Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Радикулярные кисты челюстей, этиология, патогенез и методы лечения 1 1
1.2. Использование трансплантатов при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей. 17
1.3. Современные методы диагностики регенерации костной ткани 33
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Методы оперативного лечения радикулярных кист челюстей 37
2.2. Материалы, используемые для заполнения послеоперационных дефектов челюстных костей 40
2.3. Методы, исследования регенерации костной ткани. 43
2.3.1. Методы традиционного рентгенологического обследования 43
2.3.2. Методы цифровой рентгенографии 44
Глава 3. Исследование регенерации костной ткани с использованием традиционной и компьютерной рентгенографии после циетэктомии радикулярных кист с применением биокомпозиционных материалов . 48
3.1. Хирургическое лечение радикулярных кист челюстей. 48
3.1.1. Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист, без заполнения костного дефекта биокомпозиционным материалом (контрольная -1 группа) 53
3.1.2. Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист с заполнением костного дефекта препаратом «КоллапАн-Л» (2-я группа) 64
3.1.3. Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист с заполнением костного дефекта препаратом «Остим-100» (3-я группа) 80
3.1.4. Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист с заполнением костного дефекта препаратом «Остеоматрикс» (4-я группа) 96
3.1.5. Изучение течения послеоперационного периода в группах с использованием биокомпозиционного материала и без него 110
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Использование трансплантатов при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей.
- Материалы, используемые для заполнения послеоперационных дефектов челюстных костей
- Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист, без заполнения костного дефекта биокомпозиционным материалом (контрольная -1 группа)
- Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист с заполнением костного дефекта препаратом «Остеоматрикс» (4-я группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы
В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 40,6% операций в условиях амбулаторного приема, составляют операции по поводу радикулярных кист челюстей (В.П.Лошкарев, Е.В.Баученкова, 2000). Величина кистозных образований варьирует от кистогранулемы до кист больших размеров, которые поражают челюстные кости.
Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Основным методом оперативного лечения, по мнению некоторых авторов (Б.Д.Ботбаев, 1990), остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. Данное вмешательство показано в том случае, когда резорбция костной ткани занимает не более на 1/3 корня зуба. Обнажение корня наполовину его длины делает такие зубы непригодными в функциональном отношении и приводит к ранней их потере.
К недостаткам этой операции следует отнести снижение функции резецируемых зубов, возможность реинфекции со стороны срезанных микроканальцев и травматичность операции (Л.А.Григорьянц и соавт, 1997). Кроме того, после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызвать функциональные и эстетические нарушения (Ю.В.Ефимов, 1993).
Для предотвращения ранних осложнений при цистэктомии костную полость после удаления оболочки стали заполнять биокомпозиционными материалами. Это связано с тем, что при стандартном оперативном вмешательстве имеет место сокращение кровяного сгустка, что зачастую приводит к инфицированию костной полости и последующим осложнениям.
В настоящее время в России отдается предпочтение отечественным биокомпозиционным материалам (В.С.Агапов, СА.Аснина и др, 1998, Абу
5 Бакер Кефах, 2001, А.Ю.Дробышев, 2002, М.Н.Белозеров, 2003, А.М.Панин, 2004.), которые по своим характеристикам ничем не уступают зарубежным аналогам, кроме того стоимость их значительно ниже. К настоящему времени препараты «Гидроксиапол» и «Колапол» (фирмы «Полистом»), «КоллапАн-Л» (фирмы «Интермедапатит»), и «Остим-100» (фирмы «Остим») и ряд других хорошо изучены и широко применяется в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Н.А.Рабухина, 2000).
Известно, что прочность кости связана с наличием в её составе гидроксиапатита (ГАТТ). Однако при изготовлении биопластических материалов обычно из костной ткани ГАП удаляется для того, чтобы при последующей их имплантации были доступны биоактивные молекулы.
