакции. Генетические методы позволили Tyndall D. А. обнаружить изменения в ядерном аппарате клеток, нарушение их деления и дифференцировки при воздействии эвгенолом [87, 178, 217].
Несмотря на то, что ряд авторов считают гуттаперчевые штифты биологически инертными [29, 44, 131], имеются сообщения о развитии воспалительной реакции с деструкцией кости вокруг выведенного за верхушку корня данного материала [70, 83, 90, 149].
Kennett R. Р. наблюдал развитие глубокой дистрофии, некробиоза и некроза в сроки от 1 суток до 3 месяцев в тканях, прилежащих к депозитам пломбировочного материала, выведенного через верхушки корней зубов морских свинок. Выведение гуттаперчи и корневого герметика через корень в верхушечный периодонт зубов выявило выраженные некробиотические и некротические изменения с формированием в последующем персистирую-щих очагов хронического гранулематоза по типу «неимунных гранулем инородных тел» в области инокуляции пломбировочного материала [147].
Однако при лечении моляров и премоляров нижней челюсти наблюдается не только выведение пломбировочного материала и гуттаперчи за верхушку зуба [165, 191], но и случаи, когда выведенный за пределы корня пломбировочный материал попадает в нижнечелюстной канал. Эти материалы могут оказывать как механическое (компрессия), так и химическое раздражающее воздействие [21, 83, 90, 144, 206, 216].
Повреждения нижнего альвеолярного нерва при пломбировании корней нижних моляров различными пломбировочными материалами - нередкое осложнение, опасное возникновением парестезии и невритов травматического генеза [14, 20, 55, 124, 167, 175, 186, 213].
Основной причиной механической травмы нижнеальвеолярного нерва является сдавление его пломбировочным материалом, который при пломбировании канала проталкивают далеко за верхушку корня [21, 83], что может спровоцировать неврит данного нерва [7, 16, 26, 141], либо невралгию, осложненную нейродермитом [168, 203].
При избыточном выведении пломбировочного материала в канал нижней челюсти или подбородочное отверстие развивается острая компрессионно-токсическая невропатия соответствующего нерва [21, 149].
Григорьянц Л. А. приводит сведения о 38 случаях выведения форма-линсодержащих и эндометазоновой паст в область нижнечелюстного канала при эндодонтическом лечении моляров нижней челюсти. Чем раньше устраняется воздействие на нерв, тем легче протекает реабилитационный период [21] и быстрее восстанавливается чувствительность соответствующих регионов челюстно-лицевой области [22, 63].
Анализ зарубежных литературных источников свидетельствует об озабоченности стоматологов опасностью выведения пломбировочных материалов за верхушку корня зуба в область анатомических образований нижней (нижнечелюстной канал) и верхней (гайморова пазуха) челюсти [69, 83, 90, 122]. В качестве пломбировочных материалов называются эндометазоновая паста [69,72], форфенан [88,109,105], термопластическая гуттаперча [83, 90].
Tyndall D. А. в эксперименте на собаках, обнаружил патофизиологические изменения в нижнем альвеолярном нерве после введения в нижнечелюстной канал 14 находящихся в распоряжении у него материалов (Ан-26, Ас-фалайн А, амальгама, галксил, фосфат-цемент, хлороперча, крезопаста, ка-риосан, резорцин-формалин, эндометазон, гроссман-цемент, гуттаперча, йодоформная паста) и резюмировал, что практически все изученные пломбировочные материалы при непосредственном контакте с тканью нерва могут вести к повреждению последнего [217].
Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва
Электроодонтометрическое исследование электоровозбудимости пульпы интактных зубов производилось с применением аппарата PARKELL США (рис, 7). Всего было обследовано 244 пациента.
