Современные методы восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения [Электронный ресурс] Глущенко Максим Алексеевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

1.1. История применения штифтовых конструкций зубных протезов 9

1.2. Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций 18

1.3. Требования, предъявляемые к корням зубов и внутрикорневым штифтам ...21

1.4. Классификации штифтовых зубов 24

1.5. Восстановление утраченной коронковой части зуба при помощи стандартных и индивидуально изготавливаемых штифтовых конструкций зубных протезов 26

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Материалы клинического исследования 37

2.2. Клинические методы исследования 42

2.3. Экспериментальные методы исследования ...44

2.4. Методы восстановления коронковой части зуба, применяемые в работе 47

2.5. Рентгенологический метод ..49

2.5. Методы статистической обработки ...51

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований ... 52

3.1. Анализ распространенности и качества лечения дефектов коронковой части зуба 52

3.2. Результаты экспериментального метода исследования, новых методик для восстановления коронковой части зуба 56

3.3. Восстановление утраченной коронковой части многокорневых зубов 57

3.3.1. Усовершенствованная вкладка для восстановления трёхканального зуба с непараллельными каналами 57

3.3.2. Усовершенствованная коронка для восстановления трёхканального зуба с тремя не параллельными каналами 59

3.3.3. Результаты применения усовершенствованных методик для восстановления трехканальных зубов 62

3.4. Восстановление утраченной коронковой части однокорневых зубовбб

3.4.1. Усовершенствованный перфорированный анкерный штифт для восстановления фронтальной группы зубов 66

3.4.2. Усовершенствованный овальный штифт для восстановления зубов с овальными каналами 70

3.4.3. Результаты применения усовершенствованных методик для восстановления одноканальных зубов 73

3.5. Виды осложнений, прослеженные в контрольной группе пациентов при восстановлении общими методиками 79

Выводы 89

Практические рекомендации ...90

Список литературы 91

Приложение 108

• История применения штифтовых конструкций зубных протезов
• Материалы клинического исследования
• Анализ распространенности и качества лечения дефектов коронковой части зуба
• Результаты экспериментального метода исследования, новых методик для восстановления коронковой части зуба

Введение к работе

Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии проблема лечения больных с эндодонтической патологией занимает одно из первых мест (Царинский М.М., 2004).

Высокая частота распространения эндодонтических патологий, различные формы их проявления, возникновение в полости рта очагов хронической инфекции, потеря больным зубов и как результат снижение работоспособности, тяжелое психологическое состояние больных - все это позволяет считать данные заболевания не только медицинской, но и важной социальной проблемой. В связи с этим проблема повышения эффективности эндодонтического лечения представляет собой важную общегосударственную задачу.

Следующим за эндодонтическим лечением зуба является его введение в функцию, которая связана со значительными нагрузками. Известно, что депульпированный зуб, в отличие от интактного, очень хрупкий, что обусловлено в известной мере потерей основной структуры зуба - дентина - внутренней влаги. Эмаль, лишенная дентина также очень хрупкая и в результате жевательной нагрузки часто откалывается. При этом возникает опасность глубокого перелома коронки, который обычно проходит от медиальной к дистальной стенке и заканчивается в корне глубоко под десной. При таких переломах часто прибегают к применению хирургического лечения - удаление зуба (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А., 2000). Поэтому восстановление зубов после эндодонтического лечения должно проводиться с учетом структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба, лишенного пульпы, групповой принадлежности зуба и выполняемой им функции.

Имеющиеся на сегодняшний день методы эндодонтально-коронковых реконструкций, после эндодонтического лечения не удовлетворяют в полной мере врачей-стоматологов и требуют их дальнейшего совершенствования (Hellwig Е., Klimek J., Attin Т., 1999).

Поэтому поиск путей, повышающих качество эндодонтально-коронковых реконструкций и лечебный эффект после эндодонтического лечения является весьма актуальным, что и послужило основанием проведения настоящих исследований.

