Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность осложненного кариеса 9
1.2. Эффективность эндодонтического лечения 14
1.3. Механизм действия мышьяковистых препаратов, эффективность обезболивания, недостатки, преимущества 22
1.4. Клиническая эффективность местных анестетиков, преимущества, опасность их применения 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Эпидемиология эндодонтических поражений зубов. Анализ ортоиантомограмм 36
2.2. Характеристика больных, методов их обследования и лечения...37
2.2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2.2.Клинические методы обследования 39
2.2.3. Методы лечения больных пульпитом — витальная и девитальная пульпэктомия. Оценка их эффективности ... 41
2.2.4. Статистическая обработка результатов 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 47
3.1. Эпидемиология эндодонтических поражений зубов 47
3.2. Ближайшие результаты вптальной и девиталыюй пульпэктомии ... 55
3.3. Отдаленные результаты вптальной и девнталыюй пульпэктомии... 68
3.4. Осложнения мышьяковистой девитализации (МД) 71
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов... 77
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Библиографический список 90
- Эффективность эндодонтического лечения
- Характеристика клинического материала
- Методы лечения больных пульпитом — витальная и девитальная пульпэктомия. Оценка их эффективности
- Ближайшие результаты вптальной и девиталыюй пульпэктомии
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндодонтии уделяется псе больше внимания, что обусловлено как тяжелыми осложнениями, вплоть до смертельных исходов, возникающих вследствие не проводившегося или неправильного эпдодонтического лечения, так и пониманием необходимости повышения качества лечения. Во всех странах эндодонтия в стоматологии занимает большое место. М. Hulsmann приводит данные, что если в 1969 году в США было зафиксировано 6 млн. случаев лечения корневых каналов зубов, то в течение 10 лет это число увеличилось на 17,3 млн., а в 2000 году до 30 млн. зубов.
В отечественной литературе сведения о распространенности и эффективности эпдодонтического лечения краіпіе скудные. Эта частота прямо связана с распространенностью кариеса, которая в России имеет заметный рост в последние десятилетия, что, в частности, отражается ростом числа стоматологов в стране. В связи с этим мы поставили задачу «раскрыть» проблему, определив потребность в эндодонтиче-ском лечении и его качестве.
Основными методами лечения осложненного кариеса остаются витальная и девитальная пульпэктомия (ВПЭ и ДПЭ). Девитализирую-щие средства (ДС) продолжают занимать определенное место в практике врача-стоматолога, конкурируя с местными анестетиками (МА). Бездоказательное отношение к ДС в советское время, как к «порочным», привело к тому, что исследования, относящиеся к ним, практически отсутствуют последние сорок лет. В этот период мышьяк мог сопоставляться только с новокаином, и, сохраняя явные преимущества, прочно вошел в арсенал советской эндодонтии. Мышьяковистые препараты критиковались при сравнении с МА за опасность для ок-
ружающих тканей и недостаточную эффективность. Но за более чем столетний период научно обоснованной стоматологии не описано ни одного случая гибели больного от мышьяковистой пасты, в отличие от МА: документально погибло более 10 пациентов (Петрикас А.Ж., 1997 г.).
До настоящего времени комплексных исследований в этом направлении не проводилось. Все изложенное выше обосновывает актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Исходя из актуальности проблемы, сформулирована следующая цель исследования: изучить эндодонтический статус населения г. Твери в зависимости от возраста и сравнить витальную и девитальную иульпэктомию по эффективности лечения.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
Определить распространенность осложненного кариеса.
Оценить ближайшие результаты витальной и девитальной пуль-пэктомии.
Оценить отдаленные результаты витальной и девитальной пуль-пэктомии.
Разработать систему рентгенологической оценки качества пломбирования каналов в баллах.
Научная новизна
Получены новые эпидемиологические данные о частоте и интенсивности эндодонтических поражений зубов в глубинных регионах России (г. Тверь и Тверская область).
Впервые получены сведения об экстенсивном показателе частоты деиулышрованных зубов по возрасту.
Открыты новые эпидемиологические закономерности в эндодон-тии. Обнаружено, что нижние боковые зубы почти в два раза чаще поражаются эндодонтически. Выявлены главные эндодонтические зубы: нижний первый моляр, нижний второй премоляр, нижний второй моляр, верхний первый моляр, верхний первый премоляр, верхний боковой резец.
Выделена ключевая возрастная группа 19-23 года для оценки уровня эндодонтических поражений.
