Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пути совершенствования оказания стоматологической помощи пациентам, испытывающим эмоциональное напряжение 13
1.1. Распространенность и анализ причин психоэмоционального напряжения у стоматологических пациентов 13
1.2. Личностные особенности пациентов, приводящие к откладыванию санации полости рта 21
1.3. Методы определения, коррекции и профилактики психоэмоционального напряжения у стоматологических пациентов 24
Собственные исследования 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 32
2.2. Определение стоматологического статуса пациентов 36
2.3. Изучение изменения кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений у обследованных пациентов 40
2.4. Социологические методики исследования пациентов 43
2.5. Ранжирование факторов риска ухудшения физиологических показателей на стоматологическом приеме 47
2.6. Оценка эффективности оказания стоматологической помощи с использованием психотерапевтической коррекции 49
2.7. Статистические методы исследования 51
Глава 3. Оценка стоматологического статуса пациентов и физиологических показателей, характеризующих уровень психоэмоционального напряжения 54
3.1. Результаты обследования пациентов на стоматологическом приеме 54
3.2. Результаты лечения стоматологических пациентов 65
3.3. Оценка значений кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений у обследованных пациентов 74
Глава 4. Психоэмоциональное состояние пациентов на стоматологическом приеме 90
4.1. Распространенность и степень выраженности негативного стоматологического опыта у населения Хабаровского края по данным скрининг - опроса 90
4.2. Особенности специфического психоэмоционального напряжения в условиях стоматологического приема у пациентов, в зависимости от выраженности болевого синдрома 101
4.3. Особенности личности, оказывающие влияние на эмоциональное состояние пациентов 116
Глава 5. Оценка эффективности оказания стоматологической помощи населению путем оптимизации взаимодействия врача-стоматолога с пациентами, испытывающими эмоциональное напряжение 126
5.1. Комплексная оценка факторов риска изменения физиологических показателей и показателей стоматологического здоровья у пациентов 126
5.2. Результаты внедрения методов коррекции психоэмоционального состояния у стоматологических пациентов 131
Заключение 143
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 162
Приложения 187
- Методы определения, коррекции и профилактики психоэмоционального напряжения у стоматологических пациентов
- Оценка эффективности оказания стоматологической помощи с использованием психотерапевтической коррекции
- Оценка значений кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений у обследованных пациентов
- Особенности специфического психоэмоционального напряжения в условиях стоматологического приема у пациентов, в зависимости от выраженности болевого синдрома
Введение к работе
В виду широкой распространенности и интенсивности, проблема кариеса зубов остается одной из самых значимых в стоматологии. Высокая распространенность осложненных форм кариеса в нашей стране обуславливает особую актуальность данной проблемы [2, 23, 26, 32, 42, 173, 201]. Несвоевременная санация полосги рта, приводит к обращению населения с более тяжелыми, запущенными формами заболеваний твердых тканей зубов, что усложняет лечение, увеличивает сроки, затраты, главное, ухудшает исход заболевания.
По результатам исследований [19, 39, 43], среди причин отсроченной санации ведущее место занимает страх перед стоматологическим вмешательством. Фундаментальные работы последних десятилетий по распространенности у населения стоматофобии, показывают, что, несмотря на значительные достижения медицины и науки в области высокоэффективного, безопасного обезболивания, тревогу и страх на стоматологическом приеме испытывают большинство наших соотечественников [54, 90, 106, 142]. В последние годы наблюдается рост числа пациентов, обратившихся к стоматологу с осложненными формами кариеса зубов [68, 78, 86], описывается увеличение случаев острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения [42, 109]. Позднее обращение пациентов к врачу -стоматологу определяет необходимость лечения больных хирургическими методами. Кроме того, возможные осложнения, могут способствовать возникновению различных соматических патологий, и в целом, приводят к ухудшению здоровья населения [8, 36, 38, 52, 101, 206, 214, 236].
