Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о строении и кровоснабжении пульпы зуба (обзор литературы) 10
1.1. Методы диагностики кровотока в пульпе зуба 13
І.І.І.Реодентография 13
1.1.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 18
І.І.З.Ультразвуковая допплерография 22
1.2.Состояние кровотока в пульпе зуба 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1.Материал исследования 31
2.1.1. Характеристика используемого светоотверждаемого материала и методика его применения 33
2.2.Методы исследования 35
2.2.1.Клинические методы исследования 35
2.2.2.Ультразвуковая допплерография 37
2.2.3.Лазерная допплеровская флоуметрия 45
2.2.4.Рентгенологический метод исследования 51
2.2.5.Электроодонтодиагностика 52
2.2.6.Статистические методы обработки данных 53
Глава 3. Состояние кровотока в пульпе зуба при лечении кариеса дентина 54
3.1.Клиническое состояние при кариесе дентина 54
3.2. Динамика показателей гемомикроциркуляции в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при интактном пародонте по данным ЛДФ 58
3.3. Изменения показателей микрогемодинамики в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при интактном пародонте по данным УЗДГ 75
3.4. Изменения показателей микрогемодинамики в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при катаральном гингивите по данным УЗДГ 87
3.5. Изменения показателей микрогемодинамики в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при пародонтозе по данным УЗДГ 96
Глава 4. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Методы диагностики кровотока в пульпе зуба
- Лазерная допплеровская флоуметрия
- Характеристика используемого светоотверждаемого материала и методика его применения
- Динамика показателей гемомикроциркуляции в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при интактном пародонте по данным ЛДФ
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время для восстановления зубов, поврежденных кариозным процессом, повсеместно применяются композиционные светоотверждаемые пломбировочные материалы (2, 22, 59, 75, 76, 78, 95, 104, 109, ПО). Преимуществом применения данного вида композитов является оптимальная гомогенная консистенция, практически не ограниченная временем возможность моделирования пломбы или реставрации до момента ее полимеризации. Данный вид материала можно наносить послойно, что позволяет, используя различные цветовые оттенки композита, достичь высокого эстетического эффекта реставрации зуба. Новая инициаторная система полимеризации позволяет достичь очень высокой цветоустойчивости материала на протяжении нескольких лет (5,6,7,8,18,22,29). Таким образом, современные композиционные материалы обладают целым рядом специфических свойств, которые выгодно отличают их от других пломбировочных материалов и определяют широкие возможности их использования в современной терапевтической стоматологии (128, 135, 140, 160, 165).
Но, к сожалению, технология применения световых композиционных пломбировочных материалов в клинике исключает возможность оценки их влияния на пульпу зуба. При этом на нее оказывает воздействие целый комплекс раздражителей, таких, как препарирование твердых тканей зуба, протравливание эмали и дентина ортофосфорной кислотой, промывание и высушивание кариозной полости, нанесение адгезивной системы, светополимеризация, пришлифовывание и полирование пломбы (2, 5, 6, 8, 20, 22, 35, 59, 65). К дополнительным факторам можно отнести воздействие недополимеризованных групп мономера, анестезии и состояние пародонта (77, 78, 96, 97).
Также, особое значение в методике реставрации зубов имеет свет, так как глубина и степень отверждения материала зависят от источника света и его близости к поверхности полимеризуемого композита, что влияет на прочность пломбы и послеоперационную чувствительность зуба (87, 95, 106, 110.117,128,164).
Использование техники кислотного травления эмали позволяет достичь очень хорошего прикрепления композита к поверхности эмали. Дополнительное использование эмалевых и дентинных связующих агентов улучшает механическое связывание композиционного материала с тканями зуба (2, 5, 6, 8, 22, 35, 36, 59).
При развитии дентинных адгезивных систем было разработано несколько их видов, которые в литературе обычно обозначаются как поколения дентинных адгезивов и отличаются между собой механизмами прикрепления к дентину и силой связывания. Сейчас используются также самопротравливающиеся адгезивные системы (Xeno III, Dentsply), которые не требуют использования кондиционера перед их нанесением.
Адгезивные системы последнего поколения усовершенствованы настолько, что некоторые из них предлагается использовать без прокладок (35, 36, 59, 76, 77), например, Opti Bond FL (Kerr), One-Step (Bisco), Syntac (Ivoclar) и другие. Успех применения этих материалов зависит от точного соблюдения технологии работы с ними.
