Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Первичное и повторное эндодонтическое лечение и факторы, влияющие на его эффективность 9
1.1. Сравнительный анализ эффективности ранее проведённого эндодонтического лечения 9
1.2. Факторы , влияющие на эффективность эндодонтического лечения 11
1.3. Микробиологический фактор в развитии хронического верхушечного периодонтита 17
1.4. Рентгенологическое исследование зубов с хроническим апикальным периодонтитом 19
1.5. Пломбировочные материалы на основе резорцин-формалиновой и цинкоксидэвгеноловой паст, их использование в стоматологии 20
1.6; Консервативное лечение с использованием временного пломбирования корневых каналов гидроксидом кальция 23
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Результаты ретроспективного исследования медицинских карт стоматологических пациентов с диагнозом хронический пульпит и хронический пульпит в стадии обострения 33
Глава 4. Результаты клинического и рентгенологического обследования пациентов после ранее проведённого эндодонтического лечения на
поликлиническом терапевтическом приёме 38
Глава 5. Результаты повторного эндодонтического лечения зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит, ранее запломбированных резорцин — формалиновой и цинкоксидэвгеноловой пастами 50
5.1. Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов контрольной группы 58
5.2. Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения с использованием методики отсроченного пломбирования у зубов основной группы 67
Обсуждение полученных результатов 85
Алгоритма повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита 94
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- , влияющие на эффективность эндодонтического лечения
- Рентгенологическое исследование зубов с хроническим апикальным периодонтитом
- Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов контрольной группы
- Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения с использованием методики отсроченного пломбирования у зубов основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на постоянное внедрение новейших эндодонтических инструментов, материалов и технологий, процент осложнений после проведённого эндодонтического лечения остаётся высоким. Пациенты с болезнями периапикальных тканей составляют от 18% до 40% от общего числа лиц, обратившихся за стоматологической помощью (Боровский Е.В., 2001; Бурдули М.П., 1990; Заблоцкая Н.В., 2004; Пригорнева М.Т., 2000). Хронический апикальный периодонтит может служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, тем самым причиняя пациенту физические и моральные неудобства (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Шаргородский А.Г., 1996). Источниками прогрессирующих периапикальных очагов хронической инфекции в 14,8% случаев являются зубы с не пломбированными корневыми каналами и в 76,4% - зубы с частично пломбированными каналами (Шаргородский А. Г., 1998). Самыми дешёвыми и широко распространенными пломбировочными материалами для корневых каналов в подавляющем большинстве стоматологических медицинских организаций в 73,4% являются цинкоксидэвгеноловая и резорцин - формалиновая пасты (Боровский Е. В., Мылзенова Л. Ю. , 2002). Методы пломбирования корневых каналов «одной пастой» и проведение резорцин-формалинового метода в плохо проходимых корневых каналах не гарантируют их качественную обтурацию и могут приводить к развитию периапикальных очагов хронической инфекции (Барер Г. М., Овчинникова И. А., Завьялова В. А., Маслий В. Г., 2003; Боровский Е. В., Свистунова И. А., Кочергин В. Н., 1997; Мамедова Л. А., Подойникова М. Н., 2005; Петрикас А. Ж., Виноградова С. И., 2001). Это подчёркивает важность качественного эндодонтического лечения, позволяющего предотвратить микробную контаминацию и воздействие продуктов их жизнедеятельности на окружающие ткани (Тронстад Л., 2006). Как показывает опыт клинического применения, метод отсроченного пломбирования корневых каналов значительно расширяет возможности стоматолога при консервативном лечении хронического апикального периодонтита, делает эндодонтическое лечение более безопасным, физиологичным и предсказуемым. Актуальность нашей работы состоит в том, чтобы получить данные об эффективности этого метода при повторном эндодонтическом лечении периапикальных деструктивных очагов в зубах, ранее леченых некачественно с использованием резорцин-формалиновой пасты, а также провести сравнение результатов повторного эндодонтического лечения зубов в зависимости от вида ранее использованного пломбировочного материала. Таким образом, для практической стоматологии представляет большой интерес вопрос повторного эндодонтического лечения зубов в сочетании с временным пломбированием корневых каналов, так как нет единого мнения о необходимости, эффективности и технологии применения данного метода.