Цель исследования:

Повышение эффективности эндодонтического лечения, путём совершенствования методов эндодонтально-коронковых реконструкций.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности и качества лечения дефектов коронковой части зуба (на основе анализа литературных источников и изучения практики лечения на примере лечебных стоматологических учреждений Краснодарского края).

2. Провести анализ наиболее часто встречающихся осложнений при ортопедическом лечении полного отсутствия коронки зуба штифтовыми конструкциями.

3. Для оценки эффективности предложенных методов восстановления коронок зубов, разработать модель для оценки эффективности дентальных реставраций в эксперименте.

4. Усовершенствовать клинико-лабораторные этапы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов.

5. Разработать новые способы восстановления полного отсутствия коронковой части однокорневого зуба.

6. Дать оценку эффективности предложенных методов восстановления коронок зубов, в сравнении с традиционными методами.

Научная новизна работы:

В ходе проведенных исследований впервые:

• разработан перфорированный анкерный штифт, для эндодонтально-коронковых реконструкций после эндодонтического лечения,

• разработан овальный анкерный штифт, для эндодонтально-коронковых реконструкций после эндодонтического лечения,

• разработана методика и индивидуальные показания к применению усовершенствованных анкерных штифтов,

• усовершенствована комбинированная вкладка для эндодонтально-коронковых реконструкций после эндодонтического лечения,

• разработана комбинированная коронка для эндодонтально-коронковых реконструкций после эндодонтического лечения,

• разработана модель для оценки эффективности дентальных реставраций в эксперименте,

• оценена эффективность предлагаемых методов эндодонтально-коронковых реконструкций в сравнении с традиционными методами.

Практическая значимость работы:

Усовершенствованные способы восстановления зубов позволяют повысить эффективность восстановления коронковои части зуба, невзирая на его групповую принадлежность и форму канала, позволяют предотвратить вероятные эндодонтические, периодонтальные и парадонтальные осложнения.

Разработанная модель для оценки эффективности дентальных реставраций в эксперименте позволяет апробировать новые методики в условиях максимально приближенных к естественным.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии ФПК и ППС, Кубанского государственного медицинского университета, в практику врачей ортопедических и терапевтических отделений стоматологических поликлиник Краснодарского края, Кубанского государственного медицинского университета, краевой стоматологической поликлиники г. Краснодара.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

девятой всероссийской конференции «Наука. Экология. Образование» Краснодар 2004г.;

научно-практической конференции молодых ученых Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» Краснодар 2004г.;

второй региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» г. Анапа 2004г.;

всероссийской научной конференции молодых ученых студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах» г. Анапа 2004г.

на юбилейной конференции молодых ученых и студентов посвященной десятилетию Кубанского медицинского института «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» г. Краснодар 2005г.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологического профиля Кубанского государственного медицинского университета 13.05.2006г.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 патента на изобретение, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 37 рисунками, в том числе схемами, фотографиями, таблицами, выписками из историй болезни. Список литературы включает 179 источников, из них 100 отечественных и 79 зарубежных.

Диссертационное исследование выполнялось в период с 2004 по 2006 гг. на базе кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета.

История применения штифтовых конструкций зубных протезов

Штифтовые зубы известны очень давно (Абакаров СИ., 1994; Васильев М.Е., Грозовский А.Л., Ильина-Маркосян Л.В., Тиссенбаум М.С., 1941). Первые упоминания о таких конструкциях относятся к работам Фошара (18 в.) (Гофунг Е.М., 1923; Assif D., Aviv Т., Himmel R., 1989). В начале это были попытки укрепления зубов животных при помощи штифта, в последующем стали применять зубы из фарфора и металла, а сами корневые штифты изготавливали в основном из металла, хотя были попытки использования и неметаллических материалов (Салова А.В., Рехачев В.М., Мороз Б.Т., Перькова Н.И., 2000). Так, Пивот предложил восстанавливать утраченную коронковую часть зуба при помощи стандартной фарфоровой коронки, укрепленной в корне зуба при помощи штифта из гискори или другого твердого дерева. Вскоре дерево разбухало от слюны, и благодаря этому зуб крепко держался в канале корня (Attin Т., 1994). Означенный вид штифтовых зубов, пришлось изъять из практики из-за неудовлетворительной защиты корня, вследствие невыполненного пространства между основанием последнего и коронкой, а давление, обусловленное чрезмерным разбуханием штифта, часто влекло за собой раздробление самого корня (Bachicha W.S., DiFiore P.M., Miller D.A., Lautenschlager E.P., Pashley D.H., 1998). На смену зубам Пивота пришла коронка Догана, представлявшая собой полную коронку с платиновым штифтом в виде сплющенной пирамидки для однокорневых зубов и с двумя штифтами для больших коренных.

