Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные аспекты лечения хронического периодонтита 8
1.2. Качественный и количественный состав микрофлоры при хронических формах периодонтита 17
1.3. Возможности лазерных методов лечения в стоматологии 24
Глава 2. Материалы и методы исследований 33
2.1. Материал исследований 33
2.2. Методы исследований 35
2.2.1 Методики клинических исследований 35
2.2.2. Методики клинико-лабораторных исследований 39
2.2.3 Математическая обработка материала исследований 49
Глава 3. Собственные исследования 52
3.1 Методика воздействия на микрофлору дентина корневого канала при лечении хронических форм периодонтитов с применением неодимового лазера 52
3.2. Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического фиброзного периодонтита 57
3.3. Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического гранулирующего периодонтита 66
3.4. Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического гранулематозного периодонтита 74
3.5. Результаты растрового электронно-микроскопического исследования 71
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 83
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Современные аспекты лечения хронического периодонтита
- Качественный и количественный состав микрофлоры при хронических формах периодонтита
- Методики клинических исследований
- Методика воздействия на микрофлору дентина корневого канала при лечении хронических форм периодонтитов с применением неодимового лазера
Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные заболевания периодонта являются одним из наиболее частых осложнений кариеса. Наиболее распространенной причиной удаления зубов являются хронические воспалительные процессы в периапикальных тканях. Гранулематозная и гранулирующая формы периодонтитов, несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании методик консервативной терапии, по прежнему остаются трудно контролируемыми патологическими состояниями челюстных костей, нередко приводящих к развитию обширных гнойно-воспалительных осложнений. Периодонтит считается распространенной патологией, требующей дополнительного лечения, а иногда и удаления зубов. В первую очередь, следует указать на большую распространенность этой патологии. По данным статистических отчетов, посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляет 35% от всей посещаемости. В пересчете на абсолютные цифры в 1993 году 23,9 миллионов посещений сделано по поводу эндодонтического лечения. Если учесть, что в возрасте 35-40 лет у каждого жителя имеется 6-7 удаленных зубов и 3-5 из них по поводу периодонтита, то становится понятной важность этой проблемы. К этому следует добавить, что зубы с воспалением периодонта часто являются причиной одонтогенных воспалительных процессов, в том числе острого одонтогенного сепсиса, одонтогенного медиастенита, внутричерепных воспалительных процессов. Н.Н. Бажанов (1995) указывает на то, что в 98-99% случаев периодонтит является причиной флегмон челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного. На важность этой проблемы указывает и тот факт, что зубы, лишенные пульпы, с очагом деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции и способны вызвать очагово - обусловленные заболевания. К ним относятся заболевания органов и систем организма, происхождение которых связано с локализованным очагом, среди которых в полости рта на первом месте (если исключить хронический тонзиллит) стоит хронический периодонтит. Даже небольшие очаги играют определенную роль в патогенезе таких тяжелых хронических поражений как нефрит, эндокардит. Осложнения кариеса зубов составляют в структуре «ЮТУ» взрослого населения от 25% до 40%. Из представленных данных следует, что осложнения кариеса: пульпит и периодонтит - являются распространенной патологией и составляют не менее 45-50% в структуре стоматологических заболеваний до 44 лет, а воспалительный процесс в периодонте не менее чем в 50% случаев является причиной удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет. Столь высокая распространенность периодонтита напрямую связана с неэффективностью старых методик лечения хронического периодонтита на новых этапах развития медицины в целом и стоматологии в частности.
По данным Ю.М.Максимовского (2001) отмечено, что невозможно достичь максимального бактерицидного эффекта от применения антисептиков и антибиотиков при воздействии на микрофлору корневого канала. Опеделено, что чувствительность одонтогенной микрофлоры к пенициллину, стрептомицину не обнаруживалась в 30-50% случаев. Нельзя не отметить, что именно в последнее время особенно часто наблюдается понижение чувствительности микрофлоры к различным антисептикам и антибиотикам широкого спектра действия. Этот факт находит самое различное объяснение. Так отмечается, что случаи низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам чаще встречаются у лиц, ранее длительно получавших антибиотики по различным показаниям. Некоторые авторы это связывают с адаптацией микроорганизмов к антибиотикам, которая может наследоваться в ряде поколений. Понижение чувствительности микрофлоры корневых каналов к антибиотикам и антисептикам находится в прямой зависимости от эффективности консервативного лечения хронического периодонтита с применением этих веществ.