Одним из факторов, приводящих к несвоевременному обращению населения за стоматологической помощью, является психоэмоциональное напряжение, побуждающее пациентов откладывать санацию [6, 147, 148, 153, 158, 175, 178, 215, 234]. Психологические исследования в стоматологической клинике стали проводиться сравнительно недавно. Интерес к
рассматриваемой проблеме, особенно возросший в последние годы, обусловлен массовостью амбулаторного стоматологического приема, негативными последствиями психоэмоционального напряжения, недостаточной разработкой средств и методов коррекции эмоционального стресса [18, 27, 31, 50, 51, 58, 75, 97, 165, 184, 232].
Известно, что распространенность кариеса зубов в Хабаровском крае одна из самых высоких во всех возрастных группах среди населения России [5, 14]. Однако, исследований по изучению психоэмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме, распространенности негативного стоматологического опыта в Дальневосточном регионе ранее не проводилось. Не разработаны рекомендации по преодолению психоэмоционального напряжения во время лечения в стоматологической клинике, апробированные в региональных условиях. Решение выше указанных проблем с позиций эффективной диагностики и коррекции эмоционального напряжения стоматологических пациентов, является основополагающим и перспективным для увеличения обращаемости населения к врачу с целью профилактики стоматологических заболеваний, повышения медицинской эффективности лечебных мероприятий, качества оказания стоматологической помощи населению. Поставленные проблемы соответствуют основным направлениям научных исследований в стоматологии России [25, 53, 70, 79].
Цель исследования: Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии путем оптимизации взаимодействия врача-стоматолога с пациентами с учетом психоэмоционального состояния, физиологических показателей, характеризующих эмоциональное напряжение человека, порядка обращения.
Для реализации цели исследования определены следующие задачи:
1. Выявить особенности стоматологического статуса и лечения
пациентов в зависимости от пола, порядка обращения: экстренного или
планового.
Определить соответствие значений кожно-гальванической реакции, частоты пульса, артериального давления с психоэмоциональным состоянием пациентов.
Изучить распространенность, степень выраженности и причины возникновения негативного отношения к стоматологическому приему у населения Хабаровского края.
Исследовать особенности эмоционального реагирования стоматологических пациентов в зависимости от пола, профессиональной занятости, порядка обращения.
Провести ранжирование факторов риска ухудшения физиологических показателей и повышения эмоционального напряжения, разработать алгоритм экспресс-диагностики состояния пациентов на приеме у врача-стоматолога.
Оценить эффективность психотерапевтической коррекции, направленной на снижение эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме. Разработать рекомендации практическому здравоохранению по определению и коррекции состояния стоматологических пациентов с учетом выявленных особенностей.
Научная новизна: В результате проведенных исследований на территории Хабаровского края установлены взаимосвязи между стоматологическим статусом, физиологическими показателями и психоэмоциональным состоянием взрослых пациентов. Выявлены особенности в зависимости от порядка обращения - с острым болевым синдромом или в плановом порядке.
Использовалась кожпо-гальваническая реакция на стоматологическом приеме у взрослых пациентов. Показана необходимость
дифференцированного подхода к пациентам, пришедшим в стоматологическую клинику, необходимость учета негативного стоматологического опыта, его влияния на психоэмоциональное состояние, порядок обращения. На основании проведенных исследований различных групп пациентов, внесено и зарегистрировано рационализаторское предложение по оценке значений кожно-гальванической реакции на взрослом стоматологическом приеме.
Впервые проведено исследование негативного стоматологического опыта среди населения Хабаровского края, выявлена его высокая распространенность, причины, особенности в зависимости от возраста, пола пациента, состояния полости рта. Проанализировано отношение пациентов к стоматологическому приему, возраст первого посещения врача, эмоциональная окраска первых визитов в стоматологическую клинику, их влияние на отношение к лечению в настоящее время. Показана необходимость пристального внимания к пациентам старших возрастных групп, в связи с наличием у них выраженного страха перед стоматологическими вмешательствами. Внесено рационализаторское предложение по интерпретации итогового значения показателя синдрома эмоционального выгорания, что позволяет эффективнее оценить выраженность синдрома, его влияние на психоэмоциональное состояние населения.
Проведено ранжирование факторов риска, приводящих к ухудшению физиологических показателей, усилению эмоционального напряжения пациентов на приеме и ухудшению стоматологического здоровья.
Разработан и внедрен на практике алгоритм экспресс - диагностики
психоэмоционального состояния пациента на приеме у врача-стоматолога.
