Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Консервативные методы лечения хронических форм периодонтитов 11
1.2. Костнопластические вещества и их применение в стоматологии 20
1.3. Современные представления о возникновении и лечении периапикальных очагов воспаления 29
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Экспериментально-морфологическое исследование 39
2.2. Материал и объект клинического исследования 43
2.3. Методы исследования больных 47
2.4. Статистическая обработка материалов исследования 51
Глава 3. Морфологическое исследование репаративной регенерации в области периапикального воспаления при использовании аллогенных костнопластических материалов в эксперименте у животных 54
Глава 4. Клинические аспекты эндодонтического лечения больных с хроническими периодонтитами зубов при использовании костнопластических материалов 67
4.1. Техника лечения деструктивных форм периодонтитов с использованием костнопластических материалов по способу автора 67
4.2. Сопоставительный анализ результатов лечения зубов разработанными способами и результатов классических методов 80
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Приложение 1 107
Приложение 2 108
Указатель литературы 109
- Костнопластические вещества и их применение в стоматологии
- Методы исследования больных
- Морфологическое исследование репаративной регенерации в области периапикального воспаления при использовании аллогенных костнопластических материалов в эксперименте у животных
- Сопоставительный анализ результатов лечения зубов разработанными способами и результатов классических методов
Введение к работе
Одним из наиболее частых осложнений кариеса являются заболевания периодонта, занимающие третье место по частоте обращаемости к врачам-стоматологам (Барер Г.М., 2001; Трезубое В.Н., Арутюнов С.Д., 2003).
Представленные Е.В. Боровским (1999) данные указывают на высокую распространенность осложнений кариеса зубов - пульпита и периодонтита, которая составляет 93,18%. В то же время по данным его исследования неудовлетворительное качество пломбирования корневых канатов однокорневых зубов составляет от 61,3 до 76,1%, многокорневых - 96,1%.
Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, присоединение микробного фактора становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений (Spahr A. et al., 2006).
Предложено и изучено большое количество разнообразных схем лечения верхушечных периодонтитов, тем не менее, многие из них недостаточно эффективны и не обеспечивают полного выздоровления. Наибольшую потенциальную опасность для организма представляют деструктивные формы хронического периодонтита, поскольку хронические очаги воспаления в области верхушки корня зуба могут быть причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Выявлен высокий процент осложнений после лечения хронических
периодонтитов, вероятность развития которых, характер клинических
проявлений и исход заболевания во многом зависят от
патоморфологического состояния периапикальных тканей и уровня
неспецифической резистентности организма больного. Остается актуальной
проблема, связанная с восстановлением структуры и функции
периапикальных тканей в отдаленные сроки (И.С. Мащснко,
А.В. Скотаренко, 2005). ,<
і В настоящее время лечение периапикальных очагов воспаления \
является не полностью решенной медицинской проблемой. В связи с этим особую актуальность приобретает возможность заапикального использования средств, воздействующих на течение репаративного остеогенеза (Орехова Л.Ю., Прохорова О.В., 2002). Выявлению и разработке таких материалов посвящены исследования врачей различных специальностей (стоматологов-хирургов, терапевтов, пародонтологов, трав мотологов, ортопедов и т.д.) Применяется большое количество средств оптимизации остеогенеза, однако анализ литературы и повседневная практика показывают, что все они имеют определенные недостатки, и не существует однозначного мнения по поводу их эффективности.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что исследования, направленные на выявление, поиск, разработку и обоснование применения остеопластических средств для лечения деструктивных форм периодонтита остаются актуальными и в теоретическом отношении, и в практическом значении.
Цель работы
Целью исследования является повышение эффективности лечения больных с деструктивными формами хронических периодонтитов с использованием костнопластического материала в виде мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости.
Задачи
Изучить в эксперименте динамику морфологических изменений периапикальных тканей под воздействием мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости.
Разработать новый способ лечения больных с очагами периапикальной деструкции с применением мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости и синтетического (3-трикальций-фосфата при деструктивных формах хронических периодонтитов.
Определить показания к применению мелкофрагментированной деминерализированнон лиофилизированной губчатой аллокости и (5-трикальций-фосфата при лечении хронических форм периодонтитов с очагами периапикальной деструкции костной ткани.
Дать клиническую оценку целесообразности применения костнопластических материалов для репаративной регенерации в области периапикального дефекта кости при лечении хронических периодонтитов зубов.
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов костнопластического воздействия лиофилизированной аллогенной костной тканью, синтетическим Р-трикальций-фосфатом и их композицией.
Научная новизна
Впервые для заапикальной терапии при лечении деструктивных форм периодонтита предложено использование мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости (патент РФ на изобретение № 2268679), а так же композиции этого материала и препарата «Bio-Resorb» (р-трикальций-фосфата).