Цель исследования
Повышение эффективности повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита с помощью метода отсроченного пломбирования корневых каналов.
Задачи исследования
1. На основании данных клинического и рентгенологического обследования оценить соотношение разных функциональных типов зубов и частоту встречаемости деструктивных периапикальных изменений в периодонте после ранее проведённого эндодонтического лечения.
2. Выявить связь между характером деструктивных изменений в периодонте и видом пломбировочного материала в корневых каналах, ранее использованного для пломбирования, на основании клинических и рентгенологических данных.
3. Оценить клинически и рентгенологически эффективность применения временного пломбирования кальцийсодержащим материалом (на примере каласепта) при лечении хронического апикального периодонтита в зубах, ранее некачественно леченых эндодонтически, в ближайшие и отдалённые сроки.
4. Научно обосновать алгоритм повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита с использованием кальцийсодержащих препаратов (на примере каласепта).
Научная новизна
Впервые дана оценка эффективности и научное обоснование применения кальцийсодержащего препарата (на примере каласепта) в зубах с диагнозом хронический апикальный периодонтит, ранее некачественно леченых эндодонтически, в ближайшие и отдалённые сроки после перелечивания. Предложен алгоритм повторного эндодонтического лечения зубов с очагами апикальной деструкции после некачественной обтурации корневых каналов резорцин-формалиновой пастой. Впервые выявлено, что пломбировочный материал, которым ранее был запломбирован корневой канал (в частности резорцин-формалиновая паста) влияет на развитие, течение и восстановления периапикальных тканей после перелечивания.
Практическая значимость
Применение метода отсроченного пломбирования при перелечивании корневых каналов зубов с деструктивными периапикальными поражениями повышает эффективность эндодонтического лечения и сокращает время реабилитации зубов, что проявляется большим процентом достигнутых ремиссий и снижением числа рецидивов. Повторно пролеченные зубы могут быть использованы при ортопедическом лечении, что снизит материальные и моральные затраты пациента при сохранении эстетики, функции жевания, повышая качество жизни пациента. В результате проведённых исследований выведена схема эффективного консервативного лечения деструктивных периапикальных изменений в зубах, ранее леченых эндодонтически.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Использование методики отсроченного пломбирования при повторном эндодонтическом лечении сокращает сроки восстановления периапикальных очагов деструкции.
2.Применение кальцийсодержащих препаратов при повторном эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита в зубах, ранее леченых с использованием резорцин-формалиновой пасты, эффективно и целесообразно.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику стоматологического отделения Одинцовской ЦРБ №1 и поликлинического отделения «Барвиха», а также в клиническую практику терапевтического отделения клинико – диагностического центра МГМСУ.
Личный вклад автора
Автором изучена первичная медицинская документация, проведено клиническое обследование 320 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в зубах, ранее леченых эндодонтически по поводу осложнений кариеса. Автором лично проведено повторное эндодонтическое лечение и динамическое наблюдение в течение 18 месяцев 131 зуба (у 127 пациентов) с диагнозом хронический апикальный периодонтит, выполнена статистическая обработка данных, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, предложен алгоритм повторного эндодонтического лечения с использованием отсроченного пломбирования.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии МГМСУ 27 мая 2010 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 статей в научной печати, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 21 рисунок и 7 диаграмм, 1 схему. Список литературы состоит из 188 источников отечественных и зарубежных авторов.
II. Содержание работы
, влияющие на эффективность эндодонтического лечения
Хронические одонтогенные очаги в 85-95% случаев являются причиной интоксикации организма, способствуют развитию общесоматических патологий, являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах [92, 103, 113, 114, 115]. По литературным данным причиной развития острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области в 65,3% случаев являются зубы, ранее леченые по поводу пульпита и периодонтита. При этом из общего числа пациентов, обратившихся по поводу лечения зубов с осложнением кариеса, через год за повторным лечением тех же зубов обратились 42% пациентов, леченных по поводу пульпита и 58% по поводу периодонтита [59,60]. В ретроспективном исследовании качества эндодонтического лечения в отдалённые сроки показано, что количество успешных случаев не превышает 25% [98]. В промежутке от 4 до 10 лет после эндодонтического лечения 10% зубов требовали хирургического вмешательства [18].