Однако существует риск развития непредсказуемых реакций со стороны пульпы зуба, обусловленный невозможностью диагностики ее состояния до и во время лечебных манипуляций.
На сегодня известно, что изменение функционального состояния сосудов пульпы зуба зависит от функционального состояния кровеносных сосудов пародонта (23, 28, 31, 32, 38, 43, 44, 74, 90, 120, 121, 122).
Также, на основании экспериментально-теоретических исследований,
Н.К. Логиновой с соавт. (1982) доказана возможность использования
реодентографического метода для оценки гемодинамики в пульпе зуба в
клинических условиях (74). На основании параллельных экспериментальных морфологических и реодентографических исследований В.Н. Чертыковцевым (1989) были разработаны диагностические реографические критерии среднего и глубокого кариеса, а также различных форм пульпитов (74, 120, 121, 122, 123). И.Е. Кортуковым (1997) с помощью реодентографии была исследована реакция сосудов пульпы зуба при лечении глубокого кариеса и пульпита биологическим методом. Эти результаты послужили основанием для применения реодентографии при изучении реакции пульпы зуба на пломбирование кариозной полости и реставрации коронки зуба современными композиционными материалами (43, 44).
В последние годы с внедрением новых технологий появилась возможность оценки гемодинамики кровотока в тканях, в том числе и в пульпе зуба методом ультразвуковой допплерографии. В ряде работ показано измерение гемодинамики в пульпе зуба (63, 72, 73, 90, 112, 136, 141, 144, 154, 156, 159, 169).
Однако, отсутствие сведений о функциональном состоянии пульпы при лечении кариеса зубов, не позволяет прогнозировать отдаленные результаты лечения. В связи с этим изучение реактивности микрососудов пульпы зуба является актуальным.
Цель исследования
Изучить микрогемодинамику в пульпе зуба при лечении кариеса дентина с использованием современных светоотверждаемых композиционных материалов.
Задачи исследования
1. Исследовать состояние микрогемодинамики в пульпе зуба при препарировании кариозной полости по данным УЗДГ и ЛДФ (кариес дентина).
Оценить степень и характер гемодинамических изменений кровотока в пульпе зуба на этапах реставрационных мероприятий (препарирование твердых тканей, наложение прокладки и ее световая полимеризация, протравливание эмали и дентина, обработка адгезивом и световая полимеризация).
Оценить динамику кровотока в пульпе зуба после реставрации зуба в различные сроки и выявить закономерности его изменений при воздействии комплекса раздражителей при использовании композиционных материалов.
Исследовать зависимость микрогемодинамики пульпы зуба после реставрации от состояния пародонта (норма, катаральный гингивит, пародонтоз).
Разработать прогностические критерии оценки гемодинамических нарушений в пульпе зуба при использовании современных светоотверждаемых пломбировочных материалов.
Научная новизна
Впервые изучены закономерности в изменениях гемодинамики в пульпе зуба в ответ на воздействие комплекса раздражителей в процессе лечения кариеса дентина. Установлено, что реакция сосудов пульпы зуба на препарирование твердых тканей зуба сопровождается развитием гиперемии в ответ на повреждение, характер и степень выраженности которой зависит от глубины кариозной полости.
Впервые установлено, что реакция микрососудов в пульпе зуба на протравливание и световую полимеризацию сопровождается усилением гиперемии в микроциркуляторном русле, что характеризуется повышением уровня кровотока (в 2,2 р) и его интенсивности.
Впервые по данным амплитудно - частотного анализа установлено, что комплекс раздражителей, оказывающих воздействие на пульпу зуба при
лечении кариеса дентина, вызывает нарушение механизмов регуляции
тканевого кровотока в пульпе зуба, в связи с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижается и сопровождается венозным застоем и вазоконстрикцией.
Впервые изучены различия в гемодинамике пульпы зуба при лечении кариеса дентина в зависимости от состояния пародонта.
По данным УЗДГ гемодинамика в пульпе зуба после препарирования усиливается на 16-20% в интактном пародонте, на 12-40% при катаральном гингивите, и в меньшей степени на 8-15% - при пародонтозе, что характеризует развитие гиперемии в микрососудах.