На основании эпидемиологического исследования впервые выделены две формы верхушечного периодонтита — первичный, который развивается из экологического воспаления и гибели пульпы, и вторичный — в зубах, уже подвергавшихся эндодонтическому лечению.
Обоснована целесообразность и необходимость панорамной рентгенографии для более полноценной оценки стоматологического статуса молодого человека в современных условиях.
Впервые в России проведена сравнительная оценка эффективности двух методов эндодонтического лечения — витальной и девиталь-ной иульпэктомии.
Впервые проведена сравнительная оценка двух методов обезболивания пульпы — девитализация и местная анестезия.
Впервые приведена доказательная оценка низкой эффективности мышьяковистого обезболивания по сравнению с инъекционным — в 4 раза.
Впервые доказано, что мышьяковистая наста увеличивает эффективность местной анестезии за счет снятия воспаления.
Впервые установлены показания для девитализации в современных условиях и определено ее место в эндодонтии.
Практическая значимость результатов исследования
Разработан метод оценки эндодонтического статуса пациента.
Разработана методика эпидемиологического изучения осложненного кариеса и получены данные о распространенности эндодонтических поражений в г. Твери.
Переоценен в новых условиях старый традиционный метод — девитальная пульпэктомия.
Разработаны показания к его ограниченному применению.
Внедрение в практику
Разработаны показания для мышьяковистой девитализации, используемые в современных условиях работы стоматологических клиник Твери и в учебном процессе.
Доказано, что мышьяковистая девитализация может быть эффективной альтернативой неэффективного инъекционного обезболивания, особенно в области нижних моляров.
Сочетание мышьяковистой девитализации и местной анестезии повышает эффективность обезболивания.
Мышьяковистая девитализация традиционно была связана с пломбированием канала одним силером. В настоящем исследовании девитальная пульпэктомия эффективно сочеталась с пломбированием корневого канала силером с использованием гуттаперчевых штифтов.
Появление кровотечения из корневого канала во время инструментальной обработки служит признаком окончания анестезии.
Полученные данные апробированы в клинике и предложены для практического использования. Результаты исследований внедрены в практику клиники Терапевтической стоматологии Тверской Государственной медицинской академии и в программу обучения на стоматологическом факультете ТГМА.
Положения, выносимые на защиту
Распространенность эндодонтических поражений зубов.
Ближайшие и отдаленные результаты витальной и девитальной пульпэктомии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
Научно-практической конференции Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе (Тверь, 12-13 марта 2001).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологического профиля Тверской государственной медицинской академии в декабре 2003 и октябре 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 20 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка.
Библиографический список включает 205 источников, из них 97 отечественных и 108 иностранных авторов.
Эффективность эндодонтического лечения
Оценка успешности лечения — обычная работа частнопрактикующего врача и страховой медицины. Эффективность эндодонтнческого лечения определяется в ближайшее время после лечения от 1 дня до 6 мес, и в отдаленные сроки — 1 год и более. Последний показатель, как нетрудно догадаться, позволяет дать истинную оценку эффективности лечения. Возникает необходимость в некоторых случаях проведения наблюдения и более отдаленные сроки. При оценке качества эндодонтнческого лечения существуют общепризнанные критерии, которых необходимо придерживаться. Основные их них следующие: 1. Снятие болевых ощущений, если они имелись (при воспалении пульпы, обострении периодонтита и др.). 2. Отсутствие изменений в тканях, окружающих верхушку корня после пломбирования корневого канала при лечении зубов с пульпитом и депулышровании зуба. 3. Восстановление костной ткани в случае имевшихся в период лечения деструктивных изменений в иериапикальных тканях. Рентгеновски її снимок зуба с запломбированным до верхушки каналом не всегда свидетельствует об успешном эндодонтическом лечении. Процессы восстановления иериапикальных тканей могут затягиваться, и на них могут оказывать влияние внешние и внутренние факторы. Возможны ошибки, например, пропуски магистральных каналов, когда в одном корне находятся 2, а иногда 3 канала. Основное значение для его оценки приобретает клиническое и рентгенологическое обследование пациента в динамике через определенные промежутки времени («четвертое измерение»). Идеальными являются сроки: через полгода, год, и далее через год в течение 4 лет. Обычно достаточно обследования через год после