Введение к работе
Актуальность темы. Больные с различными формами верхушечного периодонтита составляют от 15 до 30 из общего числа обращающихся за медицинской помощью в стоматологические лечебные учреждения (И.Б.Беляев, 1974 ; И.А.Дениссва,1982).
Наибольшую потенциальную опасность для организма представляют деструктивные формы периодонтита, тан как хронические очаги воспаления в области верхушки корня зуба могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстнс-лицевой области, способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем (Л.В.Терешкияа, 1978 ; В.С.Иванов с соавт., Т984 ; А.В.Митронин,1988 ; А.Кодукова с соавт., 1989; А.М.Солнцев, 1989).
Распространенность заболевания и значительный процент осложнений, связанных с одонтогенной инфекцией, объясняется несвоевременной обращаемостью пациентов к врачу, несовершенством методов лечения пульпита и периодонтита, недостаточным количеством в комплексе лечебных мероприятий эндодонтических материалов для пломбирования корневых каналов зубов, способных стимуллровать репаратив-ные процессы в периапикальннх очагах деструкции.
В растоящее_ время для оптимизации процессов регенерации структурных компонентов пародонта, разрушенных патологическим пропессом, широко используют препараты, содержащие кальций и фосфор (Ю.М.Мак-симовский, Л.А.Дмитриева,1989; АЛСодукова с соавт., 1989; M.Kouno et al., 1985s C.J.B.Stock.ISSJj T.Eawakami at al.,1987іH.J.Stable, 1989,1992; T.Toshida et al., 1992).
Известно, что формирование и регенерация костной ткани проходит с потреблением кальция (A.W.Han, D.H.Conaack,I979!M«I>.Meller, 1984). Ионы кальция в очаге поражения проявляют противовоспалительный эффект, стимулируют процессы костной регенерации и минерализа-
цил (С.Х.Азов с соавт., 1981; М.Д.Машшвский, .1986 ;K.HoUand
et аЗ., 1976( U.Schrodex, 1985) Фосфорсодержащие группы
обладают анаболизирущим действием, определяя в значительной степени активность процессов репаратлвной регенерации (В.П.Скулачёв, I969-; И.С.Чекман с соавт'., 1989).
Для обеспечения пролонгированною поступления необходимых
ионов в очаг поражения использ.уют их иммобилизацию на органичес
ких и неорганических матрицах с ионообменной функцией (З.Д.Комно-
ва с соавт»,1986; Н.А.Кодола с соавт.,1989). Многочисленные иссле
дования показали перспективность применения в качестве носителя
биологически активных соединений и ненаб ухающего ионообменника
нового высокоэффективного сорбента - полнсорба, обладающего уни
кальным набором свойств: химической чистотой, биологической и тер
мической устойчивостью, физиологической безвредностью,' высокой
удельной поверхностью и адсорбционной ёмкостью, простотой модифи
цирования (АЛ.Чуйно, І97І; В.В.Янишлольский с соавт., 1979 ;К.А.
Макаров с соавт., 1980; В.А.Тертых.с соавт., 1980; В.И.Богомаз,
1982; Н.А.Кодола с соавт., 1985,1989 ; Н.К.Гаража с соавт., 1990,
1992). '
В последнее время появились сообщения о положительных результатах клинического применения при заболеваниях пародонта различных видов биоактивной кальций - фосфатной керамики ( Y.Arilsumi,I985; L.Gapocasale, M.Bergeiaini, 1987* K.Furusawa et al., І99Ї? H.T.Weng et al.,I-9SI; A.Sygaya et al., I992;A.Yzaki,I992).
Терапевтическая стоматология на сегодняшний день не обеспечена в достаточной мере специальными средствами для пломбирования корневых каналов; способными активизировать репаративнне процессы в периапинальных воспалительно-деструктивных очагах. Разработка новых лекарственных форм диктуется настоятельной необходимостью практическ ой стомаг ологаи.
На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение возможности использования при лечении деструктивных форм хронического периодонтита эндодонтических паст, содержащих иены кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику Peribon 111.
