Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиопатогенетические аспекты стоматологических заболеваний в период беременности 10
1.1.1. Гормональный и иммунологический статус беременных женщин 10
1.1.2. Общесоматическая патология и её влияние на стоматологический уровень здоровья беременных женщин 24
1.1.3. Стоматологический статус беременных женщин с разными группами крови 25
1.1.4. Факторы, оказывающие влияние на стоматологический статус беременных женщин 26
1.2. Клиническое течение стоматологических заболеваний во время беременности 28
1.3. Лечение и профилактика стоматологических заболеваний в период беременности 35
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 38
2.2. Определение хорионического гонадотропина 47
2.3. Оценка иммунологического статуса беременных женщин .49
2.4. Оценка состояния местного иммунитета полости рта 53
2.5. Эндогенная и экзогенная лекарственная и безлекарственная профилактика кариеса зубов и гингивита 56
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 63
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1. Результаты клинического обследования беременных женщин .65
3.2. Результаты определения хорионического гонадотропина и показателей иммунологического статуса беременных женщин 97
3.3. Результаты определения местного иммунитета полости рта 103
3.4. Результаты применения эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики и лечения кариеса зубов и гингивита 108
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложения 180
- Гормональный и иммунологический статус беременных женщин
- Оценка иммунологического статуса беременных женщин
- Результаты клинического обследования беременных женщин
- Результаты применения эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики и лечения кариеса зубов и гингивита
Гормональный и иммунологический статус беременных женщин
Состояние полости рта беременных всегда обращало на себя внимание врачей-стоматологов [7, 13, 74, 97, 219, 242, 254, 269, 325, 349], однако ещё не разработан комплекс адекватных профилактических мероприятий для предупреждения развития заболеваний пародонта и твердых тканей зуба у женщин в период беременности [28, 38, 44, 55, 75, 115, 118, 274, 280, 306]. Это объясняется тем, что всякая профилактика заболеваний, так же как и патогенетическая терапия, предполагает прежде всего знание их этиологии и патогенеза. Между тем, данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся изучения патологии твердых тканей зуба и пародонта в период беременности, как и взгляды на этиопатогенез этих заболеваний разноречивы [3, 19, 195, 207, 216, 217, 265, 270, 283, 308].
Ряд учёных придерживается мнения о связи стоматологического статуса с гормональными сдвигами в организме беременных женщин [1, 49, 63, 231, 273, 277, 278, 341, 346, 350].
К концу I триместра между организмами матери и плода устанавливается сложный обмен гормонов. Формирующаяся к этому времени плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10-100 раз превышающее суточную продукцию гормонов классическими эндокринными железами [11]. Такой резкий скачок уровня гормонов находит своё отражение и в полости рта, что может быть объяснено наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани [186, 310, 320], в тканях маргинального пародонта [106, 324], в мелких сосудах [1, 315], либо влиянием половых гормонов на состояние десны через иммунную систему, которая претерпевает изменения на протяжении всего периода беременности.
М. Sooriyamoorthy et al. (1989) так описывают механизм влияния гормональных изменений на состояние десны: иммунная супрессия, увеличение экссудации, стимуляция костной резорбции и стимуляция синтетической активности фибробластов, влияние на состав микрофлоры. А.О. Ojanotko-Harri, М.Р. Harri с соавт. (1991), исследуя метаболизм прогестерона, предположили, что он предупреждает развитие реакции немедленного типа (острое воспаление), но допускает нарастание хронического воспаления в тканях десны.
Несколько иного мнения придерживается A. Tsami-Pandi (1989), расценивая влияние половых гормонов как моделирующее, делающее десну более чувствительной к воздействию местных раздражающих факторов.
Учёные амстердамского университета [1, 315] пришли к выводу, что повышение уровня эстрогенов и прогестерона слизистой оболочки десен влияет на проницаемость сосудов и экссудацию вплоть до остановки микроциркуляции, ведет к увеличению образования простагландина Е2 слизистой оболочки [342], вызывает недостаточность солей фолиевой кислоты [330, 347, 348], снижает способность к кератинизации и клеточной регенерации, а, следовательно, изменяет барьерную функцию эпителия, чем и объясняется усиление клинических проявлений при гингивитах. Meijer van Putten J.B. (1998) отмечает усиление воспалительного процесса в десне, при котором имеет место физиологический сосудистый феномен (гиперемия и отек). Кроме того, эстроген и прогестерон изменяют микроокружение бактерий полости рта и содействуют их росту, а также являются причиной изменчивости их популяции [336, 348]. Это подтверждает данные китайских учёных С.С. Tsai, K.S. Chen (1995), выявивших положительную корреляцию между уровнем прогестерона, беременностью, тяжестью гингивита и процентом пигментообразующих бактерий. И.Я. Бутане (1983; 1989) оценивала и доказала влияние гормональных сдвигов при беременности на состояние зубочелюстной системы.