Поскольку прочность костной ткани зависит в первую очередь от структурного взаимодействия коллагена и ГАП, фирмой ООО «Конектбиофарм» совместно с ФГУ ПИТО им. Н.Н.Приорова был разработан бикомпозиционный материал нового поколения «Остеоматрикс». В состав данного материала кроме костного коллагена и сульфатированных гликозамингликанов (сГАГ), входит и костный ГАП человека или свиньи (А.Ф.Панасюк и соавт, 2004). Материал «Остеоматрикс» имеет пористую структуру близкую к нативной костной ткани, обладает высокими показателями прочности и в нем сохранена архитектоника не только коллагеновой составляющей, но и минерального компонента. Последнее качество материала «Остеоматрикс» является серьёзным преимуществом перед другими видами биокомпозиционных, остеопластических материалов и обуславливает его более выраженные остеогенные потенции (А.Ф.Панасюк, 2002).
В связи с этим, мы решили провести сравнительный анализ костнорепаративного процесса при заполнении костных полостей после цистэктомии, ранее изученными синтетическими биокомпозиционными материалами «КоллапАн-Л», «Остим-100» и препаратом «Остеоматрикс»,
который был недавно внедрён в практику хирургической стоматологии (С.А.Аснина и соавт, 2003), для выявления из них материала с оптимальными остеоиндуктивными свойствами.
В настоящее время основным методом исследования процессов регенерации костной ткани в хирургической стоматологии является рентгенологическое исследование, роль которого неуклонно возрастает. Этому способствуют значительные достижения в стоматологии, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение последних десятилетий. С целью повышения достоверности методов контроля за процессами остеорепарации в области дефекта, проводят радиовизиографию с компьютерным анализом оптической плотности получаемого изображения в области костного дефекта (В.М.Безруков, 1988г).
Решение проблемы ускорения регенерации костной ткани и поиск новых методов исследований регенерации костной ткани после операции по поводу радикулярных кист челюстей, является актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Цель
Повысить эффективность лечения больных с радикулярными кистами челюстей, используя отечественные биокомпозиционные материалы для заполнения дефектов после цистэктомии.
Задачи
Сравнить сроки регенерации костной ткани при ведении костного дефекта после цистэктомии под кровяным сгустком, и заполнением костной полости препаратами «КоллапАн-Л», «Остим-100» и «Остеоматрикс».
Оценить значимость комплексного использования традиционной и цифровой рентгенографии при изучении регенерации костной ткани после цистэктомии.
Определить показания для использования биокомпозиционных материалов «КоллапАн-Л», «Остим-100» и «Остеоматрикс» в зависимости от размеров кисты.
Изучить влияние использования различных биокомпозиционных материалов на послеоперационное течение.
Разработать и внедрить в клиническую практику методику заполнения костных дефектов после цистэктомии препаратом «Остеоматрикс».
Научная новизна
Впервые в клинической практике у больных с радикулярными кистами челюстей проведен сравнительный анализ состояния костной ткани, до и после операции цистэктомии.
Изучено влияние биокомпозиционных материалов «КоллапАн-Л», «Остим-100», «Остеоматрикс» на скорость регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта с использованием цифровой рентгенодиагностики.
На основании данных клинического исследования и цифровой рентгенографии разработаны показания для выбора биокомпозиционного материала при заполнении костного дефекта в зависимости от размера кисты.
Практическая ценность
Внедрение в клиническую практику метода цифровой рентгенографии в комплексе с традиционной рентгенографией позволяет определить скорость регенерации костной ткани и плотность регенерата после оперативного вмешательства по поводу радикулярных кист челюстей.
Доказано, использование отечественных биокомпозиционных материалов «КоллапАн-Л», «Остим-100» и «Остеоматрикс» для заполнения костного дефекта после цистэктомии позволяет ускорить восстановление костной
8 ткани, предотвратить послеоперационные осложнения, сократить сроки реабилитации больных.