Цель и задали исследования. Целью работы явилось повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита за счёт использования лечебных паст, содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать составы паст, содержащие ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику, для использования при лечении хронического периодонтита»
-
Изучить в эксперименте динамику морфологических изменений в оноловерхушечних тканях под воздействием паст, содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику.
-
Оценить н эксперименте влияние уровня обтурации корневого канала пломбировочным материалом на активность репаративных процессов в периапикальной области.
-
Обосновать целесообразность клинического применения паст, содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику, для лечения деструктивных форм хронического периодонтита.
-
Установить в клинике влияние уровня заполнения корневого канала предложенными пастами на интенсивность репаративных процессов в периапннальных очагах деструкции.
-
Разработать методику лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием паст, содержащих ионы кальция и фясфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику.
7. Выявить возможность использования термометрического исследования для суждения о течении воспалительно-деструктивных процессов в околоверхушвчных тканях при лечении хронического периодонтита.
Наочная новизна. Впервые в эксперименте изучена динамика морфологических изменений е периадикальных тканях под воздействием паст, содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на поли-сорбе, и биоактивную керамику. С помощью морфологических методов исследования впервые установлена высокая эффективность использования этих препаратов при лечении хронического периодонтита. Разработаны новые лекарственные средства для пломбирования корневых каналов и заапикального выведения при лечении данного заболевания.
.На основании клиничеслого исследования продемонстрирована активизация репаратйвных процессов н дериодонте при использовании паст, содержащих ионы кальция и фосфора, биоактивную керакику. Установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита паста, содержащая ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, оказывает наиболее благоприятное влияние на восстановление костных структур в пэриаликальных патологических очагах при пломбировании корневого канала на уровне верхушечного отверстия, в то время как паста с биокерамикой эффективна только при выведении за апикальное отверстие.
Предложена методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита, позволяющая сократить число осложнений и неблагоприяі ных исходов.
Установлена возможность использования данных термометрии' в качестве дополнительного клинического метода обследования для суада-ная о течении Еоспалительно-десгруктавных процессов в околоверху-шечной области.
Предложена оригинальная методика прогнозирования времени восстановления костной ткани в периапикальных очагах деструкции в за-
висимости от состава паст, используемых при лечении хронического периодонтита.
Научно-практическая значимость работы. В результате проявленных исследований была установлена, возможность и клиническая целесообразность использования паст, содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биоактивную керамику, при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что применение данных ласт при лечении хронического периодонтита способствует купированию воспалительного процесса и более полноценному завершению репарагивных процессов в пориодонте.
На основе анализа данных клинико-морфологических исследований установлена необходимость ограничения уровня заполнения корневого канала пределами апикального анатомического отверстия при использовании ласты, содержащей ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и зааликального выведения паста с биоактивной керамикой при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
На основании проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений разработаны методики лечения хронического периодонтита с применением лечебных паст, содержащих ионы кальция 'и фосфора, иммобилизованные на полисорбе, и биокерамику. Опреде- лена дозировка, оптимальная пропись рекомендуемых препаратов в составе паст для пломбирования корневых каналов и заапикального
БЫЕеДеНИЯ .
Разработана и предложена для практического использования методика рентгеноденситометрии, доступная для проведения в стоматологических лечебных учреждениях любого типа.
Предложена оригинальная методика расчета гремени восстановления костной ткани в периапикальннх очагах деструкции в зависимости от состава паст, используемых при.лечении хронического периодонтита,
позволяющая прогнозировать эффективность терапии и сроки реабилитации больных.
Внедрение результатов исследований в практику. По материалам проведенных исследований составлена методические рекомендации "Применение иммобилизованных препаратов при лечении хронического периодонтита", одобренные проблемным научным центром "Стоматология" и утвержденные Ш Российской Федерации 2 апреля 1992 года.
Предлагаемая методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита внедрена в практику терапевтических отделений стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского института и городской стоматологической поликлиники (г.Ставрополь).