В отечественной литературе встречаются данные, что качественное пломбирование корневых каналов зубов отмечено лишь в 57% случаев, пломбирование однокорневых зубов до и за верхушку корня - в 60% случаев, а пломбирование всех корневых каналов в молярах - ни в одном из случаев [108,117]. По другим данным однокорневые зубы были запломбированы до физиологической верхушки в 16,7% случаев, а многокорневые зубы - в 2% случаев [20]. При рентгенологическом обследовании зубов, ранее леченных эндодонтически, деструктивные периапикальные изменения были выявлены в 80% случаев и в 50% случаев - некачественное пломбирование корневых каналов [45]. Изучение качества лечения хронического апикального периодонтита показало, что адекватно запломбированы корневые каналы были только у 14% зубов, а в 48-80% случаев хронического апикального периодонтита и воспаление пульпы являются причиной удаления зубов [26]. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала отмечено у 31,4% зубов, ранее леченных эндодонтически, негомогенная обтурация корневой пломбой - у 27,6%, очаги периапикального разрежения костной ткани — у 33,3%, деструкция костной ткани межальвеолярньгх перегородок - у 29,5%, что в целом указывает на низкое качество проведённого эндодонтического лечения [4].
По данным зарубежной литературы, множество исследований по качеству эндодонтического лечения, проведённых в Европе и Северной Америке (1990-2002), показали значительное падение уровня успешности эндодонтических исходов - от 87% до 50%. В частности, Швеция (Odesjo et all., 1990) - 84%, Швеция (Petersen, 1993) - 50%, Швейцария (Imfield et all.,1991) - 64%, Голландия (de Cleen et all., 1993) - 51%, США (Buckley, Spangberg, Ray, Trope, 1995) - 58%-51%, Португалия (Sindaravicius, 1999) - 87%, Норвегия (Tronstrad, 2000) - 49%, Дания (Kirkevang, 2000) - 77%, Канада (Dugas, 2002) - 60% [106]. По данным исследования, проведённого в Германии, у более 60% зубов через некоторое время после эндодонтического лечения рентгенологически были выявлены периапикальные разрежения костной ткани [107]. Доктор Джулиан Уэббер в своей статье указывает, что в 75% случаев в каждодневной эндодонтической практике выполняет повторное лечение корневых каналов зубов [106].
Несмотря на внедрение современных технологий обработки и пломбирования корневых каналов, при рентгенологическом обследовании зубов, леченых по поводу осложнений кариеса, более чем в 50% случаев отмечается некачественное пломбирование корневых каналов. Воспалительные процессы в периодонте встречаются довольно часто, составляя 45-52% в структуре стоматологической помощи по обращаемости, что диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтических методов лечения, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены более чем в 80% случаев [4,5].
На вопрос, эффективно ли повторное эндодонтическое лечение, в литературе встречается множество данных о его высокой эффективности: от 94% до 96,5% случаев, из них в 92% успех был достигнут лишь через 3-6 месяцев [120,128]. При правильно выполненном эндодонтическом лечении у 80-90% зубов отмечается восстановление нормального состояния периапикальнык тканей [104]. Результаты клинического исследования Morse и Wilcko показали, что через год после качественного заполнения корневых каналов зубов биологически инертной гуттаперчей с силером, процент успеха восстановления тканей в области крупных периапикальных очагов деструкции составил 94,5%, при этом успех лечения премоляров был выше, чем моляров (98,2% и 92,5% соответственно) [156,157].
Как известно, целью эндодонтического лечения является устранение патогенных бактерий и предотвращение повторного инфицирования, что приводит к восстановлению функции зуба и тканей пародонта [3,7,15,17,27]. Принимая во внимание сложную анатомию системы корневых каналов, прогноз лечения при использовании новейших технологий достаточно благоприятный (90-95%) [1,3,6,15].
