Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные аспекты лечения хронического периодонтита 9
1.2. Качественный и количественный состав микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите 32
1.3. Возможности применения ультразвуковых методов лечения в стоматологии 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 49
2.1. Материал исследований 49
2.2. Методы исследований 51
2.2.1 Методики клинических исследований 51
2.2.2. Методики клинико-лабораторных исследований
2.2.3 Математическая обработка материала исследований 68
Глава 3. Собственные исследования 69
3.1 Методика воздействия на микрофлору дентина корневого канала при лечении хронического гранулирующего периодонтита с применением ультразвука 69
3.2. Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического гранулирующего периодонтита 77
3.3. Результаты растрового электронно-микроскопического исследования 81
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение 84
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Качественный и количественный состав микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите
- Возможности применения ультразвуковых методов лечения в стоматологии
- Методики клинических исследований
- Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического гранулирующего периодонтита
Качественный и количественный состав микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите
На сегодняшний день в практической терапевтической стоматологии очень важной задачей является терапия воспалительных заболеваний пульпы и тканей периодонта, которые до настоящего времени встречаются часто и приводят к развитию тяжелых осложнений и даже потере зубов.
Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении воспалительных заболеваний пульпы зуба и периодонта, методы терапии требуют постоянного совершенствования из-за высокой распространенности этих заболеваний, трудоемкостью врачебных манипуляций, значительным количеством неудач и осложнений [10, 119].
Особенностью протекания хронических форм периодонтита является небогатая симптоматика, а нередко и полное отсутствие жалоб у пациента. В большом числе случаев наличие периапикального очага является причиной развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Такие заболевания могут привести к временной потере трудоспособности, а в редких случаях – инвалидности больных из-за развития таких серьезных осложнений, как: сепсис, менингит, медиастенит, тромбоз пещеристого синуса и др. [147, 21, 40, 125].
Тесная взаимосвязь периапикальных очагов с организмом, риск развития сенсибилизации и интоксикации призывает к своевременной активной терапии воспалительных процессов в периодонте.
Хронический апикальный периодонтит — это хроническое воспаление тканей периодонта, возникающее в результате перехода острого воспалительного процесса в хронический, или же это воспаление формируется, минуя острую стадию. Хронический форма периодонтита встречается намного чаще, чем острая. Подавляющее число заболеваний, которые диагностируются как острый периодонтит, при более тщательном обследовании оказываются обострением хронического периодонтита. Клиническая и морфологическая картина хронических периодонтитов весьма разнообразна. В стоматологии различают 3 формы хронического периодонтита: гранулирующий, гранулематозный и фиброзный. Выявлено, что большинство случаев хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита непосредственно связаны с недостаточностью эндодонтического вмешательства [10, 26, 32,35]. Хронический гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопическая картина при данной форме хронического периодонтита в апикальной части корня зуба показывает значительное утолщение, отек и гиперемию оболочки корня. В области пораженного участка поверхность тканей периодонта неровная и представляет собой разрастание вялых грануляций [1,18,37]. При микроскопическом исследовани тканей периапикальной области выявлено разрастание грануляций в апикальной части корня. Количество грануляций постепенно увеличивается и распространяется на прилежащие отделы периодонта и костную стенку альвеолы. Увеличение размеров данного очага сопровождается резорбцией костной ткани вокруг очага воспаления и постепенным замещением костной ткани грануляционной. В то же время наблюдается резорбция участков дентина и цемента корня. По периферии воспалительного очага в некоторых его участках отмечается новообразование костной ткани. Зачастую в центральной части периапикального очага, особенно при обострении воспалительного процесса, появляются отдельные очажки гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате периодических обострений гранулирующий очаг в воспаленных тканях периодонта постепенно переходит на новые участки зубной альвеолы, в основном, распространяясь, в сторону преддверия рта, что в некоторых случаях приводит к возникновению узур в компактной пластинке кости альвеолярного отростка. Отток гнойного экссудата и прорастание грануляций способствуют дальнейшему появлению свищевого хода. Случается, что гранулирующий очаг постепенно распространяется в прилежащие мягкие ткани и формирует поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица [1,10,35,70].
