Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патоморфологические изменения пульпы и апикального пе-риодонта в динамике развития пульпита. Механизмы компенсации и регенерации. Обзор литературы 9
1.1. Строение пульпы, причины и механизмы деструктивных процессов при воспалении 9
1.2. Клинические проявления пульпита 18
1.3. Современные направления в совершенствовании методов лечения пульпита путем усиления репаративных свойств пульпы и верхушечного периодонта 22
1.4. Резюме 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 31
2.2. Материалы и методы клинического исследования 35
2.2.1. Методы клинического обследования 35
Глава 3. Регенерация тканевых компонентов пульпы после витальной субтотальной экстирпации и применения композиционных биоситал, гидроксиапатит содержащих эндодонтических материалов 42
3.1. Морфогенез компонентов апикального сегмента пульпы при пломбировании корневых каналов цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Первая серия эксперимента 43
3.2. Морфологические изменения элементов апикальной части пульпы после субтотальной экстирпации и под влиянием композиции эндометазоновой пасты с гидроокисью кальция и крезопат пасты. Результаты второй, третьей и контрольных серий эксперимента 53
3.3. Тканевые преобразования в апикальном участке пульпы под влиянием биоситал содержащей пасты. Результаты первой и второй серий основного эксперимента 58
3.4.1. Реакция регенераторного типа компонентов апикального сегмента пульпы на ультрадисперсный гидроксиапатит, цефамезий, цинк-оксид-глицериновую пасту. Результаты третьей серии эксперимента 63
3.4.2. Регенерация компонентов пульпы и динамика дентиноге-неза под влиянием эндодонтической пасты на основе цефамезина и мелкогранулированной пористой гидроксипапатитной керамики. Результаты четвёртой серии основного эксперимента 68
3.5. Резюме 74
Глава 4. Клиническая оценка репаративных процессов в апикальном сегменте корней зубов после лечения пульпита экстирпационными методами с применением композиций репаративного действия 76
4.1. Результаты лечения и клинического обследования пациентов контрольной группы 77
4.2. Результаты лечения эндометазон-кальций содержащей пастой 80
4.3. Результаты применения крезопат пасты при лечении пульпита витальной субтотальной экстирпации 83
4.4. Клиническая оценка реакции апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на биоситал-цинк-оксид-цефамезиновую пасту 85
4.5. Клиническая и радиовизиографическая оценка реакции апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на гидроксиапатит содержащую пасту при лечении пульпита методом витальной субтотальной и тотальной экстирпации пульпы 91
Глава 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 102
Заключение ПО
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Литература ИЗ
Приложения 139
- Строение пульпы, причины и механизмы деструктивных процессов при воспалении
- Материал и методы экспериментального исследования
- Морфогенез компонентов апикального сегмента пульпы при пломбировании корневых каналов цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Первая серия эксперимента
- Результаты лечения и клинического обследования пациентов контрольной группы
- Обсуждение результатов исследования и заключение
Введение к работе
Актуальность исследования
Совершенствование методов лечения пульпита, снижение частоты периа-пикальных осложнений, составляющих от 18,7 - до 67,2%, остаётся приоритетной задачей терапевтической стоматологии [15, 16, 29, 64]. Данная проблема имеет чётко обозначенное социальное значение, т.к. потеря зубов, вследствие осложнений пульпита, составляет от 14,8 до 36,7% [2, 18, 24, 31, 38].Об этом свидетельствуют и показатели КПУ, приведённые в статистических материалах развитых стран (Доклад ВОЗ, 1998 г.). Решение проблемы связано и со сложностью анатомо-гистологического строения зубов, пульпы и корневых каналов, трудоёмкими технологически - сложными эндодонтическими методами терапии [16, 36, 93. 229].
Применение материалов, усовершенствованных технологий, современных достижений науки и практики позволяет значительно снизить риск осложнений [10,25,56,65,233,235].
Однако, несмотря на высокий потенциал медикаментов лекарственных средств, инструментов, гарантированно изолировать систему корневого канала не удаётся. Дельтовидные разветвления каналов в апикальной части корня, по мнению ведущих учёных, затрудняют степень качественного выполнения лечения в 50-70 % [11, 16, 23, 63, 68, 73,163,171].
Одним из перспективных направлений специалисты считают метод витальной субтотальной экстирпации пульпы, предполагающий активное влияние на пластическую функцию апикального сегмента пульпы и верхушечного пе-риодонта с целью инициации репаративной регенерации, вплоть до формирования биологического барьера как со стороны дельтовидных микроканалов, так и верхушечного периодонта [42,114,121,148,164].