Результаты исследования используются в лекцирнном материале и при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета Ставропольского государственного медицинского института, при подготовке врачей-интерноЕ и клинических ординаторов на циклах усовершенствования врачей при Ставропольском государственном медицинском институте. Материалы диссертационных исследований использованы в кинофильме "Высокодиоперсные кремнеземы в медицине" (Киевский филиал "Центрнаучфильма", 1990).
Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (If 664 от 15.01.1992 г. и & 674 от I9.02.IS92 г.), утвержденные БРЙЗом Ставропольского государственного медицинского института. Оформлена и направлена во ВНИИ государственной патентной экспертизы заявка на изобретение " Состав для лечения хронического периодонтита", по которой получено положительное решение ( № 5021967 от 9.01.1992 г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация-изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и
приложения. Библиографический указатель включает 277 работ (164 отечественных авторов и ПЗ иностранных). Работа иллюстрирована 43 рисунками, 18 таблицами .
Работа проведена в два этапа: экспериментальный и клинический.
- Материалом экспериментального исследования послужили 190 зубов 30 практически здоровых беспородных половозрелых собак, в возрасте 2-5 лет, еэсом 10-15 кг, находящихся на режиме вивария. Животных оперировали под внутривенным наркозом, на фоне предварительной премедикадии. Модель экспериментального периодонтита получали трепанированием коронок зубов с последующей экстирпацией пульпы и оставлением неэашюыбированными сформированные полости. Лечебно-экспериментальное воздействие начинали спустя 2 месяца.
Лечение экспериментального периодонтита закличалось в том, что после проведения инструментальной, медикаментозной обработки корневых каналов зубов с использованием фурацилина (1:5000), 1% ; водного раствора иодинола в качестве эндодонтического пломбировочного материала применяли исследуемые пасты.
В зависимости от методики лечения зубы экспериментальных животных были разделена на шесть групп. В 1-й группе использовали лизоцим-витаминвую пасту и пасту с кальцитонивомі пс методике Т.Г. Зелениной (1986). Во П-й группе, применяли пасту I следующего состава: полисорб, модифицированный ионами кальция (12,0 масс %) и фосфора (10,0 масс %), - 0,25, вода дастилированпая - I мл. В Щ-й группе корневые каналы зубов пломбировала пастой 2, содержащей: лрласорб, модифицированный ионами кальция (12,0 масс #) и фосфора (10,0 масс'Я), - 0,1, цинка оксид - 0,6, дентин искусственный -
0,3, масло оливковое - 0,4 мл. В 17 группе применяли пасту с биоактивной керамикой следующего состава: Peribon ill - 0,5, цинка оксид - 0,5, вода дастилироЕаняая - 0,3 мл. В У-й группе корневые каналы зубов животных заполняли пастой 3, содержащей: Peribon III-- 0,-4, цинка оксид - 0,3, дентин искусственный - 0,3, масло олив-. ковое - 0,4 мл. Шестую контрольную группу составили депульлирован-вне нелеченные зубы. В первой, второй, четвёртой группах лечебные пасты выводили заапикально, .с последующей обтурацией корневого канала цинк-эвгеноловой пастой. В третьей и пятой группах - корневые каналы зубов пломбировали исследуемыми ластами до верхушечного отверстия.
, Клиник о-рентгенологические и морфологические исследования периапикалышх тканей у подопытных яивогных проводили через I, 10, 20 суток, 2 и 6 месяцев. Собак забивали внутривенным введением концентрированного раствора гексенала общим количеством до I г сухого вещества.
Для патогистологического исследования состояния периодонта выпиленные зубочелюстнне блоки фиксировали в 10 нейтральном формалине, дбкалъцлнйровали по классической общепринятой методике (Б.Ромейс, 1954) и изготавливали целлоидиновые и парафиновые срезы толщиной 25-50 мкм. Гистологические срезы окрашивали гаматок-сшшком-эозином и пикрофуксином по методу Ван-1азон.
Микропрелараты были консультированы стащим научным сотрудником 1ЩИЛ МЖИ шл.Н.А.Семашко кандидатом медицинских наук В.И. Диденко.
Структурно-механические свойства разработанных составов для пломбирования корневых каналов зубов (пасте. 2 и паста 3), содержащих ионы кальция и фосфора, иммобилизованные "на полисорбе, и биоактивную керамику, изучены на базе кафедры технологии лекарст-
венных форм Пятигорского фармацевтического института Сзав.кафедрой - доцент А.В.Кузнецов).