Клиническая картина. Хронический гранулирующий периодонтит является самой неблагоприятной формой хронического периодонтита и показывает очень разнообразную клиническую картину. Жалобы при данном виде периодонтита различны. Чаще всего пациенты жалуются на боли, возникающие при приеме твердой пищи, в некоторых случаях болезненность усиливается при давлении на зуб. При хроническом гранулирующем периодонтите нередко отмечаются обострения различной интенсивности. Активность воспалительного процесса проявляется периодическими болями, возникающими в зубе при надавливании на него или при накусывании [10,70].
На слизистой оболочке, которая покрывает альвеолярный отросток в области апикальной части корня с гранулирующим очагом в периодонте, обычно отмечается небольшая гиперемия и отек, при надавливании пинцетом или зондом на десну, на ней появляется отпечаток инструмента. Когда в патологический процесс вовлекаются прилежащие мягкие ткани, на слизистой оболочке появляется свищевой ход, который располагается чаще в области проекции апикального отверстия пораженного зуба в виде точечного отверстия или небольшого участка выбухающих грануляций. В период ремиссии свищевой ход может на какое-то время закрываться, но в период очередного обострения на месте бывшего свища наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гнойного экссудата, который в дальнейшем изливается в ротовую полость. В результате успешного лечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища остается маленький рубец. При прорастании гранулирующего очага из периодонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема. [43] Рис.1.1.
Возможности применения ультразвуковых методов лечения в стоматологии
По мнению ряда авторов, применение антибиотиков, в частности аминогликозидной группы, без учета анаэробной инфекции, может оказать обратный эффект: инфекционный процесс не только не стихает, а, наоборот, начинает прогрессировать [3, 102,106].
По мнению многих исследователей, современные антибиотики и сульфаниламидные препараты очень токсичны, химически чужды организму и совершенно не физиологичны [99]. Тем временем, более серьезная угроза таится не в их прямой токсичности, присущей им как химическим ядам, а в той экологической трансформации микрофлоры, которую они неизбежно вызывают и борьба, с которой, к сожалению, не имеет успеха. Антибиотики и сульфаниламиды, вызывая гибель специфического возбудителя заболевания, зачастую не справляются с сопутствующей патогенной или условно патогенной микробной флорой, которая играет значимую, порой роковую роль в течение патологического процесса [108,144,151].
Более того, сульфаниламидные препараты способны угнетать процессы пролиферации, иммунобиологическую и фагоцитарную активность. Они не обеспечивают репаративного действия и способны вызывать аллергические реакции.
Использование антибиотиков редко дает ожидаемые результаты при терапии периодонтитов [56, 57, 144]. Это объясняется с одной стороны антибиотикорезистентностью микроорганизмов, с другой – неблагоприятным воздействием антибиотиков на статус компенсаторно-приспособительных реакций организма и функционирование ряда органов. В связи с этим ряд автором считает целесообразным использование антибиотиков в сочетании с другими медикаментами (с антисептиками и глюкокортикоидами) [144].
Кортикостероидные препараты обладают выраженным противовоспалительным действием, но способны подавлять активность макрофагов, фагоцитарную активность лейкоцитов, угнетать процессы регенерации и факторы местного тканевого иммунитета.
При оценке результатов чувствительности микрофлоры пульпы и периапикальных очагов к различным антибиотикам очевидна зависимость чувствительности от вида микроорганизма [151]. Таким образом, стрептококк наиболее чувствителен к действию эритромицина и пенициллина, а стафилококк – левомицитина и эритромицина. Из вышесказанного можно сделать вывод, что применение только одного из этих антибиотиков не дает гарантии, что будет уничтожена вся микробная картина, высеваемая из одонтогенных очагов. Сходные результаты были выявлены при оценке чувствительности микрофлоры, полученной экстраорально, то есть при наружных разрезах по поводу одонтогенных флегмон [11, 122]. Становится очевидно, что для уничтожения всех аэробных микроорганизмов, выделенных из одонтогенных очагов, наиболее целесообразно сочетать три антибиотика: пенициллин, левомицитин и эритромицин [53,179].