В ответ на световую полимеризацию гемодинамика в пульпе зуба усиливается в еще большей степени: в 1,5 р. в интактном пародонте, в меньшей степени на 30-60% при катаральном гингивите и на 9-17% при пародонтозе.
При протравливании твердых тканей зуба гемодинамика в пульпе резко угнетается - в 1,7 р. при интактном пародонте, в 1,2-2,2 р. при катаральном гингивите и наименее выражено на 12-28% - при пародонтозе.
Установлено, что восстановление микрогемодинамики в пульпе зуба после лечения кариеса дентина наступает в период от 1 недели при интактном пародонте до 1 месяца - при его патологии.
Практическая значимость
Изучение состояния микроциркуляции в пульпе зуба позволило дать объективную оценку степени и характера микроциркуляторных изменений при лечении кариеса дентина.
Полученные результаты исследования гемодинамики в пульпе зуба на этапах лечения ' кариеса дентина позволили установить сроки ее нормализации после лечения, что позволит прогнозировать результаты лечения и повысить его эффективность.
Научные положения, выносимые на защиту
Гемодинамика в пульпе зуба при лечении кариеса дентина нарушается, что характеризуется изменением ее показателей и гемодинамических механизмов регуляции, которые зависят от глубины кариозной полости.
Реакция микрососудов в пульпе зуба на препарирование твердых тканей сопровождается развитием гиперемии в микроциркуляторном русле, характер и степень выраженности которой зависят от глубины кариозной полости и усиливается после протравливания и световой полимеризации при лечении кариеса дентина нанокомпозитными материалами.
Нормализация гемомикроциркуляции в пульпе зуба после лечения кариеса дентина с использованием световых нанокомпозитов наступает через 1 неделю при интактном пародонте и через 1 месяц при катаральном гингивите и пародонтозе.
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральном научно -исследовательском институте стоматологии и челюстно - лицевой хирургии Росмедтехнологий» в соответствии с планом научной работы по проблеме 19.02 — «терапевтическая стоматология» в отделении функциональной диагностики.
Методы диагностики кровотока в пульпе зуба
Из физиологии известно, что состояние кровотока в органе отражает его функциональное состояние. Пульпа зуба представляет собой идеальную микроциркуляторную единицу со всем набором артериальных и венозных сосудов и обильной капиллярной сетью, которая кровоснабжает одонтобласты, обеспечивая им пожизненную пластическую функцию. В связи с тем, что пульпа зуба заключена в камеру с неподатливыми стенками, а ее сосудистая сеть имеет мало анастомозов с внешними сосудами (только в апикальной части), функциональное состояние ее сосудов служит надежным индикатором состояния пульпы и его изменений при различных воздействиях на зуб.
В литературе имеются сообщения о попытках использовать такие методы оценки регионарной гемодинамики для диагностики состояния пульпы зуба, как фотоплетизмография (101, 102). Однако эти методы не нашли широкого применения из-за несовершенства методических приемов, а также исследования только коронковои части пульпы, что в значительной степени снижало их практическую ценность.
На основе экспериментально-теоретических исследований была доказана возможность использования реографического метода для функциональной оценки состояния сосудистой системы пульпы зуба в клинических условиях (67, 74, 120, 121, 122). Однако предложенная методика была несовершенна: ненадежной была фиксация зубного электрода, артефакты, вызванные смещением зубного электрода, фиксирующегося токопроводной желатиной к гладкой поверхности эмали зуба, не позволяли проводить функциональные пробы. Но экспериментально-теоретическая разработка метода реодентографии, проведенная Н.К.Логиновой и соавторами, открыла перспективу дальнейшего совершенствования метода для широкого использования в стоматологии (74).
В 1989 году В.Н. Чертыковцевым была разработана надежная методика реодентографии, доступная для широкой клинической практики и позволяющая объективно оценивать функциональное состояние пульпы зуба.
Реодентография позволила контролировать состояние пульпы зуба при лечении глубокого кариеса и пульпита, с сохранением всей пульпы или ее части, а также при препарировании твердых тканей зуба под искусственную коронку. Эта информация являлась существенным дополнением к клинической картине. Метод реодентографии позволил проводить дифференциальную диагностику среднего и глубокого кариеса, глубокого кариеса и пульпита, различных форм пульпита, а также служит для определения витальности пульпы зуба (74, 120, 121, 122, 123).