В.Л. Губаревская (1973) экспериментальными исследованиями установила, что прогестерон вызывает рост эпителия сосочков десны в подлежащую соединительную ткань без признаков воспаления в ней, а введение подопытным животным эстрогенов вызывало выраженные изменения десневого края во второй половине беременности.
Однако при изучении литературы нами не было обнаружено никаких данных, касающихся влияния белковых гормонов плаценты, самым важным из которых является хорионическии гонадотропин (ХГ), на стоматологический статус беременных женщин.
Известно, что в первые недели и месяцы беременности происходит усиленный синтез ХГ - гормона, вырабатываемого сначала трофобластом, а затем плацентой, который, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а, следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникших в матке в ранние сроки беременности [23, 27, 94, 104, 105].
Д.Я. Димитров (1976) на основании многочисленных клинических наблюдений и лабораторных исследований убедительно доказал, что ХГ является главным специфическим гормоном беременности, основная функция которого заключается в её защите. Он занимает особое место в эндокринологии, так как появляется в значительных количествах на 8-ой день после оплодотворения, вырабатывается в течение всего процесса беременности, причём в это время он обнаруживается не только в крови и моче беременных, но и во всех других тканях и жидкостях матери и исчезает в первые дни после родов.
Под влиянием ХГ протекает период органогенеза человека, который начинается на 12-14 день беременности [105]. Доказательством значения ХГ в процессе беременности является то, что при угрожающем аборте и при рвоте беременных обнаружено резкое снижение концентрации ХГ в организме женщин, что позволило авторам по экскреции ХГ судить о функции плаценты и прогнозировать течение беременности [139, 251]. Состояние невынашивания беременности, угрожающего аборта коррегируется введением ХГ [23, 24, 25, 26, 182, 184].
Значение ХГ в защите беременности, росте и развитии плода проявляется ещё и в том, что при снижении синтеза ХГ в процессе беременности новорождённые рождаются с функционально незрелыми системами, с повышенной заболеваемостью, признаками гипотрофии, при которорі смертность их в 3 раза выше, чем при нормальном течении беременности, когда этот процесс контролируется достаточным количеством ХГ [29, 188, 189].
Синтез ХГ начинается на 5-6-е сутки беременности [57], затем его концентрация быстро нарастает, достигая своего пика между 60-м и 80-м днями беременности, потом она быстро снижается и остаётся до конца беременности на сравнительно низком уровне, и только между 210-м и 240-м днями беременности продукция гормона вновь повышается, но далека от первоначально высоких значений [5, 69]. При неполноценной функции трофобласта нарушаются процессы синтеза и секреции ХГ, в результате чего уменьшается его содержание в крови. Это вызывает снижение синтеза эстрогенов и прогестерона, обеспечивающих течение нормальных биохимических и физиологических процессов в мышце матки, приводит к усилению сократительной активности миометрия и угрозе прерывания беременности [11, 139].
Оценка иммунологического статуса беременных женщин
Венозная кровь забиралась однократно, в количестве 8-10 мл, натощак, без предварительной подготовки. Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории Нижегородского областного медицинского диагностического центра.
Оценка иммунного статуса беременных женщин проводилась с определением лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, клеточного (Т- и В-лимфоцитов) и гуморального звеньев иммунитета (IgA, IgG, IgM и ЦИК).
Для расчёта количества лейкоцитов в 1 мкл крови в пробирку наливают 0,4 мл раствора уксусной кислоты, подкрашенной метиленовой синью. Набирают 0,02 мл крови, осторожно выдувают её в пробирку с реактивом и ополаскивают пипетку. Кровь, разведённую в пробирке, хорошо перемешивают и заполняют камеру Горяева [102]. Лейкоциты подсчитывают при малом увеличении в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 малых (100x16).