Положения, выносимые на защиту
Скорость регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта после цистэктомии зависит от выбора биокомпозиционного материала, используемого для заполнения дефекта.
Использование традиционной и цифровой рентгенографии в комплексе может служить основным методом контроля регенерации костной ткани в амбулаторной хирургической стоматологической практике при операциях по поводу радикулярных кист челюстей.
Апробация работы
Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС и кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии МГМСУ.
По материалам диссертации сделаны следующие доклады:
Н.В.Шишкова. Современные методы диагностики регенерации костной ткани.// Сборник XXIV. Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ. - М,-2002.-С-77.
С.А.Аснина, М.Н.Белозеров, Н.В.Шишкова, В.С.Агапов. Хирургическое лечение радикулярных кист больших размеров в амбулаторных условиях.// VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, Санкт-Петербург, 2002.-С-84.
V.S.Agapov S.A.Asnina, N.V.Shishkova, M.N.Belozerov, L.G.Mazur. Some peculiarities of large maxillary cysts treatment (Лечение радикулярных кист больших размеров).// XVIth Congress of European .11 XVIth Congress of
9 European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery 3-7 September, 2002,
Munster, Germani- S-194.
Н.В.Шишкова, А.В.Шишканов Хирургическое лечение радикулярных кист верхней челюсти больших размеров.// Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М,- 2003 .-С-77.
С.А.Аснина, В.С.Агапов, Н.В.Шишкова, Е.В.Игнатьева, А.В.Шишканов. Применение био композиционного препарата «Остеоматрикс» в практике хирургической стоматологии.// Материалы II Всероссийского симпозиума с международным участием «Клинические , и фундаментальные аспекты тканевой терапии» и конференции «Теория и практика клеточных и биотехнологий». Россия, Самара, 2004.-С-63.
М.В.Лекишвили, С.А.Аснина, Н.В.Шишкова, Ю.В.Буклемишев. New biocompositional materials in Russian ortopaedy and maxillofacial surgery (Новый биокомпозиционный материал в Российской ортопедии и челюстно-лицевой хирургии).// International congress of the Europen association of tissue banks, Prague, Czech republik, 2004.-page-137.
По материалам диссертации опубликованы следующие работы:
Н.В.Шишкова, В.С.Агапов, С.А.Аснина, И.А.Роик. Компьютерная диагностика при использовании биокомпозиционных материалов в хирургической стоматологии.// Российский научный форум с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». М,-2002.-С-85.
С.А.Аснина, В.С.Агапов, Н.В.Шишкова А.В.Шишканов, Хирургическое лечение радикулярных кист больших размеров в амбулаторных условиях. // Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ, Стоматология-2003. №2-С-203-205.
С.А.Аснина, В.С.Агапов, А.Ф.Панасюк, Е.В.Ларионов, М.В.Лекишвили, Н.В.Шишкова. Хирургическое лечение радикулярных кист челюстных
костей с использованием биокомпозиционного материала «Остеоматрикс». // Журнал «Институт стоматологии» №2, 2004-С-43-44.
Структура и объем диссертация
Диссертация изложена на 149 страницах машинописным текстом и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 81 рисунками и 3 таблицами. Библиография включает работ 206 работ, которых 142 отечественных и 64 зарубежных авторов.
Используемая база
Работа выполнена в поликлиническом отделении Стоматологического комплекса, на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ. Рентгенологическое обследование больных проводили в рентгенологическом отделении Стоматологического комплекса МГМСУ. Цифровое рентгенологическое обследование осуществляли на аппарате «Трофи Радиоложи» в Межкафедральном учебнопрактическом центре ФПКС МГМСУ. Гистологические исследования послеоперационного материала проведены на кафедре патологической анатомии стоматологического факультета МГСМУ.
Использование трансплантатов при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей.