Некоторые исследователи изучали возможность комбинированного использования антибиотиков с некоторыми распространенными в современной терапевтической стоматологии антисептиками при лечении периодонтитов (3% раствор перекиси водорода, этиловый эфир и этиловый спирт) [85, 102, 106, 108]. Общеизвестный факт, что использование данных антисептиков позволяет быстрее и безопаснее проводить эвакуацию из корневых каналов пульпы и путридных масс, которые являются основным источником инфекции. У 3% раствора перекиси водорода положительные дезинфицирующие и дезодорирующие свойства. Этиловый спирт обладает хорошим обезжиривающим и дезинфицирующим действием. Так же он применяется как обеззараживающее средство, необходимое для качественной адгезии композитных материалов. Использование вышеперечисленных антисептиков в силу их короткого эффекта не исключает необходимости применения антибиотиков [47, 53, 122, 183]. По данным некоторых исследователей, оптимальные результаты лечения периодонтитов показывает сочетание антибиотиков, состоящее из бицилина-5, левомицитина и эритромицина, в равных по единицам действия (мкг) количествах [56, 57, 144]. Антисептические препараты, широко используемые в стоматологии: 3% раствор перекиси водорода, этиловый эфир и этиловый спирт, не оказывают значительного влияния на бактериостатические свойства пенициллина, левомицитина и эритромицина. В 60 – е годы в стоматологическую практику были внедрены протеолетические ферменты, которые обладают способностью очищать ткани от некротических масс, при этом их не повреждая. Противомикробные свойства протеолетических ферментов выражены очень слабо, но они способствуют устранению условий жизнедеятельности микроорганизмов, уменьшают их антибиотикорезистентность и тормозят формирование кининов, с чем связан их противовоспалительный эффект. Более того, они активируют фагоцитоз и регенерацию тканей. Такие свойства послужили широкому применению протеолитических ферментов при лечении периодонтитов, как в чистом виде, так и в комбинации с антисептиками и антибиотиками. Производные пиримидиновых оснований (метилурацил, метацил) были предложены для использования в стоматологии при активной терапии периодонтитов. Данные медикаменты характеризуются противовоспалительным действием, ослабляя репаративные изменения в тканях, усиливая процессы регенерации, принимают участие в белковом обмене.
Методики клинических исследований
Для контроля качества обтурации корневых каналов нами применялся радиовизиографический метод исследования. Данный метод основывается на использовании специального датчика – матрицы с множеством детекторов. Детекторы накапливают электростатический заряд при экспонировании в рентгеновских лучах. Величина заряда пропорциональна количеству попавших на детектор квантов излучения. В качестве измерительного устройства нами применялся радиовизиографический аппарат «Focus» фирмы GE Healthcare, у которого имеются 2 режима съемки – пленочный и цифровой с помощью системы SIDEXIS. Аппарат «Focus» оснащен рентгеновской трубкой с анодным направлением 70кВ, устанавливаемые параметры экспозиции от 0,03 до 3,2с. При радиовизиографическом исследовании зубов верхней челюсти пациента располагали так, чтобы носогубная плоскость находилась в горизонтальном положении. При исследовании зубов нижней челюсти посредством радиовизиографа пациента располагали так, чтобы в горизонтальном положении находилась окклюзионная поверхность. Тубус радиовизиографа располагали параллельно плоскости датчика. Прибор включали нажатием кнопки. Кнопку удерживали в нажатом состоянии до прекращения звукового сигнала и погасания световых индикаторов на панели таймера. Изображение незамедлительно появлялось на экране жидкокристаллического монитора (98,178). На прицельной рентгенограмме при хроническом гранулируещем периодонтите нормальное изображение периодонтальной щели в области апекса пораженного корня отсутствует, отмечается разрушение компактной пластинки зубной альвеолы. У верхушки корня отмечается очаг разрежения костной ткани неправильной формы с неровными, нечеткими очертаниями. В результате резорбции цемента и дентина, поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, в некоторых случаях корень зуба становится короче [30]. Для измерения рабочей длины корневого канала нами использовался электронно-аналоговый метод исследования, который основан на обнаружении нахождения апекса за счет резкого увеличения проводимости при проведении файла к наиболее узкой части корневого канала. В нашей работе применялся измерительный прибор - апекслокатор «Propex 2» (Dentsply, Германия).