Для удобства использования и обработки результатов, разработан вариант
анкетирования на персональном компьютере. Оформлено
рационализаторское предложение.
Впервые в регионе апробирован и внедрен на стоматологический прием метод психотерапевтической коррекции эмоционального напряжения у пациентов. Использование данной коррекции позволяет установить контакт врача - стоматолога с пациентом, эффективно снизить психоэмоциональное напряжение, повысить безопасность и качество оказания стоматологической помощи населению.
Практическая значимость результатов работы
Выявленные особенности стоматологического статуса,
физиологических показателей пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, позволят улучшить качество оказания лечебно-профилактических мероприятий данной группе. Установленные взаимосвязи между стоматологическим, соматическим и психоэмоциональным состоянием взрослых пациентов, приводят к повышению безопасности и эффективности оказания специализированной помощи населению.
Изучено соответствие значений кожно-гальванической реакции с другими физиологическими показателями организма, предложена интерпретация значений КГР у стоматологических пациентов, что доказывает необходимость дифференцированного подхода к пациентам, пришедшим в стоматологическую клинику, необходимость учета негативного стоматологического опыта, его влияния на психоэмоциональное состояние, порядок обращения. Проведено изучение факторов, отягощающих эмоциональный статус стоматологических пациентов, влияющих на сроки, качество и исход лечения, устранение которых приведет к снижению риска развития неотложных ситуаций на приеме, улучшит здоровье населения.
Выявлена взаимосвязь между уровнем эмоционального напряжения и изменениями физиологических реакций обследованных. По данным ранжирования факторов риска, определены группы пациентов, чаще обращающихся к врачу - стоматологу в экстренном порядке, имеющих повышенный риск ухудшения физиологических показателей во время стоматологического лечения.
Разработанный алгоритм экспресс-диагностики уровня
психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме, апробированный в практическом здравоохранении региона, позволяет быстро, легко и эффективно оценить состояние пациента перед лечением, решить вопрос о вероятности ухудшения физиологических показателей, установить необходимость проведения коррекции эмоционального напряжения.
В ходе исследования, апробирована и внедрена в стоматологическую практику психотерапевтическая коррекция напряжения пациента на стоматологическом приеме. Методика эффективна, удобна, легка в освоении, специально предназначена для самостоятельного использования врачом - стоматологом, не имеет противопоказаний, позволяет достичь высоких положительных результатов во взаимодействии с пациентами, снижении эмоционального напряжения, сокращении сроков, улучшении качества и результатов лечения, повышении безопасности и эффективности оказания стоматологической помощи в Дальневосточном регионе.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую медицинскую практику Хабаровского края. Материалы работы используются в учебном процессе при подготовке студентов и постдипломном обучении на кафедрах: стоматологии терапевтической, стоматологии детского возраста, психологии и педагогики ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава. В практику здравоохранения г. Хабаровска, внедрены рацпредложения и практические разработки диссертационных исследований. В стоматологической клинике ДВГМУ «Уни-стом», 19 стоматологической поликлинике г. Хабаровска, частной стоматологической клинике «Доктор -стом», в стоматологической поликлинике центра восстановительной медицины при отделенческой поликлинике на станции Хабаровск - I ОАО «РЖД» проведена проверка эффективности алгоритма экспресс-диагностики уровня психоэмоционального напряжения пациента и методики психотерапевтической коррекции, направленной на нормализацию состояния
пациента. Разработано учебно-методическое пособие по определению и коррекции эмоционального напряжения у стоматологических пациентов для врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, слушателей факультета постдипломного образования.
Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на XII Международном Русско-Японском симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию стоматологической службы республики Саха (Якутия), (Якутск, 2005). На 7-ой научно-практической конференции врачей - стоматологов, посвященной 15-летию стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005). На первой региональной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты высшего профессионального образования» (Хабаровск, ноябрь 2008), дальневосточном стоматологическом форуме «Стоматологическая практика. Новейшие технологии - далекие и близкие: знать и применять» (Хабаровск, июль 2009), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической и стоматологии детского возраста ДВГМУ (сентябрь 2009), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической и стоматологии детского возраста ОГМА, г. Омск (октябрь 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях по списку ВАК, 3 статьи в региональной печати, 1 учебно-методическое пособие для врачей - интернов, ординаторов, аспирантов, врачей - стоматологов. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Выявлена большая распространенность негативного отношения к стоматологическому лечению среди населения Хабаровского края на фоне высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (КПУ = 12,58), преобладания компонента «К» в структуре КПУ,
удовлетворительного уровня оказания специализированной помощи населению (ИССП = 54, 7%).