Костные трансплантаты — это имплантируемые материалы, которые сами по себе или в комбинации с другими материалами способствуют формированию кости, обеспечивая локальную остеогенную, остеоиндуктивную и остеокондуктивную активность. Остеоиндуктивные материалы способствуют оппозиционному формированию кости на их поверхности (играют роль матрицы, на которой формируется кость). Они выделяют биологически активные вещества, индуцирующие клетки реципиента (мезенхимальные клетки), дифференцирующиеся в остеобласты. (Г.Н.Берченко, 2001).
Существует мнение о том, что в посттравматическом остеогенезе костная ткань образуется разными путями: десмальным, хондральным, антиогенным. При первом и втором типе образуются провизорные ткани, которые вторично замещаются костной тканью, при третьем типе костная ткань образуется непосредственно вокруг новообразованных сосудов. Регенерационный остеогенез проходит при обязательном участии кровеносных сосудов. Считается, что существует зависимость между интенсивностью регенерации костной ткани и условиями васкуляризации. Остеогенные клетки -предшественники дифференцирующиеся в остеобласты, могут локализоваться во внутреннем слое надкостницы, в эндоосте, а также среди клеток стромы костного мозга. Восстановительный процесс делят на два этапа: 1) образование соединительнотканного регенерата с последующим замещением его костным; 2) функциональное ремоделирование первоначально образованной костной ткани. (В.Г.Гололобов, А.К.Иорданошвили, 2002). Для ускорения регенерации костной ткани ранее было предложено использовать измельчённую аутокость (микроаутотрансплантат, костная щебенка) (Р.З.Рыжикова, 1935, В.А.Ильин, 1953, А.Г.Кац, 1965). Некоторые авторы считают, что лучший результат можно получить при заполнении бывшей кисты костной щебенкой из замороженного гомотрансплантата. (Haberzettel V, Zivny, J. Csl. Stomat, 1958).
Положительные результаты получены при заполнении кистозной полости щебенкой из лиофилизированного гомотрансплантата (Crouse G.S, 1959, Н.А.Плотников, 1961, Л.И.Костадян, 1963, Г.П.Рузин с соавт, 1963, П.Г.Сысолятин, 1972). При лечении одонтогенных кист челюстей (И.И.Ермолаев и В.А.Спекторов, 1968) использовали лиофилизированную кость плода человека в виде щебенки с добавлением антибиотиков.
В ЦНИИСе под руководством профессоров В.В.Паникаровского и А.С.Григорьяна разработан трансплантационный материал для костной пластики на основе брефокости, который назвали «брефоостеопласт» (Л.И.Костодян с соавт, 1978, В.В.Паникаровский с соавт, 1983, Л.Г.Андриасян, 1989).
Вместе с тем эмбриональная кость обладает низкими антигенными свойствами и поэтому используется при пластике небольших костных дефектов. Использование брефопластики в стоматологии вряд ли найдет широкое применение из-за трудности получения этого материала, малыми размерами брефокости и возникающими в ряде случаев морально-эстетическими соображениями.
Долгое время учёные пытались использовать различные ауто-, алло-, и ксенотрансплантационные материалы для ускорения регенерации костной ткани челюстей, применение которых в данный момент ограничено из-за риска переноса инфекции, высокой антигенности, трудности хранения и стерилизации, этических проблем, связанных с забором материала у трупа (Н.А.Плотников, 1978, П.Г.Сысолятин, с соавт, 1988, И.С.Карапетян с соавт, 1993, Савельев В.И. с соавт, 2001).
Заготовка трупных костей для пересадки представляет большую опасность с точки зрения переноса инфекции от донора к реципиенту. Особенно это касается ВИЧ - инфекции, сифилиса, гепатитов, туберкулеза. Возможность подобного переноса по данным разных авторов составляет от 10% до 22,8% (В.И.Савельев с соавт, 2001).
В последние годы ряд фирм, как зарубежных, так и российских, занимаются разработкой нового класса материалов для костной пластики -композиционных материалов, действующих как временная основа для образования костной ткани (А.А.Никитин, 1996). Важнейшим направлением в развитии современного материаловедения является создание высокоэффективных искусственных материалов.
