Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общие вопросы законодательства российской федерации в области образования и права субъектов обучения в процессе первичной постдипломной подготовки врача в системе непрерывного медицинского (стоматологического) образования 9 стр.
1.1. Право в сфере образовательной деятельности 12 стр.
1.2. Общие сведения об образовательном учреждении высшего профессионального медицинского образования, реализующем программы послевузовского обучения. Права субъектов обучения 17 стр.
1.3. Квалификационная характеристика выпускника образовательного учреждения высшего профессионального медицинского образования по специальности: «Стоматология» 28 стр.
1.4. Порядок допуска к профессиональной медицинской деятельности 31 стр.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36 стр.
ГЛАВА 3. Анализ ошибок и осложнений оказания стоматологической помощи в рамках первичной подготовки врачей-интернов 55 стр.
3.1. Анализ ошибок и осложнений стоматологической помощи 56 стр.
3.2. Некоторые подходы к экспертной оценке качества стоматологической помощи 61 стр.
ГЛАВА 4. Система оценки качества стоматологического лечения, осуществляемого врачами-интернами 71 стр.
4.1. Структура системы оценки качества эндодонтического лечения 76 стр.
ГЛАВА 5. Методические подходы к проблеме профессиональной подготовки врачей-стоматологов на этапе обучения в интернатуре 86 стр.
5.1. Принципы стратегии первичной подготовки врачей-стоматологов в современных условиях 88 стр.
5.2. Подходы к формированию профессиональных навыков врачей в условиях последипломного образования в медицинском высшем учебном заведении 94 стр.
5.3. Анализ оценки результатов тестирования 116 стр.
ГЛАВА 6. Болонский процесс и нормативное обеспечение механизмов интеграции отечественного постдипломного стоматологического образования в европейский образовательный процесс 127 стр.
6.1. Болонский процесс и медицинское образование 136 стр.
6.2. Международные стандарты последипломного медицинского образования Всемирной федерации медицинского образования 140 стр.
6.3. Компетентность современного европейского стоматолога в рамках последипломного медицинского образования 158 стр.
ГЛАВА 7. Вопросы правовой регламентации медицинской деятельности и оценка правового статуса врачей-интернов на этапе первичной профессиональной подготовки 176 стр.
7.1. Медицинское право как обязательный элемент в подготовке и формировании будущего специалиста 178-стр.
Выводы 191 стр.
Практические рекомендации 193 стр.
Список литературы 195 стр.
- Право в сфере образовательной деятельности
- Общие сведения об образовательном учреждении высшего профессионального медицинского образования, реализующем программы послевузовского обучения. Права субъектов обучения
- Анализ ошибок и осложнений стоматологической помощи
- Структура системы оценки качества эндодонтического лечения
Введение к работе
Актуальность темы
*
Экономическое развитие страны в последнем десятилетии принесло значительные изменения в систему медицинского обслуживания населения [Галиев Р.Г. и др., 1996; Денисов И.Н., Косарев И.И., 1998; Болоткова Т.В., 2000; EmmottD., 2001]. Качество оказываемых медицинских услуг является важнейшим критерием деятельности любого лечебно-профилактического учреждения [Бершадская М.Б. и др., 2005; Dunn E.V. et al., 1988; Donabedian A., 1996; Holloway R.G., Panzer R.J., 2001]. Эта тенденция распространяется и на область оказания стоматологических услуг [Бондаренко Н.Н., 2001 Малый А.Ю., 2001; Пашинян Г. А. и др., 2004; 2005]. Функционирование стоматологической службы в современных условиях характеризуется радикальными изменениями не только в вопросах профессиональной медицинской деятельности, но и в вопросах ее правовой регламентации [Пашинян Г.А. и др., 2005; Арутюнов С.Д. и др., 2005; Геворкян Э.М., 2006].
Введение рыночных отношений во всех сферах деятельности государства, а также проводимая * правовая реформа не могли не отразиться, на проблеме подготовки специалистов с высшим медицинским образованием [Захаров CO., 2003; Неволин Н.И., 2003; Пашинян Г.А. и др., 2004-2006], в частности, на вопросах последипломного профессионального и правового образования в интернатуре по специальности «Стоматология» [Галиев P.F., 2000 - 2002; Геворкян, Э.М., 2006; Annas GJi, 1989; Beverly CJ:, 2001]. Вместе с тем; многие вопросы подготовки врачей-стоматологов - (включая-вопросы правового статуса обучающихся) . остаются недостаточно выясненными [Леонова Л.Е., Уразова И.В., 1991], тем более что при существующей ситуации обучение стоматологов в интернатуре должно осуществляться с позиций подготовки врача-стоматолога общей практики [Леонтьев В.К., Бородина Т.В., 1995; Косицына А.Ф., 1998; Арутюнов С.Д., 2001; Кирюшенков В.М. и др., 2001].