В эксперименте изучена динамика морфологических изменений в периапикальных тканях под воздействием мелкофрагментированной деминерализованной лиофилизированной губчатой аллокости. Было доказано, что после эндодонтического введения в область периапикального дефекта костнопластического материала в виде мелкой крошки лиофилизированной аллокости наблюдалось более зрелое состояние костного регенерата, чем при лечении обычным методом. Исходом лечения периодонтита с использованием аллокости на месте очага периапикальной костной деструкции являлось формирование органотипичной зрелой кости пластинчатого строения компактной и губчатой формации.
Проведенные нами клинические, экспериментально-морфологические и рентгенологические исследования обосновают применение мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной
губчатой аллокости и препарата «Bio-Resorb» (синтетического Р-трикалыщй-фосфата) при эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтита. Клинически и рентгенологически доказаны высокие костнопластические свойства данной композиции, оптимизирующей репаративныи остеогенез в периапикальном очаге деструкции. Наилучшие результаты получены в исследуемой группе, в которой полное или частичное восстановление околоверхушечного очага деструкции достигнуто в 97,211,1% случаев, по сравнению исходами лечения контрольной группы, где полной регенерации не произошло спустя 1 год.
На основании клинических результатов разработаны показания к
применению мелкофрагментированной деминерализированной
лиофилизированной губчатой аллокости и препарата «Bio-Resorb» при эндодонтическом лечении больных: гранулирующая и гранулематозная формы хронического периодонтита с очагами периапикальной деструкции от 2 до 8 мм в диаметре.
Практическая значимость работы
Обусловлена большим количеством больных с хроническим формами периодонтитов и недостаточной эффективностью обычных способов их лечения. Разработанный способ лечения хронического периодонтита позволяет получить более высокие результаты восстановления костной ткани в периапикальной области у больных с хроническими периодонтитами за счет оптимизации репаративного остеогенеза при помощи мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости и препарата «Bio-Resorb» (синтетического Р-трикальций-фосфата). Относительно низкая стоимость, высокий остеорегенеративный эффект позволяют считать целесообразным исследование с целью широкого последующего использования этого костнопластического материала в клинической практике стоматологических учреждений.
Предложенный способ лечения имеет большое значение для стоматологии, так как позволяет уменьшить количество осложнений и
неблагоприятных исходов, увеличить процент положительных результатов, в виде полного восстановления периапикальной костной ткани. Основные положения, выносимые на защиту
Экспериментально-морфологический анализ репаративного остеогенеза при лечении хронических форм периодонтита с использованием мелкофрагментированной демннерализированной лиофилизированной губчатой аллокости;
Новый способ лечения больных с хроническими формами периодонтита с применением костнопластических материалов и его клиническая эффективность.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 72-й итоговой конференции СНО (Самара, 2004), 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2004), II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004), VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004), 73-й итоговой конференции СНО (Самара, 2005), 1-ом Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2005), XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2006), 2-ом Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2006), 3-ем Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007), заседании проблемной комиссии по стоматологии СамГМУ (Самара, 2007), заседаниях кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ (Самара, 2007, 2008).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ, терапевтической стоматологии СамГМУ, ортопедической стоматологии
СамГМУ, стоматологии детского возраста СамГМУ, стоматологии ИПО СамГМУ, патологической физиологии СамГМУ и НИИ «Института экспериментальной медицины и биотехнологий» (Протокол № 3, от 9 апреля 2009 г.)
Публикации
Материалы диссертации представлены в 16 печатных работах, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Новизна разработанного метода подтверждена Патентом РФ на изобретение.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.
Номер государственной регистрации 01200509677. Внедрение результатов исследования
Предложенный способ лечения хронического периодонтита с использованием в качестве костнопластического материала мелкофрагментированной деминерализированной лиофилизированной губчатой аллокости внедрен в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии Клиник СамГМУ, ММУ СП №4 г. Самары, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» г. Самары. Теоретические положения и практические рекомендации, составившие материал диссертации, полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 182 источника, из них 87 отечественных авторов и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами.
Костнопластические вещества и их применение в стоматологии
В настоящее время используется несколько групп остеопластических материалов, причем все они обладают как рядом определенных достоинств, так и недостатков (Staehle H.J., 1995, Urist M.R.,1997).
Выбор специфического костного материала зависит от нескольких факторов, каждый из которых необходимо оценить (Грудянов А. И., Ерохин А. И., 2002). Несколько факторов, определяющих выбор (Shallhorn, 1988):
1) Остеоиндуктивный потенциал
2) Эффективность
3) Легкость в получении материала
4) Возможность получения достаточного количества материала
5) Безопасность
- биологическая совместимость
- иммунологическая совместимость
- минимальная реагенность (пред- и послеоперационная)
6) Быстрая васкуляризация.