2. Большинство пациентов на стоматологическом приеме находятся в
состоянии стресса, что приводит к изменениям физиологических
показателей. Ведущими факторами риска являются: выраженный негативный
стоматологический опыт, обращение с острым болевым синдромом.
Мужчины в большей степени подвержены развитию психоэмоционального
напряжения.
3. Апробация психотерапевтической коррекции показала высокую
эффективность данного метода от 45% до 60% по значениям редукции
кожно-гальванической реакции, что позволяет повысить эффективность
лечебно-профилактических мероприятий в области стоматологии,
безопасность, улучшить качество оказания стоматологической помощи
населению.
Методы определения, коррекции и профилактики психоэмоционального напряжения у стоматологических пациентов
Исследование индивидуально-типологических характеристик личности пациента на стоматологическом приеме определяется необходимостью прогнозирования и профилактики возможных психогенных реакций, планирования психотерапевтической программы, премедикации [226, 233].
Методы коррекции и профилактики психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме, направлены на повышение эффективности здравоохранения [25, 100, 107, 108, 129, 151]. «Эффективность» - степень достижения конкретных результатов. Выделяют: медицинскую эффективность - степень достижения медицинского результата в области диагностики, профилактики, лечения, реабилитации; социальную эффективность - характеризует улучшение состояния здоровья части или всего населения; экономическая эффективность - наилучшее использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов общества в области здравоохранения. Сокращение сроков лечения, уменьшение финансовых затрат, улучшение качества медицинских услуг приводит к повышению медицинской эффективности [34, 57].
Углубление знаний о психологической стороне заболевания привело к появлению в настоящее время множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного [60, 81, 83, 160, 186, 196]. Наиболее популярным психологическим методом является ММРТ -Миннесотский многокритериальный личностный опросник предложенный Hathaway S.R., в 1941 году, русскоязычный вариант теста получил название СМИЛ - стандартизированное многокритериальное исследование личности, по редакцией Собчик Л.Н., который в течение 1968-1964 гг. проводил адаптацию в отечественных условиях в соответствии с культурно-этническими особенностями [55, 115], является одним из основных инструментов исследования личности, однако, в связи с объемностью, применение его возможно только в больших исследованиях.
Другой широко применяемый тест - опросник Айзенка, выявляет факторы интра- и экстраверсии, которые автор связывает со степенью возбуждения и торможения в центральной нервной системе [55, 122].
Опросник Кеттела (16PF) предназначен для оценки 16 индивидуально-психологических особенностей человека, имеет несколько вариантов: рассчитанный на взрослых людей с образованием не ниже 8-9 классов, содержит 187 вопросов. Вариант, рассчитанный на детей, состоит из 60 вопросов. Опросник диагностирует черты личности, который Кеттелл называет конституционными факторами [132].
С целью оперативной оценки самочувствия, активности и настроения широко применяется тест «САН» [55, 155], ориентированный на квалифицированную субъективную самооценку. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым определяется состояние пациента в настоящий момент.
Тест Роршара предназначенный для установление «типа переживания личности», состоит из девяти стандартных таблиц с черно-белыми симметричными аморфными изображениями - «пятна Роршара». Диагностические показатели теста не имеют строго однозначного психологического значения. Однозначность достигается непосредственным контактом с обследуемым, его углубленным изучением [199].
Тест Люшера (1961) представляет собой психодинамическую методику, позволяющую выявить подавляемые и вытесняемые потребности, локализовагь источник страха [55, 227]. Тест представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью семидесяти трех цветовых таблиц и краткое - с использованием восьмицветового ряда, направлен на изучение эмоционального и физиологического состояния человека. Методика выявляет осознанные и не осознанные реакции, степень выраженности эмоциональной напряженности [56, 63].
