Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные методы эндодонтического лечения 8
1.2. Применение адгезивных систем при пломбировании корневого канала 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Материал исследований 2 9
2.2. Методы исследований 32
2.2.1. Методы клинических исследований 32
2.2.2. Методы клинико-лабораторных исследований 34
2.2.3. Материалы и методы статистических исследований 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Результаты клинических исследований 45
3.2. Результаты клинико-лабораторных исследований 49
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 64
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Современные методы эндодонтического лечения
- Применение адгезивных систем при пломбировании корневого канала
- Методы клинических исследований
- Результаты клинических исследований
Введение к работе
С давних времен до настоящего времени кариес зубов является одной из основных проблем медицины. Несмотря на достаточно высокий уровень развития современной стоматологии, что выражается в появлении качественно новых пломбировочных материалов, инструментария и оборудования, данным заболеванием поражено большое количество населения во всем мире, а результаты проводимого лечения, особенно отдаленных, оказываются хуже предпологаемых, что и обосновывает актуальность более тщательного изучения этой болезни [12,55].
Особенно важным моментом является достижение оптимальных результатов при эндодонтических манипуляциях, так как осложнения кариозного процесса часто приводят к удалению зубов, а также могут стать причиной многих очаговообусловленных заболеваний. Очаги хронического воспаления в периодонте служат источником последующего развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
В основном это связано, при условии соблюдения качественной механической и медикаментозной обработки, с некачественным пломбированием, после которого остаются краевые щели между пломбой и стенкой корневого канала. В результате этого бактерии и продукты их обмена попадают в периапикальные ткани. При этом важно учитывать, что депульпирование ведет к серьезному нарушению минерального обмена, выражаясь в повышении проницаемости и растворимости твердых тканей, что также способствует возможности попадания микроорганизмов в периодонт из-за «рассасывания» дентина на границе с пломбировочным материалом. Поэтому повышение качества и эффективности обтурации корней зубов является одним из главных направлений в стоматологии.
Необходимо не только качественно провести механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбирование, но и
4 принимать во внимание многие другие аспекты. В частности, для полноценности пломбы, следует учитывать физические параметры - например, прочность твердых тканей; химические - микроэлементарный состав зуба, его лабильность с течением времени и все вышеперечисленное в зависимости от пломбирования различными методами и материалами.
К настоящему времени предложено много различных пломбировочных систем и, как следствие, способов пломбирования:
метод одной пасты;
метод одного (центрального) штифта;
метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи;
метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей;
метод введения гуттаперчи на носителе (термафил);
метод термомеханического уплотнения гуттаперчи;
метод депофореза медно-кальциевым гидроксидом.
Каждый из этих методов находит свое применение в зависимости от тактики врача и клинической ситуации. Но наибольшее распространение в практике получил способ латеральной конденсации гуттаперчи, как сочетание простоты и эффективности применения [12, 38]. Сущность метода состоит в том, что корневой канал плотно заполняется гуттаперчивыми штифтами в сочетании с твердеющей пастой. При данном виде наблюдается плотный контакт герметика к стенкам корневого канала за счет бокового уплотнения штифтов. При этом гуттаперчивые штифты не образуют однородную массу, так как пространство между ними заполняет эндогерметик.
Однако по последним данным [37], несмотря на все попытки осуществления механической адгезии, остаются достаточно значительные щели после пломбирования (до 10 мкм), служащие причиной развития вторичного кариеса и рассасывания корневой пломбы. Нами предполагается провести анализ изменения структуры и обмена веществ твердых тканей зуба при
5 пломбировании корневых каналов различными способами при хроническом гранулематозном периодонтите
В результате проведенных исследований будут разработаны рекомендации для практического здравоохранения.
Цель исследования.
Повышение эффективности пломбирования корневых каналов зубов.