Существует несколько классификаций остеопластических материалов (HelsenJ.A.,1998).
В зависимости от источников костнопластические материалы подразделяют на:
1. Аутогенные - источником материала является сам пациент;
2. Аллогенные - донором является другой человек;
3. Ксеногенные - донор - животное;
4. Аллопластические - синтетические материалы, в том числе полученные из природных источников, например кораллов.
Классификация костнопластических материалов, предложенная Edward Cohen, основывается на остеоиндуктивном потенциале материалов, подразделяя их на: остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеонейтральные.
1., Остеоиндуктивные материалы - индуцирующие рост кости.
A. Аутогенный костный материал
экстраоральный — подвздошная кость, ребро;
внутриоральный - костный трансплантат из ветви нижней челюсти, из области подбородка, бугров верхней челюсти, из зоны экстракции (костная стружка).
B. Аллогенный костный материал
аллотрансплантат из лиофилизированной кости;
аллотрансплантат из деминерализованной лиофилизированной кости.
2. Остеокондуктивные материалы — играют пассивную роль, используются в качестве матрикса, по которому происходит новообразование костной ткани и ее дефференциация (Urist M.R. et al., 1971).
A. Аллогенные материалы
аллогенный трансплантат из лиофилизированной кости;
аллотрансплантат из деминерализированной лиофилизированной кости.
B. Аллопластические материалы
пористый гидроксиапатит;
непористый гидроксиапатит;
биологически активное стекло;
НТР-полимер;
сульфат кальция.
C. Ксеногенные материалы
пористый гидроксиапатит.
3. Остеонейтральные материалы — инертные, как правило, нерезорбируемые, используются для заполнения нефункциональных пространств: дурапатит, непористый.
4. Материалы для направленной тканевой регенерации (НТР)
Эта классификация редко используется в практике клиницистов, в связи с тем, что она громоздка, некоторые материалы фигурируют одновременно в различных группах, так как ряд из них характеризуется признаками, присущими разным группам. Вышеприведенная классификация имеет скорее теоретический, нежели практический интерес (Ерохин А.И., 2002).
По мнению Mellonig (1992) использование костных материалов имеет и свои недостатки:
1. Увеличение времени лечения.
2. Длительная послеоперационная терапия.
3. Аутотрансплантация требует создания дополнительного операционного поля.
4. Вериабельность результата и эффективности
5. Доступность костного материала.
6. Высокая стоимость.
Эталоном результативности бесспорно являются аутотрансплантаты, пересаживаемые на сосудистой питательной ножке (Лысенок Л.Н., 1997).
Донорским местом для костной аутотрансплантации могут быть либо внеротовые участки (гребень подвздошной кости, ребро, большая и малая берцовые кости, кости свода черепа), либо внутриротовые участки (на верхней челюсти: области бугра и неба, на нижней челюсти: подбородочный отдел, ретромолярная область, ветвь и наружная косая линия). Именно костная ткань аутогенного происхождения большинством специалистов считается наиболее эффективным костнопластическим материалом, своего рода «золотым стандартом» костной пластики (Heiple K.G., 1963; Misch С.Е., 1993; Lane J.M;, 1995; GazbagA.R:, 1995; Tatum O.J., 1996, Матвеева А.И;, Гветадзе Р:Ш , Хачидзе К.Д., Захаров К.В:, 2003, Федяев;И:М:, 2002);
Наиболее- существенными недостатками аутотрансплантации костнош ткани являются- необходимость дополнительной травмы при взятии трансплантата и риск неконтролируемой резорбции (Jensen J:, 1991; Papageorge МШї, 1999): Последнее;обстоятельство объясняется тем, что приг пересадке аутотрансплантатов уже в ближайшее время зш счет гипоксии большая часть,клеток;погибает (БерченкоЛ7.Н:,.200г).
Нативные; губчатые аутотрансплантаты,, например, обладают признанными: выраженными:. остеогенными; свойствами; благодаря их биологической?: совместимости и высокому остеогенному потенциалу аутологичного костного мозга. Однако» метод аутопластики; достаточного широко применяемый в .общей-хирургии все же: слишкомс травматичен;, а дополнительная-; операционная; травма; значительно превышает объема основного оперативного- вмешательства в стоматологии. В- донорских участках впоследствйишередко возникают боль и дискомфорт (GhiapascoM., 2000 Pameijer G.№,WendtS.b., 1995).