Среди методик, позволяющих определить степень тревожности пациентов, наиболее часто применяются: личностная шкала проявления тревоги Тейлора (1957), адаптированная в России Немчиным Т.А. (1983); опросник Спилберга - Ханипа (Ханин ЮЛ., 1976), позволяющий оценить уровень личностной и ситуативной тревожности; шкала тревоги Гамильтона (Гамильтон М.,1959), позволяющая провести объективную количественную оценку выраженности тревоги и проследить динамику ее показателей [132, 149, 229]. Однако, данные опросники не позволяют врачу определить страх в конкретной стресс - ситуации стоматологического приема.
Для более дифференцированного определения страха в стоматологии в эпидемиологических и клинических исследованиях широко применяется шкала стоматологической тревоэюности Кораха (1969). Данный тест имеет низкую чувствительность к возрастным, половым, культурным особенностям испытуемых [127, 190]. Однако, большинство тестов для выявления уровня тревоги имеют достаточно узкую направленность. Поэтому для получения портрета личности, необходимо использовать набор тестов, который выявляет личностные особенности пациента, позволяет оценить его эмоционально-динамические характеристики, прогнозировать поведение на стоматологическом приеме.
И. Ю. Гринькова, С. Е. Жолуев разработали шкалу клиническую стоматологическую для экспресс - диагностики психоэмоционального состояния пациента, основанную на выявлении типа и выраженности реакции [39]. По результатам диагностики, решается вопрос о необходимости использования премедикации. Таким образом, многообразие методик, исследующих свойства личности, свидетельствует об актуальности данной проблемы, а так же об отсутствии единой методики, позволяющей учесть все возможные аспекты.
Основным клиническим проявлением реакции личности на стоматологическое лечение является психоэмоциональное напряжение, от состояния простого психологического дискомфорта, до тревоги невротического уровня [10, 18, 142]. Наиболее широко применяемым в амбулаторной стоматологической практике остается метод определения эмоционального состояния путем наблюдения за вегетативными реакциями пациента, а также опроса, позволяющего выяснить особенности субъективных переживаний [38, 197]. Высказывания пациентов, некоторые вегетативные и поведенческие признаки поддаются анализу и помогают оценить истинное состояние больного. Однако, напряжение может маскироваться волевыми усилиями под влиянием этических установок, моральных норм и т.д. Дополнить объективную картину психологических переживаний позволяет регистрация основных физиологических функций организма: частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления и др. [29, 38, 53, 104, 217], а так же использование психологических тестов [1, 55, 120, 127].
Оценка эффективности оказания стоматологической помощи с использованием психотерапевтической коррекции
С целью совершенствования психологического метода коррекции эмоционального напряжения, нами было обследовано 219 пациентов, обратившийся в клинику ДВГМУ по поводу кариеса и его осложнений, в возрасте 25 - 30 лет, соматически здоровые, без вредных привычек. После сбора жалоб, анамнеза, обследования по стандартной методике, пациенты были распределены на две группы: J группа - контрольная - 158 человек, коррекция психоэмоционального напряжения не проводилась. 2 группа -опытная - 61 человек, после выявления вида физического дискомфорта, проводилась психотерапевтическая коррекция; женщин - 33 человека, мужчин - 28.
В таблице № 4 представлена общая структура пациентов, участвовавших в оценке эффективности результатов исследования. Всем пациентам проводилось анкетирование на выявление психоэмоционального состояния до и после стоматологического приема, регистрация физиологических показателей: артериального давления, кожно-гальванической реакции, частоты сердечных сокращений трижды: до лечения, после психологической коррекции, после приема. В процессе обследования и беседы по алгоритму распознания психоэмоциональных реакций в опытной группе пациентов поводилось выявление типа физического дискомфорта [Приложение б].