лечения. Дальнейшее наблюдение проводится лишь при необходимости, например, обширная радикулярная киста челюсти или сомнительные результаты годового наблюдения («неуспех»). Оценка может быть следующей: «успех», «неуспех» и «неудача». «Успех» лечения подтверждается клинически: отсутствием болей, отека, свища, сохранением функции и рентгенологически — нормальным состоянием иериодонталыюй щели. Небольшое ее расширение можно рассматривать как образование рубца и как успех. «Неуспех» лечения: отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного народон-та или незначительном ее уменьшении. Рекомендуется продолжать наблюдение больного; и если через 4 года не произойдет полного выздоровления, то результат лечения должен быть отнесен к «неудаче». « Неудача» лечения: появление патологии в верхушечном иародонте, которой раньше не было, или увеличение предлечебного очага; поражение осталось без изменений или в период четырехлетнего контроля только слегка уменьшилось; имеются признаки прогрессирующей резорбции или гиперцементо-за корня; клинические симптомы и данные рентгенологического обследования противоречат друг другу (Документы Европейского общества эндодонтологии, 1994). Оценка эффективности эндодонтического лечения — вопрос сложный, так как результаты лечения следует проводить с учетом диагноза, применяемых лекарственных препаратов, выбора пломбировочного материала и степени заполнения корневого канала. Считается бесспорным, что результаты бывают лучше при лечении зубов с живой пульпой (при условии надежной обтурации корневого канала), чем с мертвой, так как в систему дентинных канальцев после некроза пульпы проникают микроорганизмы (Соловьева A.M. и со-авт., 1998). И.Б. Беляев (1974) указывает, что им получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения хронического периодонтита многокорневых зубов в 80,4% случаев. По данным J.I. Ingle, большинство авторов указывает на прямую связь успешного лечения со степенью заполнения корневого канала. При заполнении канала, не доходя 2 мм до верхушки, успех составляет 94%, при пломбировании за верхушечное отверстие — 76% и при неполной обтурации более 2 мм до верхушечного отверстия — 68%. Ряд отечественных авторов (Иванов B.C., Балашов Ф.А., 1990; Кушнир И.И., 1964; Кодукова и др., 1989) также считают, что успех эндодонтического лечения определяется, в основном, степенью герметизации верхушечного отверстия и меньше — противовоспалительным действием материала. Некоторые авторы (Анищенко А.А., 1935; Грошиков М.И., 1954, 1961), благоприятный исход приписывают, в первую очередь, выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Этот критерий стал основным для советской стоматологии
Л.Ф. Оборин (1964) указывает, что при пломбировании каналов пастами положительные результаты получены в 43,9%, а при пломбировании фосфат-цементами в пределах верхушки благоприятный исход получен в 71,8%, за верхушку — в 61,3%, при неполной обтура-ции — в 33,6%. В 68,5% случаев рентгенологически выявлено восстановление костиоїі ткани у зубов с хроническим периодонтитом при пломбировании корневых каналов цебанитом.
Определяя факторы, влияющие на успех эндодонтического лечения, F.Harty с соавт.(1970) приводят следующие данные. Из 1339 корневых каналов однокорневых зубов 17,24% из них были недоплом-бированы, а у 31,98% пломбировочный материал был выведен за апикальное отверстие, и в 49,78% случаев отмечено оптимальное пломбирование. Автор считает ошибкой недостаточную плотность корневоіі пломбы. В 11,68% случаев плотность заполнения корневых каналов неудовлетворительная.
Характеристика клинического материала
Артикаин (синонимы: альфакаин, брилокаин, септанест, убистезин, ультракаин, цитокартин) — местный анестетик группы амидов, производное тиофена. Артикаин представляет собой метиловый эфир 4-метил-3-(2-иропиламно-пропионамидо)-2-тиофенкарбоновой кислоты. Он был синтезирован в 19G9 г. II. Rusching с соавторами в лабораториях компании Хехст АГ.
Константа диссоциации препарата (рКа) равна 7,8, т.е. близка к рП внеклеточной среды иптактных тканей (7,4), что обуславливает быстрый гидролиз препарата в тканях, и эффект наступает при ин-фильтрационной анестезии через 1-2 мин., а при мандибулярной — через 2-2,5 мин (Malamed S.F., 1997; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1998).
Артикаин уступает лидокаину по жирорастворимости, но превосходит его по уровню связывания с белками (Malamed S.F., 1997), что снижает проникновение препарата через мембраны, обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Препарат в меньшей степени, чем другие местные анестетики проходит через плацентарный барьер. Указанные свойства артикаина имеют важное значение при выборе местного анестетика для проведения обезболивания у беременных женщин (Носова В.Ф., Рабинович С.А., 2001; Grigoleit H.G., 1996).