Лиофилизированная аллокость хорошо поддается обработке и способна обеспечить-хорошие условия дляшоследующего-протезирования-(Сысолятин H:F., 1972, Лаврищева Г.И. и др.,, 1996); Метод лиофилизации в значительной степени- позволяет сохранить- остеопластические свойства костного трансплантата, при; упрощении его антигенной структуры, (Єьісолятиш HF., Безруков B-Mi, .1984). Наибольшее предпочтение отдается? формалинизированным и частично деминерализованным: трансплантатам; (ЕрудяновАШ, 1998):
Однако формалинизация- все. же значительно снижает костнопластические свойства, трансплантата. Сравнивая эффективность. различных методов консервации аллокости, выявлено, что лучше процесс репаративного остеогенеза протекал при использовании лиофилизированных трансплантатов, за. ними шли аллогенные материалы, консервированные в формалинсодержащих гель средах и 0,5 % растворе формалина. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при использовании замороженных трансплантатов.
По данным Н.И. Локтева (1985), проводившего сравнительный морфологический анализ репаративного остеогенеза при использовании различных видов материалов, если принять остеообразование при пересадке губчатого костного трансплантата за 100%, то при формалинизированном аллотрансплантате она составит 68,7%, а кильском (депротеинизированная и обезжиренная кость) только 45,3%.
Вышеизложанные факты делают применение костнопластических средств в стоматологии актуальным направлением при лечении различных заболеваний.
Высокий интерес связан с возможностями трансплантации костной ткани эмбрионов человека (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 1998).
Предложено много костнопластических препаратов для эндодонтического лечения стимулирующих процессы регенерации структурных компонентов периодонта (Holland et al., 1995).
Методы исследования больных
Все пациенты подписывали добровольное согласие на медицинское вмешательство. Обследование состояния больных по вопросу предполагаемого лечения проводилось по традиционной схеме. В первую очередь осуществлялся клинический раздел обследования, состоявший из опроса, изучения общего статуса, осмотра и мануального стоматологического исследования.
Для регистрации и обработки клинических и лабораторных данных всем больным проводились следующие методы обследования:
I. Основные методы:
1. Расспрос
2. Внешний осмотр
3. Осмотр полости рта (цвет причинного зуба, имеется ли кариозная полость или пломба, зондирование кариозной полости, электроодонтометрия (ЭОМ), перкуссия (вертикальная и горизонтальная, болезненная или безболезненная), пальпация по переходной складке, состояние слизистой оболочки в проекции больного зуба, наличие или отсутствие свища, подвижность зуба определяли по классификации Флезар (Fleszar, 1980):
о 0 - зуб устойчив, подвижность находится в пределах физиологической;
о 1 степень - зуб смещается относительно вертикальной оси, но смещение не превышает 1 мм;
о 2 степень - зуб смещается на 1-2 мм в вестибулярном и язычном направлении, при этом функция его не нарушена;
о 3 степень - подвижность резко выражена. Зуб движется по вертикали, функция его нарушена. П. Дополнительные методы:
1. Прицельная рентгенография;
2. Ортопантомограмма.
В настоящее время наиболее адекватной методикой рентгенологического изучения состояния тканей периодонта является ортопантомография. Принципиальная особенность конструкции ортопантомографов обеспечивает съемку зубоальвеолярного фрагмента обеих челюстей лучами почти перпендикулярными к нему. Поэтому, несмотря на наличие горизонтального и вертикального увеличения изображения, в каждом зубоальвеолярном фрагменте сохраняются истинные количественные соотношения межлуночковых перегородок и зубов. Для уточнения резорбции кости во фронтальном отделе использовали внутриротовую рентгенографию.
В нашем исследовании использовали ортопантомограф CRANEX 3+ PAN/СЕРН (Финляндия) при 65-80 kV и 10 тА, время движения от 10 до 12 секунд. Применяли специальные кассеты Х-ОМАТ С 15x30 и 18x24 (Kodak, США) с зеленочувствительными экранами и пленкой.
Результат лечения в группах оценивали по 3 качественным признакам (Маргарян Э.Г., 2007):
хороший — при отсутствии жалоб, патологических изменений со стороны слизистой оболочки полости рта и причинного зуба,
удовлетворительный — в- случае изменений со стороны причинного зуба в виде положительной перкуссии зуба и/или жалобы на незначительную боль при надкусывании.
неудовлетворительный — наличие жалоб в сочетании с объективными признаками или сочетание объективных признаков между собой. Для количественной оценки полученных результатов использовали показатель степени выраженности деструкции верхушечного периодонта — в баллах:
0 - нет видимых патологических изменений на R-грамме
1 - отмечается равномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки зуба, слабые изменения структуры верхушечного периодонта.
