Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материалы и методы исследования 43
ГЛАВА 2. Особенности профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов 52
2.1 Профессиональный стресс у врачей стоматологов 52
2.1.1. Характеристика параметров деятельности врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и карте собеседования 53
2.2. Синдром эмоционального выгорания у врачей-стоматологов 56
2.3. Взаимосвязь профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания врачей-стоматологов 66
ГЛАВА 3. Исследование факторов, способствующих развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов ... 68
3.1. Конфликт как фактор стресса в практике врача-стоматолога 70
3.2. Показатели состояния здоровья врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и по карте собеседования 73
3.3. Особенности личности, существенные для развития профессионального стресса и синдрома выгорания 78
3.4. Работа с тревожными пациентами как фактор риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания 83
ГЛАВА 4. Клинико-экспериментальное исследование различных групп препаратов, используемых в качестве премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме 89
4.1. Распределение пациентов по группам эмоционального напряжения инструментальным методом 89
4.2. Оценка эффективности премедикации инструментальным методом91
4.2.1. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью транквилизаторов по показателям сенсорных порогов пальцев руки ... 92
4.2.2. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью мексидола по показателям сенсорных порогов пальцев руки 97
4.2.3. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью пропротена по показателям сенсорных порогов пальцев руки 99
ГЛАВА 5. Профилактика профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания 103
Заключение 114
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложение 159
- Характеристика параметров деятельности врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и карте собеседования
- Показатели состояния здоровья врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и по карте собеседования
- Работа с тревожными пациентами как фактор риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания
- Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью транквилизаторов по показателям сенсорных порогов пальцев руки
Введение к работе
Актуальность исследования
В связи с резко возросшими темпом и интенсивностью рабочей активности профессионала, повышенным требованиям к качеству его труда проблема психологического стресса, возникающего в процессе трудовой деятельности специалистов различного профиля, приобретает сегодня все большую актуальность. Как показывает статистика, медицинские работники, в целом, и врачи-стоматологи, в частности, в силу специфики своей повседневной врачебной практики наиболее предрасположены к воздействию профессиональных стрессоров.
По проблеме изучения профессионального стресса у стоматологов в нашей стране имеются единичные работы (Ларенцова Л.И., 2003), тогда как за рубежом указанная тема была предметом ряда исследований (Brand А.А., ChalmersB.E., 1987; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S et al., 1995; Cooper C.L. et al., 1998;Gorter R.C.,et.al., 1998; 1999; и др.).
Одна из форм проявления хронического профессионального стресса (ПС), в том числе и у врачей-стоматологов, получила наименование «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и активная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и безразличным отношением не только к своей деятельности, но и другим жизненным ценностям (Maslach С, Jackson S.E., 1986), влияя на психическое и соматическое здоровье специалиста, нередко провоцируя возникновение алкогольной и наркотической зависимости, а иногда и суицид (Юрьева Л.Н., 1998; Johnson D.V., 1971; RoseK.D., Rosow I., 1973; Marquis S., 1993; Beal M.F., 1995; Sonneck G., Wagner R., 1996; и др.).
Механизмы, инициирующие формирования ПС и СЭВ, еще полностью не изучены. Одни исследователи считают, что главными в этом процессе являются личностные критерии (Maslach С, Jacrson S.E., Leiter М.Р., 1996), другие — причины, связанные с воздействием профессиональной среды (Mills L.B., Huebner E.S., 1998), что отражается и в специфике общего методологического подхода к взаимоотношению личности и профессии (Maslach С, Leiter М.Р., 1997).
Исследования в этой области проводились на различной методологической основе и полученные результаты были неоднозначны. Изучение синдрома выгорания у врачей-стоматологов по методике Maslach Burnout Inventory (MBI), наиболее признанной и популярной во всем мире, в нашей стране не проводилось. Дальнейшая работа в указанной области необходима для разработки действенных мер по профилактике ПС и СЭВ.
Исследования ряда авторов показали, что 84% — 92,8% пациентов врача-стоматолога испытывают напряжение, тревогу, страх (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992; Ларенцова Л.И., 2003). Показано, что взаимоотношения с тревожными пациентами не только влияют на эмоциональное состояние врача, но и создают дополнительное напряжение в работе специалиста, являясь реальным стрессором (Ларенцова Л.И., 2003).