Исследование структурно-механических свойств проводили различными методиками (Т.Ф.Стрелюхина, I9S9 ; А.И.Рыбаков с соавт., IS8I ; М.М.Гернер с соавт.,19&5; Е.Н.Борисова,1990), используя международные стандарты (ИСО).
Бремя затвердения паст устанавливали с помощью пенетрометра "Вика" по погружению иглы диаметром 1,58 і 0,02 мм в образец ласты в течение 10 сек на глубину на более I мм. Пластичность паст определяли на консистометре "Хелпера" по величине диска, образующегося после стандартной нагрузки. Водопоглощение паст устанавливали путем измерения разности массы дисков до и после погружения в диотилярованную зоду. Герметичность заполнения кошевых каналов пастами изучали по проникновению красителя (2% раствора метиленового синего) в обдасть соприкосновения с полиэтиленовой трубкой, а также с помощью микроскопа на поперечных распилах зубов, пломбированных пастой. Определение усадки паст проводили на компараторе Шк-2 по изменению расстояния между двумя линиями, нанесенными ка испытуемый образец пасты.
Изучение структурно-механических свойств разработанных составов паст показало, что они пластичны, хорошо вводятся в корневой канал при пломбировании ручным и машинным способами , герметично обтурируют его, затвердевают в оптимальные .сроки, минимально впитывают влагу, незначительно меняются в объёме и могут быть использованы при лечении периодонтита для пломбирования корневых каналов зубов.
Клинические исследования проведены у 96 пациентов (57 женщин и 39 мужчин) в возрасте от 18 до 40 лет. Всего вылечено 123 зуба, из них с хроническим грану лирукцим периодонтитом 67 зубов, с хро-
яичеснии гранулематозннм периодонтитом - 32, с диагнозом кистогра-
нулема - 19 зубов и 5 зубов с диагнозом радакулярная киста. Б за
висимости от групповой принадлежности вылеченные губы распредели
лись следующим образом: 45 резцов, 17 клыков, 40 премоляров и 2Ї
моляр. '
Методика лечения хронического периодонтита была следующей: после раскрытия полости зуба и её медикаментозной обработки проводила инструментальвоэ расширение корневых каналов и антисептическую обработку с использованием раствора фурацилина (1:5000) и 1% водного раствора иоданола. В корневом канале оставляли турунду с йодинолом до следующего посещения. При отсутствии жалоб со стороны пациентов, после медикаментозной обработки, корневой канал высушивали сухиыи ватными турундаш. Затем с целью.стимуляции рела-ративных процессов в тканях пещиодонта применяли исследуемые пасты.
ЛизоЕим-витаминну» пасту и пасту с кальцигонином использовали при лечении 29 зубов, пасту I применяли для заапикального выведения в 31 зубе, пастой 2 запломбировали корневые каналы 33 зубов и пасту с биокерамикой выводили за верхушечное отверстие при лечении 30 зубов. "
При обследовании больных использовали общенлинические (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация) и специальные (рентгенография и термометрия слизистой оболочки десны) методы исследования. Клинино-рентгенологЕческое исследование зубов пациентов проводили до лечения, сразу после пломбирования корневых каналов зубов, а также а сроки через 3,6,9,12,15 и 18 месяцев после лечения. Помимо визуальной оценки рентгенограмм осуществляли измерение площади около-верхушечных патологических'очагов в различные сроки после проведенного лечения с последующей математической обработкой полученных данных. В целях расширения объёма информации, полученной с помощью рентгенологического исследования, применяли разработанную методику
денситометрии.
Измерение локальной температуры слизистой оболочки десны проводили иа верхней и нижней челюстях в области резцов, клыков- и пре-моляров о помощью автоматического потенциометра КСП-4, откалибро-ванного в области температур от 20 до 40 С.
Статистическая обработка результатов исследования и их графическое представление произведены на компьютере ІЗМ-АТ с помощью интегрированной среда "АИЛ - мастер".