2 - имеются нарушения целостности костной ткани периапикальной области зуба, размеры очага деструкции не превышает 1 мм, а далее дополнительно по 1 баллу за каждый миллиметр очага деструкции.
Общие результаты исследования заносили в специально разработанную нами индивидуальную карту стоматологического больного (приложение 2), обрабатывали, проводили сравнительный и статистический анализ.
В исследование входили больные с хроническим гранулирующим и гранулематозным периодонтитом, а также периодонтитом в стадии обострения.
Лечение проводили по следующей схеме: при хроническом гранулирующем, гранулематозном периодонтите: на I этапе лечения проводили обезболивание, препарировали кариозную полость, раскрывали полость зуба, создавали доступ к корневым каналам, расширяли устья корневых каналов, удаляли распад пульпы, проводили инструментальную обработку корневого канала, проводили, механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа К- и Н-файлов) и медикаментозную (антисептиками и ферментными препаратами), физиотерапевтическую обработку патологических мягкотканых образований в очаге периапикального воспаления с целью их ликвидации, затем высушивают корневой канал и оставляют в нем медикаментозную повязку с препаратами, обладающими выраженным антимикробным и противовоспалительным действием - такие как „Septomixine" (фирма „Septodont") и „Пульпосептин" (фирма „Омега"), которые содержат антибиотики и производные глюкокортикоидов, после чего зуб закрывали временной пломбой. Через 5-7 дней удаляли временную пломбу и корневую медикаментозную повязку, производили дополнительную инструментальную и фармакологическую обработку корневого канала и заверхушечного очага, затем высушивали канал и заполняли его медикаментозной повязкой с препаратами окиси или гидроокиси кальция, а также с йодоформом, наподобие материалов "Vitapex" (фирмы "Diadent"), "Metapex" и "Metapasta" (фирмы "Meta"). Временная пломба на коронковую часть ставится из стеклоиономерного материала с целью предотвращения повторного инфицирования.
На II этапе лечения удаляли временную пломбу и корневую медикаментозную повязку, и, если канал сухой и чистый, то за верхушечное отверстие зуба выводили мелко фрагментированную деминерализированную лиофилизированную аллокость, «Bio-resorb» или смесь данных материалов, разведенных дистиллированной водой до однородной консистенции, пломбирование производили с помощью каналонаполнителя поступательными движениями, далее производили рентген контроль, после чего корневой канал и кариозную полость пломбировали любым из общепринятых способов.
Морфологическое исследование репаративной регенерации в области периапикального воспаления при использовании аллогенных костнопластических материалов в эксперименте у животных
В экспериментально-морфологическом разделе диссертационного исследования по истечении срока, отведенного нами на возникновение хронического воспаления в периодонте и очага периапикальнои костной деструкции, у всех четырех животных, которые были выведены из эксперимента для морфологического подтверждения периодонтита, действительно обнаруживалось это заболевание. У одного их этих кроликов развился гранулирующий периодонтит и еще у трех - гранулематозный.
В одном наблюдении в микропрепаратах определялась простая гранулема с фиброзной тканью в виде капсулы (рис.7).
У второго животного гистологически наблюдалась эпителиальная гранулема с тяжами многослойного плоского эпителия (рис. 8). Макроскопически она выглядела как простая гранулёма, а микроскопически состояла из грануляционной ткани и эпителиальной ткани типа многослойного плоского эпителия, которая тяжами различной толщины пронизывала грануляционную ткань в различных направлениях.
Микропрепараты третьего животного отличались наличием кистогранулемы с небольшой полостью, выстланной эпителием, а по периферии наблюдалась фиброзная ткань, которой гранулёма прикреплялась к корню зуба (рис. 9, 10).
Еще у одного исследуемого животного была отмечена гранулирующая форма хронического периодонтита, характеризовавшаяся диффузным разрастанием грануляционной ткани, богатой капиллярами, лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клеточными элементами (рис. 11).
Ведущим морфологическим признаком этого процесса являлось периапикальное замещение структур периодонта и прилежащей костной ткани разрастаниями грануляционной ткани.
При всех перечисленных вариантах течения хронического периодонтита по периферии грануляционной или фиброзной ткани происходила резорбция участков дентина, цемента корня и кости разной степени выраженности.
У остальных 12 животных проводили лечение периоднтита по нашей методике. Затем в сроки 2, 4 и 6 недель выполняли рентгенологическое исследование больного зуба кроликов, после чего они выводились из опыта по две особи в каждой группе. Осуществляли забор тканевого материала и изготавливали микропрепараты на уровне верхушки корня с прилежащей периапикальной тканью.