Данный аппарат работает при наличии постоянного источника тока и способен генерировать ток в 12 МкА. Апекслокатор создает слабую электрическую цепь, и как только файл попадает в корневой канал, сила тока на губном электроде увеличивается, а микросхема прибора уже самостоятельно способна регулировать силу тока и рассчитывать расстояние до апекса. Исследуемый зуб обязательно изолировался от слюны, тщательно очищался, промывался и высушивался. Прибор включался, электроды замыкались накоротко. Файл постепенно продвигался по стенке корневого канала и при обнаружении апекса аппарат издавал звуковой сигнал, при этом на жидкокристаллическом экране загорался красный свет с отметкой «Apex». После того, как прибор выдавал пиковые показания расположения апекса, на ручном инструменте отмечалась рабочая длина, и он извлекался из корневого канала. Затем проводилось его измерение до отметки при помощи эндоблока (Dentsply, Германия) [5,6].
В наших исследованиях мы применяли также электороодонтодиагностику. Данный метод основан на том, что ткани пульпы способны под влиянием раздражений переходить в состояние возбуждения. При наличии воспалительных и деструктивных процессов в пульпе зуба порог раздражения меняется. Зуб начинает реагировать на токи более 12 мкА.
Электроодонтодиагностика — это определение реакции чувствительных тканей пульпы на воздействие электрическим током. При заболеваниях пульпы в патологический процесс в той или иной мере вовлекаются и ее нервные элементы, что оказывает влияние на их возбудимость и проводимость. Определение электровозбудимости чувствительных нервов зуба дает, таким образом, возможность судить об изменениях в пульпе. Для данного исследования нами использовался специальный прибор, который может наносить раздражения как постоянным, так и переменным током (к последнему следует прибегать только в тех случаях, когда из-за выраженной поляризации зубных тканей исследование постоянным током становится невозможным). Многоомный потенциометр позволяет плавно регулировать напряжение, подаваемое на пациента. Величина тока, пропускаемого через зуб, измеряется при помощи микроамперметра, включенного в цепь пациента. Раздражения наносятся импульсами при помощи кнопки, позволяющей замыкать и размыкать цепь пациента. Интенсивность импульсов увеличивают до тех пор, пока в зубе не появится первое еле заметное ощущение боли, о чем пациент сразу же должен сообщить (произнести звук «а»). При воздействии током на зуб, даже с частично жизнеспособной пульпой, возникает легкое ощущение боли (покалывание, пощипывание, тепло). Если же пульпа полностью погибла, то возникает тактильное ощущение (прикосновение, толчок), поскольку в первую очередь раздражению подвергается перицемент, богато снабженный тактильными волокнами. Тактильное чувство может так же возникнуть и в зубах с жизнеспособной пульпой — при невритах луночковых нервов и после анестезии, когда в первую очередь выключается болевая чувствительность.
Для изучения элетровозбудимости зубов нами использовался аппарат «Аверон ОСП 2,0». Исследование проводилось непосредственно в стоматологическом кресле. Интересующий нас зуб изолировали от слюны при помощи ватных тампонов и аккуратно высушивали. Пассивный электрод размещали за нижней губой пациента. Исследование осуществляли с устьев корневых каналов. Прибор включался, импульс посылали нажатием кнопки, одновременно наблюдали показания микроамперметра. Силу тока увеличивали до появления у больного, какого–либо ощущения (покалывание, пощипывание, тепло).
Клинико-микробиологические изменения микрофлоры дентина корневых каналов на этапах лечения хронического гранулирующего периодонтита
Согласно целям и задачам исследования нами проводился поиск новых методик воздействия на микробную картину корневых каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита. По результатам наших исследований было выявлено, что применение современного антисептика 3% раствора гипохлорита натрия не приводило к ожидаемому противомикробному эффекту. Как указывает большой объем литературных источников и результаты наших исследований, невозможно отметить отчетливого преимущества бактерицидного действия какого либо антибиотика или антисептического раствора. В поисках новых методов противомикробной обработки корневых каналов, учитывая данные литературных источников нами был изучен и описан эффект ультразвукового воздействия, с последующим микробиологическим контролем.