Согласно методике В.И. Яковлевой (1997), реакцию пульпы зубов на минимальную силу электрического тока определяли у зубов фронтальной группы - посередине режущего края, у премоляров - на вершине щёчного бугра, у моляров - на вершине медиального щёчного бугра. Исследование проводили только на интактных зубах. Зубы, покрытые металлическими коронками, а так же пролеченные по поводу пульпита с пломбированием корневых каналов, из исследования исключали.
Методика работы с аппаратом PARKELL: предварительно наносили на поверхность исследуемого зуба гидрогель или зубную пасту, фиксировали электрод аппарата на чувствительной точке зуба. По электронной шкале прибора регистрировали пороговую сила тока.
Кроме изучения порога электровозбудимости пульпы зубов, проводили исследование электрочувствительность кожи лица. При выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал зона потери чувствительности кожи была ограничена областью иннервации нижнего альвеолярного нерва соответствующей стороны. Для более точного определения локализации зоны гипо- и парестезии и для аргументированной интерпретации результатов проводимой послеоперационной терапии была разработана следующая схема (рис. 8).
Для построения условных квадрантов на лице пациента отмечали три точки: угол рта пациента - точка А, середина красной каймы нижней губы -точка В и точка С - выступающая часть подбородка. Вертикаль, опущенная из точки А пересекала две перпендикулярные ей линии, проведённые через точки В и С, образуя шесть условных квадрантов. По количеству вовлеченных квадрантов точно определяли зону парестезии кожи лица пациента до лечения, а так же оценивали степень восстановления чувствительности в процессе и после проведения всего комплекса лечебных мероприятий.
Исследование электрочувствительности кожи лица проводилось следующим образом. Кожа лица в исследуемой области предварительно обрабатывалась 70% раствором этилового спирта для дезинфекции и улучшения электрического контакта. Электрод аппарата PARKELL прикладывали к симметричным зонам на лице в месте выхода нижнего альвеолярного нерва в соответствующих квадрантах. Определяли минимальную силу тока, вызвавшую первое ощущение у пациента (покалывание, пощипывание и т. д.), о котором он сразу сигнализировал врачу. Электроток подавали в импульсном режиме возрастающей силы от 0 до 150 мкА.
Материал и методы рентгенологического исследования Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма) проводилось до и в различные сроки после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Всего было изучено 316 обзорных рентгенограмм пациентов.
Ортопантомограммы получены на ортопантомографах "Планмека 2002 ЕС Пролайн" (Финляндия) и "Кранекс D2" (Финляндия) при следующих параметрах: 60-75 кВ, 7 мА, выдержка 10 сек. Рентгенологическое исследование проводили также с помощью радиовизиографа «Trophy radiology» (Франция) с рентгеновским дентальным аппаратом «ШГХ» при следующих условиях: 70 кВ, 8 мА, выдержка 0,04 - 0,1 сек.
Метод цветового дуплексного сканирования артерий Для определения показателей кровотока в русле нижней альвеолярной артерии (НАА) применяли метод ультразвукового исследования - цветовое дуплексное сканирование артерий. Всего было обследовано 196 пациентов.
Цветовое дуплексное сканирование (ЦЦС) артерий - это методика, сочетающая в себе визуализацию сосудов и тканей в В-режиме и допплеров-скую оценку показателей линейной скорости кровотока. Метод позволяет одновременно оценивать состояние стенок сосуда и распределение потоков крови в нём (дуплексная сонография).
Результат компьютерной обработки допплеровского сдвига частот был представлен в виде допплерограммы со спектральным анализом скоростных составляющих кровотока, либо цветовой двухмерно-пространственной картограммой распределения потоков в сосуде.
Основными показаниями к применению ЦЦС сосудов являлось наличие признаков нарушения гемодинамики, при различных заболеваниях и патологических состояниях. При сканировании сосудов получали изображение исследуемого сосуда - НАА.