Задачи исследования:
Провести анализ данных клинических исследований полости рта у пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом;
Определить изменения структуры дентина корня зуба перед пломбированием корневых каналов при хроническом гранулематозном периодонтите;
Определить физические и химические изменения дентина корня зуба при пломбировании корневого канала безштифтовым методом;
Определить физические и химические изменения дентина корня зуба при пломбировании корневого канала с применением гуттаперчивых штифтов методом латеральной конденсации;
Определить физические и химические изменения дентина корня зуба при пломбировании корневого канала с применением корневого бонда.
Научная новизна исследования.
Проведен анализ минерального обмена дентина корня зуба при хроническом гранулематозном периодонтите.
Проведена сравнительная характеристика результатов пломбирования корневого канала различными методами при хроническом гранулематозном периодонтите с использованием анализа структуры и обменных процессов дентина корня.
Впервые изучена прочность корней зубов с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит при пломбировании корневого канала безштифтовым, штифтовым и адгезивным методами.
Практическая значимость.
Показана целесообразность пломбирования корневого канала при хроническом гранулематозном периодонтите с использованием адгезивной системы:
использование корневого бонда снижает вероятность ближайших и отдаленных осложнений при лечении хронического гранулематозного периодонтита;
использование для пломбирования корней зубов адгезива делает лечение более эргономичным;
применение корневого бонда при лечении хронического гранулематозного периодонтита повышает прочность корня зуба по сравнению с его пломбированием другими методами.
Основные положения, выносимые на защиту:
В результате сравнительной характеристики результатов пломбирования корневых каналов различными методами показано, что применение корневого бонда является более предпочтительным способом обту рации.
При хроническом гранулематозном периодонтите происходит нарушение обмена веществ твердых тканей зуба, что выражается в резком снижении таких минеральных элементов, как кальций и фосфор.
Безштифтовый метод пломбирования приводит к недостаточной адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала, низкому насыщению твердых тканей корня минеральными элементами, а также снижает его прочность.
При латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов наблюдается хорошая адгезия пломбировочного материала и нормализация минерального обмена дентина корня, но чрезмерное вертикальное уплотнение снижает прочностные характеристики корня зуба.
Корневой бонд способствует химической адгезии пломбировочного материала, что приводит к оптимальному насыщению минеральными элементами твердых тканей и повышению прочности корня зуба.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре терапевтической стоматологии.
Современные методы эндодонтического лечения
Качество эндодонтического лечения является важным вопросом в практической стоматологии. Еще в древние времена боли в зубе пытались снять путем выжигания пульпы раскаленной иглой или кипящим маслом, а дефекты твердых тканей зуба обтурировались золотом, оловом, а позже каучуком, гипсом. Найдены упоминания о том, что значительное облегчение больным приносило «внедрение» в пульпу, то есть создание дренажа. Такой метод лечения существовал до тех пор, пока не было описано анатомическое строение пульпы (XVI век), что дало возможность осмыслить эндодонтические манипуляции. Однако и после этого основное лечение сводилось к снятию или уменьшению боли [116].
Большой шаг вперед в развитии эндодонтического лечения связан с американским врачом Wood, который в 1853 г. применил мышьяковую кислоту для некротизации пульпы. В конечном итоге это событие привело в 1872 году к первой ампутации девитализированной мышьяком пульпы с помощью острых боров, а оставленная в корневых каналах корневая пульпа закрывалась антисептической повязкой. Заслуживает внимания тот факт, что применяемые более 100 лет назад антисептические препараты (йодоформ, хлорфенол, тимол и т.д.) находят свое применение и в настоящее время. Первоначально предполагали, что под ней пульпа превращается в антисептический тяж и это является лучше любого пломбировочного материала.
Но не все авторы того периода были с этим согласны. R.Baum в своей книге в 1897году утверждал, что «самая действенная антисептика всегда будет состоять в полном удалении всех способных к разложению веществ». Этот принцип остается основным в современной эндодонтии. Этому способствовало «бурное» изготовление эндодонтического инструментария, используемого для удаления пульпы и механической обработки корневого канала. Большое значение имело открытие рентгеновских лучей, что дало возможность облегчить диагностику и лечение осложнений кариеса зубов [36, 92, 116].