Среди них особое место занимают неорганические биоактивные материалы на основе стекла, керамики, ситаллов, рекомендуемые к применению для замещения костных дефектов в травматологии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии (Н.В.Котова, А.Н.Лысенюк, 2000). Работы по созданию биостёкол и биоситаллов для ортопедии и стоматологии были начаты около 20 лет назад, в начале 70-х годов. Изучена возможность применения биоситаллов в комплексном лечении заболеваний пародонта. Для восстановления тканей альвеолярного гребня был применён биоситалл М-31, разработанный в виде силикофосфатной бесщелочной стеклообразной матрицы. Биоситалл М-31 содержит до 30% микрокристаллической фазы ГАП. Материал остеосовместим, в его присутствии не нарушается репарационная регенерация костной ткани. Биоситалл М-31 разработан в Санкт-Петербурге в технологическом институте в рамках Национальной программы России «Новые материалы» (проект 007.05 010. М). (М.М.Соловьёв, Т.М.Алехова, 1992; В.Н.Трезубов, С.А.Кобзев с соавт, 1996). В Белорусском государственном технологическом университете разработан состав имплантационного материала «Биоситалл-11», который содержит фторапатит и трикальцийфосфат. (О.П.Чудаков, А.З.Бармуцкая с соавт, 2000, Hoogendorn М.А., Renooi J.W. et. Al, 1984, Iatrou J.A., Legakis N. et. Al, 1988, Ilarle F, 1985, Itokazu M., Ohno Т., Tanemori Т., Wada E., Kato N., WatanabeK. 1997) Для заполнения послеоперационных полостей костных дефектов челюстей используют новый углеродный композиционный материал «Углекон-М» в виде высокопористого ячеистого углерода «Углекон-МЯ» с размером ячеек от 0,3 до2-3 мм. Материал разработан сотрудниками Уральского НИИ композиционных материалов и в 98,5% состоит из чистого углерода. (Г.И.Штраубе, 2000г).
Сегодня из используемых материалов в хирургической и ортопедической стоматологии большой интерес представляет биокерамика (корундовая, алюмоциркониевая) и биологически активная (ГАТТ керамика, биостекло и биоситаллы) (Л.Я.Абдулаев, 1996). Среди биокерамических материалов наиболее широко применяется корундовая керамика. (Л.Я.Берзиня с соавт, 1985) и стоматологический ситалл «Сикор», выпускаемый Санкт-Петербургским заводом «Медполимер». Японская фирма «Кюсю тайка рэнча» разработала стеклокерамический материал из фосфата кальция, хорошо совместимый с тканями (В.Н.Копейкин, с соавт, 1988). В Ташкентском медицинском институте разработан биологически совместимый стеклокерамический материал на основе системы Ca(P04)3F-CaAlSi20-CaMgSi06. Наличие фторапатита в составе стеклокерамики определяет её биологическую совместимость с естественной костной тканью (Д.У.Туляганов с соавт, 1990). В качестве имплантационного материала для пластики костных дефектов высокотемпературная керамика и её грануляты представляют особый интерес. По линии соединения имплантированной керамики с костью происходит полная остеоинтеграция, трабекулы костной ткани врастают в поры керамического имплантата почти без образования соединительнотканных прослоек (Osborn, Newesely, 1980, Meijers, Jansen, 1984, Tio et al, 1987; А.С.Григорьян с соавт, 1992).
Материалы, используемые для заполнения послеоперационных дефектов челюстных костей
Для изучения регенерации костной ткани после цистэктомии оперативного вмешательства при радикулярных кистах челюстей обследовано и прооперированно 84 пациента с радикулярными кистами челюстей. Лечение проходило в поликлинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС Стоматологического комплекса МГМСУ.