Физическая основа реодентографии заключается в измерении пульсовых изменений электрического сопротивления зуба, которые регистрируют при пропускании через него переменного электрического тока высокой частоты (порядка 100 кГц). Этот ток безвреден для организма и не раздражает болевых рецепторов пульпы зуба. Поэтому реодентография является абсолютно безболезненным методом диагностики кровотока в пульпе зуба (74, 120, 121, 122, 123).
Электрическое сопротивление зуба, как и любых тканей организма, изменяется в связи с кровенаполнением, которое носит пульсовый характер. Это связано с увеличением объема крови в сосудах при систоле сердца и уменьшением его при диастоле (во время диастолы сердца объем крови в периферических сосудах возвращается к исходной величине). Эти пульсовые изменения электрического сопротивления происходят в сторону его уменьшения, так как кровь обладает меньшим электрическим сопротивлением, чем окружающие ткани. Так, удельное электрическое сопротивление крови - 150 Ом-см, а твердых тканей зуба - несколько тысяч Ом-см. Пульсовое приращение крови в пульпе зуба уменьшает его электрическое сопротивление на 1 - 40 Ом (в зависимости от размеров пульпы в одно- и многокорневых зубах).
Пульсовое изменение объема кровш в пульпе зуба происходит после каждой" систолы; сердца? и влечет за: собой уменьшение электрического сопротивления пульпы на 1 — 40- Ом. Эти изменения; и; представлены-. реодентограммой. Размах пульсовых колебаний- электрического; сопротивления- зуба; называется амплитудой; которая! характеризует интенсивность кровенаполнения тканей. Таким, образом, чем выше амплитуда, тем кровенаполнениеіпульпьгбольшеиінаоборот. Дляюцeнкиxocтoяния:COcyдoвvпyльпьI;зyбa:ИCпoльзoвaли качественные показатели; реодентографии;, а при наблюдении за; динамикой: изменений? тонуса, сосудов; в процессе лечения: применяли количественные- показатели (74j 12,0; 121, 122, 123)::" для: оценкш состояния; гемодинамики в пульпе зуба: использовали? реографический- индекс (РЩ;. и- показатель тонуса; сосудов (ШТЄ):
При изучении-: диагностических: возможностей? реодентографии; были: установлены; диагностические; критерии: воспаления: в: пульпе.: по-качественным: школичественным; показателям;реодентограммы; (43; 44,д 74, Ш0; 121 , 122,. 123):s По:- ихі данным; средний: кариес диагностируется: прш отсутствию различий в конфигурации и: амплитуде двух сравниваемых РДЕ (исследуемого зуба m другого — интактного), а при выявлении: вазоконстрикции: в исследуемом;зубе диагностируется; глубокий; кариес (43;, 44, 121, 122, 123) .- В: последнем случае; приступают к более тщательному анализу РДГ исследуемого зуба; с целью- дифференциальной; диагностики; глубокого кариеса и его; осложнений:: в виде острого или хронического1 пульпита (43).
Лазерная допплеровская флоуметрия
Ряд авторов использовали ЛДФ при остеотомии верхней челюсти, чтобы оценить ее влияние на кровообращение в пульпе верхних резцов и их витальность. D.S. Ramsay с соавторами (1991) сравнивали результаты, связанные с состоянием кровоснабжения пульпы в нижнем клыке, и нашли существенные различия (161). Сразу после операции ЛДФ-граммы отсутствовали, что позволило предположить ишемию пульпы, так как в течение 6 месяцев после операции наблюдали появление и увеличение сигнала ЛДФ, вплоть до гиперемии пульпы в отдельных случаях, за которой последовало изменение цвета зуба. Ни в одном случае не была диагностирована гибель пульпы после операции (отсутствие кровотока). Подобные изменения наблюдали и другие авторы (144, 150, 157). При этом изменения в кровоснабжении пульпы сопровождались позитивными сдвигами в данных» ЭОД (172). При аналогичных условиях J.G. Buckley и соавторы (1999) оценивали методические ошибки при проведении ЛДФ с помощью ручного держателя датчика и с помощью шины (132). Значительных различий в результатах обнаружено не было. Так, при ручном держателе значения составили 1,91/1,39, при использовании шины для фиксации датчика - 0,96/1,07. Через 6 месяцев после остеотомии при обеих методиках было отмечено достоверное увеличение перфузии крови в пульпе верхних передних зубов.
