Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ЭНДОДОНТИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
1.1. Особенности микробной флоры при периодонтите 14
1.2. Роль антисептической обработки корневых каналов в
эндодонтическом лечении 21
1.3. Применение иммуномодулирующих препаратов при лечении
одонтогенных воспалительных процессов в
30
стоматологии
1.4. Полиоксидоний - современный иммуномодулятор с
выраженными антиоксидантными и детоксицирующими
свойствами: возможности применения при лечении
43
стоматологических заболеваний
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
2.1. Экспериментальные и лабораторные исследования
2.2. Методика эндодонтической обработки корневых
56
каналов
Микробиологическое изучение 59
Статистический анализ
Глава 3. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 63
3.1. Морфологическое изучение периапикальных изменений,
возникающих под действием различных препаратов для
медикаментозной обработки полости зуба при эндодонтическом
лечении в эксперименте 63
3.2. Лабораторное исследование воздействия гипохлорита натрия
различной концентрации и метронидазола на степень очистки
72
полости зуба
Адаптация корневых пломб к дентину полости зуба в зависимости от выбора препарата для ирригации по данным светооптического изучения 75
Изучение в сканирующем электронном микроскопе зоны контакта «корневая пломба - дентин» при использовании препаратов гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония для медикаментозной обработки и пломбирования каналов зуба.... 78
Глава 4. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕНГЕНОЛО-
ГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕКОНТАМИНАЦИИ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА 83
4.1. Результаты клинического исследования эффективности
местного лечения апикального периодонтита 83
4.2. Результаты микробиологического исследования корневых
каналов и эффективности местного лечения апикального
85
периодонтита
4.3. Результаты микробиологического исследования корневых
каналов у пациентов разных групп в зависимости от программы
лечения острого и хронического апикального периодонтита 96
Микробиологическая оценка эффективности лечения пациентов первой подгруппы (подгруппа А) 97
Микробиологическая оценка эффективности лечения пациентов второй подгруппы (подгруппа В) 100
Микробиологическая оценка эффективности лечения
пациентов третьей подгруппы (подгруппа С) 104
4.4 Клинико-рентгенологическая оценка эффективности
комплексного местного лечения апикального периодонтита 107
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
132
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БАГ бактериальные антигены
ВИД вторичные иммунодефициты
ГМДП глюкозаминилмурамил дипептида
ИЛ-1 интерлейкин-1
КОЕ/мл колониеобразующие единицы/мл
ЛПС липополисахарид
НСТ-тест тест для оценки респираторного метаболизма лейкоцитов
HLA-DR локус главного комплекса гистосовместимости
МКБ-10 международная классификация болезней
ОВИН общая вариабельная иммунологическая недостаточность
ФНО фактор некроза опухоли
ЧЛО челюстно-лицевая область
(
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов при периодонтите уделяется большое внимание. Очевидна ведущая роль одонтогенной инфекции в этиологии пульпита и периодонтита (Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М., 1996; Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2003, 2004; Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Лопырев В.А., 2004).
При изучении качественного состава микрофлоры при периодонтите обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки (Барер Г.М. и соавт., 1998).
В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте. Рядом авторов, таких как G. Sundqvist (1993) и др. показано, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными. Продолжительное инфицирование корневого канала приводит к преобладанию представителей таких облигатно-анаэробных групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки.
Однако в решении данного вопроса имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что до настоящего времени не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и
7 идентификации. Поэтому не прослежены все закономерности участия микроорганизмов, как в развитии воспаления пульпы, так и периодонта.
В последние годы появились данные о выделении из периодонтальной зоны и корневых каналов представителей труднокультивируемых видов вирулентных анаэробных бактерий {Prevotella intermedia, Prevotella endodontis, Porphyromonas spp.), полученных с помощью генодиагностики (Царёв В.Н. и соавт., 2004).
Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага (Хазанова В.В., Земская Е.В., Дмитриева Н.А., 1997; Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Барер Г.М, Зорян Е.В., 2006). Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической обработки, проводимой перед пломбированием (Барер Г.М. и соавт., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004; Царёв В.Н. и соавт., 2004; Demirel К., Baer P.M., McNamara T.F., 1991).
Однако не решена проблема возможности сочетанного применения препаратов различных групп, в том числе, новых отечественных препаратов.
К последним можно отнести иммуномодулятор полиоксидоний.
Разрешен к применению с 1996 года. Является высокомолекулярным
соединением комплексного действия и относится к синтетическим,
водорастворимым иммуномодуляторам, не имеющим прямых биологических
аналогов. Важной особенностью полиоксидония является комбинированное
действие, включающее помимо иммуномодулирующего, выраженное
адъювантное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее и
детоксицирующее действие (Петров Р.В. и соавт., 1999). Полиоксидоний, как
8 губка сорбирует на своей поверхности токсины, удаляет их из организма и делает тем самым «работу» иммунной системы более эффективной. Препарат повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов и химических веществ.
Получены хорошие клинические результаты комплексного применения полиоксидония в общеклинической (Петров Р.В. и соавт., 1999; Аверкиев В.Л. и соавт., 2002; Гординская Н.А. и соавт., 2002; Дударев И.В., Сизякина Л.П., Дюжиков А.А., 2002; Караулов А.В., 2008) и стоматологической практике (Дубровин Д.С., 2003, 2004; Рабинович О.Ф., 2005; Порфириадис М.В., Шулаков В.В., 2005; Шихнабиева Э.Д., 2007; Фасхутдинов Д.К., 2008).