Bonwill, Gates, Rowland предложили штифтовые зубы, имеющие общую особенность: все они полые и соединяются посредством цемента с одним или несколькими штифтами, предварительно укрепленными в канале (Гузиков A.M., 1952; Attin Т., 1994). В целях лучшей фиксации предложено множество вариантов формы самого штифта. Bonwill применял штифты с боковой зубцеобразной нарезкой, винтовые штифты, Low предложил подготавливать канал корня в виде ряда ступенек, для чего выпустил в продажу специальные боры и соответствующие им готовые штифты (Васильев М.Е., Грозовский А.Л., Ильина-Маркосян Л.В., Тиссенбаум М.С., 1941; Гузиков A.M., 1952). Боры имели такую форму, что высверливали в канале соответствующие форме штифта цилиндрические уступы, причем поверхность корня получала куполообразную форму. Штифты из композиции платины и никеля были снабжены куполообразной надкорневой пластинкой, которая хорошо прилегала к куполообразной поверхности корня, замыкал его со всех сторон. В качестве коронок могли служить обыкновенные зубы с платиновыми крампонами, которые посредством надкрампонной пластинки соединяли со штифтом и запаивали обычным способом. Однако широкого распространения в практике метод Low не получил, так как работа по подготовке канала корня чрезвычайно кропотлива, и необходимо было иметь большой навык, чтобы определить правильное направление канала (Дъяконенко Е.Е., 2000).

В коронках Логана платиновый штифт был монолитно соединен с фарфоровой коронкой. Коронка Justi состояла из фарфоровой коронки со слепым каналом для платинового штифта, основание которого точно подходило к каналу в коронке. Штифт соединялся с коронкой и корнем зуба цементом. Преимущество таких коронок состояло в том, что в случае поломки коронку можно было заменить новой, без удаления платинового штифта из корня (Салова А.В., Рехачев В.М., Мороз Б.Т., Перькова Н.И., 2000). Сходные контсрукции штифтовых зубов были предложены Дэвисом, Дювалем. Коронки Дюваля крепились на штифтах со специальной шайбой, которая входила в соответствующее ложе в опорной части (Абакаров СИ., 1994; Жулев Е.Н., 2000).

Широко применялся паянный штифтовый зуб, однако он не изолировал корень от влияния слюны, не давал надежного механического укрепления, часто расцементировывался из-за растворения цемента. Стенки корня подвергались дальнейшему кариозному разрушению в результате скопления слюны и пищевых остатков в тех местах, где корневая защитная пластинка неплотно прилегала к корню. Оральная защитная пластинка часто изготавливалась из олова, которое подвергалось коррозии в полости рта (Васильев М.Е., Грозовский А.Л., Ильина-Маркосян Л.В., Тиссенбаум М.С., 1941).

Другие авторы, напротив, остановили свое внимание на том, чтобы обеспечить извлечение штифта из канала в случае поломки. Одной из причин малого распространения штифтовых зубов являлось убеждение в том, что они не прочны и что в случае поломки их нельзя или очень трудно восстановить. Этим можно объяснить появление таких чрезвычайно сложных конструкций, как съемные штифтовые зубы (Салова А.В., Рехачев В.М., Мороз Б.Т., Перькова Н.И., 2000), когда в канале корня цементировалась гильза, а штифт различными способами укреплялся в этой гильзе (например, по принципу устройства штепселя). Такие конструкции не оправдали себя, так как снимать их и прочищать, без помощи специалиста, было довольно затруднительно (Attin Т., 1994).