Однако жирорастворимость влияет и на проникновение местного анестетика через мембрану нервного волокна к рецептору, поэтому для получения адекватноіі местной анестезии в стоматологии используется 4% раствор. Хорошее связывание артикаина с белками обу 29 словливает длительность фиксации препарата на рецепторе и, следовательно, среднюю продолжительность анестезирующего действия, несмотря на то, что артикаин имеет самый короткий но сравнению с другими анестетиками период полувыведения (около 20 минут) и высокий плазматический клиренс. В отличие от других амидных анестетиков, артикаин имеет дополнительную эфирную связь, и его биотрансформация происходит как в плазме крови, так и в печени (мик-росомальными ферментами). В ток крови он частично попадает в виде неактивного метаболита — артикаиновой кислоты (Rahn R., 1996), что делает его препаратом выбора у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью. Однако при дефиците холинэстеразы возможно усиление и пролонгирование эффекта артикаина. Выводится препарат почками преимущественно в виде неактивных метаболитов, в неизменном виде — около 5-10% препарата (Vree Т.В. et al, 1988; Malamed S.F., 1998).
В экспериментальных исследованиях артикаин не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях (Tucker G.T., Mather L., 1988), что позволяет при его использовании не прерывать грудное вскармливание.
Высокая эффективность артикаина отмечается большинством исследователей (Анисимова Е.Н., 1998; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Грицук С.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000; Werner, R. Mayer R, 1991 и др.) Поданным R.Rahn(1996), H.G. Grigoleit (199G), S.F. Malamed (1991) и других, артикаин превосходит по активности не только новокаин, но и лидокаин, возможно потому, что используется в более высокой концентрации — 4% (Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., 2000). Препарат обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия.
Важной особенностью артикаина является его высокая диффузная способность. Обычно для обезболивания вмешательств, проводимых на нижней челюсти, используется проводниковая анестезия, так как вследствие толщины кости инфильтрационная анестезия у большинства пациентов не обеспечивает адекватного эффекта. Лишь применение препаратов на основе артикаина позволяет безболезненно проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти во фронтальном отделе, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием. Это дает возможность сузить показания к применению проводникового метода анестезии на нижней челюсти, что не только упрощает методику обезболивания, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проведением проводниковой анестезии (Зо-рян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Анисимова Е.Н. и соавторы, 1998, 1999). Это особенно важно и в детской практике. Большая порозность костной ткани у детей позволяет безболезненно проводить вмешательства на зубах верхней челюсти при введении данного препарата только с вестибулярної"! стороны, избегая болезненных небных инъекций и нередко трудно выполнимого у детей проводникового обезболивания (Басманова Е.В. с соавторами, 1996).
Большую трудность для стоматологов представляет обезболивание воспаленных тканей, поскольку в очаге воспаления среда кислая и гидролиз местного анестетика ухудшается. Однако, по данным II.G. Grigoleit (1996), но сравнению с другими местными анестетиками препараты на основе артикаина в меньшей степени теряют свою активность в этих условиях.
Как и большинство местных анестетиков, препарат обладает сосудорасширяющим действием, что неблагоприятно при проведении местного обезболивания в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области. При сочетании артикаина с адреналином наблюдается значительное усиление и пролонгирование анестезии, снижается его системная токсичность и улучшается гемостаз (Borchard U., 1989; Rahn R., 1996; Malamed S.F., 1997 и др.), поэтому в настоящее время в стоматологической практике препарат используется только с вазоконстрик-тором. Длительность анестезии мягких тканей артикаином без вазо-констриктора составляет 60 мин, с вазоконстриктором — 2,5-3 часа (Rahn R.,1996; Lemay Н. Et al, 1984).
Методы лечения больных пульпитом — витальная и девитальная пульпэктомия. Оценка их эффективности
У 157 (22,4%) субъектов на ортопантомограммах осложненного кариеса и изменении в верхушечном периодонте и /или пломбирования корневых каналов не выявлено. Однако при этом следует отметить, что из 157 указанных ортопантомограмм на 13 отсутствовало 10 и более зубов, а на 40 — 9 и менее (53 — 7,6%). Полный набор зубов — 28-32 зуба наблюдался только у 145 (20,7%) обследованных. У 543 (77,6%) человек были выявлены деструктивные изменения у верхушки корня и /или наблюдалось пломбирование канала. Таким образом, распространенность верхушечного периодонтита и лечения корневых каналов среди обследованных («эндодонтический» субъект) составила 77,6%. Эндодонтическн здоровыми были 79 (23,7%) мужчин и 78 (21,3%) женщин (t=0,36; Р 0,05).