С целью оценки эффективности результатов коррекции, осуществлен расчет разницы в значениях физиологических показателей и данных анкетирования пациентов до и после стоматологического приема. На следующем этапе проведен расчет различий в усилении снижения (редукции) физиологических показателей между пациентами опытной и контрольной групп. Например: у пациентов с острым болевым синдромом в контрольной группе снижение кожно-гальванической реакции в процессе стоматологического приема произошло на «а» балла, а в опытной - на «Ь» балла. Следовательно, в результате проведенных мероприятий получено большее снижение КГР у пациентов опытной группы: «а» - «Ь» = «с». Таким образом, снижение значения кожно-гальванической реакции у пациентов контрольной группы составило: «а» / «Ь» 100% = «d» по сравнению с опытной группой. Усиление снижения КГР в опытной группе (редукция) составило 100% - «d» = «R», выраженная в процентах от значения в контрольной группе [33, 134]. Подобные расчеты проведены для всех физиологических показателей и данных социологического исследования, имеющих достоверные различия в усилении снижения значений.
С целью оценки степени выраженности психоэмоционального напряжения пациента до стоматологического приема разработан алгоритм экспресс-диагностики [Приложение 8]. Зарегистрировано рационализаторское предложение «Анализ состояния пациента перед стоматологическим приемом с помощью специально разработанной экспресс - анкеты», удостоверение № 2635 от 11 июня 2009 года, выданное ДВГМУ. Для удобства использования и обработки результатов анкета реализована в виде самостоятельного программного обеспечения, работающего под управлением операционной системы Windows 98/2000/ХР.
Результаты всех проведенных исследований обрабатывали с помощью современных математических методов вариационной статистики, описанных в руководствах [49, 76, 89, 112, 113, 125, 132, 134].
При неизвестной величине генеральной совокупности величину повторной выборки для обеспечения уровня качественной репрезентативности изучаемых явлений рассчитывают по формуле: п _ . где п _ необходимое число наблюдений; t - доверительный интервал, равный 2; Р - показатель заболеваемости, равный 25; q = 100 - Р; Д -предельная ошибка показателя в нашем случае = 5 %. При бесповторном исследовании, как в нашем случае, при условии известной генеральной совокупности для определения необходимого размера случайной выборки используется формула: п ТгТт 7г ; где N численность генеральной совокупности. В исследовании общее количество пациентов, обратившихся за период исследования равно 219. Подставляя в формулу известные данные, получаем, что для репрезентативности результатов исследования необходимо обследовать:
Оценка значений кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений у обследованных пациентов
В литературе встречается работы по изучению общего состояния пациентов на приеме у врача стоматолога, имеющих сопутствующую патологию, так как особенно остро на изменения тонуса нервной системы реагируют пациенты с отягощенным соматическим статусом в анамнезе. Однако, представляется интересным изучение состояния практически здоровых молодых пациентов, анализ изменений их физиологических показателей на стоматологическом приеме, реакция на изменение состояния нервной системы у таких людей, связь с психологическим статусом [7, 18, 27, 71, 82, 131, 152, 232]. С этой целью, было проведено исследование физиологических показателей пациентов: измерение кожно-гальванической реакции, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Все значения регистрировались до и после стоматологического приема пациентов с целью выявления закономерностей их изменений. 3.3.1. Анализ значений кожно-галъванической реакции у пациентов
Кожно-гальваническая реакция (КГР) является основным индикатором активности симпатико-адреналовой системы, непроизвольной вегетативной активности организма, индикатором стресса [47, 54]. Определение КГР проводилось с целью анализа состояния симпатической нервной системы и психоэмоционального напряжения у пациентов. В результате проведенных исследований среднее значение КГР у пациентов до приема оставило 83,16 ± 0,56 усл.ед., что соответствует чрезвычайному возбуждению симпатико-адреналовой системы (более 80 усл.ед). Среднее значение КГР после приема - 74,68 ± 0,47 усл.ед., соответствует сильному возбуждению (70-80 усл.ед) центральной нервной системы, (р 0, 05). Зарегистрированы достоверные различия в значении КГР в зависимости от половой принадлежности пациентов и времени измерения. Данные представлены на рисунке 11.