Такой подход требует от специалиста чётких представлений о глубине и тяжести повреждения тканевых структур при субтоталъных и тотальных поражениях пульпы [16, 21, 40 48,159]. Создание на основе фундаментальных ис- следований новых эффективных методов терапии и лекарственных средств ..стимулирующих остеодентиноцементогенез является актуальной задачей как для теоретиков, так и для клиницистов-практиков [ 102,181,23 6]. Хорошо из вестный ,широко применяемый метод витальной субтотальной экстирпации пульпы , у специалистов получил глубокое признание в его качественно новом сочетании - с включением в комплекс терапии кальций фосфатных соединений, стимулирующих клеточный генез, и антибактериальных средств, нормализующие гомеостаз тканей пульпопериодонтальной зоны, обеспечивающих формирование естественной биологической мембраны [5,9,79,196,201,238 ] . Авторами многочисленных трудов доказана высокая результативность применен] комплекса препаратов нового поколения, позволяющих противостоять доминан-. ным факторам воспаления [34,51,81,146,155,239].
Значительная часть врачей широко использует на практике данные методы и лекг ственные препараты.Глубоко изучено и клинически подтверждено положительное влияние комплекса применяемых биологически активных веществ [ 78,94,156,212 277,232,235 ]
Вместе с тем,в научно-медицинской литературе описаны случаи серьёзных осложнений как во время ,так и после лечения. Это связано с перфорацией стенки корня в области верхушки, неполного пломбирования корневых каналов вследств их извитости и анатомических особенностей [ 107,176,193,224 ]. В связи с вышеизложенным , большую значимость приобретают исследования направленные на устранение указанных проблем.
Цель исследования.На основе изучения динамики и особенностей регенеращ пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием композиций препараті на основе биоситала, ультрадисперсного гидроксиапатита, пористой гидроксиа патитной керамики и гидроокиси кальция разработать и предложить способ те рапии обеспечивающий качественно новый результат лечения пульпита при субтотальной и тотальной экстирпации пульпы. б Задачи исследования.
На основе клинических данных определить частоту субтотальных форм поражен пульпита.
В эксперименте на животных воспроизвести модель диффузных форм пульпита (крысы ) .
Проанализировать сравнительную морфометрическую оценку реакции апикаль ного сегмента пульпы и верхушечного периодонта на цинк-оксид -эвгеноловую ,эндометазоновую и крезопат пасту после лечения пульпита методами витальнов субтотальной и тотальной экстирпацией .
В эксперименте провести наблюдения за динамикой репаративных процессов под: влиянием цинк -оксид - цефамезин -биоситаловой пасты и цинк-оксид -цефамезі гидроксиапатит содержащих паст.
В клинике апробировать новые композиции эндодонтических материалов и на основе полученных данных разработать регламент их применения в практической стоматологии. Научная новизна.
Получены новые данные о частоте субтотальных форм поражения пульпы у па циентов взрослого населения.Дополнены сведения о реакции компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на применение цинк -оксид -эвгеноловой пасты, эндометазоновой пасты с гидроокисью кальция ,кре зопат пасты при лечении пульпита методом витальной, субтотальной и витальной тотальной экстирпации.Установлено отсутствие свойств , инициирующих репа ративную регенерацию, у цинк-оксид -эвгеноловой и крезопат пасты.
Впервые получены данные о равномерном процессе регенерации тканевых компонентов пульпы под влиянием биоситал содержащей композиции.
Впервые описаны различия у компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта к репаративной регенерации под влиянием ультрадисперсного гидроксиапатита и быстробиорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики.
7 Впервые показана клиническая эффективность новых эндодонтических материале на основе биоситала и кальций фосфат содержащих композиций.
Практическая значимость результатов исследования.
Научные положения, установленные научные факты и закономерности ,выводы и практические рекомендации основаны на глубоком анализе результатов выполненного клинико-экспериментального исследования.
Установленные в процессе наблюдения реакции в пульпо-п'ериодонтальном комплексе после лечения пульпита методом витальной субтотальной экстирпации использованием различных эндодонтических лекарственных препаратов позволяк выбрать адекватный метод лекарственной терапии в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния апикальных тканей.
Разработаны и предложены варианты методов витальной субтотальной и виталь тотальной экстирпации пульпы для врачей-стоматологов.