В Китае о первых опытах по использованию лазерной допплеровской техники было сообщено в 2000 году X. Хи и Y. Li (175). Возможности метода изучали у 20 добровольцев, у которых оценивали состояние кровотока в пульпе 80 интактных верхних резцов, у 11 пациентов - с некротизированной пульпой и 16 зубов были с глубокой кариозной полостью, до и после лечения. Исследование не выявило явных различий в результатах ЛДФ зубов слева и справа, а также у мужчин и у женщин. В центральных резцах кровоток был несколько больше, чем в боковых. Уровень ЛДФ - сигнала в зубах с некротизированной пульпой был существенно ниже, чем в контрольных интактных зубах. Через три дня после лечения в 15 зубах из 16 уровень кровотока был сниженным, а у 1 зуба он оставался высоким (через неделю пульпа в нем некротизировалась). Из этих результатов авторы-заключили, что ЛДФ обладает большими потенциальными возможностями в изучении кровотока в пульпе зуба.
Большое количество работ было посвещено изучению достоверности результатов ЛДФ. R.D. Fratkin и соавторы (1999) проводили ЛДФ первого резца у детей до и после пульпэктомии и нашли существенные отличия, которые позволили заключить, что с помощью ЛДФ можно определять наличие или отсутствие кровотока в пульпе (139). А.Е. Ingolfsson- с соавторами (1994) применили, ЛДФ на интактных передних зубах и с некрозом пульпы - у 10 пациентов молодого возраста (средний возраст — 27 лет) (144, 145). Использовали датчики с различным диаметром стекловолокна-— от 250 до 1500 микрон. Сигнал от зуба.с некротизированной пульпой был существенно меньше, чем от интактного зуба. Авторы, пришли к выводу, что чем меньше диаметр стекловолокна, тем метод более чувствителен к наличию некротизированной пульпы.
Достоверное уменьшение (в %) величины ЛДФ - сигнала, которое происходит с возрастом, нашли М. Ikawa с соавторами (2003) при исследовании центральных интактных резцов у лиц в возрасте от 8 до 75 лет (142).
Воспроизводимость результатов ЛДФ была изучена A.R. Firestone с соавторами (1997) (138). У 10 добровольцев 8 раз повторяли регистрацию ЛДФ - граммы верхних передних зубов. Для центрального резца различия варьировали в пределах 2,7 п.е., а бокового резца - 15,5 п.е. Измеряемая величина кровотока в пульпе была в положении добровольца лежа значительно выше, чем стоя или сидя.
Изоляцию десны с помощью коффердама проводили Y. Sano и соавторы (2002) для оценки воздействия на кровообращение в пульпе ортодонтических (интрузивных) сил (166). Величина этих сил составляла 0,5, 1,0 и 2,0 Н. Воздействие их было кратковременным, а при силе 0,5 -длительным. При этом авторы подчеркнули, что пародонт был клинически здоров. Было установлено, что длительное воздействие ортодонтических сил значительно уменьшает кровоток в пульпе. Кратковременное их действие (в течение 20 с) также уменьшает, но изменения кровотока в пульпе были недостоверны. При этом использование коффердама не оказывает никакого влияния на результаты ЛДФ. К такому же выводу пришли М. Ikawa с соавторами (2001) (141).
Большой интерес представляют исследования, специально посвященные оценке влияния десны на результаты ЛДФ пульпы. По данным-F. Csempesz и соавторов (2000), кровоток в десне влияет на сигнал с пульпы зуба значительно меньше при ручной фиксации ЛДФ - датчика, чем при фиксировании его в специальном манипуляторе. Это означает, что способ фиксации ЛДФ - датчика на зубе отражается на регистрируемом уровне перфузии крови в его пульпе (133). Коэффициент вариации ЛДФ - грамм был найден выше (0,32 ± 0,09) при ручной фиксации датчика на зубе, по сравнению с фиксированным датчиком в манипуляторе (0,13 ± 0,02). Когда регистрировали ЛДФ - граммы десны, коэффициент вариации был ниже при ручной фиксации датчика, чем при фиксации его в манипуляторе: 0,16 ± 0,08 и 0,22 ±0,1 соответственно. Это исследование показало, что фиксация ЛДФ -датчика в манипуляторе при измерениях кровотока в пульпе является предпочтительной, а при регистрации ЛДФ-сигнала с десны - обязательной.