В настоящее время с развитием новых методов лечения, в частности лазерных методов лечения стоматологических заболеваний, определилась возможность получения оптимального бактерицидного эффекта от использовании высокоинтенсивного Nd (YAG)- неодимового лазерного излучения, что особенно актуально при лечении хронических форм периодонтитов, когда эффект от традиционной антибактериальной и антисептической обработки корневых каналов оказывается не высоким.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного лечения хронических форм периодонтитов с применением высокоинтенсивного неодимового излучения, оптимизация новых методов антибактериальной лазерной обработки корневых каналов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
1.Исследовать изменения микрофлоры дентина корневых каналов в зависимости от формы хронического периодонтита.
2.Изучить бактерицидный эффект от применения 3%-ного раствора антисептика гипохлорита натрия при воздействии на микрофлору корневого канала при хронических формах периодонтита.
3.Разработать методики высокоинтенсивного лазерного воздействия на микрофлору дентина корневых каналов при лечении хронических форм периодонтитов.
4.Исследовать изменение структуры корневого дентина до и после воздействия на него высокоинтенсивного лазерного излучения.
5.Изучить бактерицидный эффект высокоинтенсивного лазерного излучения.
Научная новизна исследования.
Впервые получены данные растрового электронно-микроскопического исследования дентина корневого канала до и после воздействия на него высокоинтенсивного лазерного излучения.
Получены результаты комплексного микробиологического исследования микрофлоры корневых каналов при хронических формах периодонтита на всех этапах лечения.
Впервые исследован бактерицидный эффект высокоинтенсивного лазерного излучения Nd (YAG)- неодимового лазера по отношению к микрофлоре корневого канала.
Проведен сравнительный анализ эффективности лечения хронических форм периодонтита с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и традиционных методов механической и антисептической обработки корневых каналов.
Практическая значимость работы.
Определены показания к использованию высокоинтенсивного лазерного излучения на основании данных клинико-лабораторных исследований (визуальный осмотр, перкуссия, растровая электронная микроскопия, ЭОД, рентгенография, радиовизиография, бактериоскопия, бактериология).
Применена методика и определены параметры последовательного использования высокоинтенсивного лазерного излучения в зависимости от формы хронического периодонтита.
Доказана возможность достижения максимального бактерицидного эффекта от использования высокоинтенсивного лазерного излучения при воздействии на микрофлору корневых каналов.
Современные аспекты лечения хронического периодонтита
В практической стоматологии одной из наиболее важных задач является лечение воспалительных заболеваний периодонта, которые до настоящего времени встречаются часто и приводят к развитию осложнений и потере зубов.
Несмотря на значительные успехи в лечении хронического периодонтита методы его терапии требуют дальнейшего совершенствования. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений (10,119).
Особенностью течения хронического периодонтита является скудная симптоматика, нередко отсутствие жалоб больного. Однако в абсолютном большинстве случаев периапикальный очаг является этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Это нередко приводит к временной потере трудоспособности, а в ряде случаев — инвалидности больных из-за появления таких тяжелых осложнений, как: медиастенит, тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и др. (147, 21, 40,125 ).
Тесная связь периапикальных очагов с организмом, возможность сенсибилизации и интоксикации требует активной терапии периодонта. Хронический очаг инфекции в околоверхушечных тканях рассматривается в настоящее время как источник гетеро - и аутосенсибилизации, нередко приводящий к возникновению нефрита, эндокардита, ревматизма. Особое значение при этом уделяется стрептококковой аллергии. Современные данные позволяют говорить о влиянии околоверхушечных очагов на состояние неспецифической резистентности организма (31,76,143).
Среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, ведущее место отводится микрофлоре, находящейся в полости рта в основном в виде ассоциаций, реже монокультур. В частности стрептококкам, стафилококкам, грам - положительным и грам - отрицательным палочкам (20) Особое внимание уделяется микробным ассоциациям, которые были найдены в большинстве исследований, и присутствие в них анаэробов микрофлоры — чаще всего стрептококков, грам - положительных палочек, стафилококков, бактероидов и вейллонелл.
Анаэробная микрофлора при хроническом периодонтите расценивается как важный патогенный фактор, так как она может продуцировать эндо - и экзотоксины и ферменты агрессии, отягчающие течение процесса и обладающие свойствами аллергена (28, 55,145,191).
В настоящее время многие исследователи высказывают мнение, что характер и размеры воспалительного очага зависят не от количества микробов, а от числа их видов и ассоциаций (72, 78, 126). При этом создаются условия синергизма, необходимые для выживания каждого вида, либо микроорганизмы, непатогенные сами по себе, инактивные факторы защиты микроорганизма, создавая оптимальные условия для развития патогенных микробов.
Необходимость устранения воспалительного очага как источника инфекции, интоксикации и сенсибилизации очевидна. Воздействие на микрофлору корневых макро - и микроканалов чаще всего осуществляется двумя путями: механической обработкой корневых каналов и применением различных антисептических средств (95, 92, 62, 27). Одни авторы важнейшими условиями успешного лечения считают тщательную механическую обработку корневых каналов. Однако исследования последних лет позволяют сделать вывод о несостоятельности таких взглядов. Авторы пришли к выводу, что необработанной остается большая часть стенок даже хорошо проходимых корневых каналов (84, 127). Это подтверждается и исследованиями на электронном микроскопе. При этом установлено, что качественно обрабатывается не более 70% стенки хорошо проходимых корневых каналов преимущественно в месте контакта с эндодонтическим инструментом (22, 29, 41, 180). Основная же часть микроканалов остается практически необработанной, так как узкие, извитые, не округлые по форме макроканалы, затрудняют эвакуацию распада и продуктов очистки. Поэтому вполне ясно, что с помощью одной только механической обработки достигается исключительно малый процент стерильности корневых каналов (83, 130).
Другие авторы акцентируют значение противомикробной обработки различными антисептиками (25, 51, 64).
По данным ряда публикаций подход к выбору антисептиков, применяемых в эндодонтии, в последнее время в значительной степени изменился в сторону щадящих, биологически переносимых тканями и безвредных для периодонта медикаментов (1, 8,19, 132).
По своему фармакологическому действию они относятся к различным лекарственным группам. Наиболее распространенными из неспецифических антисептиков являются нитрофураны, перекись водорода, четвертичные аммониевые соединения, хлор и йодсодержащие препараты. Как отмечает большинство авторов, не удается отметить отчетливого преимущества какого-либо раствора антисептика (риванол, фурацилин, хлоргексидин и т.д.). Некоторые авторы вьщеляют в общем ряду антисептиков, более высокую антимикробную активность 1% раствора диоксидина, 1% раствора этония, 0,04% раствора сульфазола и 0,06% раствора хлоргексидина (79, 93, 107,133).
Качественный и количественный состав микрофлоры при хронических формах периодонтита
Исследование микрофлоры при периодонтитах имеет чрезвычайно важное значение, так как при возникновении периодонтита создается очаг инфекции, который распространяясь, вызывает различные одонтогенные заболевания в тканях челюстно-лицевой области и их осложнения, нередко угрожающие жизни больного (136, 14, 49). Именно микрофлора кариозной полости и корневых каналов причинного зуба чаще всего высевается из гнойного очага (138).
В 54% исследований, проведенных в Ленинградском городском челюстно-лицевом стационаре (103), в содержимом корневых каналов причинных зубов выявлялся стафилококк в монокультуре или в ассоциациях с другими микроорганизмами, причем в 41,1% случаев были выявлены штаммы Staph, aureus, в 32% - Staph, epidermidis, в 23,8% был получен рост стрептококка, причем в 62% был выявлен Р — гемолетический стрептококк, в 24,6% случаев была выявлена грам - отрицательная микрофлора, в 18,9% - содержимое оказалось стерильным.