Материалы клинического исследования

Для реализации поставленных задач проведен анализ распространенности, и качества лечения дефектов коронковой части зуба больных до и после лечения на базе терапевтического отделения МУЗ «Ейская стоматологическая поликлиника», и кафедры ФПК и ППС Кубанского Государственного медицинского университета. Под наблюдением находилось 470 пациентов (500 зубов) нуждающихся в восстановлении коронковой части зуба после эндодонтического лечения, 250 женщин (55,19%), 220 мужчин (44,80%) в возрасте от 18 до 70 лет. Распределение пациентов с дефектами коронковой части зуба по полу и возрасту представлено в таблице 2.1. Приведенные в таблице 2.1 данные можно представить в виде диаграммы (рис 2.1.), отражающей нуждаемость пациентов мужского и женского пола различных возрастных групп в получении ортопедического лечения с применением штифтовых конструкций. Как видно из таблицы 2.1 и рис. 2.1, наибольшее количество обращений было зафиксировано в возрастной группе от 21 до 30 лет, во всех возрастных группах пациентов, получивших лечение, превалировали женщины. Общее число дефектов твердых тканей кариозного происхождения, когда требовалось восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения, составило 350 (70%), число дефектов некариозного происхождения - 150 (30%). В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба при обследовании больных выделены 5 групп: 1 группа - коронковая часть зуба имеет одну стенку; 2 группа - коронковая часть зуба выступает над поверхностью десны на 1-2мм и более; 3 группа - зуб разрушен до уровня десны; 4 группа - комбинированные разрушения, характерные для 2-3 групп; Представленную в таблице 2.2 информацию можно отразить в виде диаграммы (рис. 2.2.), показывающую более частую необходимость восстановления коронковой части у пациентов, отнесенных к I, II и IV групп. В практике реставрацию коронковой части зубов осуществляли в различных функционально ориентированных группах. Как видно из таблицы 2.3 и рисунка 2.3 максимальное количество восстановлений коронковои части после эндодонтического лечения было выполнено в группе фронтальных зубов верхней челюсти и крайне редко восстанавливалось полное отсутствие коронковои части верхних 8 и 7 зубов. Приведенные данные могут служить косвенным показателем наметившейся тенденции на удаление тех зубов, которые представляют наибольшие трудности при проведении зубосохраняющих лечебных мероприятий. В целях изучения, возможности повышения эффективности восстановления коронковои части зубов после эндодонтического лечения, в зависимости от способа восстановления были выделены 2 группы: I) Реставрацию дефектов коронковои части зуба в первой группе проводили с применением новых способов восстановления коронковои части зуба после эндодонтического лечения: усовершенствованные конструкции культевых вкладок для восстановления многоканальных зубов (вкладка для восстановления трёхканального зуба, коронка для восстановления трёхканального зуба - патент на полезную модель РФ №50812 (8с.) - выдан 27.01.2006); усовершенствованные штифты для фронтальной группы зубов и премоляров (перфорированный анкерный штифт, овальный штифт - патент на изобретение РФ №2262908 (8с.) - выдан 27.10.2005. патент на изобретение РФ №2262909 (8с.) - выдан 27.10.2005). 2) Реставрацию дефектов коронковой части зуба во второй группе проводили с применением традиционных способов: пассивные анкерные штифты «Unimetrik» и индивидуально изготавливаемые цельнолитые вкладки, для фронтальной группы зубов, премоляров и некоторых случаев моляров; индивидуально изготавливаемые разборные вкладки, для жевательной группы зубов с непараллельными каналами.