Для создания благоприятной эмоциональной атмосферы на стоматологическом приеме, врач-стоматолог может оказывать воздействие на пациента эмпатически, применить методы суггестивного воздействия (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Иванова Е.П., 1995 и др.) или использовать премедикацию с индивидуальным учетом клинико-физиологических показателей и личностных особенностей пациента (Комендантова М.В. Ларенцова Л.И., Голобокий Н.К. 1973; Шугайлов И.А., 1984; Большаков Г.В. 1988; Зорян Е.В., с соавт., 1998; Демина Н.А.., 1999; Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Ларенцова Л.И., 2003 и др.).
В связи с тем, что реальная возможность побочных эффектов ограничивает применение в амбулаторных условиях целого ряда известных анксиолитических препаратов, проблема использования новых надежных и безопасных лекарственных средств для целей премедикации приобретает актуальное значение.
Научный поиск путей и методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важную практическую значимость.
Цель исследования
Изучение клинических проявлений профессионального стресса, синдрома эмоционального выгорания у врача-стоматолога и разработка подходов к их профилактике.
Задачи исследования
1. Определить причины и сопутствующие факторы, ведущие к формированию и развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врача-стоматолога.
2. Оценить влияние профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания на состояние здоровья врача-стоматолога.
3. Оценить типологические особенности личности врача-стоматолога и их индивидуальную предрасположенность к стрессорным факторам.
4. Определить уровень эмоционального напряжения пациентов по измерению сенсорных порогов пальцев руки инструментальным методом с помощью прибора «Сенсоэст».
5. Провести сравнительное изучение анксиолитического действия препаратов пропротена, антиоксиданта мексидола в инъекционной и капсульной формах с группой сравнения (седуксен и феназепам).
6. Разработать вариант защитных мероприятий по профилактике профессионального стресса и эмоционального выгорания у врача-стоматолога.
Научная новизна исследования
1. Проведено комплексное сравнительное исследование клинических проявлений и особенностей формирования профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у практикующего врача-стоматолога в государственных и коммерческих структурах, а также показано их воздействие на психосоматическое здоровье врача.
2. Впервые в нашей стране для оценки уровня эмоционального выгорания врачей-стоматологов применили опросник MBI.
3. Проведены исследования личностных характеристик практикующего врача-стоматолога, выявлена определенная зависимость процесса формирования профессионального стресса, синдрома выгорания от его личностных особенностей.
4. Клинико-экспериментальным исследованием нового отечественного препарата пропротена и антиоксиданта мексидола обоснована целесообразность их использования для премедикации в амбулаторных условиях.
5. Впервые для премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме применен препарат пропротен.
6. Предложено в алгоритм обследования пациента ввести инструментальную оценку фобии (по шкале тревожности Кораха или методом сенсометрии с помощью прибора «Сэнсоэст»).
7. Разработан вариант защитных мероприятий по профилактике профессионального стресса и синдрома выгорания врачей-стоматологов.
Практическая значимость работы
Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам по комплексу мер, включающих методы диагностики профессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики и оптимального взаимодействия с пациентами.
Результаты исследований могут быть использованы при составлении организационных программ профилактики и коррекции профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-стоматолога, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях и на факультете повышения квалификации врачей.
Проект одной из таких программ передан в Стоматологическую ассоциацию Москвы и Стоматологическую ассоциацию Кубани.
Использование прибора "Сенсоэст" поможет практикующему врачу быстро и надежно оценить эмоциональное состояние пациента, а в случае необходимости, определить индивидуальный план проведения подготовки пациента к лечению.
Настоящее исследование дает основание рекомендовать пропротен и мексидол в качестве средств премедикации пациентов на амбулаторном приеме.
Предложенный подход способствует эффективному и комфортному взаимоотношению врача и пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания негативно воздействуют на психическое и соматическое состояние врача-стоматолога.
2. На формирование и развитие профессионального стресса и синдрома выгорания влияет комплекс факторов: личностные характеристики врача, общее состояние здоровья, нагрузки на работе, прием тревожных пациентов, обстановка в рабочем коллективе, в семье.