По данным графика видно, что у мужчин до и после стоматологического лечения возбуждение нервной системы выражено больше (85,3±0,63 усл.ед. и 76,48±0,56 усл.ед. соответственно), чем у женщин (81,01±0,87 усл.ед. и 72,89±0,56 усл.ед.), разница между всеми значениями статистически значима (р 0,05). У обратившихся с острой болью, значения кожно-гальванической реакции были выше, чем у плановых пациентов, как до, так и после приема: с острой болью КГР до приема 85,13 ± 0,65 усл.ед, после приема 81,14 ± 0,87 усл.ед; у пациентов без боли КГР до лечения составляла 76,23 ± 0,55 усл.ед, после - 73,10 ± 0,73 усл.ед, (р 0,05). Анализ значений кожно-гальванической реакции внутри групп выявил следующие различия: у всех мужчин, принимавших участие в исследовании, КГР соответствовала чрезвычайному возбуждению (больше 80 усл.ед.) до приема и не отличалась у плановых и экстренных пациентов. Данные измерений представлены в таблице № 8. После приема мужчины были в состоянии сильного возбуждения ЦНС (КГР от 70 до 80 усл.ед), отличий в значениях КГР у плановых и экстренных мужчин также не зафиксировано.
Таким образом, у мужчин изменения значений кожно-гальванической реакции связаны только с предстоящим приемом: до лечения значения достоверно выше, чем после. Различий в значениях КГР у мужчин в зависимости от выраженности болевого синдрома не зафиксировано.
Другое распределение значений кожно-гальванической реакции наблюдалось в группах женщин, представленное на рисунке 12. Как видно из рисунка, показатели кожно-гальванической реакции у женщин имеют статистически значимые отличия в зависимости от времени измерения (до или после приема) и порядка обращения (р 0,05).
Самое высокое значение КГР наблюдалось у женщин, обратившихся с выраженным болевым синдромом, до стоматологического приема, и составило 84,5 усл.ед., что соответствует чрезвычайному возбуждению нервной системы (более 80 усл.ед.). После приема данные кожно-гальванической реакции у женщин, обратившихся в экстренном порядке, составили 76 усл.ед. - сильное возбуждение нервной системы (от 70 до 80 усл. ед.), они соответствуют значениям КГР до лечения у женщин без боли. Показатели КГР у женщин, обратившихся в плановом порядке, после стоматологического приема зарегистрированы самые низкие - около 70 усл.ед., цифры соответствуют умеренному возбуждению ЦНС.
Сравнительный анализ значений кожно-гальванической реакции в группах пациентов выявил следующие особенности, представленные на рисунке 13. График, распределения наглядно показывает, что значения КГР в группах пациентов 1, 2 и 3 как до, так и после лечения равны и составляют около 85 усл.ед (чрезвычайное возбуждение) до лечения и 76 усл.ед. (сильное возбуждение) после приема. У пациенток 4 группы статистически значимо значения КГР ниже, чем у остальных пациентов во всех измерениях и составляют 77 усл.ед до приема (сильное возбуждение ЦНС) и 70 усл.ед после лечения (умеренное возбуждение НС), (р 0,05).
Особенности специфического психоэмоционального напряжения в условиях стоматологического приема у пациентов, в зависимости от выраженности болевого синдрома
Для изучения психоэмоционального напряжения, следствием которого является позднее обращение пациентов к врачу стоматологу, использовалась анкета, разработанная В.В. Бойко, позволяющая проследить динамику состояния пациентов до и после приема, связать ее с соматическим и эмоциональным статусом [Приложение 1], Подробно структура анкеты и содержание блоков описаны в главе 2.4.2.
Среднее значение суммы баллов составило 86,2±4,2 балла, что соответствует легкому психоэмоциональному напряжению (от 0 до 100 баллов). Статистически значимых различий в выраженности напряжения между мужчинами и женщинами не зафиксировано. Однако, выявлены яркие различия между пациентами в зависимости от наличия болевого синдрома. Пациенты, обратившиеся в экстренном порядке, оценили свой уровень эмоционального напряжения 122,31±5,75 баллами (средняя степень выраженности), а в плановом - 49,17±3,33 баллами (легкая степень, р 0,05).
Анализ уровня эмоционального напряжения, в зависимости от групп пациентов, представлен в таблице № 16, по данным которой видно, что статистически значимые отличия в уровне эмоционального состояния, по данным анкетирования, на стоматологическом приеме имеются только между пациентами в зависимости от порядка обращения - планового или экстренного. Полученные данные подтверждают сведения о наличии эмоционального стресса у пациентов на стоматологическом приеме. Большая его выраженность, у обратившихся в экстренном порядке, закономерна, так как у таких пациентов эмоциональный стресс подкреплен физическим болевым стрессом, который они испытывают в течении определенного периода времени.