Важный этап в развитии современной эндодонтии связан с работами Johnston и Orbon в конце 40-х и начале 50-х годов XX века. Данные авторы первыми опубликовали данные, что дентин и пульпа являются единым морфофункциональным комплексом - они имеют единое происхождение и функционально взаимосвязаны. Работы Johnston и Orbon позволили определить само понятие «эндодонт», что помогает четко определить характер вмешательства при эндодонтическом лечении, включающие в себя манипуляции строго в пределах полости зуба. Оно определяет меры по поддержанию жизнеспособности пульпы и лечению пораженной пульпы с сохранением анатомической формы и функции зуба[12, 116].
Примерно в те же годы А.А. Анищенко предложил в качестве материала для обтурации корневого канала фосфат-цемент. При наличии деструкции костной ткани в области апекса он рекомендовал выводить пломбировочный материал через верхушечное отверстие в очаг разрушения. В последствии это направление получило большое распространение в нашей стране. В настоящее время общепризнано, что правильным этапом обтурации корневого канала зуба является пломбирование до верхушечного сужения, то есть на 1 -2 мм не доходя до рентгенологической верхушки корня.
В последние годы эндодонтия бурно развивается, но проблема качественного лечения корневого канала по-прежнему актуальна, что подтверждается некоторыми исследованиями [9, 10, 37]. Несмотря на быстрое развитие современной стоматологии, приходится константировать, что результаты проводимого лечения, особенно отдаленных, оказываются хуже предпологаемых. Современные материалы и технологии не всегда способны предотвратить возникающие осложнения и побочные эффекты после пломбирования. Наиболее актуально эта проблема возникает после проводимых эндодонтических манипуляций.
Одним из основных этапов комплексной терапии осложненного кариеса зубов является пломбирование корневых каналов, т.к. некачественная обтурация из-за наличия краевой щели между стенкой корневого канала и пломбировочным материалом приводит к инфицированию периапикальных тканей. Это является причиной очаговообу словленных заболеваний и различных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
Особенно важно учитывать это при лечении хронических форм периодонтита, которые служат причиной флегмон в 98 % случаев и основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах, а также источником хронической сенсибилизации организма [6]. Стоит отметить, что плохо пролеченные по поводу пульпита зубы, когда корневой канал считается относительно «стерильным», со временем превращаются в «периодонтитные». Существуют множественные указания, на наличие эндотоксинов в корневом канале зуба с некротизированной пульпой, которые вызывают воспаление в периапикальных тканях даже при отсутствии микроорганизмов [12, 125]. Поэтому повышение эффективности лечения хронических форм периодонтита можно считать наиболее актуальным, тем более, что по некоторым данным [10] очень высока распространенность осложнений кариеса зубов - 93,18 %, где доля удовлетворительно запломбированных корневых каналов для однокорневых зубов составляет 16,74 %, а многокорневых зубов - 2 %. Из других материалов исследования, проведенных на базе ЦНИИС [12] из 180 однокорневых зубов корневые каналы обтурированы до верхушечного отверстия были у 122 зубов, а из 97 многокорневых зубов все три канала запломбированы только у 28. Согласно другим данным, успех эндодонтического лечения составляет при заполнении корневого канала, не доходя 2 мм до верхушки - 94 % случаев; за верхушечное отверстие - 76 % случаев; при неполной обтурации - 68 % [129].