3. Среди личностных характеристик, влияющих на развитие профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-стоматолога, наиболее значимыми являются тревожность, сензитивность и интровертированность.
4. Работа с тревожными пациентами является фактором риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-стоматолога.
5. Для премедикации пациентов с лабильной нервной системой предлагается применять пропротен и мексидол.
6. Комплекс профилактических мероприятий для врача-стоматолога с целью снижения уровня профессионального стресса и степени проявлений синдрома выгорания предполагает трехуровневую модель организации помощи: индивидуальной, межличностной и организационной.
Апробация работы
Материалы по теме диссертации докладывались на научно-практической конференции: «Успехи современной неврологии» (Москва, 2002); на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (Москва 2003).
Основные результаты работы доложены на Международном междисциплинарном семинаре: «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии — интегративная медицина» Hurgada, Egypt, Africa, February 14 — 24, 2004.
Внедрение
Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники № 48, в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» г. Москвы и кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ г. Москвы.
Материалы проведенного исследования могут быть использованы при подготовке учебных программ и методических пособий по курсу обезболивания, педагогики и психологии, в практической работе стоматологических поликлиник, для чтения лекций, проведения практических занятий со студентами и на факультете усовершенствования врачей.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 24 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает 301 источник, из которых 132 отечественных и 169 зарубежных авторов.
Характеристика параметров деятельности врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и карте собеседования
Вопрос о механизмах, обуславливающих связь ПС и СЭВ до настоящего времени не нашел однозначного решения. В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременного изучения явлений стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-стоматологов, сочетающегося с анализом факторов, вызывающих эти явления и с помощью модели ПС и СЭВ врачей-стоматологов (Л.И. Ларенцова, 2003). С этой целью было проведено обследование врачей по шкале ПС [197]. Результат опроса по балльной оценке представлен в таблице 4 и позволяет выделить три группы врачей по уровню ПС.
У специалистов в первой группе, средний возраст которых составил 38,95 года, а стаж работы 15,40 года, признаки профессионального стресса практически отсутствовали. Наиболее многочисленной оказалась группа врачей с умеренным уровнем стресса — 52,57% от общего числа испытуемых (2 группа). Средний возраст врачей в этой группе — 42,75 года при среднем стаже работы 19,14 года. В группу врачей, для которых стресс представляет безусловную проблему (3 группа), вошло 3 человека (1,1%), их средний возраст — 40,0 лет, стаж работы — 16,33 года. Врачей, для которых стресс составляет главную проблему, по результатам анкетирования данной выборки выявлено не было.
Результаты обследования врачей государственных (первая группа) и частных структур (вторая группа) показали, что существуют статистически достоверные различия (р 0,05) в частоте встречаемости умеренного стресса среди врачей первой и второй групп. По возрасту и стажу различий между выше указанными группами нет. Таким образом, подверженными стрессу оказались 53,7% врачей. В государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в частных — 41,5%. По результатам обследования не выявлено различий по уровню стресса между врачами-мужчинами и женщинами. Установлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (г = +0,131; р 0,05), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (г =+0,130; р 0,05). Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни (таблица 5). Установлено, что врачи, которые работают в 4 руки, имеют в среднем уровень стресса ниже, чем врачи, работающие с медсестрой или в одиночку (р 0.01). Исследовались также такие параметры, как количество рабочих часов в неделю, количество кресел в кабинете врача, дополнительная нагрузка по вечерам и в воскресные дни. По всем этим параметрам достоверной связи с уровнем стресса не обнаружено. Анализ полученных данных подтвердил влияние на стресс сложностей, связанных с профессиональным ростом и взаимоотношениями в трудовом коллективе. При оценке рабочего напряжения, врачи, которые вынуждены постоянно задерживаться на работе, испытывают более высокий уровень стресса, чем те, у кого отведенное для работы время соответствует их графику (р 0.05). Врачи, у которых недостаточно времени, которое они могут потратить на себя, в среднем испытывают более высокий уровень стресса (р 0.01). Врачи, которые