Болевой импульс попадая в таламус и гипоталамус, распространяется на ретикулярную формацию и кору, а также в зону гипофиза, формирующего пшофизарно-адреналовые реакции (гипергликемия, олигоурия, накопление лактата, увеличение концентрации фибриногена) [7, 67]. Болевая импульсация, обуславливающая выброс эндогенных пептидов, оказывает прямое воздействие на гипофиз, стимулируя эндокринный и психологический ответ пациентов [59, 124].
До приема всем обследуемым предлагалось ответить на первый блок анкеты, вопросы 1-4, характеризующий состояние пациента на данный момент. Как и при анализе общего эмоционального напряжения, статистически значимых различии в состоянии пациентов до приема между мужчинами и женщинами не выявлено, у мужчин 52 балла, что соответствует средней степени психоэмоционального напряжения, у женщин - 47 баллов, легкая степень (р 0,05). Выраженные отличия в самооценке состояния до приема имеются в зависимости от порядка обращения пациентов. Пациенты с острым болевым синдромом оценили свое состояние 73 баллами (средняя степень тяжести), пациенты, пришедшие в плановом порядке - 25 баллами (легкая степень), разница показателей достоверна (р 0,05). Анализ распределения самооценки состояния в группах пациентов до стоматологического приема представлен на рисунке 26.
Из рисунка видно, что пациенты, обратившиеся с острым болевым синдромом (группы 1, 2), оценивали свое состояние до стоматологического лечения как более тяжелое, по сравнению с «плановыми» пациентами. Бальную оценку, соответствующую тяжелой степени, дали 24% мужчин и 15% женщин, обратившихся в экстренном порядке (р 0,05). Состояние средней степени тяжести имели большинство пациентов, обратившихся с острой болью (46% мужчин и 62% женщин), состояние легкой степени тяжести выявлено у 29% мужчин и 23% женщин (р 0,05). У пациентов, пришедших без болевого синдрома, наблюдалась иная картина: тяжелая степень состояния до стоматологического приема не зафиксирована, большинство имели легкую степень напряжения (90% мужчин и 95% женщин, р 0,05). Таким образом, пациенты, обратившиеся с острым болевым синдромом, оценили свое общее состояние до стоматологического приема как более тяжелое, по сравнению с плановыми больными, разница показателей статистически значима (р 0,05). Данный вывод еще раз подтверждает гипотезу о более выраженном психоэмоциональном напряжении пациентов, обратившихся в экстренном порядке.
Результаты ответов пациентов на вопросы анкеты блока 1, выявил закономерности, представленные в таблице № 17, при анализе которой можно увидеть, что в большинстве признаков имеются статистически значимые различия между пациентами с острым болевым синдромом и плановыми больными. Пациенты, обратившиеся в экстренном порядке, перед стоматологическим приемом испытывали боль (вопрос 1), получившую оценку в 9 баллов у мужчин и женщин - тяжелая степень проявления данного признака. Плановые пациенты перед стоматологическим лечением испытывали «неприятные ощущения», оцененные мужчинами в 6 баллов - средняя степень выраженности признака, женщинами в 3,5 балла -легкая степень, (р 0,05). При ответе на второй вопрос анкеты у всех пациентов большую степень выраженности болевых, телесных ощущений получил ответ «болит голова»: у «экстренных» пациентов - средняя степень выраженности данного признака, (6 баллов), у «плановых» - легкая степень (1 балл, р 0,05).
![Повышение эффективности профилактики стоматологических заболеваний у дошкольников путем усиления мотивации к гигиеническому обучению и воспитанию [Электронный ресурс]](/i/i/4385/178787.png "Повышение эффективности профилактики стоматологических заболеваний у дошкольников путем усиления мотивации к гигиеническому обучению и воспитанию [Электронный ресурс] Гарифуллина Альбина Жамильевна")
![Повышение эффективности дентальной эндооссальной имплантации с оценкой репаративных процессов костной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4479/184155.png "Повышение эффективности дентальной эндооссальной имплантации с оценкой репаративных процессов костной ткани [Электронный ресурс] Сергеев Андрей Александрович")