Анализ распространенности и качества лечения дефектов коронковой части зуба

С целью определения качества восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения, пациентам, с применением штифтовых конструкций, нами был проведен ретроспективный анализ 1300 историй болезни (700 женщин, 600 мужчин). По полученным данным, видно, что чаще всего применялись стандартные анкерные штифты (800 случаев - 61,53%), а также, реже, традиционная конструкция культевых цельнолитых или разборных вкладок (500 случаев - 38,47%). Из 850 пациентов, которым проводилось лечение при помощи стандартных анкерных штифтов, у 204 человек были выявлены осложнения. Характеристика наиболее часто встречающихся осложнений представлена в таблице 3.1. Из приведенных в ней данных видно, что наиболее часто встречающимися осложнениями в результате применения штифтов были нарушение фиксации, выпадение штифтов (50 зубов -24,51%), раскол корня (18 зубов - 8,82%), перфорация стенки корня или области фуркации (34 зуба - 16,67%), сколы реставрационного материала, покрывавшего анкерный штифт (ЗОзубов - 14,71%) (рис. З.1.). В случае с 450 пациентами, которым проводилось восстановление коронковои части при помощи традиционных конструкций культевых цельнолитых или разборных вкладок, у 95 из них были выявлены осложнения, связанные с выпадением вкладок (59 зубов - 15,3%), расколом или трещиной корня (27 зубов - 5,7%), перфорация стенки корня (9 случаев - 2%). Из них 61 (64,21%) вкладка при восстановлении одноканальных зубов, 34 (35,78%) случая при восстановлении многоканальных зубов. Полученные данные представлены в таблице 3.2 и на диаграмме (рис. 3.2.) Также, нами был проведен анализа 1145 клинических историй болезней пациентов, после эндодонтического лечения, в период с 2001 по 2006гг.. Который показал, что частота применения штифтовых конструкций составила в среднем 9,45%. В группе собственных клинических наблюдений из 675 обследованных, этот показатель составил 57,93%. Что свидетельствует о недостаточном фактическом зубосохраняющем подходе при восстановлении разрушенных зубов, и введении их в функцию после эндодонтического лечения.

Результаты экспериментального метода исследования, новых методик для восстановления коронковой части зуба

В нашей работе реконструкции коронковой части всех групп зубов проводились при помощи новых методик. Зубы, имеющие три непараллельных канала восстанавливались при помощи коронки для восстановления трёхканального зуба с тремя не параллельными каналами; если в трехканальном зубе имеется один непараллельный канал и два параллельных между собой, восстановление проводилось при помощи усовершенствованной вкладки для восстановления трёхканального зуба с непараллельными каналами. Одноканальные зубы, восстанавливали при помощи перфорированного анкерного штифта, в зубах с круглым каналом; когда присутствовал овальный канал (премоляры), восстановление осуществляли при помощи овального анкерного штифта. Завершающим этапом восстановления коронковой части являлось покрытие культи зуба металлокерамической коронкой, либо создание коронковой части из фотополимера.

Перед клиническим исследованием, оценку эффективности предложенных методов восстановления зубов осуществляли с помощью модели для оценки эффективности дентальных реставраций в эксперименте (патент на изобретение РФ №2279863 (8с.) - выдан 20.07.2006). При получении положительных результатов проводилось клиническое исследование предложенных методов.

Реставрация коронковой части зуба с применением усовершенствованных методов восстановления зубов в эксперименте была апробирована на 200 удаленных зубах (100 трехканальных зуба; 100 одноканальных). Контрольную группу составили 100 удаленных зубов, восстановление которых производили с помощью традиционных методов (анкерные штифты, культевые вкладки).

В группе, где реставрацию зубов осуществляли с помощью предложенных методов, через 30 дней у 98% исследуемых зубов изменений не обнаружено. У 4 (2%) зубов наблюдались трещины корня, что, мы связываем с необоснованным расширением каналов при эндодонтическом лечении данных зубов.