Другие авторы (88, 183) приводят данные о преобладании в составе микрофлоры стрептококка в 46,4% случаев, остальные микроорганизмы представлены стафилококк - 28,6%, грам - отрицательная флора — 25%.
Отмечается, что обнаруженные Staph, aureus, Staph, epidermidis встречаются одинаково часто и это указывает на склонность стрептококков к объединению в ассоциации с грибами рода Candida.
Вместе с тем за последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились публикации, заслуживающие пристального внимания. Усовершенствование методики взятия материала и выращивания анаэробов, позволило ряду исследователей установить, что грам - отрицательная микрофлора занимает значительное место в числе возбудителей воспалительного процесса в тканях периодонта (77, 58).
Специальными исследованиями микрофлоры у больных периодонтитом доказано, что возбудителями воспалительного процесса в периодонте, часто являются не монокультуры, а 3-4 вида различных видов микроорганизмов, в числе которых особого внимания заслуживают неспорообразующие анаэробы. В основном они представлены фузобактериями, бактероидами, пептострептококками и их ассоциациями (45, 85,205).
Приводятся данные, свидетельствующие о том, что в ряде наблюдений в патологическом материале были обнаружены только штаммы анаэробной флоры (89). По-видимому, именно в этих случаях, при взятии содержимого из периодонта или гноя на посев на обычные питательные среды, бактериологические лаборатории выдают ответ о его стерильности.
По современным данным (137, 158, 213), в 74% наблюдений при бактериологических исследованиях гнойного экссудата из корневого канала при периодонтите обнаруживается анаэробная микрофлора, при чем в 29,5% в посевах обнаруживается гемолитические бактерии. Есть сообщения о выделении из периодонта грибковой флоры.
По данным ряда авторов, в составе полимикробной бактериальной флоры чаще всего встречаются Streptococcus viridans, энтерококки, гемолитические стрептококки и грам - положительные бациллы (134). В организме экспериментальных животных они проявляют вирулентные свойства. Аналогичными данными располагает группа исследователей установившая, что в анаэробной флоре преобладают. Streptococcus viridans, затем негемолитические стрептококки, включая Euteroccocus, и в небольшом количестве стрептококки, в основном относящиеся к Н и К — группе (142).
При исследовании на наличие бактериальной флоры у больных с periodontitis chronica granulomatosa в стадии обострения группа исследователей получила положительный результат в 94,7% случаев. При определении микроорганизмов в одном канале зуба отмечено: в 60,6% случаев - 2-5 вида бактериальной флоры, в 50,5% - по одному виду и в 9,1% -по 4-5. Более 5 видов бактериальной флоры выделено не было.
В последние годы доказана выраженная патогенетическая роль спирохет в воспалительных заболеваниях периодонтита. Выявлены также паразитарные патогены типа Entamoela gingivalis (32). Получены интересные данные при сравнительном исследовании инфицированности корневого канала, дентина и периапикальной области зубов с различными формами хронического верхушечного периодонтита.
При изучении 108 случаев хронического гранулирующего периодонтита было выделено 243 штамма микроорганизмов, из них 78 штаммов стрептококка. Устья каналов и периапикальные ткани были инфицированы в 100% случаев, средняя часть корневых каналов - в 27,8% случаев, а апикальная - в 66% случаев.
При бактериологическом исследовании такого же количества хронических гранулематозных периодонтитов было высеяно 110 штаммов, из них 73 штамма стрептококков. Устья корневых каналов были инфицированы в 100% случаев, в средней части канала микрофлора была обнаружена в 20,3% случаев, в апикальной - в 14,8% случаев, в периапикальных тканях — в 55,5% случаев.
При исследовании 26 случаев хронического фиброзного периодонтита выявлено 23 штамма микробов, из них 11 штаммов стрептококка. Устья корневых каналов были обсеменены в 100% случаев, средняя часть - в 7,7% случаев, периапикальные ткани — в 53,8% случаев. В апикальной части корневых каналов микрофлору обнаружить не удалось. При бактериологических исследованиях обнаружилась следующая закономерность: из средней и апикальной частей корневых каналов микрофлора высевалась в виде монокультур, с периапикальных тканей — смешанная флора, а с устья корневых каналов — только в виде ассоциаций.