Выявлено поражение и/или лечение верхушечного периодонта 2043 зубов (табл. 8). В среднем на одного субъекта приходилось 2,92 «эндо-донтических» зуба, или из 16 193 зубов 12,6% были «эндодонтически-ми». Однако можно говорить и о большей распространенности эндодон-тической патологии, так как у большинства лиц мы не могли учесть причину удаления зубов (пародонтологическая, травматическая или эн-додонтическая). Соотношение между этими причинами составляет 7:1:23, соответственно. Оно получено при изучении причин удаления 10 000 зубов в Тверском регионе и указывает на резкое преобладание в стоматологической патологии эндодонтии (Петрикас Г.А., 1984).
Наиболее часто эндодонтическая патология наблюдается на нижних зубах. Первый нижний моляр поражается в 2 раза чаще, чем первый верхний моляр. Известно, что с возрастом у взрослого человека уменьшается число зубов. В нашем наблюдении число сохранившихся зубов у субъектов по возрастам представлено на рис. 1. Процент пломбирования каналов зубов и процент апикального периодонтита в зависимости от возраста представлен на рис. 2. Из полученных данных следует, что с возрастом увеличивается количество эндодонтических проблем, достигая максимума к 40-50 годам. Между 45 и 55 годами происходит обвальная потеря зубов, как это видно на рис. 1, и как показала это ЕБ Ольховская (1997). Видимо поэтому за счет уменьшения числа оставшихся зубов у пожилых лиц (60 и более лет) роль эндодонтии относительно снижается (рис. 2). Нами было проведено изучение показателей КПУ, КП и интенсивности осложненного кариеса (3) по возрастным группам на основании данных ортопаптомограмм. С возрастом величина КПУ резко возрастала и наибольшего значения она достигала к 60 годам и старше (19,7). Интенсивность осложненного кариеса Э рассчитывалась как отношение суммы ранее нелеченных эндодонтически зубов с периапикальиыми изменениями и зубов, где проводилось эпдодоптическое лечение, к числу людей в данной возрастной группе. Она выше в 40-49-летнем возрасте — 4,03 и незначительно снижалась в 50-59-летнем возрасте — 3,43, до 3,23 в 60-70 лет при значительном увеличении удаленных зубов в структуре КПУ. Но если учесть, что не менее 50% зубов удаляется по поводу осложненного кариеса, то Э могла бы быть гораздо выше. Группа, 19-23 года (студенты-стоматологи — 90 человек), еще не отягощенная многочисленными удалениями (У=2,7 зуба), является, поэтому ключевой, так как эндодонтия у них только начинается (Э=1,0). Показатель КП в молодом возрасте (20-29 лет) составлял 5,4 зуба, достигал максимума в 40-49 лет — 9,3 и постепенно снижался до 7,2 в 60-69 лет. Учитывая, что У-зубы могут быть пародонтологическими особенно в пожилом возрасте, показатель КП у взрослых становится таким же ценным, как КП — детей. Соотношение КП к 3 в 20-29 лет оказалось 4,2:1; в 30-39лет — 2,6:1; в 40-49 лет — 2,3:1; в 50-59 лет — 2,4:1; в 60 лет и старше — 2,2:1. Изменение КПУ, КП и Э по возрастным группам представлено на рис. 3. Обращает на себя внимание связь между всеми исследуемыми показателями. Корреляции между величиной КПУ и интенсивностью осложненного кариеса (г=0,918; р 0,05), между показателями КПУ и КП (г=0,891; р 0,05), между показателями КП и интенсивностью осложненного кариеса (r=0,981; р 0,01) статистически значимы и являются положительными.