четко представляют себе профессиональные перспективы, имеют более низкий уровень стресса, чем те, у которых нет уверенности в перспективах карьерного роста (р 0.01). Врачи, которые считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей, менее подвержены стрессу, чем те, кто в этом сомневается (р 0.01). На вопрос «Чувствуете ли вы себя по достоинству вознагражденным на работе за ваши способности и дела (имея в виду статус и продвижение по службе)?», отрицательно ответили 34,2% врачей, при этом средний уровень стресса у них составил 17,4, а у остальных врачей — 15,5 (р 0.01). На вопрос «Испытываете ли вы большую часть времени чувство, что у вас есть неулаженные конфликты с коллегами?», 7,7% врачей ответили утвердительно. Средний уровень по шкале стресса у этих врачей составил 19,5, у остальных врачей — 16,1, при этом гипотеза о равенстве средних отвергается (р 0.01). Неадекватно оцененными на работе себя чувствуют 27,2% врачей, их средний уровень стресса — 17.2, у остальных — 15.8 (р 0.05). Наконец, врачи, имеющие более высокую самооценку, менее подвержены стрессам. В таблице 6 приведены средние значения уровня стресса от самооценки (1 — минимальная, 5 — максимальная). Тест ANOVA отвергает гипотезу о равенстве этих средних (F = 4.070, р 0.05). Таким образом, по результатам исследования менее подвержены стрессу врачи, которые: считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей; которые четко представляют себе профессиональные перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить на себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе карьерного роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни.
Показатели состояния здоровья врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и по карте собеседования
Конфликтными ситуациями обычно называют те, в которых потребности субъекта входят в противоречия с возможностями или реальностью их удовлетворения [114]. Именно конфликтные ситуации и различные производные их развития приводят к стрессу. Конфликты, как известно, являются неизбежными спутниками врачебной практики стоматологов, еще больше осложняя ее, при отсутствии навыков конструктивного общения, особенно с тревожными пациентами и умения разрешать конфликтные ситуации. Конфликты врача-стоматолога можно условно подразделить на конфликты с пациентами (горизонтальные) и с коллегами — руководителями (вертикальные).
Наиболее частыми причинами таких конфликтов могут выступать: — Конфликтная личность пациента, который пытается за счет необоснованных претензий решать свои личностные или материальные проблемы; — Несовпадение рекомендаций различных врачей пациенту по лечебным процедурам. — Неконструктивные взаимоотношения врача и зубного техника (взаимные претензии на оправданность и целесообразность собственных решений и лечебных манипуляций). — Некорректное поведение врача, проявления элементов грубости по отношению к пациенту, коллеге, младшему медицинскому персоналу; — Профессиональные ошибки врача при оказании стоматологической помощи. Проведенное анкетирование врачей-стоматологов дало определенное представление о влиянии конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей. В опросе участвовала вся выборка врачей.. Была использована анкета (Приложение 3) влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей [67], а данные этого анкетирования приведены в таблице 13. Как видно из таблицы, с утверждением, что «Конфликты или разногласия с коллегами отнимают много сил и эмоций», согласились 35% врачей 1 группы и 29% — второй. На вопрос «Испытываете ли Вы чувство, что у Вас есть неулаженные конфликты с коллегами?» 8% опрошенных 1 группы ответили положительно и 6% — второй.
Ответы на такие утверждения: «Работа с людьми приносит все меньше удовлетворения» (согласны 9% врачей 1 группы и 6% — второй) и «Партнерам по работе (пациентам, коллегам) отдаешь внимания и заботы больше, чем получаешь от них признательности» (согласны 30% врачей первой группы и 13% — второй).
Значимые расхождения между ответами врачей 1 и 2 групп не выявил вопрос: «Есть ли у Вас чувство, что ваши руководители мешают Вам в работе?» (20% и 17% — соответственно). При этом с утверждением: «У меня хорошие отношения с непосредственным руководителем» согласились 91% и 98% врачей. Возможно, в последнем случае играла роль социальная запрограммированность ответов.
Характер вышеперечисленных ответов, а также высказываний: «Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров» (86% и 77% в 1 и 2 группах соответственно ответов «да»); «Ситуация на работе, в которой я оказался, кажется безысходной» (7% и 4% ответов «нет») свидетельствуют, что конфликтные ситуации, имеющие место в практической деятельности стоматологов, в большинстве случаев решаются позитивно. Однако следует остановиться на тех негативных последствиях, которые возникают как реакция на конфликтные ситуации.