Необходимо при этом отдавать отчёт причинам, приводящим к осложнениям после эндодонтического лечения. Это в первую очередь микробный и токсический факторы: продукты жизнедеятельности микроорганизмов, химически агрессивные препараты, использованные при лечении [3,8,11,15,17,18,20,44,55,56,71,75,79,97]. Обширность воспалительной реакции периапикальной ткани зависит от агрессивности микрофлоры и плохой герметизации корневых пломб. Возникновению хронического апикального периодонтита, помимо инфекции, могут способствовать химические факторы (асептические растворы, лекарственные препараты, материалы для пломбирования корневого канала) и физические факторы (неправильное использование эндодонтических инструментов, механическая заапикальная травма, выведение пломбировочного материала за верхушку корня) [45,79,86].
По результатам исследования ряда американских учёных, основной причиной 76% эндодонтических неудач являются ошибки врача в процессе лечения: неполное пломбирование корневых каналов, перфорация, выведение значительного количества пломбировочного материала за верхушку корня и поломка инструмента в корневом канале, неполное удаление тканевого детрита и бактериальных клеток из канала в процессе первичного лечения [14,24,28,37,40,63,64,101,142,146]. По мнению Жоховой Н.С., наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов в 46,6%, в том числе при лечении однокорневых зубов ошибки составляют 30,7% случаев, а при лечении многокорневых — 69,3% [44].
На сегодняшний день ревизия корневых каналов после ранее проведённого консервативного лечения является достаточно распространённой процедурой в эндодонтии. Такие проблемы чаще всего проявляются после пломбирования корневых каналов пастами, которые не только заполняют канал недостаточно герметично, но и с течением времени рассасываются [24,25,78]. В зубах, запломбированньгх пастой и требующих ревизии корневого канала, паста выглядит так, как будто она вообще не застыла или же она растворилась под действием тканевой жидкости, просочившейся через апикальное отверстие. В такой ситуации для удаления основной массы пасты могут использоваться любые ручные и машинные инструменты [28,66,85,99].
Рентгенологическое исследование зубов с хроническим апикальным периодонтитом
Всем перелечиваемым зубам в исследовании (131 зуб) проводили одинаковую механическую и медикаментозную обработку корневых каналов. Перед началом лечения пациентам проводили местную анестезию. Для поддержания абсолютной сухости операционного поля использовали коффердам. Зубы препарировали стандартными алмазными борами. После обеспечения прямолинейного доступа к корневым каналам, удаляли остатки пломбировочного материала с их устьев при помощи Gates-Glidden, Largo и эндодонтических ультразвуковых насадок Piezon Master 400. Проходили и расширяли корневые каналы коронково-апикальной техникой «Crown-Down» с применением лубрикантов RC-Prep (фирмы Premier Dental), Largal Ultra (фирмы Septodont), Endosolv R и стандартизированных эндодонтических инструментов в соответствии с международной классификацией. Для определения длины корневых каналов использовали апекслокатор Denta Port (фирма Morita) и прицельную внутриротовую рентгенографию зубов. Для медикаментозной обработки корневых каналов использовали 3% раствор гипохлорита натрия. Корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации с силером АН+. Качество пломбирования корневых каналов контролировали рентгенологически.
Оценку результатов повторного эндодонтического лечения проводили в ближайшие и отдалённые сроки (через 6 мес, 12 мес, 18 мес) на основании жалоб пациентов, клинической картины и по контрольным рентгенограммам с использование модифицированного периапикального индекса РАІ по Соловьёвой А.М.. Как следует из полученных данных (таблица 9) среднее значение модифицированного периапикального индекса РАІ по Соловьёвой A.M. в группе зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой,пастой, составило: у однокорневых зубов -3,2 + 0, 9 баллов, у многокорневых - 3,1 ± 1,3 баллов.
В группе зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой: у однокорневых — 2,9 ±1,2 баллов, у многокорневых - 3,2 ± 1,2 баллов. Соответственно, в подгруппе многокорневых зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, среднее значение индекса было на 3,2% больше, чем у зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой. В целом, среднее значение индекса в группе зубов с резорцин-формалиновой пастой составило 3,15 ± 1,2 балла, а у зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой - 3,05 ±1,2 балла, что на 3,3%меныпе.