Отдельным аспектом проблемы является анализ типичных ошибок и осложнений, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков [Кудрявцева Т.В., 2000; Тобес Б., 2001; Дерябин Е.И., Варганова Н.В., 2001; Пашинян Г.А. и др., 2002 - 2006]. Подобный анализ проводился для сформировавшихся специалистов - стоматологов терапевтов, хирургов, ортопедов и т.д. [Демина А.В., 2002; Симон А.И., 2004; Харченко СВ., 2005]. Тогда как вопросы прав и ответственности субъектов обучения в процессе последипломного образования в системе непрерывного медицинского образования требуют своего рассмотрения.
Также особый интерес представляет проблема интеграции отечественного последипломного стоматологического образования в европейский образовательный процесс [Лежнев А.Н., 2005]. Это,, требует разработку новой модели подготовки стоматологов, использующей для их обучения методологические принципы диалектической логики, теоретическую концепцию психологии и педагогики. Совершенствование подготовки врачей стоматологов является одним из этапов реализации национального проекта «Здоровье».
Цель исследования
Данная работа проводилась в целях повышения качества оказания стоматологической помощи путем совершенствования подготовки и регламентации правового статуса врача-стоматолога в процессе первичной профессиональной специализации.
Задачи исследования
Проанализировать частоту и структуру типичных врачебных ошибок и осложнений после лечения, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков.
Изучить положения действующей законодательной базы, регламентирующей вопросы первичной профессиональной и правовой
подготовки врачей-стоматологов в интернатуре в условиях реформы высшего медицинского образования.
Дать рекомендации регламентирования медицинского и правового статуса врача-интерна на этапе первичной профессиональной подготовки по специальности «стоматология общей практики», в рамках деонтологических норм.
Предложить усовершенствованную систему профессиональной подготовки врачей-стоматологов в интернатуре для устранения и профилактики типичных врачебных ошибок и провести анализ ее эффективности.
Научная новизна
В диссертационной работе проанализирована структура типичных врачебных ошибок и осложнений, предложены меры по их устранению и профилактике в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков на этапе подготовки врачей-стоматологов в интернатуре, в контексте тяжести причиненного вреда здоровью пациентов.
Впервые рассмотрен профессиональный и правовой статус врача-стоматолога интерна, регламентирующий его клиническую подготовку на этапе первичной специализации по специальности «стоматология общей практики» в системе непрерывного медицинского образования в рамках деонтологических норм.
Уточнены права, обязанности и виды ответственности субъектов первичной- последипломной- подготовки в интернатуре по специальности «стоматология- общей* практики» в. системе непрерывного медицинского образования.
Практическая значимость
В диссертации предложена модель реформирования единой по форме и содержанию структуры непрерывного послевузовского образования врачей на основе новых образовательных технологий.
Предложена усовершенствованная система профессиональной подготовки врача-стоматолога в интернатуре по специальности
7 «стоматология общей практики», позволяющая осуществлять профилактику типичных лечебно-диагностических и деонтологических ошибок, а также осложнений стоматологического лечения.
Предложенная система оценки качества стоматологической реабилитации пациентов (на примере эндодонтического лечения), врачами-стоматологами интернами, является универсальным инструментом объективного контроля за эффективностью оказания стоматологической помощи и позволяет, с высокой степенью объективности судит о профессиональном уровне интернов. На этом основании ее можно рекомендовать для внедрения в практическую стоматологию.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автор, проанализировав законодательную базу, регламентирующую вопросы образования в России, изучил 450 протоколов, позволяющих оценить контроль качества подготовки врачей-интернов по специальности «Стоматология общей практики», 200 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у), провел анкетирование этих пациентов и врачей-интернов по факту оказания случаев стоматологической помощи. В ходе сбора и анализа материала соискателем были освоены методики экспертизы качества оказания стоматологической помощи и принципы оценки врачебных ошибок, в процессе приобретения мануальных умений и профессиональных навыков. Основные положения, выносимые на защиту
Модель реформирования структуры- непрерывного послевузовского обучения врачей на основе новых форм и образовательных технологий позволяет повысить профилактику лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений на этапе подготовки в интернатуре по специальности 040401(060105.65) «стоматология общей практики».