В контрольной группе животных, у которых периапикальный дефект костной ткани не заполнялся костнопластическим материалом, изучение микропрепаратов тканевого содержимого альвеолы через 2 недели после эндодонтического лечения зуба показало возникновение полей рыхлой соединительной ткани, в которой было большое количество активно размножающихся клеток разнообразной формы (рис. 12). Большинство клеточных образований было представлено предшественниками и производными фибробластов. Выявлялись образуемые клетками относительно немногочисленные тонкие коллагеновые и ретикулиновые фибриллы. Волокнистые структуры отличались неупорядоченностью расположения и слабо переплетались друг с другом.
На периферии костного дефекта, то есть в участках, непосредственно прилежащих к исходно существовавшей костной ткани, определялась максимальная концентрация молодых мезенхимальных клеточных элементов. В этой локализации в отдельных полях зрения попадались группы клеток округлой формы со светлой базофильной цитоплазмой. Данные клеточные скопления выглядели как продолговатые тяжи или островки.
В образовании так называемой предварительной соединительнотканной мозоли большое значение имели мелкие новообразованные кровеносные сосуды, прораставшие в краевые отделы регенерата со стороны предшествовавшей костной ткани. В центральной области соединительнотканной такни, формирующейся на месте периапикального костного дефекта молодые кровеносные сосуды характеризовались тонкими стенками и широким просветом. Интересной находкой являлись скопления жировых клеток. Также обнаруживалось небольшое присутствие лимфоцитов и макрофагов.
Через 4 недели после лечения животных контрольной группы морфология содержимого периапикальной области описывалась как остеогенная фиброретикулярная соединительная ткань. При! этом обнаруживались отчетливые первоначальные признаки репаративного остеогенеза: клеточная пролиферация, построение волокнистого субстрата, отложение аморфного склеивающего вещества и выпадение минеральных структур в образуемую белковую массу.
Характерным клеточным элементом дифференцированной остеогенной ткани, определяемой в исследуемых микропрепаратах, являлись типичные остеобласты. Названные клетки находились в состоянии несомненной высокой активности. Это проявлялось в том, что форма этих клеток отличалась неравномерной округлостью или вытянутой угловатостью и полигональностью. Размер остеобластов находился в интервале от 12 до 18 мкм. Их ядра имели в основном эксцентрическое расположение и очертания, близкие к овалу.
Наблюдаемые в микропрепаратах скопления клеток типа остеобластов трактовались нами как места первоначального возникновения костного вещества. Большинство остеобластов можно было обнаружить непосредственно на поверхности формируемой ими костной балки в виде одного прерывистого или, реже, сплошного ряда.
Еще одним представителем рассматриваемого регенерата были клетки, отличавшиеся от обычных остеобластов меньшими размерами, неправильными формами, более темным ядром и оксифильной цитоплазмой. Такие клеточные элементы расценивались нами как предшественники остеобластов — преостеобласты.
Тканевое строение регенерата в центре и на периферии периапикального дефекта заметно отличалось одно от другого. В непосредственной близости к исходно существовавшей кости преобладали новообразованные костные балочки, постепенно организующиеся в сетчатую структуру со средним размером петель. Рядом с верхушкой зуба сохранялась рыхлая соединительная ткань без отчетливых признаков остеогенеза. Между двумя названными участками соединительнотканный регенерат приобретал черты зрелого строения: уменьшалась степень клеточности и количество кровеносных сосудов.
Через 6 недель после пломбирования корневых каналов у животных контрольной группы практически вся толща регенерата области периапикального дефекта представляла собой умеренно активную соединительную ткань, которая была пронизана сетью молодых, постепенно почкующихся и ветвящихся костных балочек, образующих примитивную, незрелую костную ткань (рис. 13). Новообразованное костное вещество отличалось невысокой степенью минерализации. Тинкториально это выражалось слабой эозинофильностью в виде нежно-розовой окраски. Можно считать, что на месте периапикального дефекта возникала незрелая рыхлая сетчато-волокнистая кость.
Молодые структуры костной ткани пропитывались веществом оссеомукоида, выпадающего между клетками и волокнами. Нарастание минерализации проявлялось увеличением эозинофильности. По периферии новообразованных костных балочек, сразу под остеобластами, выявлялся остеоид, то есть костное вещество без обызвествления. Остеоидная ткань определялась как узкие полосы, окрашенные в розовый цвет.
В лакунах формирующейся кости обнаруживались зрелые, мало активные костные клетки - остеоциты. По сравнению с ядрами своих предшественников - остеобластов - ядра остеоцитов отличались гиперхромной окраской. Молодая организация костной ткани и незавершенность процесса репаративного остеогенеза обнаруживались тем, что остеоциты было относительно большое количество, а их ядра характеризовались крупным размером и полиморфностью.