Анализ средних значений периапикального индекса у зубов с различным корневым наполнителем показал, что существенной разницы в рентгенологической картине периапикальных тканей исследуемых групп зубов нет. Средний показатель индекса в каждой из представленных групп соответствовал 3 баллам, то есть у основной массы рентгенологически обследованных зубов кортикальная пластинка в области верхушки корня отсутствовала, область просветления (деминерализации) в губчатой кости была с сохранением рисунка костных балок.
В контрольной группе у однокорневых зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, среднее значение модифицированного периапикального индекса PAI по Соловьёвой А.М. составило 3,3 ± 1,0 балла, а у зубов, запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, в этой же группе на 13,8% меньше и составило 2,9 ± 1,2 балла. В целом среднее значение модифицированного периапикального индекса в данной группе у однокорневых зубов составило 3,1 ± 1,1 балла. В подгруппе многокорневых зубов, в отличие от однокорневых, среднее значение модифицированного периапикального индекса у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, составило 3,0 ±1,2 баллов, что на 6,7% меньше, чем у многокорневых зубов, запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, где среднее значение индекса - 3,2 ± 1,2 балла. Среднее значение индекса в подгруппе многокорневых зубов - 3,1 ± 1,2 баллов.
В контрольной группе у однокорневых и многокорневых зубов среднее значение модифицированного периапикального индекса одинаковое — по 3,1 ± 1,2 балла. Это же количество баллов является средним значением и для всей
контрольной группы. У однокорневых зубов основной группы наблюдается такая же тенденция, как и в контрольной группе, среднее значение индекса у зубов, запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой - 2,9 ±1,2 балла, что на 3,4% меньше, чем у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой - 3,0 ± 0,7 балла. Среднее значение индекса в основной группе у однокорневых зубов составило 2,95 ±1,0 баллов. У многокорневых зубов основной группы, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, среднее значение модифицированного периапикального индекса бьшо 3,2 ± 1,3 балла, а у зубов, запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой — 3,1 ± 1,3 баллов. В целом, среднее значение модифицированного индекса у многокорневых зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, на 3,2 % больше, чем у зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой. Среднее значение индекса у подгруппы многокорневых зубов основной группа оказалось 3,15 ± 1,05 баллов, что на 6,8% больше, чем у однокорневых зубов данной группы. У основной группы среднее значение модифицированного периапикального индекса PAI по Соловьёвой A.M. — 3,05 ± 1,3 балла. У однокорневых зубов основной группы среднее значение модифицированного периапикального индекса на 5,1% меньше, чем у однокорневых зубов контрольной группы. А у многокорневых зубов в обеих группах среднее значение индекса практически одинаковое.
В общем, среднее значение модифицированного периапикального индекса по Соловьёвой A.M. на 1,6% больше в контрольной группе и составляет 3,1 ± 1,2 балла, по сравнению с основной группой - 3,05 ±1,3 балла. Как в контрольной, так и в основной группе критерий оценки рентгенологической картины соответствует 3 баллам - кортикальная пластинка в апикальной области отсутствует, имеется область просветления в губчатой кости с сохранением рисунка костных балок. Исследуемые нами группы зубов до перелечивания находились практически в равных условиях и близких клинических ситуациях. Далее с помощью рентгенографии мы оценили качество пломбирования корневых каналов: распределение пасты по их длине, плотность обтурации.
Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов контрольной группы
Общий неудовлетворительный уровень оказания стоматологической помощи населению при осложнениях кариеса нередко является причиной последующего эндодонтического перелечивания, при этом твёрдые ткани уже подверглись химическому изменению под влиянием резорцин-формалиновых и эвгенолсодержащих агентов [1]. Мы полностью разделяем точку зрения ряда авторов, которые считают, что причиной возможных неудач эндодонтического лечения является некачественная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, использование при их пломбировании паст, которые не обеспечивают герметичной обтурации и обладают раздражающим влиянием на периапикальные ткани [3,5,14,20,44].