Из 84 пациентов, обратившихся для лечения; 72 - не предъявляли никаких жалоб. Кисту обнаружили случайно после рентгенологического обследования при подготовке к протезированию или во время лечения зубов. 12 пациентов обратились с жалобами на появление выбухания слизистой оболочки альвеолярного отростка. Обследование начинали с осмотра, во время которого обращали внимание на внешний вид пациента, цвет слизистой оболочки полости рта, наличие деформации челюсти в области патологического очага, состояние зубов, явившихся причиной развития кисты и рядом расположенных зубов не связанных с кистой. Дополнительный метод обследования включал электроодонтодиагностику зубов, находящихся в проекции кистозной полости, которые в дальнейшем депульпировали и пломбировали фосфат -цементом до верхушки. При подготовке больных к операции проводили общеклиническое обследование, включающее анализ крови и мочи. Всем пациентам проводилась операция цистэктомия с заполнением костной полости биокомпозиционным материалом и без его использования с последующим заживлением костной раны под кровяным сгустком. Перед операцией больных информировали о характере вмешательства. Оперативное вмешательство проводили при необходимости с премедикацией, после консультации и в присутствии анестезиолога. Вмешательство проходило под местной анестезией раствором 2% лидокаина с адреналином. Как правило, на верхней челюсти - под инфильтрационной; на нижней - под мандибулярной анестезией. При проведении цистэктомии применяли традиционную методику оперативного вмешательства. Производили дугообразный, прямоугольный или трапециевидный разрез основанием к переходной складке. Выкраивали слизисто-надкостничный лоскут. Форма и величина разреза зависела от размеров кисты, от глубины резорбции костной ткани по отношению к альвеолярному гребню. Если на уровне причинного зуба имелась узура кости, она расширялась при помощи фрезы, в случае её отсутствия, шаровидным бором перфорировали кортикальную пластинку на уровне верхушки корня причинного зуба. -Входное отверстие расширяли фрезой. Корни зубов, расположенных в полости кисты резецировали, оболочку кисты удаляли. Острые костные края сглаживали фиссурным бором, костную полость промывали 3% раствором перекиси водорода. Лоскут, после мобилизации, укладывали на место, накладывали швы кетгутом. Повторный осмотр проводили на 3, 5 и 7 сутки после операции.
В послеоперационном периоде всем больным назначали стандартную антибактериальную терапию, которая включала: костнотропный антибиотик - линкомицин по 0,25мг в капсулах - 4 раза в день. Антигистаминный препарат - супрастин по 0,025г в таблетках - 3 раза в сутки, глюконат кальция по 0,5 в таблетках - 3 раза в сутки, поливитамины - ревит. В первые сутки после операции назначался холод по 30 минут, через 1,5-2 часа, давящая повязка на сутки.
Для подтверждения клинического диагноза у всех больных послеоперационный материал направляли на гистологическое исследование в лабораторию стоматологического комплекса. Материал фиксировали в 12% нейтральном формалине, заливали. целлоидином, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, и пикрофуксином. Препараты изучали под тридцатикратным увеличением.
Все данные гистологического исследования соответствовали клинической и рентгенологической картине. В присланном материале гистолог описывал фрагменты стенки кисты с диффузным воспалительным инфильтратом.
Изучение течения послеоперационного периода осуществлялось по трем основным параметрам: температурная реакция (Т), отек близлежащих областей (О), болевой синдром, требующий приема обезболивающих препаратов (Б). Данные трех основных параметров (ТОБ) вносились в индивидуальные карты пациента. На основании данных карт составлялись таблицы и диаграммы, что позволило сделать заключение о влиянии биокомпозиционных материалов, введенных в послеоперационный костный дефект на состояние всего организма и течение послеоперационного периода. Для достоверности проведена статистическая обработка данных по параметрам ТОБ у всех четырех групп с помощью программы Statistika for Windows 6,0 методами параметрической и непараметрической статистики.
Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист, без заполнения костного дефекта биокомпозиционным материалом (контрольная -1 группа)
В связи с тем, что в группе 2 и 3 использовались ранее изученные биокомпозиционные материалы, которым посвящено много экспериментальных и клинических работ, для сравнения мы взяли биокомпозиционный материал нового поколения «Остеоматрикс», разработанный фирмой ООО «Конектбиофарм» совместно с ГУН " ЦИТО" им. Н.Н. Приорова. Операция цистэктомия с использованием «Остеоматрикса» проведена у 23 больных. Среди них 15 женщин и 8 мужчин. В возрасте от 19 до 40 лет. При обращении у 11 больных определяли боль и выбухание слизистой оболочки по переходной складке в области кисты. Препарат «Остеоматрикс» в виде небольших блоков вводили в полость дефекта пинцетом, плотно укладывая один к другому до краев костного дефекта. Клиническое течение послеоперационного периода оценивали на 3,5 и 7 сутки после операции. Показатели ТОБ в послеоперационном периоде были в пределах нормы. На третьи сутки после оперативного вмешательства, больные исследуемой группы (21) отмечали отсутствие температурной реакции. Отёк мягких тканей был слабо выражен у 21 больного, а у 2 пациентов отсутствовал совсем. Жалобы на боль не предъявляли 17 человек. У 6-ти пациентов болевой синдром был слабо выражен. Приводим выписку из истории болезни: Больная К.О.А., 24-х лет, и/б к-2445, обратилась с жалобами на периодическую боль в области нижней челюсти слева 4.09.02г. Обследована в районной поликлинике и с диагнозом радикулярная киста нижней челюсти слева направлена в Стоматологический комплекс. б) Цветовое изображение и построение денситограммы. в) Псевдотрехмерное изображение. г) Псевдотрехмерное цветовое изображение. На обычной и цифровой рентгенограмме определяется очаг разрежения костной ткани овальной формы 2x2,5 см. с чёткими контурами на уровне зубов 36, 38. Зуб 37 ранее удален (рис.58, 59-а). При цветном окрашивании преобладание черного и красного цветов (рис.59-6, г). Глубина дефекта (рис.59-в) подтверждается на денситограмме снижением графика (рис.59-6). Диагноз: Радикулярная киста нижней челюсти на уровне 36-38 зубов. В целях подготовки к операции перелечили 36 зуб. Перед операцией сданы клинические анализы крови и мочи. Анализ крови НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 7 тыс., СОЭ - 6 мм/час. Анализ мочи в норме. Операция цистэктомия проведена 11.11.02г. Во время операции удален зуб 38. Оболочка кисты удалена. После обработки 3% раствором перекиси водорода костную полость заполнили до краев препаратом «Остеоматрикс». Блоки препарата уложили плотно друг к другу, сохраняя их пористую структуру. Мобилизованный лоскут уложен на место, ушит кетгутом. Снаружи давящая повязка, холод по 30 минут, через 1,5-2 часа в течение дня. После операции назначена антибактериальная терапия в течение 5-ти дней: костнотропный антибиотик - линкомицин по 0,25мг в капсулах - 4 раза в день. Антигистаминный препарат - супрастин по 0,025г в таблетках - 3 раза в сутки, глюконат кальция по 0,5 в таблетках - 3 раза в сутки, обезболивающее - кетанов, поливитамины - ревит.
Изучение регенерации костной ткани методом традиционной и цифровой рентгенографии при хирургическом лечении кист с заполнением костного дефекта препаратом «Остеоматрикс» (4-я группа)
Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Основным методом оперативного лечения, по мнению большинства авторов, остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба.
К недостаткам этой операции следует отнести снижение функции резецируемых зубов. Кроме того, после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызывать функциональные и эстетические нарушения.