Предлагается, в процессе первичной последипломной клинической подготовки (неразрывно связанной с оказанием медицинской помощи населению) на законодательной основе предусмотреть повышающий
8 уровень профессиональной ответственности врача-стоматолога по мере формирования и накопления у него знаний этиологии и патогенеза основных стоматологических заболеваний, умений и навыков их диагностики, лечения и достоверного прогнозирования исходов реабилитационных мероприятий.
Внедрение в практику Результаты работы используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, судебной медицины ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», судебной медицины и права ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава».
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006, 2007) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии и судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 10 сентября 2007 г.
Публикации По теме диссертации имеются 3 научные публикации, 1 журнальная статья из перечня ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста. Она содержит введение, обзор литературы, главу о материале и методах исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 151 источник. В диссертации 31 рисунок и 8 таблиц. Номер государственной регистрации темы 01200601934 по проблеме 35.00-30.00 (шифр: 107-04).
Право в сфере образовательной деятельности
Законодательство Российской Федерации в области образования включает в себя Конституцию Российской Федерации, Федеральный закон Российской Федерации от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании» [1992], принимаемые в соответствии с ним другие законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, а также законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации в области образования, международные договоры.
Правовое регулирование отношений в области высшего и послевузовского профессионального образования, наряду с вышеназванными документами, осуществляется Федеральным законом Российской Федерации от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [1996]. Если международными договорами Российской Федерации установлены иные правила, чем те, которые предусмотрены действующим федеральным законодательством, применяются правила международного договора.
Основными задачами законодательства Российской Федерации в области образования являются обеспечение и защита конституционного права граждан Российской Федерации на образование, а также создание правовых гарантий для свободного функционирования и развития системы образования в целом. К не менее важным задачам относятся определение прав, обязанностей, полномочий и ответственности физических и юридических лиц в области образования, наряду с правовым регулированием их отношений в данной области.
Действие законодательства Российской Федерации в области образования распространяется на все образовательные учреждения на территории Российской Федерации независимо от их организационно-правовых форм и подчиненности.
Субъекты Российской Федерации в соответствии с их статусом и компетенцией могут принимать в области образования законы и иные нормативные правовые акты, не противоречащие федеральным законам в области образования. Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации в области образования не могут ограничивать права физических и юридических лиц по сравнению с законодательством Российской Федерации в области образования.
Гражданам гарантируется возможность получения образования независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным организациям (объединениям), возраста, состояния здоровья, социального, имущественного и должностного положения, наличия судимости. В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [1996] ограничения прав граждан на получение высшего и послевузовского профессионального образования, могут быть установлены исключительно федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. ;
Гражданам гарантируется свобода, выбора формы получения высшего и послевузовского профессионального образования, образовательного учреждения и направления подготовки (специальности). Они вправе в установленном порядке неоднократно получать бесплатное профессиональное образование по направлению государственной службы занятости, в случае потери возможности работать по профессии, специальности, в случае профессионального заболевания и (или) инвалидности, в иных случаях, предусмотренных законодательством.
Государство обеспечивает гражданам право на образование путем создания системы образования и соответствующих социально-экономических условий для получения образования. При этом гражданам гарантируется на конкурсной основе бесплатность высшего
профессионального и послевузовского профессионального образования в государственных и муниципальных образовательных учреждениях в пределах государственных образовательных стандартов, если образование данного уровня гражданин получает впервые.
В целях реализации права на образование граждан, нуждающихся в социальной помощи, государство полностью или частично несет расходы на их содержание в период получения ими образования. Категории граждан, которым оказывается данная помощь, ее формы, размеры и источники устанавливаются федеральным законом.