На основании полученных нами ретроспективных данных изучения медицинских карт стоматологических пациентов с 2000 по 2007 годы было отмечено, что на поликлиническом терапевтическом приёме пломбирование корневых каналов зубов по поводу хронического пульпита и хронического пульпита в стадии обострения в основном проводилось пастами двух видов: пинкоксидэвгеноловой (48,5%) и резорцин-формалиновой (51,5%). Видимо, в силу экономических сложностей и недостаточности технического обеспечения на терапевтическом поликлиническом приёме стоматологи продолжают пользоваться методом «одной пасты» для пломбирование корневых каналов.
По данным отечественных источников, процент неудач первичного эндодонтического лечения составляет от 72% до 95% [20,34,87,98,]. По нашим данным этот процент составляет 91,8%. По данным других авторов, адекватное качество пломбирования корневых каналов было отмечено у 2-5% многокорневых зубов и до 80% у однокорневых зубов [3,21,34,57,93]. Полученные нами данным и данные литературных источников в основной своей массе совпадают и указывают на невысокое в целом качество первичного эндодонтического лечения.
В своей работе Алейников А.С. указывает на неполное (не до верхушки) пломбирование корневых каналов у 31,4% обследованных зубов, неплотная обтурация — у 27,6% зубов, очаги периапикального разрежения костной ткани — у 33,3% зубов [4]. Также автором было отмечено, что неполное (не до верхушки) пломбирование корневых каналов чаще констатировалось у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой по сравнению с зубами, запломбированными цинкоксидэвгеноловой пастой (36,5% и 26,4%); у них же чаще определялись очаги периапикальной деструкции (42,3% и 24,5%), при этом вышеперечисленное чаще обнаруживалось у многокорневых зубов по сравнению с однокорневыми (неполное пломбирование - 37,9% и 23,4%; негомогенная обтурация - 32,7% и 21,3%; очаги периапикального разрежения -39,6% и 25,5%) [4]. По данным Жоховой Н.С., неплотная и неоднородная обтурация корневых каналов составляет в зубах с резорцин-формалиновой пастой: у однокорневых - 2,8%, у многокорневых - 97,2%; в зубах с цинкоксидэвгеноловой пастой: у однокорневых — 54,5%, у многокорневых — 45,5% [44]. В работе Лукичевой Л.С. было выявлено, что изменения в периапикальной ткани (при неадекватном пломбировании) чаще отмечались после применения резорцин-формалиновой пасты (81,2%) и цинкоксидэвгеноловой пасты (80%) в сроки наблюдения до 4 лет. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала было отмечено у 31,4% зубов, после эндодонтического лечения, негомогенная обтурация корневой пломбы у 27,6%, очаги периапикального разрежения костной ткани у 33,3% [58].
Мы полностью разделяем точку зрения вышеупомянутых авторов, что качество эндодонтического лечения многокорневых зубов, особенно запломбированных резорцин-формалиновой пастой, значительно ниже, чем у однокорневых. По нашим данным, из общего количества ранее эндодонтически леченых зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит большую часть составили моляры - 51,0% зубов (60,9% запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 39,1% цинкоксидэвгеноловой пастой), меньшее количество было премоляров - 36,1% и зубов передней группы - 12,9%. При пломбировании зубов передней группы и премоляров преимущественно пломбирование проводилось цинкоксидэвгеноловой пастой (29,2% и 29,8%), реже резорцин-формалиновой (3,9% и 19,1%).
Мы считаем, что доминирующее количество моляров, ранее леченых некачественно эндодонтически с использованием резорцин-формалиновой (77,0%) и цинкоксидэвгеноловой (41,0%) паст, объясняется их расположением в зубном ряду и анатомическими особенностями строения корневых каналов, что приводит к использованию практикующими врачами методов мумификации корневой пульпы, не гарантирующих высокого уровня благоприятных исходов в отдалённые сроки. Подобной точки зрения так же придерживается ряд других авторов [32,44,99]. Нами выявлено, что около трети зубов (32,5%), ранее леченных эндодонтически с диагнозом хронический пульпит или хронический пульпит в стадии обострения, в течение следующих 2 лет после пломбирования корневых каналов подвергались обострению воспалительного процесса S периапикальной области. При этом 60,4% зубов были ранее запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 39,4% зубов -ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, что свидетельствует о недостаточном качестве лечебной работы.