Применение адгезивных систем при пломбировании корневого канала
в 1955 году техники протравливания эмали 85 % ортофосфорной кислотой. Возникающая при этом пористость твердых тканей зуба увеличивает пятикратно степень прикрепления пломбировочного материала за счет проникновения его в возникающие микропространства. Но этот процесс имеет и нежелательные последствия, так как эмаль восстанавливает свой первоначальный микроэлементарный состав только через несколько месяцев, а снижение кальцийфосфорного коэффициента в этот период увеличивает риск растворимости твердых тканей и, как следствие, образование вторичного кариеса. Поэтому в настоящее время применяются кислоты с пониженной концентрацией, а само время протравки рекомендовано для эмали - 20 сек, дентина - 8-10 сек [37, 71]. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится матовой, меловидно-белой.
Основу протравочных систем составляет 35-37 % раствор фосфорной кислоты. Но некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы. Например, протравочный гель «Gluma Etch 20 Gel» изготовлен на основе 20 % фосфорной кислоты. Гели более удобны в работе, чем жидкие протравливающие составы. Благодаря подобранной консистенции они легко наносятся на конкретные участки эмали и дентина. При этом исключается попадание на слизистую оболочку полости рта. Как правило, гель окрашен, что позволяет его легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления с твердых тканей зуба. В то же время, жидкие протравливающие системы лучше проникают в ямки и фиссуры. Поэтому в настоящее время рационально использование полугеля. Применение протравочных систем способствует устранению «смазанного слоя», который образуется вследствие механической обработки и состоит из частиц гидроксиапатита, остатков разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон. «Смазанный слой» является нестойким, прикрепление его к дентину непрочное. Поэтому его удаление улучшает сцепление адгезива с дентином зуба.
Современная адгезивная система многокомпонентна. Помимо протравки, в нее входят различные органические растворители - праймеры (на основе спирта, ацетона) для лучшего проникновения в дентинные канальцы, что улучшает микромеханическое связывание, а также собственно адгезив [23, 37, 46, 115].
Праймеры обеспечивают подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Проникая в пространство между коллагеновыми волокнами и обеспечивая надежную дентинную адгезию, он образует гибридную зону, которая исключает подтекание дентинной жидкости и возможность проникновения микроорганизмов в дентинные канальцы. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность.
Дентинная адгезия представляет собой сложную проблему. Все первые попытки создания дентинных адгезивов не были успешными из-за того, что их разработка шла по пути усовершенствования эмалевых бонд-агентов, которые в силу своей гидрофобности не могут образовывать надежную связь с дентином. Поэтому современные дентинные адгезивы гидрофильны, чтобы смачивать влажную поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы, заполненные дентинной жидкостью. Ведь в клинических условиях высушить поверхность дентина практически невозможно, так как из-за движения жидкости в дентинных канальцах постоянно происходит обновление влаги. Адгезив, осуществляя связь композита с эмалью и слоем праймера, представлен различными метакрилатами, которые содержат в своей молекуле активные гидрофобные и гидрофильные группы, что позволило достичь значительной силы прикрепления (до 25 мПа). Это, как правило, -PENTA (дипента эритролапентокрилата эфира фосфорной кислоты), TGDMA (триэтиленгликолдиметакрилат), UDMA (уретандиметакрилат), НЕМА (гидроксиметилметакрилат). Смолы - эластомеры, также входящие в состав адгезивных систем, позволяют достичь необходимой эластичности и предотвращают отрыв композита при полимеризации. Такая химическая структура обеспечивает высокий уровень ретенции пломбы, что ведет к значительному уменьшению или ликвидации, краевой щели между ней и твердыми тканями зуба, а большая площадь соприкосновения увеличивает силу адгезии. Использование бонда ведет также к выравниванию стенок кариозной полости, что также благоприятно влияет на пломбирование, так как композиты лучше прилегают к гладкой поверхности [71]. Благодаря своим свойствам бондинговые системы обеспечивают микроретенционную адгезию за счет проникновения в поры твердых тканей зуба после протравливания и химическую - связь с основным компонентом зуба - гидроксиалатитом. Наличие химической связи между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба является особенно актуальным в случае неблагоприятных эндо- и экзогенных воздействий на зубы и особенно зону адгезива [46, 47, 79].