Так, на утверждение: «После общения с неприятными пациентами у меня бывает ухудшение физического или психического самочувствия» ответили согласием 40% врачей первой и 65% — второй групп; с утверждением: «Некоторых из своих постоянных пациентов, коллег я не хотел бы видеть и слышать» согласны 35% первой и 39% — во второй группах. Кроме этого, в процессе взаимоотношения врача и пациента могут возникать конфликты, вызванные эмоциональным состоянием сторон, личностными особенностями, привычками поведения этих индивидуумов.
Сравнительный анализ результатов ответов врачей в первой и второй группах (таблица 13) показал, что уровень конфликтности лишь по 4 и 7 вопросам выше в первой группе врачей. Низкий процент положительных ответов на 3 и 6 вопросы, свидетельствует, что у данной категории врачей более позитивно складываются межличностные отношения с коллегами и с пациентами. Однако, количество врачей, не желающих видеть и слышать некоторых их своих пациентов (вопрос № 8) составило 35% — в первой и 39% — во второй группах (практически поровну). В целом, полученные данные свидетельствуют о преобладании конфликтности врачей первой группы. Оценка состояния здоровья врача-стоматолога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в «Карте собеседования» и по данным шкалы опросника ПС.
Анализируя состояние своего здоровья, врачи, составившие группу умеренного стресса, отметили у себя от трех до девяти невротических симптомов (таблицы 14, 15). При этом женщины обнаруживали у себя большее, по сравнению с мужчинами, количество невротических симптомов. У мужчин чаще всего встречались нарушения пищеварения (24% мужчин и 27% женщин), у женщин — утомляемость (38% женщин и 16% мужчин). Встречались также следующие симптомы: невозможность по вечерам освободиться от переживаний дня (27% женщин и 18% мужчин), слезливость (20% женщин и 2% мужчин), бессонница (30% женщин и 16% мужчин), частые пробуждения среди ночи (18% женщин и 4% мужчин), раздражительность (23% женщин и 18% мужчин), тягостность чувства ответственности (5% женщин и 12% мужчин), кратковременные головокружения и учащенное сердцебиение (16% женщин и 6% мужчин).
Работа с тревожными пациентами как фактор риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания
Условия труда врача стоматолога обладают некоторой спецификой, которая может быть значимой для формирования профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания специалистов. Действительно, взаимодействие с пациентами, испытывающими боль, встревоженными и напряженными, иногда в этой связи агрессивно настроенными, создает постоянное напряжение у врача.
Врачам был предложен опросник по стоматологической практике, стрессу и стоматологической тревожности (Приложение 2). Анализ результатов исследования показал: 78% врачей считают профессию врача-стоматолога более стрессогенной, чем другие профессии, 12% — менее стрессогенной, а 10% называют ее такой же, как и другие профессии. Наиболее значимые стрессоры производственной практики врача-стоматолога представлены в таблице 18, где категории «тревожные пациенты» отведено третье место (49% — 133 врача назвали это межличностное взаимодействие профессиональным стрессором). Как показал результата опроса, три первых стрессора, по мнению врачей, оказались главными в их производственной практике (таблица 18) Большинство врачей (48%) согласны, что пациенты оценивают врача по стилю, экипировке или манере поведения больше, чем по профессиональной компетентности. Узнаваемость врачами пациентов с лабильной нервной системой показала, что половина врачей (52%) уверены в том, что «обычно» они могут определить тревожность пациента, 4% — «иногда», 3% — «не часто», а 41% — «всегда». Установлена возрастная зависимость: врачи с большим стажем работы и старше 50 лет демонстрировали большую уверенность в ответе на этот вопрос. Диагностика степени фобии пациентов проводится только клиническим обследованием. Никто из врачей не включил в алгоритм обследования стоматологического больного методы психологического тестирования или инструментальный метод для объективной оценки фобии пациентов. Исследованная группа