Непосредственно у верхушки корня находились лишь единичные, не сливающиеся между собой новообразованные костные балочки. Основная масса регенерата гистологически представляла собой соединительную ткань с немногочисленными клетками остеобластического ряда.
В опытной группе животных, у которых периапикальный дефект костной ткани заполнялся костнопластическим материалом в виде мелкой крошки лиофилизированной аллокости, через 2 недели после эндодонтического лечения наблюдалась картина чередования участков дифференцированной остеогенной ткани, возникающей в непосредственной прилежании к частицам аллокости, и формирующейся рыхлой сетчато-волокнистой кости. Регенерат содержал в себе большое количество клеток с активизированным фенотипом. В некоторых микропрепаратах уже обнаруживались отдельные новообразованные костные балочки, окруженные аппозиционно расположенными остеобластами (рис. 14).
Сопоставительный анализ результатов лечения зубов разработанными способами и результатов классических методов
Оценка ближайших результатов лечения больных с деструктивными формами хронического периодонтита проводилась в сроки от 1 до 14 дней после пломбирования корневых каналов. Прежде всего, в этот период наблюдений учитывались частота и характер осложнений на проведенное лечение: появление болезненности, отечности по переходной складке, появление коллатерального отека, болезненности при накусывании на зуб и, при объективном обследовании, болезненности при перкуссии.
В контрольной группе в первые две недели после пломбирования корневых каналов у 11 больных (9,2%) возникло осложнение в виде периостита, у 31 пациентов (25,8%) наблюдались жалобы на боль при накусывании и еще у 28 человек (23,3%) отмечалась болезненная перкуссия, осложнений не наблюдалось у 50 больных (41,7%).
В исследуемой группе осложнений в виде одонтогенных воспалительных процессов не выявлено. Но 32 пациента (29,0%) предъявляли жалобы на болезненность при накусывании на леченый зуб, которая самопроизвольно купировалась в течение 3-5 дней и дополнительных лечебных мероприятий не требовалось.
Анализ клинико-рентгенологического исследования показал, что эндодонтическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита с использованием мелкофрагментированной деминерализированной аллокости позволяет улучшить результаты лечения уже на первом этапе лечения, повысив плотность костной ткани на 57% в сравнении с традиционными методами, вследствие качественной очистки корневого канала, апикально-периапикальной области и оптимизации процессов регенерации костной ткани. Через один год (таб. 3, 4) после пломбирования каналов были получены следующие клинико-рентгенологические результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита: в контрольной группе полное и частичное восстановление костной ткани периапикальной области выявлено у 62 зубов (40,8+1,4%), в исследуемой группе у 140 зубов (97,2±1,1%).
Таким образом, наилучшие результаты получены в третьей исследуемой подгруппе, в которой полное или частичное восстановление околоверхушечного очага деструкции достигнуто в 97,2±1,1% зубов, чем в контрольной группе, где полная регенерация составила не более 40,5+1,1% спустя год.
Отсутствие полной или частичной регенерации периапикального очага деструкции костной ткани через один год после пломбирования корневых каналов считалось нами неблагоприятным исходом консервативного лечения хронического периодонтита. Частота неблагоприятных исходов лечения в контрольной группе (ЧИК) составила 59,2%. Частота неблагоприятных исходов в исследуемой группе, иначе называемой группой лечения, (ЧИЛ) равнялась 2,8%. Рассчитываемые из этого ключевые показатели клинической эффективности выражались с учетом 95% доверительного интервала: снижение абсолютного риска, САР = 56,4%, и снижение относительного риска, СОР = 96,8% (табл. 5).
Неблагоприятный исход лечения в виде отсутствия восстановления периапикальной костной ткани в исследуемой группе составил 4 (2,8%) случая, в контрольной - 90 (59,2%).
Параметры статистического анализа, представленные в таблице 5, позволяют давать достоверную оценку разработанного нами способа лечения больных с хроническими формами периодонтита с использованием костнопластических материалов. Для этого полученные в нашем исследовании ключевые показатели эффективности лечения сравнивались с их шаблонными значениями. Полученное в данном статистическом анализе значение показателя снижения относительного риска (96,8%), соответствуют оценочной категории, выражающейся определением «почти всегда соответствует клинически значимому эффекту». То же самое подтверждает и величина показателя отношения шансов. Частота неблагоприятных исходов лечения в контрольной группе (ЧИК) составила 59,2%. Частота неблагоприятных исходов в исследуемой группе, иначе называемой группой лечения, (ЧИЛ) равнялась 2,8%.