Изучение лейкоцитарной формулы — процентного соотношения различных видов лейкоцитов — осуществлялось при микроскопии сухих фиксированных и окрашенных мазков крови с дифференцированием различных форм лейкоцитов. При микроскопии используется иммерсионный объектив (хОО). Просчитывается не меньше 100 лейкоцитов (около половины клеток на одном крае мазка, затем меняется положение стекла и считается на противоположном крае), соблюдая следующие правила: отступив 2-3 поля зрения от края мазка, затем 3-5 полей зрения под прямым углом по направлению к краю, двигая стекло по зигзагу [102]. В норме лейкоцитарная формула представлена:
- палочкоядерные нейтрофилы 1-6%
- сегментоядерные нейтрофилы 47-72%
- эозинофилы 0,5-5%
- базофилы 0-1%
- лимфоциты 19-37%
- моноциты 3-11%
Определение Т-лимфоцитов (реакция Е-розеткообразования) проводится методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, основанного на том, что эритроциты барана образуют фигуру «розетки» вокруг Т-лимфоцитов человека [166].
Для выполнения реакции 0,1 мл взвеси мононуклеаров (2x106 клеток в 1мл) и 0,1 мл 0,5% взвеси эритроцитов барана сливаются в силиконовую пробирку для агглютинации, инкубируются 10 мин при 37С, затем центрифугируются 10 мин при 150g и помещаются в холодильник (+4С) на 1 час. После чего к смеси добавляли 0,05 мл раствора глутарового альдегида и инкубировали при комнатной температуре 20 мин. Затем к смеси клеток добавляли 1 мл дистиллированной воды, центрифугировали при 150g 10 мин. Отбрасывали 1 мл супернатанта, оставшиеся 0,2 мл ресуспендировали пастеровской пипеткой и наносили на предметное стекло. Полученный препарат высушивали, окрашивали метиленовым зелёным-пиронином, промывали и подсчитывали под микроскопом с использованием иммерсионного объектива число Е-розеток (лимфоцитов, связавших 3 и более эритроцитов) среди 300 просмотренных лимфоцитов. Число Е-розеткообразующих клеток выражается в относительной величине (в %) и абсолютной, исходя из общего числа лимфоцитов периферической крови обследуемого [151, 153]. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов проводится методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана при обработке теофиллином. При обработке теофиллином часть Т-лимфоцитов перестаёт реагировать с эритроцитами барана с образованием так называемых «розеток», причём показано, что среди теофиллин-чувствительных клеток преобладают клетки с супрессорной и цитотоксической активностью. Теофиллин-резистентные клетки в основном представлены Т-лимфоцитами, выполняющими функцию клеток-помощников (Т-хелперы).
Для выполнения реакции к 0,1 мл суспензии мононукларов (МНК) добавляли 0,1 мл 0,01М раствора теофиллина или 0,1 мл среды 199 как опыт и контроль соответственно. Приготовленную суспензию МНК (контроль и опыт) инкубировали при 37С 60 мин. Затем обе пробы клеток (МНК+теофиллин и МНК+среда 199) без отмывки использовали в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана как описано ранее. В пробе с МНК и теофиллином подсчитывали число теофиллин-резистентных Е-РОК, в другой пробе с интактными клетками в среде 199 также подсчитывали Е-РОК. Число теофиллин-чувствительных Е-РОК определяли как разность между числом Е-РОК без теофиллина и числом Е-РОК в пробе с теофиллином [79].
Определение В-лимфоцитов проводится методом розеткообразования с эритроцитами мыши, которьні заключается в образовании «розеток» эритроцитами мыши вокруг части В-лимфоцитов человека, несущих преимущественно поверхностные IgM [166]. Для выполнения реакции 0,1 мл взвеси МНК и 0,1 мл 0,5% взвеси эритроцитов мыши наливали в силиконовую пробирку для агглютинации, центрифугировали 10 мин при 150g , затем инкубировали при комнатной температуре 2 часа. После чего добавляли 0,05 мл раствора глутарового альдегида и инкубировали 20 мин при комнатной температуре. Последующие этапы реакции идентичны реакции Е-розеткообразования, описанной выше [151].
Определение иммуноглобулинов венозной крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по G. Manchini, A. Carbonara (1965), который основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.
Моноспецифические сыворотки против IgG (H+L), IgG (Н), IgA (Н), IgM (Н) представляют собой сыворотки из крови кроликов или овец, гипериммунизированных иммуноглобулинами сыворотки человека (IgG, IgA, IgM).
Результаты клинического обследования беременных женщин
Очаговая деминерализация (кариес в стадии белого или пигментированного пятна) при первом осмотре была выявлена у 50,7% обследованных женщин, при этом количество поражённых зубов составило 0,86+0,02; за период наблюдения она возросла до 52% во II триместре, количество поражённых зубов при этом составило 1,31±0,02, и до 55,8% и 2,04+0,02 в III триместре соответственно (р 0,05). Анализ клинического материала показал 100% распространённость кариеса зубов у женщин уже к I триместру беременности. Интенсивность кариеса по индексу КПУ составила в I триместре 11,34±0,11; во II - 11,55±0,12, что было достоверно выше по отношению к первому осмотру (р 0,05), и в III -11,98±0,83 (р 0,05 по отношению I и II триместрам).