Основные положения ,выносимые на защиту.
Клинические проявления реакции в пульпопериодонтальной зоне после лечения пульпита витальной субтотальной экстирпацией.
Морфологическая перестройка апикального сегмента пульпы после субтотальнс экстирпации и применения эндодонтических композиций на основе биоситала, пористой гидроксиапатитной керамики,актовегина и цефамезина.
Динамика регенерации основных компонентов апикального сегмента пульпы и периодонта под влиянием новых композиций на основе биоситала и гидроксиа патит содержащих материалов. Эффективность разработанного метода витальной субтотальной тотальной экстирпации пульпы.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные в ходе настоящего исследования методики витальной субтоталь ной и тотальной экстирпации пульпы и эндодонтические композиции для пломбирования корневых каналов внедрены в отделения стоматологических учреждений Ставропольского края ,частные стоматологические центры ,поли-
8 клиники и кабинеты. .
Материалы теоретического плана включены в лекционный учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии,ортопедической стоматологии,пропедев тики стоматологических заболеваний стоматологического факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практи ческих конференциях стоматологов Ставропольского края : 28 - май 2000 г; 29 -декабрь 2000 г ; 30-май 2002 г; 7 -Недели «Здоровье » Ставрополья 6-сентября 2003 г.
Материалы диссертации представлены на 2 Международном Северо-Кавказском Симпозиуме стоматологов - май 2003 г.
Работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля Ставропольской государственной медицинской академии -январь 2004 г. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы .
Строение пульпы, причины и механизмы деструктивных процессов при воспалении
Морфология пульпы достаточно полно изучена, о чём свидетельствуют многочисленные научные исследования [13, 20, 62, 85, 101, 124, 170, 178]. Она включает клеточные, волокнистые, кровеносные, лимфатические, сосудистые и нервные элементы с содержанием высокоспециализированных клеточных структур одонтобластов, обеспечивающих целостность системного построения зуба как анатомической единицы челюстно-лицевой области [1, 12, 32, 46, 57, 71,86,177,203].
Для архитектоники пульпы типичным является наличие трёх слоев.
Периферического (одонтобластичего), промежуточного (субодонтобла-стического) и центрального [28, 58, 72, 221, 234, 240].
Периферический слой пульпы образован специфическими клетками одон-тобластами, которые довольно плотно прилегают друг к другу. Среди них различают молодые малодифференцированные и зрелые одонтобласты. Последние представляют собой клетки полярного строения - имеют тело и отростки. Периферические отростки располагаются в предентине и дентине, центральные - в пульпе. Цитоплазма одонтобластов богата клеточными органоидами, с большим количеством рибосом, полисом и митохондрий. Функция одонтобластов-построение основного вещества, коллагеновых фибрилл и дентина. В течение всей своей жизнедеятельности они вырабатывают предентин (Быков В.Л., 1998 [84]; Кодола Н.И., 1980 [20, 72]).Исследованиями специалистов последних лет установлена активность одонтобластов различных участков коронковой и корневой пульпы [10, 27, 37, 77, 108, 217].
Промежуточный (субодонтобластический) слой включает наружную и внутреннюю зоны. Повышение функциональной напряжённости приводит к активизации соединительнотканных клеток пульпы, а затем и одонтобластов.
Центральный слой представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна (В.Л.Быков, 1998) [20]. Фибробласты - самые многочисленные клетки пульпы. Их основная функция-образование основного межклеточного вещества и коллагеновых фибрилл. Гистиоциты-клетки неправильной формы. При нарушении обмена в пульпе могут активизироваться и приобрести свойства макрофагоцитов. Функция плазмоцитов-синтез глобулинов и антител. Установлено, что цитоплазма нейтрофильных и базофильных гранулоцитов содержит митохондрии, свободные рибосомы, комплекс Гольджи и цитоплазматическую сеть. Эти клетки выполняют защитную функцию [20, 22, 29, 37, 50].
Кровеносные сосуды входят в пульпу через основное отверстие верхушки корня и боковые и дополнительные отверстия. Главные кровеносные сосуды вступают в корень зуба из перицемента. Микроциркуляторная сеть начинается с артериол. Снабжение клеток питательными веществами осуществляется на уровне капилляров. В коронковой пульпе магистральных сосудов меньше, чем в корневой [28, 32, 40, 58, 160]
Материал и методы экспериментального исследования
Серии экспериментальных исследований выполнены в два этапа. На первом, по типу "острого" опыта, осуществлено моделирование диффузного поражения пульпы зубов во всех сериях эксперимента.