Вместе с тем, нет данных о применении полиоксидония в комплексном лечении апикального периодонтита.
Цель работы
Повышение эффективности лечения апикального периодонтита на основе
комбинированного применения препаратов, обеспечивающих
антибактериальное, иммуномодулирующее и детоксицирующее действие.
Задачи исследования
На основании морфологических исследований определить степень повреждения тканей периодонта при обработке корневых каналов зубов экспериментальных животных 3 % и 0.5 % растворами гипохлорита натрия, а также 3 % раствором гипохлорита натрия в сочетании с полиоксидонием.
Провести сравнительный анализ эффективности антимикробного действия 3 %, 2 % и 0.5 % растворов гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом на микрофлору корневых каналов при лечении апикального периодонтита.
Выявить изменения проницаемости корневых пломб для красителей и установить степень адаптации корневой пломбы к дентину корня при использовании 3 %, 2 % и 0.5 % раствора гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония в лабораторных условиях.
Дать этиологическую характеристику апикального периодонтита с применением современных методов микробиологического и молекулярно-биологического исследования при различных формах патологического процесса по МКБ 10.
Разработать комплекс мероприятий для антимикробной санации корневого канала и периапикальных тканей.
Разработать показания и методику комплексного применения гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония при апикальном периодонтите.
Определить клиническую эффективность комплексного применения полиоксидония в сочетании с традиционными средствами для антисептической обработки корневого канала (метронидазол и гипохлорит натрия).
Научная новизна
Впервые получены данные, характеризующие морфологические изменения в периапикальных тканях при использовании полиоксидония, метронидазола и гипохлорита натрия в эндодонтическом лечении.
На основе выполненных лабораторных и электронно-микроскопических исследований показано, что полиоксидонии и метронидазол в качестве препаратов для обработки корневых каналов не снижают эффективность адаптации корневой пломбы к дентину полости зуба.
Впервые, с применением современных методик идентификации анаэробных бактерий корневых каналов, показаны различия частоты обнаружения и
10 количества этиологически значимых видов вирулентных анаэробных бактерий (A. actinomycetemcomitans, Т. forsithia, P. endodontis, P. gingivalis, S. intermedins).
Изучение влияния метронидазола и полиоксидония на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита, выделенных из корневого канала и периапикальных очагов, показало широкий антибактериальный спектр действия комплекса данных препаратов.
Впервые показана высокая эффективность полиоксидония в качестве препарата с детоксицирующим действием, что позволяет купировать процесс в фазе интоксикации при лечении острого апикального периодонтита и проводить лечение в одно посещение.
Практическая значимость
Определены показания и разработана методика комплексного применения метронидазола, полиоксидония и гипохлорита натрия при лечении апикального периодонтита и корневой кисты. Обоснована методика одномоментного пломбирования корневых каналов при использовании комплекса изученных препаратов.
Разработана оптимальная методика деконтаминации корневого канала путем сочетания антибактериального и детоксицирующего действия используемых препаратов.
На основе проведенных исследований предложена методика лечения апикального периодонтита и корневой кисты, позволяющая купировать воспаление в стадии интоксикации.
Предложенный автором алгоритм курации пациентов позволяет сократить количество посещений в связи с лечением апикального периодонтита и корневой кисты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. По данным морфологического исследования в эксперименте
установлено, что 0.5 % раствор гипохлорита натрия обладает минимальным
повреждающим эффектом на ткани периодонта по сравнению с препаратами
более высокой концентрации.
Применение 3 % раствора гипохлорита натрия в сочетании с полиоксидонием позволяет минимизировать повреждение периапикальных структур и использовать его при обработке апикальной части канала зуба.
Дополнительное применение полиоксидония и метронидазола не снижает степень адаптации корневой пломбы к дентину полости зуба, обеспечиваемой использованием препаратов на основе гипохлорита натрия.
Отличие микрофлоры, вегетирующей в корневом канале и в периапикальной зоне, заключается в доминировании агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек при хроническом апикальном периодонтите и при корневой кисте {Fusobacterium, Prevotella oralis и P.endodontis и др.), в тоже время при остром апикальном периодонтите преобладали микроаэрофильные стрептококки с гемолитической активностью.
5. Использование полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий при
остром апикальном периодонтите позволяет купировать процесс на стадии
интоксикации.
Апробация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 29 марта 2006 года); межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, пародонтологии и геронтологии,
12 микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 8 декабря 2008 г.
Внедрение результатов работы
Предложенный алгоритм медикаментозной обработки системы корневых каналов при лечении апикального периодонтита внедрен в педагогическую и клиническую практику кафедры терапевтической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, в клиническую практику работы терапевтического отделения клиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и стоматологической поликлиники №5 г. Москвы.
Личное участие автора
Автором лично была проведена серия экспериментов на 36 зубах кроликов, содержащихся в условиях вивария, и лабораторные исследования на 75 свежеудаленных по клиническим показаниям зубов человека. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного эндодонтического лечения. Обследованы и пролечены 48 пациентов с заболеваниями периапикальных тканей.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ:
Иванов Д.С., Нисанова СЕ. Эффективность применения комплексного кислотосодержащего поверхностно-активного детергента (МТАД) для обработки корневых каналов по данным морфологического изучения // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - 2007. - №2(35). -С. 82-83.
13 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, 2 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 172 источника отечественной и 110 зарубежной литературы.