Как показали современные исследования, наиболее агрессивными свойствами обладают облигатные анаэробы и грам - отрицательные палочки (Actinobacillicus actinomy cetemicomitans, Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius, Capnocytcophage Spp). Лечение таких больных чрезвычайно сложно и малоэффективно, поскольку традиционные методики не дают стойкого лечебного эффекта (67, 152).
Воздействие инфекции на околоверхушечные ткани связано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и ее деструкцией. В воспалительной пульпе содержится большое количество зеленеющих и негемолитических стрептококков (Streptococcus liguefacleus, mills). При гнойном воспалении пульпа может служить источником гноеродных кокков: золотистых и белых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемолитического стрептококка, которые, как правило, вызывают острое воспаление верхушечного периодонтита и примыкающих к нему тканей. При некрозе пульпы обнаруживают стрептококк (mitis, salivarius, bovis, faecalis), анаэробные стрептококки, реже белые и золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спирохеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило участвующие в развитии хронического верхушечного периодонтита..
Методики клинических исследований
Клиническое исследование больного включало визуальную диагностику и перкуссию, определение гигиенического состояния полости рта, определение электропроводимости пульпы зуба, рентгенографическое и радиовизиографическое исследование, а также электронно-аналоговое исследование.
Визуальную оценку и зондирование применяли при проведении осмотров для определения показаний к углубленному исследованию и для установления предварительного диагноза. Осмотр проводился невооруженным глазом и с использованием зубоврачебного зеркала. Осматривали все поверхности зубов, обращая особое внимание на вестибулярную поверхность и пришеечную область. Оценивали цвет и рельеф эмали зубов, выявляли зубной налет. Зондирование осуществляли при помощи зубоврачебного зонда. С его помощью судили о характере поверхности эмали, выявляли дефекты и болевую чувствительность. Для постановки окончательного диагноза, с целью дифференцирования хронического периодонтита от среднего кариеса и хронического фиброзного пульпита применяли методику объективного обследования перкуссию. При перкуссии здоровый периодонт не реагировал болевыми ощущениями на легкое постукивание по зубу. При хроническом периодонтите перкуссия вызывала чувствительность зуба. Вертикальной перкуссией определялось состояние околоверхушечного периодонта, при этом постукивание производили по жевательной поверхности или режущему краю зуба. Горизонтальной перкуссией определяли состояние краевого периодонта. Производили ее по апроксимальной или вестибулярной поверхности зуба. С целью сравнения перкуссию начинали со здоровых зубов, незаметно переходя к больному. Для дифференциальной диагностики периодонтита от пульпита и пульпопериодонтита применялась методика объективного исследования - термодиогностика. Исследуемый зуб изолировался ватными тампонами со всех сторон в полости рта. Тампон, смоченный горячей или холодной водой, вносили в полость зуба. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагировали. Уровень гигиены полости рта определяли с помощью индекса Федорова - Володкиной (1976). Метод основан на определении площади вестибулярной поверхности 6 нижних фронтальных зубов, покрытых налетом. Окраска зубного налета осуществлялась раствором Шиллера-Писарева. Результаты окрашивания зубов оценивались в баллах: 1-отсутствие окрашивания; 2-окрашивание 1Л поверхности коронки зуба; 3-окрашивание Уг поверхности зуба; 4-окрашивание 3/4 поверхности зуба; 5-окрашивание всей поверхности коронки зуба. Гигиенический индекс рассчитывался по формуле:
Сумма балов каждого зуба 6 По величине индекса гигиены определялось гигиеническое состояние полости рта: 1,1-1,5 — хорошее; 1,6- 2,0 удовлетворительное; 2,1-2,5 неудовлетворительное; 2,6-3,4 -плохое ; 3,5-5,0-очень плохое. Для клинической постановки диагноза применяли рентгенографический метод исследования. Указанный метод основан на получении постоянного негативного изображения на рентгеновской пленке посредством рентгеновских лучей. Рентгеновские лучи, проникая через ткани, поглощаются ими в различной степени. Исследование производилось врачом рентген лаборантом в рентген кабинете. Для контроля качества пломбирования корневых каналов нами был использован радиовизиографический метод исследования. Предложенный метод основан на использовании специального датчика —матрицы с множеством детекторов, накапливающих электростатический заряд при экспонировании в рентгеновских лучах. Величина заряда пропорциональна количеству попавших на детектор квантов излучения. В качестве измерительного устройства нами был использован радиовизиографический аппарат фирмы Trophy- IRIX 70 (ССХ DIGITAL).npH радиовизиографическом исследовании зубов верхней челюсти пациента располагали так, чтобы носогубная плоскость находилась в горизонтальном положении. При радиовизиографическом исследовании зубов нижней челюсти пациента располагали так, чтобы в горизонтальном положении находилась окклюзионная поверхность. Тубус радиовизиографа располагали параллельно плоскости датчика. Прибор включали, кнопку удерживали в нажатом состоянии в течение всего времени снимка до звукового сигнала и погасания световых индикаторов на панели таймера и в кнопке. Изображение немедленно появлялось на экране монитора.