Методы клинических исследований
Клинические исследования больного начинались с опроса, выяснения жалоб, в частности характера боли, их продолжительность, время появления первых жалоб и т.д. Осмотр производили невооруженным глазом и с использованием стоматологического зеркала. Осматривали все поверхности зубов, оценивали цвет и состояние твердых тканей зуба. С помощью зондирования судили о характере и силе изменения эмали и дентина.
По результатам клинических исследований определялась интенсивность кариозного процесса у каждого больного. Она характеризуется индексом КПУ - сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Активность кариозного процесса определяли по Т.Ф. Виноградовой (1976).
Первой степенью активности кариеса (компенсированная форма, КПУ 9) является состояние, когда индекс КПУ не превышал показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. При этом у больного кариозные полости локализовались на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживал тенденцию к ограничению.
Второй степенью (субкомпенсированная форма, КПУ = 9-16) считается состояние, когда интенсивность кариеса по индексу КПУ зубов больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса, при отсутствии атипичных кариозных полостей.
Третьей степенью (декомпенсированная форма, КПУ 16) является состояние, при котором показатель КПУ зубов превышал максимальный показатель или при меньшем значении КПУ зубов обнаруживались множественные меловые пятна.
Уровень гигиены рта определяли с помощью индекса Федорова-Вол одкиной (1976). Метод основан на определении площади вестибулярной поверхности 6 нижних фронтальных зубов, покрытых налетом. Его окраска осуществлялась раствором Шиллера-Писарева. Результаты окрашивания оценивались в баллах: 1-отсутствие окрашивания; 2-окрашивание /4 поверхности зуба; 3-окрашивание Уг поверхности зуба; 4-окрашивание УА поверхности зуба; 5-окрашивание всей поверхности зуба. Гигиенический индекс рассчитывался по формуле: сумма _баллов _каждого _зуба cf 6 Гигиеническое состояние полости рта определялось: 1,1-1,5 — хорошее; 1,6-2,0 — удовлетворительное; 2,1-2,5 — неудовлетворительное; 2,6-3,4 — плохое; 3,5-5,0 — очень плохое.
Для определения рабочей длинны корневого канала использовали апекс-локатор «Foramatron IV», который состоит из корпуса с электронным табло, на котором момент достижения апекса отражается в цифровом эквиваленте. Корпус соединен с двумя электродами. Один (активный) вводится в корневой канал, другой (пассивный) помещается в преддверие полости рта. Прибор измерял электрическое сопротивление ткани зуба по мере продвижения его от устья к апексу. Приближение к верхушке корня сопровождалось измерением звукового канала и загоранием светодиодов, отображающих расстояние от кончика файла до апикального отверстия. При выходе файла за верхушку корня раздается непрерывный сигнал и высвечивается «ошибка». При этом надо обратить внимание на возможные погрешности в показаниях апекс-локаторов, которые могут быть связаны с коротким замыканием при контакте с металлическими реставрациями или если канал содержит большое количество влаги.
Адгезию пломбировочных корневых материалов и однородность заполнения ими корневого канала оценивали методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) на электронном микроскопе «Philips». РЭМ обладает большой разрешающей способностью, что позволяет изучить поверхностные структуры с увеличением от 20 до 50000 раз и большой глубиной резкости, что помогает изучить поверхность объекта, расположенного в различных плоскостях. Это делает данный метод предпочтительным, чем оптическая микроскопия с ограниченной фокусной глубиной и малой разрешающей способностью [33, 120].
Исследование удаленного зуба начиналось с осмотра его в оптическом стереоскопическом микроскопе при увеличении в 5-30 раз для локализации необходимой для дальнейшего исследования области. Обследуемый участок облучался тонко сфокусированным электронным пучком, или неподвижным, или разворачиваемым в растр по поверхности образца. Вторичная электронная эмиссия возникала в объеме вблизи области падения пучка, что позволяло получать изображение с высоким разрешением (до 10 нм).