врачей считает, что тревожные пациенты составили в их клинической практике около 49% от общего числа пациентов. Они оценивают их как «ненадежных» и рискованных больных. Главной причиной этого состояния врачи считают: страх ожидания предстоящей боли 96%; травматичность лечения — 87%; общие психологические проблемы — 36%; стыд за собственное состояние своих зубов — 29%; экономические проблемы — 37,9%. По данным, представленным в таблицах 19-21, можно представить фактическую картину работы врача с тревожным пациентом и уровень той помощи, которую врач считает для себя достаточной при подготовке больного к предстоящим вмешательствам в полости рта, тем более, что 96% врачей частных структур подтвердили необходимость лечения указанной категории пациентов, хотя на это уходит больше времени и никто из данной выборки специалистов не отказал им в оказании помощи. В государственных поликлиниках 1,4% врачей стараются не брать на лечение таких больных и 68% врачей их лечат. 32% врачей государственных клиник (63% — в частных) уверены, что могут организовать лечение тревожных пациентов и 26%(39% — в частных) сохраняют старую клиентуру. Однако при оказании помощи в подготовке к лечению было отмечено, что 18% врачей считает проведение надежной анестезии достаточным для предстоящего вмешательства у пациентов с лабильной нервной системой и только 16% врачей 87 стоматологов в государственных клиниках (46% — в частных) используют в своей практике премедикацию. 73% врачей в государственных и 87% — в частных клиниках ответили положительно на вопрос о защите страховым полисом работы врача с этой категорией больных. Результаты работы, которые нашли отражение в третьей главе показали, что на формирование ПС и СЭВ важную роль оказывает личность врача-стоматолога. Большое влияние на риск развития состояний психической дезадаптации в зависимости от уровня ПС оказывают семейно-психологические факторы. Изучение конфликта в практике врача-стоматолога, как фактора стресса, свидетельствует о преобладании большей конфликтности врачей в государственном секторе по сравнению с частным. Установлено существование статистически достоверной связи между уровнями ПС и состоянием здоровья врача по отдельным классам заболеваний, в частности, сердечно — сосудистым, кожным и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. По данным «Карты собеседования» наиболее часто врачи страдают инфекционными заболеваниями (26,5%), что можно отчасти объяснить особенностью работы врача в интимной зоне общения с пациентом. Далее идут заболевания желудочно-кишечного тракта (25,7%), операционные вмешательства (22,4%), сердечно-сосудистые заболевания (20,2%) и заболевания органов дыхания (16.2%). Подтверждено результатами работы, что существует профессиональный стрессор стоматолога «врач — тревожный пациент», описанный ранее[63], [67]. Создание комфорта врачу при лечении тревожного пациента видится в использовании всего арсенала средств от эмпатической беседы до применения индивидуальной медикаментозной подготовки, что не только осуществляет коррекцию эмоционального стресса у стоматологического больного, но и одновременно является профилактикой, предотвращающей воздействие указанного профессионального стрессора на врача. Исследование состояния пациентов, находящихся в кресле врача, показало, что 89,2% пациентов испытывали волнения, напряжения и страха в ожидании предстоящего лечения, в то время как больные тестированные по той же шкале, но в холле составили 85%. Учитывая вышесказанное, предпринято исследование нового отечественного препарата пропротена и антиоксиданта мексидола для целей премедикации на амбулаторном приеме. Результаты проведенной работы показаны в 4 главе.
Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью транквилизаторов по показателям сенсорных порогов пальцев руки
Наибольший интерес для премедикации пациентов в поликлинических условиях представляют средства с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов, сочетающие транквилизирующее, вегетотропное и аналгетическое действие и лишенные при этом побочных эффектов традиционных анксиолитических препаратов [134].