К названным принципам государственной политики в области образования применительно к высшему и послевузовскому образованию [ФЗ РФ от 22.08.96 г. № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании»] следует добавить ряд обязательных моментов (рис. 1.1):
Принципы государственной политики в области высшего и послевузовского образования
Суверенность прав субъектов Российской Федерации в определении собственной политики в области высшего и послевузовского профессионального образования в части национально-региональных компонентов государственных образовательных стандартов
Непрерывность и преемственность процесса образования Интеграция системы?высшего и послевузовского» профессионального образования Российской Федерации при сохранении и развитии достижений и традиций российской высшей школы в мировую систему высшего образования Конкурсность и гласность Государственная поддержка
Общие сведения об образовательном учреждении высшего профессионального медицинского образования, реализующем программы послевузовского обучения. Права субъектов обучения
Деятельность государственных и муниципальных образовательных учреждений регулируется типовыми положениями об образовательных учреждениях соответствующих типов и видов, утверждаемыми Правительством Российской Федерации и разрабатываемыми на их основе уставами этих образовательных учреждений.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [1996] и «Типовым положением об образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем учебным заведении) Российской Федерации» [Постановление Правительства Российской Федерации от 05.04.01 г. № 264] высшее учебное заведение создается, реорганизуется и ликвидируется в соответствии с законодательством Российской Федерации. В своей деятельности высшее учебное заведение руководствуется федеральными законами, актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федерального органа управления образованием, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, типовым положением и уставом.
Высшее учебное заведение получает право-на ведение образовательной деятельности со дня- выдачи ему лицензии. Лицензирование деятельности высшего учебного заведения, его аттестация и государственная аккредитация осуществляются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Одной из основных задач высшего учебного заведения является образовательная деятельность, направленная на удовлетворение потребности общества и государства в квалифицированных специалистах с высшим образованием (подготовка, переподготовка и повышение квалификации специалистов и руководящих работников).
Государственный статус высшего учебного заведения, определяемый в соответствии с уровнем и направленностью реализуемых им образовательных программ, устанавливается при его государственной аккредитации. В соответствии с законодательством Российской Федерации об образовании высшие учебные заведения делятся на три вида (рис. 1.2).
В состав высшего учебного заведения входят кафедры по отраслям знаний и факультеты по направлениям подготовки специалистов.
Высшее учебное заведение может иметь научно-исследовательские подразделения, аспирантуру, интернатуру, ординатуру, докторантуру, структурные подразделения дополнительного профессионального образования (при наличии соответствующей лицензии).
Получение образования в пределах конкретной образовательной программы и сроки их освоения основываются на едином государственном образовательном стандарте. Государственные образовательные стандарты являются основой объективной оценки уровня образования и квалификации выпускников независимо от форм получения образования. Они разрабатываются на конкурсной основе и уточняются на той же основе не реже одного раза в десять лет.
Задачи государственных образовательных стандартов высшего и послевузовского профессионального образования приводятся в Федеральном законе «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [1996]. Они предназначены для обеспечения: 1) качества высшего и послевузовского профессионального образования; 2) единства образовательного пространства Российской Федерации; 3) основы для объективной оценки деятельности образовательных учреждений, реализующих образовательные программы высшего и послевузовского профессионального образования; 4) признания и установления эквивалентности документов иностранных государств о высшем и послевузовском профессиональном образовании.
Государственные образовательные стандарты высшего и послевузовского профессионального образования состоят из федеральных и национально-региональных компонентов
Федеральные компоненты государственных образовательных стандартов, определяющие обязательный минимум содержания основных образовательных программ, максимальный объем учебной нагрузки обучающихся, требования к уровню подготовки выпускников, устанавливаются Федеральными органами государственной власти Российская Федерация (в пределах их компетенции).
Национально-региональные компоненты государственных образовательных стандартов высшего и послевузовского профессионального образования отражают национально-региональные особенности подготовки специалистов по соответствующим направлениям подготовки (специальностям).
В соответствии с государственными образовательными стандартами разрабатываются образовательные программы, определяющие содержание образования определенных уровня и направленности. Профессиональные образовательные программы, в т.ч. высшего и послевузовского профессионального образования, направлены на решение задач последовательного повышения профессионального и общеобразовательного уровней, подготовку специалистов соответствующей квалификации.
Обязательный минимум содержания каждой профессиональной образовательной программы- (по конкретной профессии,2 специальности) ycтaнaвливaeтcя соответствующим государственным образовательным стандартом. Нормативные сроки освоения программ определяются Федеральными законами «Об образовании» [1992], «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» [1996] и «Типовым положением об образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем учебным заведении) Российской Федерации» [2001].
Основные образовательные программы высшего профессионального образования могут быть реализованы непрерывно и по ступеням (рис. 1.3).