Результаты клинических исследований
Для более полного изучения состояния твердых тканей зуба нами были проведены исследования с использованием комплекса клинико анамнестических и клинико-лабораторных методов. Непосредственно перед началом обследования мы производили сбор анамнеза, позволяющий определить сроки заболевания, характер и продолжительность его течения. Было установлено, что пациенты предъявляли жалобы только на наличие кариозной полости, никаких болевых ощущений не было. Часть зубов - 104 (54,7 %) - ранее была запломбирована по поводу неосложненного кариеса, а у другой части - 75 (39,5 %) - было проведено лечение по поводу осложненного кариеса. При этом на рентгенограмме наблюдалось заполнение корневого канала пломбировочным материалом от 1/3 до 2/3 его длины. Но через некоторое время (около 1 года) пломбы выпадали. Неоднократно производилась перепломбирование этих зубов. Остальная группа зубов - 11 (5,8 %) - ранее не подвергалась никаким манипуляциям.
Диагноз хронический гранулематозный периодонтит определялся первично в результате визуального и инструментального исследования, когда обнаруживалась кариозная полость или следы пломбировочного материала, и, окончательно по итогам рентгенологического обследования. Всего для цели нашего исследования было осмотрено 138 пациентов и отобрано 190 зубов. Визуальный осмотр и инструментальное исследование показали, что у 148 (77,9 %) пациентов наблюдались в разной степени трещины и сколы эмали, а у 114 (60,0 %) больных в цветовой гамме преобладал серый оттенок зубов.
Из таблицы 4 видно, что в основном исследовались зубы с бело-серым цветом коронки и наличием на ней трещин, косвенно указывая на снижение минерального состава и прочности, что характеризовало состояние зубов у данной возрастной группы исследуемых.
Гигиеническое состояние полости рта может влиять на активность кариозного процесса и характер минерального обмена твердых тканей зуба, что определило проведение измерения индексов КПУ и Федорова-Володкинои (таблицы 5, 6).
Из таблицы 5 следует, что 52 (37,68 %) обследованных пациентов имеют компенсированную форму процесса, 63 (45,65 %) пациентов субкомпенсированную форму и 23 (16,67 %) пациентов - декомпенсированную, то есть р-разница показателей между I и II степенью активности кариеса р 0,5, а между ІДІ и III степенью р 0,5. Определение индекса КГТУ, характеризуя активность кариозного процесса, указывает на гигиеническое состояние полости рта обследованных пациентов и позволяет отобрать больных с равноценными условиями для анализа обменных процессов в твердых тканях зуба. Таблица 6 показывает уровень гигиены полости рта по индексу Федорова-Володкиной.
Из таблицы 6 следует, что большинство обследованных пациентов имели удовлетворительный уровень гигиены полости рта (37,68 %), а наименьшее количество больных плохой уровень гигиены (14,5 %). Пациенты, имевшие хороший или неудовлетворительный индекс разделились примерно на две одинаковые группы, что составило соответственно - 29 (21,01 %) и 37 (26,81 %). Хорошее и неудовлетворительное состояние гигиены полости рта отличается значительно от удовлетворительного и плохого состояния гигиены с достоверностью р 0,5. Таким образом, исследования проводились у пациентов с различной степенью активности кариеса и уровня гигиены полости рта.
Таблица 7 показывает, что при хорошем уровне гигиены полости рта кариозный процесс у большинства обследованных пациентов имеет компенсированную форму. Напротив, при плохой гигиене большинство больных имело декомпенсированную форму. Это указывает на важность соблюдения личной гигиены полости рта. Чем она выше, тем ниже вероятность возникновения кариеса и его осложнений. Такая связь между индексами КПУ и Федорова-Володкиной подтверждают зависимость возникновения и развития кариозного процесса от структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба и наличия микроорганизмов.