В исследовании приняли участие пациенты 3, 4 групп, получавших мексидол, мексикор и 6 группа, получавшая плацебо. Результаты измерений сенсорных порогов даны в таблице 23. Установлено, что мексидол в дозе 100 мг статистически достоверно повысил все пороги: ПТЧ — на 32%, ПБ — на 41%, и ПВ — на 101%. В условиях данной премедикации высокие пороги сохраняются от 20 минут до 3-х часов. Повышение ПБ свидетельствует о неспецифическом болеутоляющим действием, связанном с успокаивающим эффектом препарата. Для примера приводим сенсограмму пациентки К.(рисунок 14), из которой видно, что по характеру соотношения сенсорных порогов пациентку можно отнести к людям с высокой чувствительностью к боли и высоким уровнем тревожности. После премедикации мексидолом ПБ увеличился на 50% (с 0,4 мА до 0,6 мА). ПВ увеличился на 128% (с 0,7 до 1,6 мА). Уже на 10 — 15 минуте пациентка отмечала успокоение, притупление болезненности во время препарирования тканей зуба по поводу глубокого кариеса и охотно закончила лечение. Эффект премедикации по шкале В.А.Гологорского составил 9 — 10 баллов. Мексикор (200 мг) также повышал все сенсорные пороги, но в меньшей степени, чем инъекционная форма мексидола (таблица 23). Оценка боли при препарировании твердых тканей зуба на фоне мексидола в среднем 1,5 — 2 балла. Эффект плацебо был максимальным во время ожидания лечения, однако практически отсутствовал во время препарирования твердых тканей зуба. Полученные результаты в дополнение к существующим сведениям [60], [61] позволяют дать конкретную количественную характеристику первоначального отношения человека к боли, а также характеристику связанной с этим реакции пациента на вещества с разным механизмом действия. Применение антиоксиданта мексидола в качестве средства премедикации выявило его высокую транквилизирующую и стресс-протекторную эффективность, что в совокупности с результатами, полученными в клинике неврологии, о его высокой невротических и неврозоподобных состояний, вегето-сосудистых нарушений, а также данные литературы, свидетельствующие о влиянии препарата на ключевые звенья патогенеза стрессорных состояний, обосновывают целесообразность использования мексидола в качестве средства премедикации пациентов с явлениями фобии на амбулаторном стоматологическом приеме. Надежная коррекция мексидолом эмоционального статуса этой категории пациентов помогает создать обстановку психологического комфорта для пациента и врача, избежать осложнений в процессе лечения и после него. Препарат эффективен, надежен, безопасен и может быть рекомендован к широкому применению в стоматологической практике в качестве дневного транквилизатора у лиц с высокой и средней степенью тревожности. Результаты проведенных исследований представлены в сводной таблице 23. Препарат не оказал статистически достоверного влияния на ПТЧ, ПБ, достоверно повышая только ГШ. Так, пропротен (1 таблетка) повышал ПТЧ и ПБ на 5% и 11% соответственно (р 0,05). Наиболее существенно под влиянием пропротена повышался ПВ — на 68% (с 0, 82 ± 0,06 мА до 1,40 ± 0,148 мА) при р 0,05. Для примера приводим сенсограмму пациентки П. (рисунок 15). После премедикации пропротеном ПБ увеличился на 24%, 111Ч — на 28%, ПВ — на 70%. Через 20 минут после премедикации пропротеном наблюдается устранение страха, тревоги, напряжения, беспокойства, уменьшается психогенная одышка и тахикардия, АД существенно не изменялось. Препарат хорошо переносился и не оказывал побочного действия. Применение пропротена в качестве средства премедикации у пациентов без соматической патологии выявило его высокую транквилизирующую и стресс — протекторную эффективность, а данные литературы, свидетельствующие о влиянии препарата на ключевые звенья патогенеза стрессорных состояний [34], обосновывают целесообразность использования пропротена в качестве средства премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
По результатам исследования, были сделаны следующие практические рекомендации по индивидуально направленной коррекции состояния стресса у пациентов: для пациентов первой группы (диагностическая шкала сенсорных порогов) рекомендуем использование по показаниям мексидол в ампулах (100 мг), капсульную форму (200 мг) и пропротен (1 таблетка); у пациентов второй группы мексидол, бензодиазепиновые транквилизаторы в сочетании с аналгетиками.
Надежная коррекция эмоционального статуса пациентов на стоматологическом приеме изученными фармакологическими средствами, помогает создать обстановку психологического комфорта для пациента и врача, избежать осложнений в процессе лечения и после него. Препараты пропротен и мексидол эффективны, надежны, безопасны и могут быть рекомендованы к широкому применению в стоматологической практике в качестве дневных транквилизаторов у лиц с высокой и средней степенью тревожности.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