Ближайшие результаты вптальной и девиталыюй пульпэктомии
Клинически в отдаленные сроки оценивались жалобы на дискомфорт, боли в эндодонтически вылеченных зубах периодические, например, после простуды, наличие свища, деформация кости; учитывалось состояние пломбы, коронки, перкуссия и цвет зуба, болезненность при пальпации области проекции верхушки корня. Рентгенологически определялись изменения корневой пломбы и состояние периапикальных тканей. «Успех» лечения подтверждался клинически — отсутствием болей, отека, свища, сохранением функции — и рентгенологически — нормальным состоянием или расширением периодонтальной щели. «Неудачей» лечения считалось появление патологии в верхушечном пародонте, которой раньше не было. При оценке отдаленных результатов учитывались два момента, связанные с неудачным лечением: помимо неэффективности эндодон-тического лечения оценивалось неудовлетворительное восстановление коронковой части зуба — пломба, вкладка, коронка, рецидивирующий кариес. Следует отметить, что при лечении методом витальной пульпэктомии 3 больных в отдаленные сроки через 1-4 года после пломбирования указывали на периодически возникающие неприятные ощущения в области леченных зубов, сопутствующие переохлаждению. При осмотре отек и свищ отсутствовали, перкуссия была безболезненна. При девитальной пульпэктомии подобные осложнения наблюдались у 4 пациентов. Проведенное рентгенологическое обследование, у этих больных не выявило изменении корневой пломбы и характеризовалось небольшим избытком материала в иериагшкалыюм пространстве, причем на исходных рентгенограммах количество его было несколько больше. У 9 пациентов в различные сроки (3-4 года) после пломбирования на профилактических осмотрах был выявлен рецидивирующий кариес, дефекты пломб, выпадение пломб. Трое больных обратились из-за расцементировки мостовидных протезов. Реставрационные осложнения встречались в 10,4% случаев. Выявленные недостатки были устранены. Рентгенологический контроль за состоянием периапикальных тканей через 1-4 года после лечения выявил следующее. При лечении методом витальной "пульпэктомии интактная иериодонтальная щель обнаружена в 71,3% случаев (57 зубов), расширенная иериодонтальная щель — в 5,0% (4 зуба), резорбирована компактная пластинка — в 21,3% (17 зубов), гранулема — в 2,5% (2 зуба). При использовании метода девитальной пульпэктомии интактная иериодонтальная щель наблюдалась в 57,1% случаев (20 зубов), резорбирована компактная пластинка — в 34,3% (12 зубов), гранулема — в 8,6% (3 зуба). Рентгенологическая оценка отдаленных (1-4 года) результатов состояния периапикальных тканей в зависимости от выбранного метода лечения представлена в таблице 14. Рентгенологически выявляемые изменения после лечения пульпита чаще наблюдались у больных в возрасте 40-60 лет в группе моляров, что, очевидно, можно объяснить анатомическими трудностями, менее качественной антисептической обработкой частично облитериро-ванных каналов и неполным их пломбированием. Таким образом, в отдаленные сроки через 1-4 года после пломбирования канала разница между методами нульпэктомии (витальной и девитальной) оказалась 14,2% в пользу витальной нульпэктомии, разница хотя и небольшая, но она достоверна (х2=14,347; р 0,01). Девитализирующие средства продолжают занимать важное место в практике врача-стоматолога, конкурируя с местными анестетиками. Типичными осложнениями и неудачами мышьяковистой девитализации могут быть: 1) Выпадение временной пломбы. 2) Гингивит после 48-часового наложения. 3) Передозировка. Через 48 часов наблюдаются все признаки девиталпзацни и положительная перкуссия. При лечении необходимо временное пломбирование корневого канала антисептической настой. 4) Переэкспонирование — передержка мышьяковистой пасты. При этом возникает боль при дотрагивании и накусывании на зуб, при препарировании зуба. Реакции на холод нет, или она слабо выраженная. Зондирование пульпы резко болезненно. ЭОД 30-40 мкА. Перкуссия ++. Гингивит. 5) Острый мышьяковистый остеомиелит. Некоторые из этих осложнений мы наблюдали. Гингивит при мышьяковистой девитализации встречается довольно часто. В качестве примера приводим клинический случай. Случай 2. Больная М., 53 года, обратилась с жалобами на боли от попадания пищи в кариозную полость. В анамнезе — подобные боли в течение 3 месяцев. При объективном исследовании на ДО поверхности 46 зуба обнаружили глубокую кариозную полость, выполненную размягченным пигментированным дентином. Зондирование было болезненно в глубине пульпарной камеры. Пульпа грязно-серого цвета. Реакция на холод умеренна со следовой болью. Перкуссия безболезненна. ЭОД=60 мкА. На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования был поставлен диагноз: хронический язвенный пульпит 46. Необратимая форма.