Характеристика используемого светоотверждаемого материала и методика его применения
Для лечения кариеса зубов нами был использован универсальный фотополимеризуемый стоматологический материал для высокоэстетических реставраций всех групп зубов - Filtek Supreme XT (ЗМ ESPE).
Благодаря нанотехнологии Filtek Supreme XT сочетает отличные характеристики микрогибридного композита с прекрасной эстетикой микрофила. Инновационная концепция наполнителя основана на комбинации наномеров и нанокластеров. Наномеры - это отдельные неагломерированные и неагрегированные частицы. Размер частиц составляет всего лишь 5-75 нм, что гораздо меньше длины волны видимого света (примерно 400 - 700 нм). Это предотвращает рассеянное отражение света, обеспечивая отличный блеск и высокую устойчивость полировки. Нанокластеры состоят из отдельных наномеров. Нанокластеры дают возможность плотного насыщения материала частицами наполнителя и, вследствие этого, высокой прочности в сочетании с повышенной износоустойчивостью.
Все оттенки материала, за исключением транслюцентных -рентгенпозитивны. Неорганический наполнитель рентгеноконтрастных оттенков представлен комбинацией агрегированных циркониево — кремниевых составляющих со средним размером частиц кластера - от 0,6 до 1,4 микрон (5 - 20 нм наименьший размер частиц входящих в кластер), а также агломерированной и не агломерированной кремниевой составляющей с частицами размером 75 нм. Наполненность материала неорганической компонентой составляет около 72,5% по весу (57,7% по объему) - для прозрачных оттенков, а также 78,5% по весу (59,5% по объему) - для всех других оттенков.
После препарирования твердых тканей зуба и удаления пигментированного дентина проводилась антисептическая обработка
Материалы, используемые при лечении кариеса дентина. кариозной полости, для которой использовался 0,06% раствор хлоргексидина, далее проводилось высушивание полости, постановка лечебной прокладки Dycal (ф-ма «Dentsply», Германия) и изолирующей прокладки lonosit (ф-ма «DMG», Германия) при глубокой кариозной полости, и изолирующей прокладки lonosit - при средней кариозной полости и ее световая полимеризация. После наложения прокладок проводили протравливание твердых тканей зуба 38% ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд, промывание полости струей воды, обработку адгезивом Adper Single Bond II (ф-ма «ЗМ ESPE», США) и его световую полимеризацию. Далее проводилась послойная реставрация твердых тканей зуба с использованием композиционного материала Filtek Supreme XT (ф-ма «ЗМ ESPE», США) и его светополимеризация с последующей финишной обработкой и полировкой пломбы (рис. 1). . Клиническое обследование при диагностике кариеса. дентина состояло. из выявления жалоб, проведения осмотра и инструментального обследования кариозной полости. В жалобах отмечались реакции: на механические,,. химические: и температурные раздражители.
После выяснения жалоб проводили; осмотр и зондирование кариозной полости.
Для дифференциальной диагностики кариозной; полости средней глубины и глубокой кариозной полости,, а также для дифференциальной диагностики с, пульпитом и периодонтитом проводили электроодонтодиагностику ирентгенологическое обследование.
Так как в задачах исследования стояло; изучить микрогемодинамику в пульпе зуба с учетом состояния ; пародонта, проводили клиническое . обследование состояния пародонта; которое состояло из сбора анамнеза и осмотра. Из анамнеза выясняли жалобы больного;, длительность заболевания, перенесенные и сопутствующие, заболевания, наследственную отягощенность.
После внешнего осмотра приступали к осмотру и инструментальному обследованию полости- рта. Обращали внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки; глубину преддверия полости рта, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки, прикрепление уздечек. Определяли соотношение зубных рядов, положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем. Заполняли зубную формулу, оценивали состояние пломб, выраженность или стертость бугров, наличие клиновидных дефектов, эрозии эмали.
Динамика показателей гемомикроциркуляции в пульпе зуба при лечении кариеса дентина при интактном пародонте по данным ЛДФ
Анализ результатов ЛДФ на этапах лечения кариеса дентина и в отдаленные сроки наблюдений позволил выявить ряд особенностей в состоянии микроциркуляции в пульпе зуба.