Методика и техника цветового дуплексного сканирования сосудов. Врач располагался сбоку от больного и проводил исследование в В-режиме, линейным датчиком с диапазоном частот 7-10 МГц. Датчик устанавливали в проекции НАА - по ходу артерии в нижнечелюстном канале. С получением цветового участка НАА включали триплексный режим, устанавливали метки объёма в пределах 2/3 просвета сосуда по его ходу под углом менее 60 и регистрировали показатели ЛСК.
При оценке допплеровских характеристик кровотока по НАА обращали внимание на форму пульсовой волны, спектральное распределение скоростей в потоке и скорость кровотока.
Определяли пиковую (максимальную) систолическую скорость кровотока (peak systolic velocity - Vps), оценивали усреднённую по времени максимальная скорость (time average maximum - ТАМХ) и усреднённую по времени среднюю (time average velocity - TAPV) скорость кровотока. При этом величина TAPV являлась основной, т. к. давала представление о скорости кровотока за все фазы сердечного цикла за счёт усреднения всех составляющих спектра, т.е. позволяла достоверно судить об истинной скорости в сосуде, тогда как Vps отображала кровоток в систолу. Показатель TAPV являлся наиболее чувствительным и начинал снижаться при небольшом уменьшении просвета артерии, в то время как Vps изменялся лишь при выраженном стенозе сосуда.
TAPV измерялся автоматически, поскольку необходимо учитывать средние значения скорости движения мишеней с учетом количества мишеней, что невозможно в ручном режиме. После того как выбирался и записывался на допплерограмме сердечный цикл, пригодный для измерения TAPV, сканер автоматически обрабатывал по спектральному расширению среднюю скорость движения частиц крови в потоке, с учетом количества частиц, движущихся с разными скоростями, что было закодировано яркостью свечения точек спектра. Значения средней линейной скорости TAPV использовались, в основном, для расчета объемной скорости кровотока.
Объёмная скорость кровотока (Vvol) отражала количество крови (мл) проходящей по сосуду в минуту и рассчитывалась по формуле: Vvol = AxTAPVx60, Где А (площадь сечения сосуда) = (n D2)/4, D -диаметр сосуда в диастолу.
Исследования проводились на базе отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГУЗ СККЦ ОСМП (заведующая отделением к.м.н., Септа И.Г.) на ультразвуковом сканере экспертного класса Philips ЇЕЗЗ (рис. 9) с использованием линейного датчика Philips L11-3 (рис. 10).
Материал и методы электрофизиологических исследований
Таким образом, проведенное экспериментальное и морфологическое исследование показало, что при воздействии «Эндометазона» на ткани происходило полное лизирование нерва, образование рубца, а в некоторых случаях - по прошествии длительного времени — обширного кровоизлияния. Длительное воздействие вызывало расплавление стенок кровеносных сосудов. Имела место частичная инкапсуляция остатков материала.
При воздействии «Резодента» с самых первых сроков исследования выявлялся некроз нерва преимущественно в месте контакта с материалом. Далее наблюдалось прогрессирование патологического воздействия «Резодента» на ткани, - повреждение сосуда, ведущее к кровоизлиянию, прогрессирование некроза нервного окончания, фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами, отграничивающими некроз и «Резодент» от прилежащих тканей.
При воздействии на ткани «Нон-фенола» возникало кровоизлияние, которое в конечном итоге инкапсулировалось, организовывалось и васкуляри-зировалось. Происходил фрагментарный лизис нервных волокон и их разво локнение. Наблюдались клеточные иммунные реакции, проявлявщиеся лим-фоцитарно- макрофагальным инфильтратом с наличием нейтрофилов и эози-нофилов, указывающие на возникновение реакции сенсибилизации.
Токсическое воздействие «Фосфата» с начала эксперимента вызывало ареактивный, некомпенсируемый некроз структур, соприкасающихся с материалом, и приводило к полному лизису окружающих тканей, что инициировало вторичные кровоизлияния.
При воздействии «Трикредента» обнаруживались патологические изменения, выражающиеся отеком и вакуолизацией нервных волокон, а при соприкосновении с «Трикредентом» - прямым некрозом.