Сущность метода заключалась в следующем. С помощью турбины алмазным инструментом трепанировали полость зуба и ампутировали коронковую пульпу. В корневом канале пульпэкстрактором или дрильбором частично разрушали корневую пульпу на глубину S длины корня. Затем дважды на турундах вносили в корневые каналы содержимое пасти из области маргинальной десны. Зубы оставляли открытыми на срок от 24 до 48 часов.
На втором этапе, по типу "хронического" опыта, проведено эндодонтиче-ское лечение и пломбирование корневых каналов твердеющими композициями репаративно-протективного действия.
В 3-х контрольных сериях эндодонтическое лечение методом субтотальной экстирпации пульпы проводили по общепринятой схеме. Медикаментозную обработку полости зуба выполняли стерильными пульэкстракторами (экс-тирпировали корневую пульпу на глубину 1/2 длины корневого канала), антисептическую обработку осуществляли подогретым до + 30ЄС 3 % раствором ги-похлорита натрия ("Парканом") и физиологическим раствором. Корневые каналы высушивали турундами и пломбировали пастами с помощью каналонапол-нителя: цинк-оксид-эвгеноловой - 1 серия, эндометазоновой - 2 серия, крезо-пат - 3 серия. Полость зубов и трепанационные отверстия заполняли конденсированным фосфат-цементом. Таблица 2.1.1.2.
В первой серии основного опыта методика эндодонтической подготовки корневых каналов не отличалась от контрольной группы, а пломбирование корневых каналов выполнено пастой на основе цефамезина, биоситала, оксида цинка и глицерина в соотношении ингредиентов 1:2:2:1 - (паста № 1) . Таблица 2.1.1.2.
Морфогенез компонентов апикального сегмента пульпы при пломбировании корневых каналов цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Первая серия эксперимента
В процессе изучения апикального участка пульпы после субтотальной экстирпации установлено, что отсечение её части травмирует сосудистое русло, волокнистые элементы центрального и периферического слоев. Признаки деструктивных явлений по линии отрыва характеризуются значительными морфологическими изменениями.
Отрыв пульпы оценивается в виде поперечной травмы стволовых структур, а в зоне отрыва затрагиваются все слои от центрального до слоя одонтоб-ластов и предентина. В зоне отрыва видны различные по форме детриты, содержащие редуцированные и безъядерные клеточные элементы, фрагменты волокнистых структур, обильное количество клеток крови. Очаги кровоизлияний с выходом форменных элементов крови в основное вещество пульпы выявляются на расстоянии 20-60-80 мкм от линии отрыва. Рис. 3.1.1.
В основном веществе в межклеточных пространствах обнаруживается большое количество микро фрагментов. Наблюдается увеличение клеточных элементов, различных по форме и размерам, местами плотно прилегающих к слою одонтобластов, в результате создаётся впечатление резкого истончения последнего с образованием межклеточных микрополостей, определяемых в периферическом слое. Рис. 3.1.2.
Грубые деструктивные явления уменьшаются с увеличением расстояния от линии травмы до 150-300 мкм . Лишь местами в основном веществе можно обнаружить микрокровоизлияния, отдельно лежащие тканевые фрагменты. Клеточные элементы промежуточного и периферических слоев незначительно изменены за счёт отёка. Вместе с тем, по общей массе ткани апикального участка пульпы отмечаются явления выраженного отёка, хотя и без смещения основных.
Артериолы и микрокапилляры полнокровны, местами наблюдаются их расширения в виде "вздутий". В слое одонтобластов встречаются элементы дезорганизации центробежного направления. Рис. 3.1.4.
Основные тканевые компоненты, ближе к верхушечному отверстию, приобретают композицию близкой к строению апикальной пульпы в норме. Рис.3.1.5.
Установленные явления в процессе выполнения нами научной работы, во многом совпадают с результатами аналогичных травматических повреждений в коронковой и корневой пульпе, приведёнными в специальной научно-медицинской литературе. Однако, в большей части научных трудов описаны данные морфологической оценки центральных стволовых структур пульпы. Относительно парацентральных и особенно периферических слоев, предодон-тобластических и одонтобластических, ниже уровня отрыва пульпы, очень мало научных сведений. Морфологическое изучение травматических повреждений пульпы в области верхушки корня как исходного состояния, позволило глубоко и всесторонне исследовать репаративные явления под влиянием различных факторов.