Лица, получившие документы государственного образца о высшем профессиональном образовании определенной ступени, имеют право в соответствии с полученным направлением подготовки (специальностью) продолжить обучение по образовательной программе высшего профессионального образования следующей ступени. Вместе с тем, применительно к профессиональному медицинскому образованию вопросы получения высшего образования в соответствии со степенями «бакалавра» и «магистра» до настоящего времени остаются открытыми.
Анализ ошибок и осложнений стоматологической помощи
Как свидетельствует большинство авторов [Малый А.Ю., 2003; Демина А.В., 2004; Ившин И.В., 2005], экспертиза качества стоматологической помощи основывается на критериях, которые могут давать объективную оценку правильности действия стоматологического учреждения вообще и конкретно стоматолога в частности.
При оценке качества стоматологической помощи большое значение придается стандартам (протоколам), утвержденным официальным органом (федеральным или местным). Основной целью стандартов является повышение качества медицинской помощи, сокращение длительности лечения, повышение безопасности больных и защита медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечение возможности оценки необходимых ресурсов, связанных с оказанием стоматологической помощи.
Согласно данным Стоматологической ассоциации России (СТАР) для практической стоматологии необходимо разработать около 200 стандартов. Вместе с тем, по данным Г.А.Пашинян и др. [2007], при анализе 100 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу некачественного оказания стоматологической помощи, не было обнаружено ни одного, где в выводах было бы указано, какие конкретно нарушения общепринятого стандарта были допущены стоматологическим учреждениями или врачом - стоматологом.
Следует также отметить, что определенное значение при возникновении конфликтов между стоматологами и пациентами имеет несоблюдение медицинским персоналом стоматологических учреждений морально-этических норм.
Морально-этические нормы не закреплены законом, и их нарушение не влечет юридическую ответственность. Однако многие вопросы, связанные с взаимоотношениями врачей и пациентов, находятся на грани между морально-этическими и правовыми нормами [Kalo L, 2000; Goic А., 2001].
Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенный Г.АЛашиняном и др. [2007], свидетельствует, что нередко причиной жалоб пациентов в правоохранительные органы являются не столько дефекты оказания стоматологической помощи, а ряд моментов, которые усугубляют недовольство больных к качеству оказанной медицинской помощи.
К сожалению, анализ данных литературы по вопросам врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской (в том числе стоматологической) помощи показал отсутствие единой четко сформулированной классификации, которая позволила бы подробно изучить причины их возникновения и разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи.
Тем не менее, при проведении собственного исследования нами использовались предложенные А.В.Деминой [2004] принципы классификационного построения и подходы к экспертному анализу дефектов медицинской помощи по искам пациентов на некачественное оказание терапевтических стоматологических услуг.
Как было указано выше (см. главу 2), с целью создания базы данных нами при проведении исследований по каждому изучаемому наблюдению (200 случаев, по которым были отмечены жалобы пациентов на неэффективность оказания стоматологической помощи за анализируемый период) все необходимые сведения-регистрировались в специальную» карту. При этом особое внимание уделялось: характеру заболеваний и осложнений у пациентов; видам проводимого лечения; структуре жалоб и претензий, их обоснованности; причинам развития конфликтных ситуаций и способам их разрешения.
Проведенными исследованиями было установлено, что причиной жалоб пациентов, главным образом, послужили диагностические ошибки, составившие почти половину наблюдений. Неправильный выбор стратегии и тактики лечения был отмечен почти в 40,0% случаев. В остальных
наблюдениях неэффективность оказания стоматологической помощи была связана с организацией лечебного процесса. При анализе зависимости качества оказания стоматологической помощи от выбора метода лечения было установлено, что соотношение долей терапевтического, хирургического и ортопедического видов лечения, с которыми связано большинство жалоб и претензий, было примерно равным.
Анализ каждого такого случая осуществлялся в процессе детального обсуждения с преподавателем клинических ситуаций. При этом определенный акцент делался на оценку возможных правовых последствий (юридической ответственности) дефектов стоматологического лечения, если таковые имели место. Как показало последующее анкетирование, если бы конфликтные ситуации не были бы своевременно устранены, одна треть пациентов могла бы обратиться в суд с гражданским иском о возмещении материального и морального ущерба.
При обсуждении ситуации особый акцент делался на особенностях клинического течения заболевания, его осложнений и исхода, действиях медицинского персонала, соблюдения информационных и гражданских прав пациента.