В эксперименте выявлена способность макрофагов фагировать «Трик-редент» и распространять его по ходу нервного ствола, высвобождая его при гибели, тем самым, вызывая обширный некроз нерва и окружающих тканей.
При воздействии «МетАпекса» происходили изменения, начинавшиеся некрозом нервных волокон со сменой фаз гидратации и дегидратации с последующим нарастанием экссудативных процессов, проявляющихся нагноением очага и образованием зрелой рубцовой ткани.
Таким образом, как показали морфологические исследования, механизм воздействия на ткани сосудисто-нервного пучка пломбировочных материалов различен, но в любом случае, при длительном нахождении материала в нижнечелюстном канале в конечном итоге возникают необратимые патологические изменения в тканях нервного ствола и выраженные сосудистые нарушения. Это делает необходимым скорейшее хирургическое вмешательство по удалению материала из нижнечелюстного канала, причем чем раньше будет удалён пломбировочный материал, тем больше вероятность полного восстановления функции нерва.
В задачи клинической части настоящего исследования входили разработка методики и проведение лечебных мероприятий по оперативному удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, а также комплексная реабилитация больных с невритами нижнего альвеолярного нерва в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва являлась в данном исследовании наиболее актуальной. Как показали наши исследования, восстановление проводимости НАЛ напрямую зависит от степени восстановления кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии. Компрессионная травма и выраженный цитотоксический эффект выведенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала создавали характерную клиническую картину неврита НАН. Среди основных симптомов — болевой синдром различной степени выраженности, гипо- и парестезия соответствующих зон кожи лица, слизистой оболочки и десен, снижение ЭОД пульпы зубов на стороне поражения. Результаты клинических наблюдений показали, что скорость восстановления функций НАН напрямую зависит от нескольких факторов, среди которых основное место занимает химическое происхождение ПМ и длительность его нахождения в НК. Чем в более короткий период проводилось удаление ПМ из нижнечелюстного канала, тем быстрее наступало восстановление функций НАН.
Вместе с тем, традиционная послеоперационная терапия по восстановлению функций НАН в контрольной группе пациентов (23 человек) - витаминотерапия, электрофонофорез гидрокортизоном, блокады, УВЧ, показала в большинстве случаев свою несостоятельность, что потребовало разработки комплекса послеоперационной физиотерапевтической реабилитации (патент РФ на изобретение №2348434).
Методика и техника цветового дуплексного сканирования сосудов
Как показали результаты исследования, длительное нахождение даже небольшого количества пломбировочного материала в НК за счёт выраженного цитотоксического эффекта самого пломбировочного материала способно вызвать патологические изменения в сосудисто-нервном пучке, нарушить его функции и привести к невриту НАН. Именно с данным фактом был связан длительный период реабилитации пациентки 3. (4 месяца).
Исходя из данных экспериментального и клинического исследований, можно заключить, что степень и время восстановления НАН с применением курса комплексной физиотерапевтической послеоперационной терапии по авторской схеме зависит от вида пломбировочного материала и времени его нахождения в НК и не зависит от количества выведенного пломбировочного материала. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения операции даже при незначительном количестве пломбировочного материала, выведенного в НК.
Таким образом, как показали данные клинических исследований, скорость восстановления функций НАН напрямую зависела от нескольких факторов, основными из которых являлись химический состав ПМ и длительность его нахождения в НК. Чем быстрее проводилось удаление ПМ из НК, тем меньше была вероятность возникновения морфологических изменений в сосудисто-нервном пучке за счёт компрессионной травмы и цитотоксического действия выведенного ПМ, и тем быстрее происходила послеоперационная реабилитация. В свою очередь, полное восстановление функций НАН не представлялось возможным без нормализации кровообращения в бассейне НАА.