Для определения длины корневого канала использовали электронно-аналоговый метод исследования, основанный на обнаружении расположения апекса посредством резкого повышения проводимости при приближении файла к самой узкой части корневого канала. В качестве измерительного устройства был использован апекслокатор Formatron D-10. Прибор работает от постоянного источника тока и генерирует ток в 12 МкА. Локатор создает слабую электроцепь, и как только файл опускаем в корневой канал, то сила тока на губном электроде увеличивалась, а микросхема прибора уже самостоятельно регулировала силу тока и рассчитывала расстояние до апекса. Исследуемый зуб изолировался от слюны, тщательно очищался, промывался и высушивался. Прибор включался, электроды замыкались накоротко. Файл продвигался по стенке корневого канала, при обнаружении апекса аппарат подавал громкий и непрерывный звуковой сигнал, при этом на графическом дисплее загорался красный светодиод с маркировкой Apex. Как только прибор вьщавал пиковые показания расположения апекса, на файле делалась отметка, и он извлекался из корневого канала, после чего происходило его измерение до отметки с помощью эндодонтической линейки.
В наших исследованиях мы применяли также электороодонтодиагнастическии метод исследования. Предложенный метод основан на способности ткани пульпы под влиянием раздражения приходить в состояние возбуждения. При развитии патологических процессов в пульпе порог раздражения изменяется. Зуб начинает реагировать на токи более 12 мка.
Для исследования элетровозбудимости зубов нами использовался аппарат ОД-3. Исследование производили в стоматологическом кресле. Пассивный электрод подключали к положительному полюсу. Клеммой пассивного электрода зажимали свинцовую пластинку размером 10x10см и накладывали на предплечье больного. На кончик электродержателя наматывали тонкий слой ваты и смачивали водой. Исследуемый зуб изолировали от слюны ватным тампоном и тщательно высушивали. Исследование производили с устьев корневых каналов. Прибор включался, после чего загоралась сигнальная лампа, после нагревания ламп аппарата (2-3 минуты) стрелки микроамперметра движком потенциометра устанавливали на нулевое движение шкалы, переключатель диапазона измерения микроамперметра устанавливали на 50 мка. Импульс посылали кратковременным нажатием кнопки, одновременно наблюдали показания микроамперметра. Силу тока увеличивали до появления у больного, какого — либо ощущения (укол, тупой удар). Исследование проводилось несколько раз, чтобы убедится в правильности показаний больного. Полученные данные записывались и на их основании делалось заключение о состоянии пульпы.
Методика воздействия на микрофлору дентина корневого канала при лечении хронических форм периодонтитов с применением неодимового лазера
Всем пациентам с хроническими формами периодонтита проводили лечебные мероприятия, включавшие в себя препарирование кариозной полости, раскрытие полости и эндодонтическое лечение.
Эндодонтическое лечение является одним из ведущих этапов в противовоспалительной терапии периодонтитов. Эндодонтическое лечение содержало в себе весь комплекс вмешательств: 1) механическую обработку корневых каналов, 2) медикаментозную обработку каналов, 3) пломбирование каналов.
После раскрытия полости зуба, создания хорошего доступа к устью канала (каналов) и удаления распада содержащегося в нем, проводили его расширение.