Отдельный вопрос посвящался качеству медицинской документации: правильности, объективности и тщательности ее оформления, полноте приведения (изложения) данных медицинских документов, результатам объективного исследования. При этом указывалось на недопустимость» факта сокрытия (неотражения) в амбулаторной карте стоматологического больного допущенных профессиональных ошибках и осложнений.
Структура системы оценки качества эндодонтического лечения
В разработанной системе объектом экспертизы, качества эндодонтического лечения является работа врача-интерна.
В качестве источников информации выступали первичные учетные медицинские документы - «Медицинская карта стоматологического больного» (ф. 043/у) и данные рентгенологического исследования, протоколы экспертной оценки преподавателей и пациентов.
При проведении эндодонтического вмешательства врач-интерн заполняет специально разработанную карту метрических записей, являющуюся неотъемлемой частью «Медицинской карты стоматологического больного» (табл. 4.2).
Рентгенологические исследования проводились на основе стандартизации кратности в соответствии с клиническими вариантами нозологических форм. Как правило, частота рентгенологических исследований на один случай эндодонтического лечения колебался от 3 до 5: диагностические до лечения (в двух или трех проекциях), с файлами на этапе измерения рабочей длины, с припасованными штифтами (верификаторами), контрольные. Наличие рентгенограмм является обязательным.
Экспертная оценка каждого случая эндодонтического лечения проводится с занесением результатов ее проведения в электронный экспертный протокол, представляющий собой набор формализованных критериев, анализ который проводится автоматически (табл. 4.3).
При разработке протокола нами использованы методологические подходы, предложенные A.M. Соловьевой [2002], с определенной собственной модификацией.
Результаты экспертизы качества с использованными в протоколами критериями оценки в конечном итоге позволяют рассчитать коэффициент качества №) эндодонтического лечения по каждому врачу-интерну (Ккв) и всех врачей-интернов кафедры в целом {Кко) т
При заполнении раздела экспертного протокола «Эндодонтический доступ» оценивается зуб в целом. Остальные разделы протокола заполняли для каждого канала в отдельности. В ряде случаев, при сложном разветвленном анатомическом строении канала корня и объективных трудностях, возникающих при прохождении и обработке каналов, в расчеты вводятся поправочные коэффициенты. При малом радиусе кривизны, большом угле кривизны, S-образном изгибе, С-образном канале, облитерации каналов вводится коэффициент 1,5. При распломбировке корневого канала также водится коэффициент 1,5.
В целом система оценки качества эндодонтического лечения может быть представлена в виде схемы (рис. 4.1).
Оценка качества должна быть максимально объективной и функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию. В противном случае ее проведение теряет смысл, так как не дает необходимой информации об s имеющихся недостатках и резервах для их устранения. Заведующий учебной частью кафедры, осуществляющий экспертизу ) качества работы врачей-интернов стоматологов, является наиболее опытным клиницистом, имеющим большой стаж работы по специальности и высшую квалификационную категорию. Он владеет всеми лечебно-диагностическими технологиями и лечебными манипуляциями.
За основу в системе оценки деятельности врача-интерна принята методика Г.М. Гайдарова и соавт. [1996], дополненная собственными разработками в соответствии с целью и задачами исследования. Преподаватель (ассистент или доцент кафедры) проводит экспертизу по ? медицинской карте стоматологического больного (форма №043/у) и if рентгенограммам на каждый законченный случай эндодонтического лечения в соответствии с утвержденными стандартами (протоколами ведения пациентов) и разработанном автоматизированным экспертным протоколом.
В данную карту заносятся результаты экспертизы по всем разделам оценки деятельности врача-интерна на каждого пациента, после чего данные вносятся в компьютер и производятся расчеты соответствующих показателей в среднем за месяц, а затем и за весь цикл. В обязательном порядке в , медицинской карте стоматологического пациента делаются соответствующие ! / "t отметки о том, что экспертиза проведена. В противном случае лечение не \ считается законченным. На основании анализа оценочных показателей по итогам месяца формируется рейтинг врачей-интернов, и эти данные используются в системе управления качеством стоматологической помощи. При оценке диагностических мероприятий учитывали объем и качество ] клинико-инструментальных и аппаратурных исследований, осуществляемых л врачом-интерном, сбор жалоб, анамнеза. Данный раздел работы оценивали в І і? баллах: диапазон от 0 до 6 баллов.