Результаты лечения и клинического обследования пациентов контрольной группы
В 1 - сутки только в 3 случаях (83,32 % ± 3,18 % ) у 2 пациентов (8,00 %) реактивные явления проявлялись незначительными болями слегка распирающего характера, что характерно для сосудистой реакции на травму и эндодон-тический материал .Через 7 суток в 2 случаях (55,56 % ±3,15 % ) появились незначительные боли на функциональную нагрузку. Вазопоретических явлений в проекции верхушек корней не выявлено, однако к 14 суткам 2 зуба (83,32 % ± 3,18 %) по медицинским показаниям были повторно запломбированы.
Клинические наблюдения в отдалённые сроки, в период реабилитации до 12 месяцев, установили несколько иную картину. В области верхушек корней 5 зубов (13,88 % ± 3,14 %), вылеченных методом витальной субтотальной экстирпации, наблюдались мало выраженные явления реакции со стороны костных структур альвеолярной лунки при отсутствии клинической симптоматики. Отрицательных результатов в виде повторного пломбирования или удаления пролеченных зубов не было. Рис 4.1.1.
Следовательно, относительно неблагоприятный исход терапии в ближайшие сроки, 14 суток, составил 16,68 % + 3,18%, а в отдалённые сроки, 24 месяца, 13,08% +3,14 % . (Р 0,01).
Оценивая положительные результаты лечения в ближайшие и отдалённые сроки, следует заметить, что при выполнении субтотальной экстирпации пульпы и пломбирования корневых каналов цинк-оксид-эвгеноловой пастой резко выраженной отрицательной реакции со стороны окружающих тканей не было. Рис.4.4.2.
Пациенты ссылались на незначительный дискомфорт, обусловленный травмой и резервными возможностями апикального сегмента пульпы, её дренажной системой, способной купировать и локализовать элементы гипертензии и некротических явлений. Вместе с тем, активной защитной реакции с элементами регенерации не установлено.
Обсуждение результатов исследования и заключение
Неослабевающее стремление специалистов разного уровня решить проблему лечения пульпита в течение многих десятилетий объясняется не столь высоким уровнем заболеваемости, сколько тем, что подавляющее большинство пациентов обращается за стоматологической помощью уже с необратимыми изменениями пульпы. Исходя из этого, превалируют радикальные методы лечения. Вместе с тем, глубокий анализ научных исследований свидетельствует о большом потенциале перспективных биологических методах лечения пульпита, позволяющих создать максимальные условия для реабилитации пульпы .
Определённую актуальность приобретают научные направления, результатом которых являются новые лекарственные формы и методы воздействия, обеспечивающие устойчивость твёрдых тканей к патогенным факторам и возможность управления регенеративными процессами в пульпе зуба [7,16,48,208,217]. Ценность данных исследований заключается в поиске наиболее оптимальных способов и методов лечения, как глубокого кариеса, так и различных форм пульпита. Внимание учёных, клиницистов привлекают научные направления, связанные с изучением реактивных изменений в периферических слоях пульпы, в т.ч. апикального участка. Важным звеном в научном изучении данного вопроса является изучение биологических и репаративных свойств тканевых комплексов пульпы и верхушечного периодонта, что составляет научную основу создания биологически органосохраняющих методов лечения. Весьма проблематичным, значимым в научном поиске является необходимость изучения методов лечения, направленных на предупреждение осложнений в периодонте. Основу их составляют теоретические знания об интенсивности воспалительной реакции и тканевом ответе.
Технологический прорыв, который произошёл в русле научных разработок по созданию современных, высококачественных лекарственных препаратов и методов терапии, на первом этапе обеспечил сдвиг в эндодонтии, но вместе с тем и озадачил, появившимися новыми наиболее эффективными и перспективными возможностями по применению органосохраняющих методов лечения и
реабилитации тканевых комплексов, как основы функциональной полноценности зубочелюстной системы в целом [22,41,91,93,192,199,203,218].
Характеризуя положительные стороны достигнутого, нельзя не согласиться, что многие вопросы, особенно, касающиеся оценки состояния пульпы в целом и её апикального участка, в частности, при воспалении представляют для практиков значительные трудности. Допущенные клиницистами ошибки при выборе и тактике лечения реализуются в дальнейшем развитием осложнений в периодонте.
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