Параметры, отражающие риск неблагоприятного исхода лечения, рассчитывались и выражались с учетом 95% доверительного интервала (ДИ). Снижение абсолютного риска, САР = 56,4%. Снижение относительного риска, СОР =96,8%. Отношение шансов составило 0,05 (табл. 5).
Детализированное изучение динамики рентгенологических изменений очагов деструкции, являющееся объективным критерием эффективности лечения периодонтита, свидетельствует о большей выраженности регенерации заапикальных структур при использовании смеси мелко фрагментированной деминерализированной лиофилизированной аллокости и препарата «Bio-resorb». Спустя 2,5 месяца виден четкий костный рисунок, и очаг периапикальной деструкции полностью восстановлен.
Нами также отмечен различный характер рентгенологических изменений очага деструкции заапикальных тканей в зависимости от выбранного материала для заапикальной терапии (табл. 6). При использовании мелко фрагментированной деминерализированной лиофилизированной аллокости повышение регенерации костной ткани отмечается на всем протяжении очага деструкции - по периферии очага разрежения (при этом уменьшается площадь деструкции, а степень просветления снижается в течение 2 месяцев).
Подробный сравнительный анализ результатов в контрольной и исследуемой группах через один год после лечения показал следующее:
- контрольная группа: полное восстановление костной ткани составило 10,5±7,1%, частичное восстановление костной ткани - 30,0±10,1%, очаг деструкции костной ткани без изменений выявлен у 47,4±11,5% случаев, увеличение патологического очага составило 12,1 ±8,4%; о первая исследуемая подгруппа (с применением аллокости): полное восстановление костной ткани составило 87,0+8,6%, частичное восстановление костной ткани — 10,1±6,4%, очаг деструкции костной ткани без изменений - 2,9±1,2%;
- вторая исследуемая подгруппа (с применением синтетического р-трикальций-фосфата): полное восстановление костной ткани составило 87,3+8,8%, частичное восстановление костной ткани — 9,9+7,9%, очаг деструкции костной ткани без изменений — 2,8±1,1%;
- третья подгруппа (с применением синтетического Р-трикальций-фосфата и- алл окости): полное восстановление костной ткани составило 94$±7,7%, частичное восстановление костной ткани- - 4,5+1,2%, очаг деструкции костной ткани без изменений - 1,5±0,9%.
Таким образом, у больных при лечении хронических периодонтитов зубов клиническая эффективность применения аллокости и Р-трикальций-фосфата для восстановления периапикальной костной ткани (соответственно 97,1±1,2%и 97,2+1,1%) более высокая, чем без оптимизации репаративного остеогенеза (40,5±8,4%). При сравнении двух названных костнопластических материалов между собой результаты лечения сопоставимы и не имеют статистически достоверных различий (табл. 9).
Следовательно, использование комбинации лиофилизированной аллокости «Лиопласт» и синтетического 3-трикальций-фосфата для заапикального введения при лечении больных с деструктивными формами периодонтита, согласно полученным сведениям, является, наиболее перспективным (табл. 12).
По качественным признакам результаты лечения больных контрольной группы через 12 месяцев оценивались как удовлетворительные в 30% случаев, в исследуемой группе - «хорошо» в 98% (Маргарян Э.Г., 2007).
Количественная оценка полученных результатов показала, что степень выраженности деструкции верхушечного периодонта в контрольной группе составляла от 1 до 2х баллов, то есть отмечалось равномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки зуба и имеются нарушения целостности костной ткани периапикальной области зуба, размеры очага деструкции не превышает 1 мм. А в исследуемой группе - 0 баллов, то есть, нет видимых патологических изменений на R-грамме.
В отдаленные сроки (спустя 3 года) после лечения корневых каналов у исследуемой группы больных выявлена высокая клиническая эффективность по сравнению с результатами контрольной группы (табл. 13). Так, полное восстановление перипикальной костной ткани отмечено у 95 зубов, в исследуемой группе, что составляет 99,3±0,6%, а в контрольной — 74 зуба (72,3±4,2%). При клинико-инструментальном обследовании зубов отмечен нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов была безболезненна, пациенты жалоб не предъявляли, патологическая подвижность зубов отсутствовала.
В контрольной группе независимо от клинической картины на рентгенограмме очаг деструкции сохранялся и спустя 3 года в 27,7% случаев.
Результаты исследования позволяют достоверно убедиться в том, что применение костнопластических средств, при лечении больных с периапикальными очагами костной деструкции, обладает более выраженной клинической эффективностью, чем общепринятые методы лечения хронических периодонтитов зубов, за счет большего числа благоприятных исходов в виде полного восстановления периапикальной костной ткани, как в ранние, так и в отдаленные сроки после пломбирования зубов.