Прирост кариеса складывался из двух параметров: образование новых кариозных полостей и появление новых очагов деминерализации. Прирост кариеса во II триместре беременности составил 0,21±0,072; в III триместре - 0,43±0,09 по отношению ко II и 0,64±0,031 по отношению к I триместрам (р 0,05). В процессе беременности наблюдались колебания констант К (кариес) и П (пломба) в индексе КПУ за счёт лечения или рецидива кариеса вокруг пломб. Рецидив кариеса во II триместре отмечался в 18% случаях, в III триместре в 9,3%. Кроме того, выявлено нарушение целостности пломб в 8% и 7% соответственно.
Прирост очаговой деминерализации составил 0,45+0,02 во II триместре и 0,73±0,07 в III триместре по отношению ко II и 1,18±0,003 по отношению к I триместрам (р 0,05).
При рассмотрении прироста кариеса в зависимости от числа родов были получены следующие данные: во II триместре у первородящих беременных женщин прирост кариеса составил 0,3+0,086, рецидив кариеса - 23,08%, нарушение целостности пломб отмечено в 10,26% случаях; у повторнородящих прирост кариеса -0,12+0,01, рецидив кариеса и нарушение целостности пломб не отмечалось; в III триместре у первородящих беременных прирост кариеса 0,1075+0,08, рецидив кариеса 3%, нарушение целостности пломб 3%; у повторнородящих - 0,3225+0,03, 30% и 20% соответственно. Таким образом, наибольшая активность кариеса для первородящих женщин наблюдается во II триместре, а для повторнородящих - в III триместре беременности.
Оценка гигиенического состояния полости рта (рис.3.2.) в динамике согласно осмотрам в I, II и III триместрах беременности составила: ИЗН1=0,91+0,08, ИЗН2=0,83±0,08, что достоверно ниже показателя первого осмотра (р=0), ИЗНЗ=0,85±0,075 (р 0,05 по отношению ко второму осмотру). Снижение показателя во II триместре и отсутствие изменений в III можно объяснить эффектом проведения профессиональной гигиены полости рта (рис. 3.3.).
Интенсивность и распространённость ВЗП в процессе беременности отражаются пародонтологическими индексами. Среднее значение индекса КПИ в I триместре (КПИ1) составило 1,12+0,08; во II (КПИ2) - 1,29+0,09; в III (КПИЗ) - 1,46+0,076, что было достоверно выше по отношению к I и II триместрам соответственно (р 0,05).
Среднее значение индекса кровоточивости при первом осмотре (ИК1) составило 0,87+0,08, что было достоверно ниже (р 0,05) по сравнению со вторым осмотром ИК2=1,17+0,01; в III триместре (ИКЗ) показатель возрос до 1,33±0,01, р 0,05 (различия статистически не достоверны) (рис.3.4, 3.5.).
По индексу РМА отмечается статистически значимый рост показателя, пик которого приходится на III триместр: РМА1=11,34+0,13%; РМА2=16,63±0,17% (р=0 по отношению к I триместру); РМАЗ=22,22%±0,206% (р 0,05 по отношению ко II триместру) (рис.3.6, 3.7.).
Таким образом, за время беременности наблюдается статистически значимый рост всех показателей, наибольшая интенсивность воспаления отмечена в III триместре беременности.
Динамика водородного показателя ротовой жидкости (рН) в I, II и III триместрах составила соответственно: 6,78±0,04; 6,84+0,05 (р 0,05 по отношению к предыдущему показателю) и 6,72+0,052, что было достоверно ниже (р 0,05) показателя II триместра (рис.3.8.). Тенденция к увеличению водородного показателя ротовой жидкости наблюдалась на фоне выполнения рекомендаций по индивидуальной рациональной гигиене полости рта.
После определения рН ротовой жидкости в I триместре каждой беременной женщине подбиралась зубная паста согласно её свойствам корректировать кислотно-основной баланс. Женщинам, рН слюны которых колебался в пределах 6,8-7,5, были назначены зубные пасты с нейтральным значением рН (Blend-a-Med, Oral-B, Colgate, Colgate Total, Colgate Fresh, Colgate Herbal). Если рН ротовой жидкости был ниже 6,8 - рекомендовались «щелочные зубные пасты» (Colgate Total Fresh Stripe, Colgate Total Whitening, Colgate Herbal White, Colgate Triple Action). Всего рекомендованными зубными пастами пользовались 34 женщины (6 из них - нерегулярно) по данным второго осмотра и 18 женщин по данным третьего осмотра.