Данные клинических исследований в основной группе подтверждали эффективность восстановления кровообращения в бассейне НАА и функций сосудисто-нервного пучка благодаря применению курса комплексной послеоперационной физиотерапевтической реабилитации пациентов по разработанной методике, которая позволила существенно сократить время послеоперационной реабилитации пациентов.
Проводилось морфологическое изучение изменений, возникающих в ткани сосудисто-нервного пучка кроликов под воздействием различных материалов, применяемых для пломбирования корневых каналов, спустя 2, 6 и 12 месяцев от начала эксперимента. Животные были разделены на 6 групп, в зависимости от вида пломбировочного материала, выводимого в нижнечелюстной канал. 1-я - «Эндометазон», 2-я — «Резодент», 3-я — «Нонфенол», 4-я — «Фосфат», 5-я - «Трикредент», 6-я - «Метапекс».
Проведенное нами экспериментальное и морфологическое исследование показало, что при воздействии «Эндометазона» на ткани к 12 месяцу эксперимента происходило полное исчезновение нерва, образование рубца, а в некоторых случаях - возникновение кровоизлияния. Длительное воздействие «Эндометазона» вызывало расплавление стенок кровеносных сосудов. Имела место частичная инкапсуляция остатков материала.
При воздействии «Резодента» на 2 месяц исследования выявлялся некроз нерва преимущественно в месте контакта с материалом. К 6 месяцу наблюдалось прогрессирование патологического воздействия «Резодента» на ткани, - повреждение сосуда, ведущее к кровоизлиянию, прогрессирование некроза нервного окончания.
На 12 месяц эксперимента отмечался фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами, отграничивающими некроз и «Резодент» от прилежащих тканей.
При воздействии на ткани «Нон-фенола» на 2 месяц»эксперимента возникало кровоизлияние, которое в конечном итоге инкапсулировалось, организовалось и васкуляризировалось.
На 6 месяц происходил фрагментарный лизис нервных волокон и их разволокнение. Наблюдались клеточные иммунные реакции, проявляющиеся лимфоцитарно- макрофагальным инфильтратом с наличием нейтрофилов и эозинофилов, указывающие на возникновение реакции сенсибилизации.
Токсическое воздействие «Фосфата» со 2 месяца эксперимента вызывало ареактивный, некомпенсируемый некроз структур, соприкасающихся с материалом, и к 12 месяцу, приводило к полному лизису окружающих тканей, что инициировало вторичные кровоизлияния.
При воздействии «Трикредента» на 2 месяц эксперимента обнаружива лись патологические изменения, выражающиеся отеком и вакуолизацией нервных волокон, а при соприкосновении с «Трикредентом» - прямым нек розом.
В ходе экспериментального исследовапния нами была выявлена способность макрофагов фагировать «Трикредент» и распространять его по ходу нервного ствола, высвобождая его при гибели, тем самым вызывая обширный некроз нерва и окружающих тканей.
При воздействии «МетАпекса» на 2 месяц эксперимента происходили изменения, начинающиеся некрозом нервных волокон со сменой фаз гидратации и дегидратации, с последующим нарастанием экссудативных процессов, проявляющихся нагноением очага и образованием зрелой рубцовой ткани к 12 месяцу экспериментального исследования.
Таким образом, результаты экспериментального исследования показали, что механизм воздействия на ткани сосудисто-нервного пучка у каждого пломбировочного материала различен, но в любом случае, при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, в конечном итоге возникает лизис нерва и выраженные сосудистые нарушения. Это делает необходимым хирургическое удаление материала из нижнечелюстного канала, и чем раньше будет удалён пломбировочный материал, тем больше будет вероятность полного восстановления функции нерва.
В задачи клинической части настоящего исследования входила разработка методики и проведение лечебных мероприятий по «оперативному удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, а также комплексная реабилитация больных с невритами нижнего альвеолярного нерва в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва являлась в данном исследовании наиболее актуальной.