В контрольной группе у 8 зубов (8%) наблюдалось выпадение штифта с культей, у 6 (6%) произошел раскол и трещины корня, у 10 зубов (10%) выявлены сколы реставраций, связанные с недостаточной адгезией реставрационного материала и штифта.

Если зуб многоканальный постановка дополнительной опоры в виде индивидуально изготовленной культевой вкладки весьма проблематична, так как известно, что каналы в таких зубах не параллельны. Клинические наблюдения показывают, что штифтовые конструкции при разрушении многокорневых зубов применяют очень редко из-за сложности постановки вследствие отсутствия параллельности. Данное обстоятельство побудило нас к разработке новой разборной вкладки для восстановления зуба после эндодонтического лечения при непараллельных каналах корней.

Предложенная культевая вкладка (патент на полезную модель РФ №50812 (8c.) - выдан 27.01.2006), имеет коронковую часть, выполненную заодно с вкладками для введения в два параллельных друг другу канала. Третья вкладка в корень зуба выполнена в виде стандартного анкерного штифта, вводимого в предварительно подготовленный для него канал через сформированное отверстие в коронковой части.

Вкладка изображена на рисунке 3.3., где: 1 - зуб с разрушенной коронковой частью, 2 - параллельные друг другу медиальные каналы, 3 -непараллельный дистальный канал, 4 - коронковая часть цельнолитой вкладки, 5 - корневая часть цельнолитой вкладки для двух параллельных друг другу каналов, 6 - отверстие на жевательной поверхности, через которое производят постановку анкерного штифта в непараллельный канал, 7 - активный анкерный штифт.

Вкладку изготавливают и используют следующим образом: после проведенного эндодонтического лечения зуба с разрушенной коронковой частью (1) подготавливают ранее запломбированные параллельные каналы (2) по их анатомической форме. Один непараллельный канал (3) готовят по форме и размеру заранее выбранного штифта. Затем вводят штифт (7) в канал (3) и моделируют вкладку (4, 5) при помощи воска или беззольных штифтов и беззольной пластмассы «Pattern resin». Модель вкладки отливают из металла в лаборатории. Припасовку вкладки (4, 5) производят с заранее подготовленным штифтом (7), который вставляют в приготовленное для него отверстие (6).

Затем производят фиксацию вкладки. Через отверстие во вкладке вкручивают штифт, стабилизируя всю конструкцию. Затем производят обработку полученной культи в зависимости от конечных целей (изготовление коронки или других ортопедических конструкций).

Предложенная вкладка даёт возможность проводить реставрацию трехканальных зубов с непараллельными каналами, не истончая стенки корней, с опорой в каждом канале, создающей герметичную, прочную, стабильную, повторяющую анатомическую форму и не оказывающую функционального и постановочного давления на стенки корня при реставрации.

Похожие диссертации на Современные методы восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения [Электронный ресурс]

Эндодонтическое лечение зубов методом управляемой наноимпрегнацииРодионова, Елена Георгиевна

Лечение пульпитов зубов методом витальной ампутации у военнослужащих по призывуМурашова, Елена Владимировна

Гемодинамика в пульпе зуба при биологическом методе лечения пульпитаЛобова, Анна Сергеевна

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста в условиях школьного стоматологического кабинетаРутковская, Любовь Владимировна

Профилактика и лечение кариеса, гиперчувствительности зубов методом глубокого фторированияТурсунова, Роксана Ризоевна

Совершенствование методов лечения осложнений кариеса зубов (экспериментально-клиническое исследование)Бычкова Наталья Павловна

Витальные методы лечения пульпита временных зубовСевастьянова, Ирина Кирилловна

Клинико-рентгенологические и биометрические показатели аномалий прорезывания и положения боковых постоянных зубов, методы диагностики, профилактики и леченияМахсудов, Суннат Нигматович

Разработка и оценка эффективности минимально-инвазивных методов лечения фиссурного кариеса постоянных зубов у детей (клинико-лабораторное исследование)Бояркина Екатерина Сергеевна

Совершенствование методов лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возрастаКириллова, Елена Владимировна