За последние полвека лечение кист практически не изменилось, хотя в нем и появились некоторые новые направления. Так, для предотвращения ранних осложнений при цистэктомии костную полость после удаления оболочки кисты стали заполнять биокомпозиционными материалами. Это связано с тем, что при стандартном оперативном вмешательстве имеет место сокращение кровяного сгустка, что зачастую приводит к инфицированию костной полости и удлинению сроков реабилитации больных.
Одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии является поиск наиболее эффективных средств и методов костной пластики. Среди требований, которые предъявляются, к этим средствам, главным является способность оптимизировать процессы репаративного остеогенеза. В последнее время в клиническую практику челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии активно внедряются все новые биокомпозиционные материалы как зарубежного, так и отечественного производства. Следует отметить, что отечественные материалы, используемые для костной пластики, по своему качеству и свойствам ничем не отличаются от зарубежных аналогов, а в ряде случаев и превосходят, тогда как стоимость их значительно ниже. Препараты «КоллапАн-Л» и «Остим-100», достаточно хорошо изучены и широко применяются в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Особого внимания заслуживают данные о применении в хирургической стоматологии для стимуляции репаративного остеогенеза препаратов нового поколения «Алломатрикс-Имплант» и «Биоматрикс», выпускаемые фирмой ООО «Конектбиофарм». «Алломатрикс-Имплант» является первым препаратом, не имеющим мировых аналогов, изготовленным на основе костных аллоколлагена и сульфатированных гликозамингликанов. Этот материал был с успехом применен при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта. Известно, что прочность кости связана с наличием в её составе гидроксиапатита (ГАП). Однако при изготовлении биопластических материалов обычно из костной ткани ГАП удаляется для того, что бы при последующей их имплантации были доступны биоактивные молекулы. С другой стороны, если готовятся материалы костного ГАП, например Bio-Oss или Geistlich Biomaterials Swiss, то они, как правило, достаточно хрупки, а потому их прочные характеристики значительно уступают костному коллагену. Следовательно, прочность костной ткани зависит в первую очередь от структурного взаимодействия коллагена и ГАП (А.Ф. Панасюк и соавт.,2004). Для решения этой проблемы ООО «Конектбиофарм» совместно с ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, разработан новый биокомпозиционный материал «Остеоматрикс». Препарат на основе костного аллоколлагена, костного гидроксиапатита, насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами. «Остеоматрикс» - имеет пористую структуру близкую к нативной костной ткани, обладает высокими показателями прочности. В нем сохранена архитектоника не только коллагеновой составляющей, но и ГАП. Материал обладает высокой биосовместимостью с костной тканью пациента, низкой 118 антигенностью, не имунногенен, а, следовательно, соответствует всем требованиям, предъявляемым к трансплантационным материалам. Известно, что в процессах остеогенеза активное участие принимают основные компоненты межклеточного матрикса, такие как протеогликаны, гликопротеиды и коллаген, а так же факторы роста. Протеогликаны представляют собой белки, связанные со сложными полисахаридами, главным образом с сульфатированными гликозамингликанами (сГАГ), которые и определяют основные функциональные характеристики этих соединений. Входящие в состав препарата «Остеоматрикс» костные сульфатированные гликозамингликаны (сГАГ), способствуют минерализации и быстрому формированию матрикса новой костной ткани, оказывают противовоспалительный и противоотёчный эффект. В кости сульфатированные гликозамингликаны представлены хондроитин-, дерматан-, и кератансульфатами. Доказано, что сГАГ, способны модулировать обмен клеток соединительной ткани, и влиять на их дифференцировку. В литературе имеются сообщения о влиянии сульфатированных гликозамингликанов на репарацию костной ткани. Уже несколько лет в клинике ЦИТО применяют «Остеоматрикс» у больных с различной костной патологией и травмами. Мы сочли целесообразным осуществить исследование, основной задачей которого, является сравнительный анализ влияния препаратов «КоллапаАн-Л», «Остим-100» и препарата нового поколения «Остеоматрикс» на динамику и характер костнорепаративного процесса.