Определение проходимости корневого канала и его рабочей длины проводили с использованием таблиц усредненных данных длинны корневых каналов, апекс-локатора, рентгенолоческого и радиовизиографического методов исследования.
В связи с некротизацией пульпы и наличием деструктивных изменений в костной ткани, окружающей корень зуба при периодонтите, необходимо раскрытие верхушечного отверстия. Раскрытие верхушки корня производилось только вручную, после чего приводили радиовизиографический контроль длины корневого канала.
Расширение проводилось по методике Step Back (снизу вверх, от меньшего размера к большему), с соблюдением строгой последовательности применения инструментов, не пропуская не один размер. Расширение корневого канала производили до размера (как минимум до №40 по ISO) на 2-3 номера большего диаметра стекловолокна применяемого при последующей лазерной обработке корневого канала (диаметр стекло волокна равен №30).
Для облегчения движения инструментов, обеспечения более эффективного расширения каналов и раскрытия верхушечного отверстия, применялись смазывающие и увлажняющие средства : раствор ЭДТА (Largal Ultra «Septodont»).B тех случаях, когда в процессе лечения требовалось распломбировать корневой канал нами использовался препарат Endosolv.
Последовательно увеличивая размер инструментов от меньшего к большему мы предостерегали себя от перфорации корневого канала и опасности облома инструмента в канале. В конечном итоге мы добивались создания формы конусообразной воронки от устья до его верхушки. Корневые каналы промывались 3%- ным раствором гипохлорита натрия для удаления дентинных опилок и веществ органического происхождения. Раствор гипохлорита натрия 3%- ного относится к препаратам из группы антисептиков. Гипохлорит натрия оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы, не раздражает ткани периодонта. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органическое содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала.
Медикаментозное воздействие на корневой канал производили 3%-ным раствором гипохлорита натрия, который набирали в специальный эндодонтический шприц, вводили иглу на всю глубину канала и промывали его без значительного давления. Затем канал промывали дистиллированной водой и высушивали с помощью бумажных штифтов (пинов).
Корневые каналы пломбировались методом холодной латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов в сочетании с пломбировочными пастами Endomethasone ivoire (Septodont) и АН Plus (Dentsply), зарекомендовавшими себя, как хороший противовоспалительные и стимулирующее репаративные процессы средства.
Концы гуттаперчи, выступавшие над устьем канала срезали разогретым инструментом, затем накладывали стеклоиономерную прокладку на устья корневых каналов и ставили постоянную пломбу. Для оценки адекватности лечения проводили рентгенологический контроль.
У пациентов второй группы лечение хронических форм периодонтитов проводилось с использованием высокоинтенсивной лазерной установки «Duo Pulse 2000», неодимового лазера Nd (YAG). Лазерное воздействие осуществляли перед пломбированием корневого канала.
Технические характеристики неодимового лазера: тип- импульсный, выходная мощность- от 0,5 до 4Вт, частота следования импульсов- от 5 до 30 Гц, диаметр оптического волокна- 320 мкм. Nd (YAG)- лазер является твердотельным лазером с длиной волны излучения 1064 нм, в котором оптически активным веществом является редкоземельный элемент неодим (Nd), а кристаллической основой служит иттриево-алюминевый гранат (УАО).Последний представляет собой кристалл с кубической структурой решетки, хорошими оптическими свойствами и высокой теплопроводностью. (YAG) лазер лазерной системы Duo Pulse 2000 применяется в стоматологии как импульсный лазер с импульсной накачкой и длительностью импульса около 150 мкс. В пределах отдельного импульса мощность лазерного излучения такой длительности имеет очень высокий уровень, который на много превышает среднюю, или номинальную, выходную мощность лазера. В пользу такого импульсного режима работы лазера говорят следующие обстоятельства:
а) между отдельными импульсами существует фаза охлаждения, позволяющая свести к минимуму побочное термическое воздействие лазерного излучения на биологическую ткань; б) за счет высокого уровня мощности в пределах одного короткого импульса осуществляется более эффективное воздействие лазерного излучения на биологическую ткань.