При лечении хронического гранулирующего периодонтита используется ультразвук с частотой колебаний 25 — 30 кГц. Обработка корневого канала ультразвуковым инструментом позволяет снизить частоту возникновения постпломбировочных болей до 21 % случаев. Результаты последующего микробиологического исследования указывали на уничтожение микробной флоры в 95% случаев.
Изменение количественного состава микрофлоры после обработки 3% раствором гипохлорида натрия, активированного ультразвуком, представлено на рисунке 4.5.
Изменение количественного и качественного состава микрофлоры содержимого корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите до и после обработки 3% раствором гипохлорита натрия, активированного ультразвуком (р0,05).
Анализируя полученные результаты лечения, было отмечено, что у пациентов основной группы (лечение проводилось с применением ультразвукового воздействия) процесс выздоровления проходил быстрее, чем у пациентов контрольной группы (лечение проводилось только с применением медикаментозной обработки). У них не было выявлено каких-либо заметных осложнений, кроме незначительной болезненности при резком нажатии на зуб. Периостальных реакций с отеком мягких тканей у данной группы пациентов не отмечалось.
У пациентов контрольной группы процесс выздоровления протекал длительно и тяжело, болезненная перкуссия отмечалась в течение недели, отмечались периостальные реакции с отеком мягких тканей. У двоих пациентов в контрольной группе терапевтическими мероприятиями не удалось достичь стойкого результата, поэтому пришлось прибегнуть к удалению зубов. случаев. Процессы регенерации в костной ткани наблюдались уже через 2-3 месяца и были выражены к 9 месяцам. При лечении хронического гранулирующего периодонтита у пациентов контрольной группы эффективность восстановления костной была гораздо ниже - 77,2%.
В итоге у пациентов основной группы регресс в области костного дефекта наблюдали в 96,01% случаев, а у пациентов контрольной группы при стандартном методе эндодонтического лечения положительный эффект отдаленных клинико-рентгенологических результатов составил 75,1%, что на 21% меньше, чем в основной группе. Результаты, полученные нами, позволяют наглядно показать преимущества применения ультразвуковых методик при консервативном лечении хронического гранулирующего периодонтита для воздействия на весь спектр микроорганизмов корневого канала. Благодаря простоте и небольшим временным затратам, ультразвуковой метод может применяться в любых стоматологических кабинетах непосредственно в стоматологическом кресле. Применение ультразвукового метода терапии в сочетании с общепринятыми эндодонтическими мероприятиями способствует значительному снижению числа рецидивов и сокращению сроков лечения, что дает высокий экономический эффект. Благодаря предложенному методу становится возможным успешно пролечить зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом, а, следовательно, сохранить необходимые для протезирования опорные зубы. По данным бактериологического исследования микробного пейзажа корневого канала установлено, что при хроническом гранулирующем периодонтите содержание аэробов составляет 58,5%, а анаэробов 41,5%.
После активирования ирриганта ультразвуком при воздействии на стенку корневого канала при хроническом гранулирующем периодонтите роста микроорганизмов не обнаруживалось в 95% случаев. Происходила гибель стафилококков, стрептококков, большинства анаэробных форм микроорганизмов. В 5% случае сохранялся незначительный рост Сandida albicans, Bacteroides fragilis и Bacillus cereus.
Установлено, что после применения 3% раствора гипохлорита натрия при хроническом гранулирующем периодонтите не меняется качественный состав микробного пейзажа, а изменения происходят только в количественном составе. Рост микроорганизмов отсутствовал в 22,8%, а в 43,4% случаев происходил разрыв ассоциативных связей. . Разработана методика обработки каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита посредством антисептика, активированного ультразвуком. Ультразвуковые колебания воздействуют на микрофлору каждого корневого канала в течение 30 секунд при частоте 30000 Гц.
Изучена и описана структура дентина корневого канала при помощи растровой электронной микроскопии, до и после воздействия на него ультразвуковых волн. Происходит значительное сглаживание дентина, смазанный слой на поверхности корневого дентина значительно истончается, при этом происходит отделение биопленки и практически полное уничтожение бактериальной флоры.