Из общего числа обследованных нами пациентов, численность пациентов женщин была выше над количеством мужчин, при этом преобладали пациенты средних возрастных подгрупп. По данным Заблоцкой Н.В., обращаемость по поводу периодонтита максимальна в возрасте 30-34 лет у женщин (22,48%) и у мужчин (34,35%) от всех обращений на терапевтический приём [48]. Средний возраст пациентов, обратившихся в клинику с диагнозом хронический апикальный периодонтит, по нашим данным, составил 49,5 + 7,5 лет для группы зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой и 39,5 + 7,5 лет для группы зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой. Максимальное количество зубов, запломбированных резорцин 88 формалиновой пастой, приходилось на пациентов в возрасте 45-54 лет (30,7%) и 35-44 лет (29,9%), а в группе с цинкоксидэвгеноловой пастой на возрастные подгруппы 25-34 лет (23,6%) и 35-44 лет (33,7%) как у наиболее трудоспособных и социально активных пациентов, следящих за своим стоматологическим здоровьем. Как по ближайшим, так и по отдалённым результатам лучшие клинико-рентгенологические показатели зафиксированы у зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой (по сравнению с зубами, ранее запломбированными резорцин-формалиновой пастой) — это касалось случаев положительной перкуссии и пальпации мягких тканей в области причинного зуба [4]. Из 183 рентгенограмм 8,2% зубов были запломбированы до апекса, пломбировочный материал располагался по всей длине каналов, местами содержал пустоты. На 91,8% прицельных рентгенограммах у зубов были выявлены периапикальные изменения и следы пломбировочного материала в различных частях корневого канала, что в свою очередь подтверждает факт ранее проведенного некачественного эндодонтического лечения.
По данным рентгенологического обследования зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой у 48,4 + 5,1% зубов выявлен хронический апикальный периодонтит, у 29,5 + 4,7% зубов -периапикальный абсцесс со свищом, у 20,0 + 4,1% - периапикальный абсцесс без свища, а корневая киста у 2,1 + 1,5% зубов.
В результате рентгенологического обследования зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, был выявлен хронический апикальный периодонтит — у 62,5 + 5,2% зубов, в 4 раза реже встречались периапикальный абсцесс со свищом - у 14,8 + 3,8% зубов и периапикальный абсцесс без свища - у 15,9 + 3,9% зубов, корневая киста была обнаружена - у 6,8 ± 2,3% зубов.
Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения с использованием методики отсроченного пломбирования у зубов основной группы
Подводя итог, хотелось бы отметить, что восстановление периапикальной ткани у зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит, ранее некачественно леченых эндодонтически, проходило в обеих группах сравнения, но в основной группе динамика восстановления была более интенсивна, чем у контрольной группы. Динамика регенерации периапикальной ткани у зубов, ранее леченых с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты, несколько выше, чем у зубов, ранее леченых с использованием резорцин-формалиновой пасты. Причем эта тенденция прослеживалась как в контрольной, так и в основной группах, -а
Таким образом, использование отсроченного пломбирования кальцийсодержащим препаратом при повторном эндодонтическом лечении зубов с хроническим апикальным периодонтитом сокращает сроки регенерации, способствует сохранению зуба и скорейшему восстановлению его функции.
Проведённое нами исследование позволило нам разработать и научно обосновать алгоритм повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита в зубах, ранее леченых с использованием паст, методом отсроченного пломбирования (на примере каласепта), представленный на схеме 1.Существует множество рекомендаций, связанных со сроками нахождения кальїщйсодержащих препаратов в корневых каналах при использовании отсроченного пломбирования в лечении хронического апикального периодонтита, но однозначного мнения по данному поводу нет. Например, Хохрина Т.Г. рекомендует при размере очага костной деструкции более 3 мм срок временной обтурации препарата «Calasept» не менее четырёх недель [ПО]. На основании проведённого нами исследования предлагаем последовательность стандартных действий проведения повторного эндодонтического лечения. Это позволит оптимизировать и поддержать качество лечения. Схелші. Алгоритма повторного эндодонтического лечения хронического апикального
На основании данных клинического и рентгенологического обследования ранее леченых эндодонтически зубов установлено, что в видовой структуре зубов, требующих повторного эндодонтического лечения, ведущее место занимают моляры — 54,7% (из их числа, 67,1% были ранее запломбированы резорцин-формалиновой пастой), затем премоляры — 31,6% и передние зубы - 13,8%. Хронический апикальный периодонтит был выявлен у 55,3 + 3,7% зубов, в 2,5 раза меньше была доля зубов с периапикальным абсцессом со свищом 22,4 + 3,1% и периапикальным абсцессом без свища 18,0 + 2,8%, самой малочисленной - доля зубов с корневой кистой 4,3 + 1,5%.