Кроме того, была установлена корреляция между ИЗН и профессиональной гигиеной (р 0,05) (рис.3.3.); рН ротовой жидкости и использованием индивидуально подобранных зубных паст (р 0,01), а также показателем рН и проведенной профессиональной гигиеной (р 0,01) во II триместре. Аналогичная зависимость в III триместре
Состояние пародонта беременных женщин оценивали по классификации G.Nesse [1]. 1 класс гингивита беременных составил 5,5% в I триместре, 16% во II и 16,3% в III. Пик 2-ого класса приходится на II триместр - 26% против 2,74% в I и 16,3% в III триместрах. 3 класс встречался лишь во II и III триместрах приблизительно с одинаковой частотой 2% и 2,32% соответственно. Наиболее часто 4 класс гингивита беременных отмечался в III триместре и составил 41,86%, против 30% во II и 2,74% в I триместре. Доля женщин, не имеющих признаков гингивита, развивающегося в период беременности, снижалась с 89% в I триместре до 26% во II и 23,26% в III (рис.3.12.).
Таким образом, в I триместре большая часть обследованных женщин не имела признаков гингивита беременных. Во II и III триместрах резко возрастает интенсивность воспаления, визуально клиническая картина оценивается 4-м классом гингивита беременных, что составляет 1/3 от общего количества обследованных женщин во II и более 1/3 - в III триместрах беременности.
Результаты применения эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики и лечения кариеса зубов и гингивита
В результате проводимых этиопатогенетических лечебно-профилактических мероприятий было отмечено улучшение стоматологического статуса беременных женщин, сформирована мотивация к необходимости проведения рациональной гигиены полости рта, достигнута координированность в работе акушера-гинеколога и врача-стоматолога.
На основании разработанной нами схемы патогенеза кариеса и гингивита в период беременности (рис. 3.36) находящимся под нашим наблюдением женщинам предложена система проведения комплексных индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий:
I. Эндогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия:
А. Поливитамины с макро- и микроэлементами (рис. 3.37.): витрум-пренатал или мульти-табс перинатал, или прегнавит, или элевит по 1 драже 1 раз в сутки в течение всего периода беременности
Б. Витаминные препараты: витамин Е, фолиевая кислота (Вс) по 1 драже 3 раза в день. В. Комплексы витаминов:
- Содержащие кальций: с 8 по 10 недели и с 32 по 34 недели кальций-ДЗ-никомед по 1-2 таблетке в сутки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды
- Содержащие йод (рис. 3.38.): калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца, или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки 20-30 дней
Г. Иммуномодуляторы. Иммуностимулирующие средства растительного происхождения: эхинацея пурпурная, иммунал назначали по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности.
Д. Соблюдение диеты и рационального режима питания.
П. Экзогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в период беременности: А. Профессиональная гигиена полости рта не менее 3 раз в течение беременности.
Б. Рациональная гигиена полости рта. Контролируемая гигиена полости рта. Назначение дополнительных предметов и средств гигиены полости рта (эликсиры, ополаскиватели, флоссы, жевательная резинка). Аутомассаж, гидромассаж.
В. Коррекция кислотно-щелочного баланса индивидуально подобранными средствами гигиены (рис. 3.39.)
Г. Ротовые ванночки с отварами лекарственных трав (рис. 3.40.) (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в теплом виде 2 раза в день после чистки зубов, при наличии кровоточивости десен - 3-4 раза в день. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур; во II и III триместрах 25-30 процедур либо 15 процедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц (табл. 3.8.).
Д. Аппликации 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюконата кальция и фторидсодержащих средств (гели «Blend-a-med», «Colgate», «Elmex», «Oral-B»). Длительность курса в I триместре 10 процедур 1 раз в день, во II триместре 15 процедур 2 раза в день и в III триместре 25-30 процедур 2 раза в день либо по 15 процедур дважды за триместр (табл. 3.8.).
Е. Активная и пассивная стоматологическая просветительная работа, направленная на формирование у беременных женщин мотивированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям. Стоматологическая просветительная работа проводилась в двух формах: пассивной, воздействующей преимущественно на зрительный анализатор (стенды, брошюры, проспекты), и активной (индивидуальные беседы и групповые занятия (рис. 3.41) в «Школе матерей» на базе МЛПУ «Женская консультация №10» при родильном доме №4 г. Н.Новгорода.