По данным ЛДФ после препарирования твердых тканей зуба при кариозной полости средней глубины уровень капиллярного кровотока (М) увеличивался более чем в 2 раза, что- свидетельствовало об увеличении перфузии тканей кровью. Вазомоторная активность микрососудов (Kv) снижалась на 51%. Активность кровотока (а) также снижалась на 17%, что свидетельствовало о гиперемии в микроциркуляторном русле пульпы зуба (табл. 1).
Анализ показателей, характеризующих активный механизм модуляции тканевого кровотока, показал, что уровень вазомоций (ALp/a) снижался почти вдвое по сравнению с показателями до лечения. Сосудистый тонус (CJ/ALF), напротив, резко увеличивался вдвое, что свидетельствовало о компенсаторном усилении констрикции микрососудов в связи с резким усилением их миогенной активности. Поскольку имелась тенденция к снижению механизма активной модуляции тканевого кровотока, это сопровождалось компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, направленной на разгрузку венулярного отдела. Таким образом, уровень высокочастотных {А.ш1ъ) и пульсовых флуктуации (ACF/C) был повышен на 17% и 64%, соответственно, что подтверждало затрудненный венозный отток. Внутрисосудистое сопротивление (ACF/M) было снижено вдвое. Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляций тканевого кровотока определяли по индексу флаксмоций (ИФМ), который также был снижен более чем в 2 раза, что свидетельствовало о снижении эффективности микроциркуляции (табл. 2).
После наложения сеетополимеризуемой изолирующей прокладки из компомера («lonosit», DMG) в пульпе зуба отмечалась тенденция к дальнейшему увеличению всех показателей микроциркуляции: уровень капиллярного кровотока (М) увеличивался еще на 2%, его интенсивность (а) возрастала на 25%, что было выше исходных значений. Вазомоторная активность микрососудов (Kv) увеличивалась на 18%, но не достигала исходного уровня, что свидетельствовало о гиперемии в микрососудах.
Динамика показателей представлена на рис. 8,9.
Анализ ритмической структуры флаксмоции показал достоверный дальнейший рост уровня вазомоций (ALF/O) почти в 3 раза по сравнению с предыдущим измерением. Сосудистый тонус (O/ALF) снижался по сравнению с предыдущим измерением более, чем в 2 раза, что было ниже исходного уровня. Высокочастотные флаксмоции (Ацр/о), характеризующие .пассивный механизм модуляции тканевого кровотока, незначительно увеличивались на 3% по сравнению с предыдущим измерением. Уровень пульсовых флаксмоции (ACF/G) снижался на 34%, но остался выше исходного значения; что характеризовало затрудненный отток в микрососудах. Индекс флаксмоции увеличивался более, чем в 2 раза, что было выше исходного уровня. Внутрисосудистое сопротивление (ACF/M) оставалось без изменений.
При протравливании твердых тканей зуба 38%-ой ортофосфорной кислотой наблюдалась дальнейшая динамика увеличения всех показателей микроциркуляции: уровень капиллярного кровотока (М) увеличивался еще на 10%, что стало выше исходного уровня. Его интенсивность (о) возрастала на 92%, что превысило исходный показатель вдвое. Вазомоторная активность микрососудов (Kv) увеличивалась на 46%, что было выше исходного уровня, что свидетельствовало об усилении гиперемии.
По данным амплитудно — частотного анализа ЛДФ - грамм установлено, что уровень вазомоций (ALF/O) резко снижался почти вдвое и оставался ниже уровня исходных значений. Сосудистый тонус (a/ALF), напротив, увеличивался вдвое, что было выше исходного уровня. Уровни высокочастотных (AHF/O") и пульсовых флуктуации (ACFM, характеризующих пассивный механизм модуляций тканевого кровотока также возрастали на 5% и 38%, соответственно, что было выше исходных значений, что характеризовало затрудненный венозный отток в микроциркуляторном русле. Индекс флаксмоций (ИФМ) снижался на 54%, что было ниже исходного показателя, а уровень внутрисосудистого сопротивления (ACF/M) вернулся к исходным значениям.
При обработке тканей зуба адгезивом наблюдалось значительное снижение всех показателей микроциркуляции: уровень капиллярного кровотока (М) снижался на 104%, но все равно оставался выше исходного значения. Это могло свидетельствовать о снижении кровообращения в пульпе зуба и связано с усилением вазоконстрикции