Чаще всего повторному эндодонтическому лечению с диагнозом хронический апикальный периодонтит достоверно (р 0,05) подвергались моляры (54,7 + 2,8%), при этом более половины (67,1 + 3,6%) из них ранее были запломбированы резорцин-формалиновой пастой.
Достоверно (р 0,05) 32,5 + 2,6% пациентов, зубы которых были пролечены эндодонтически по поводу хронического пульпита или хронического пульпита в стадии обострения, обращаются за повторным эндодонтическим лечением через 2-А года, из их числа 60,6 + 4,8% зубов ранее были запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 39,4 + 4,8% -цинкоксидэвгеноловой пастой (р 0,05).
Повторное эндодонтическое лечение с соблюдением современных требований механической, медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов способствует восстановлению костной ткани в области деструктивных периапикальных очагов независимо от вида пасты, при этом благоприятный прогноз значительно выше у зубов, ранее запломбированных некачественно цинкоксидэвгеноловой пастой (17,3%), чем резорцин-формалиновой (12,5%).
Ретроспективным анализом установлено, что эндодонтическое лечение зубов с диагнозами хронический пульпит или хронический пульпит в стадии обострения чаще проводилось с использованием резорцин-формалиновой пасты у пациентов в возрасте 45-54 лет (30,7 + 2,4%), с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты - 35-44 лет (33,7 + 2,5%), что указывает на социально активную часть населения.
Динамика восстановления периапикальных поражений была в 2—2,5 раза выше у зубов (особенно ранее леченых с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты), при перелечивании которых использовался метод отсроченного пломбирования корневых каналов (у зубов с резорцин формалиновой пастой - 31,9%, у зубов с цинкоксидэвгеноловой пастой — 36,4%), по сравнению с обычным эндодонтическим лечением (у зубов с резорцин-формалиновой пастой — 12,5%, у зубов с цинкоксидэвгеноловой пастой — 17,3%), что достоверно подтверждается динамикой прироста средних значений индекса PAI по Соловьёвой А. М..
В контрольной и основной группах динамика восстановления деструктивных периапикальных очагов была наиболее выражена у всех подгрупп зубов с 12 мес. до 18 мес. наблюдения, а прирост средних значений индекса РАІ по Соловьёвой А. М. в этот период у зубов контрольной группы составил от 8,4% до 10,9%; в основной группе от 19,2% до 18,8%.
Благоприятный исход лечения был выше у однокорневых зубов, чем у многокорневых в обеих подгруппах, что достоверно подтверждается динамикой прироста средних значений индекса РАІ по Соловьёвой А. М. за 18 месяцев у однокорневых зубов — от 20,8% до 45,0%; у многокорневых зубов — от 3,4% до 29,2%. Практические рекомендации.
При повторном эндодонтическом лечении зубов с деструктивными апикальными очагами рекомендуется после эндодонтической обработки корневых каналов провести их временную обтурацию кальцийсодержащим препаратом по предложенной нами схеме: трёхкратное введение препарата сроком на 14 дней каждое. После завершения срока антисептической обработки системы корневых каналов, остатки временной пасты следует удалять, каналы тщательно промывать 3% раствором гипохлорита натрия и высушить бумажными штифтами. Постоянное пломбирование проводить методом латеральной конденсации.
Для предупреждения ближайших и отдалённых осложнений при повторном эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита, постоянное пломбирование корневых каналов следует проводить до анатомического отверстия.
Следует исключить пломбирование корневых каналов методом одной пасты, так как этот метод практически не обеспечивает их качественную обтурацию, что может привести к развитию осложнений и рецидиву воспалительного процесса в отдалённые сроки.
